Прямой массаж сердца видео

Прямой массаж сердца (ПМС) – это классическая реанимационная процедура, выполняемая профильным хирургом после вскрытия грудной клетки пациента. Как делать прямой массаж сердца? Существует ли осложнения после её выполнения? Об этом и многом другом вы прочитаете в нашей статье.

Техника выполнения прямого массажа сердца

В общем случае ПМС представляет собой непосредственное воздействие на сердце рукой человека. Последним выступает профильный специалист-хирург. Базовые мероприятия выполняются после получения непосредственного доступа к сердечной мышце через разрез грудной клетки либо живота (через диафрагму). Основная техника выполнения мероприятия:

• Получение доступа к сердцу. Доступ осуществляется путем проведения торакального разреза в полости грудной клетки;
• Выбор времени выполнения. При остановке кровообращения и наличии прямого доступа к сердцу хирург может сразу приступать к выполнению мероприятия. Если же обозначенного доступа нет, то оперативно принимается решение о проведении процедуры с выполнением разреза стенки грудной клетки по 5-му межреберью от средней подмышечной линии до грудины и разведения раны хирургическим инструментарием;
• Выполнение манипуляций может проводиться одной либо двумя руками. При этом большой палец руки противопоставляется остальным четырем. Хирург производит сжимание органа в направлении от желудочков к выходящим сосудам, что обеспечивает правильный выброс остатков крови в большой круг кровообращения. Временная корреляция нажатия – 1-2 секунды;
• Дополнение искусственной вентиляцией легких. После произведения 30 нажатий делается перерыв на несколько секунд, далее выполняется искусственная вентиляция легких, используя аппарат ИВЛ либо вручную;
• Циклическое повторение. Процедура прямого массажа с возможным дополнением в виде искусственной вентиляции осуществляется циклически до появления сердцебиения и дыхания.

Показания к проведению мероприятия

Прямой сердечный массаж в домашних условиях либо же при оказании экстренной первой помощи провести невозможно, поскольку для осуществления мероприятия требуется прямое хирургическое вмешательство. В современную эпоху процедура выполняется исключительно в условиях профильного лечебного учреждения при следующих показаниях:

• Быстрая остановка кровообращения вследствие тяжелой травмы;
• Остановка сердечной деятельности в раннем послеоперационном периоде после проведения хирургического вмешательства в отношении органов грудной полости;
• Патологический процесс остановки сердцебиения произошел во время открытой операции на органах брюшной либо грудной полости;
• Необычное патологическое строение грудной клетки, которое не дает возможности произвести традиционный непрямой массаж;
• Отсутствие эффекта от стандартной сердечно-легочной реанимации;
• Тяжёлые формы переохлаждения;
• Массивная воздушная эмболия.

Прогноз при проведении прямого массажа сердца

Потенциальной прогноз выживаемости после проведения прямого сердечного массажа зависит от целого ряда факторов. Наиболее значимые – точные причины остановки кровообращения, квалифицированность оказания экстренной помощи, длительность отсутствия сердцебиения и так далее.

Глобальные статистические данные, по которым можно чётко коррелировать потенциальный прогноз выживаемости пациентов, к сожалению, не публикуются, поскольку мероприятия подобного рода в современную эпоху используется достаточно редко.

Как показывают локальные исследования, в среднем у европейских врачей получалось запустить сердцебиение прямым массажем в 46% случаев его остановки на операционном столе. При этом о возможных вторичных последствиях и осложнениях после выполнения мероприятия известно мало.

Отличия прямого массажа сердца от непрямого

Прямой сердечный массаж производится исключительно в условиях стационара после получения непосредственного доступа к сердцу, притом опытным хирургом. Существует узкий спектр возможных показаний к проведению подобного мероприятия. Прямой массаж сердца считается более эффективным по сравнению с непрямым аналогом, однако применяется редко ввиду сложности техники, а также необходимости создания специфических условий для его выполнения.

В тоже время непрямой массаж сердца является классической процедурой, позволяющей поддержать кровообращения при остановке сердцебиения. Он относительно безопасен для пострадавшего и может использоваться опытными специалистами, младшим медицинским персоналом, спасателями и обычными людьми, освоившими необходимую технику проведения мероприятия.

Симптомы остановки сердца

Симптоматика остановки сердечной деятельности в подавляющем большинстве случаев может диагностироваться даже обычным человеком ввиду её выраженности и однозначности.

Базовые проявления включают в себя:

• Отсутствие пульсации крупных артерий. Первый признак остановки сердца;
• Полная потеря сознания. Обычно происходит в течение нескольких секунд;
• Формирование судорог. Развиваются спустя 15-20 секунд после утраты сознания;
• Агональное дыхание. Прекращается через 1,5-2 минуты после остановки сердца;
• Расширение зрачков. Является прогрессирующим явлением. Спустя 2-2,5 минуты после остановки сердечной деятельности реакция зрачков на свет отсутствует;
• Изменение оттенка кожных покровов. Они сначала бледнеют, после чего – синеют.

Реанимационные действия для запуска сердечной деятельности

В подавляющем большинстве случаев для запуска сердечной деятельности используется непрямой массаж сердца, обычно дополняемый искусственной вентиляцией легких. Базовая техника проведения включает в себя следующие этапы:

• Пострадавший перемещается в горизонтальное положение лицом вверх. Оказывающий помощь опускается на колени сбоку от пострадавшего;
• Спасатель производит попытку предварительного запуска сердечной деятельности путем разового удара кулаком в область проекции органа. Наносить его нужно резко и быстро, притом со средней силой. При отсутствии какого-либо эффекта выполняются стандартные реанимационные процедуры;
• Производится поиск и фиксация на необходимой зоне надавливания. Одна из ладоней располагается на нижней половине грудины таким образом, чтобы фаланги пальцев были ей перпендикулярны. Сверху на ладонь помещается вторая рука, при этом приподнятые пальцы обеих рук спасателя не касаются тела;

• Выполняется непосредственный массаж. Спасатель выпрямляет руки, не изменяя положение ладоней, после чего располагает их перпендикулярно грудной клетке. Манипуляции производятся быстрыми толчками с использованием тяжести всего тела, не сгибая руки в локтях. Средняя частота надавливаний – около 100 манипуляций за минуту. Грудина пострадавшего должна прогибаться не глубже 5 сантиметров (1/3 от физиологической возможности);
• Мероприятия дополняются искусственной вентиляцией. После произведения 30 «качков» в рамках непрямого массажа можно дополнить процедуру искусственным дыханием. Пострадавшему запрокидывают голову, и открывают рот, избавляя внутреннюю полость от любых инородных предметов, жидкостей и прочих загрязнителей. Спасатель делает глубокий вдох и выдыхает воздух в ротовую полость пострадавшего, плотно прижав свой рот к губам пациента и плотно закрыв крылья носа человека одной из рук. Длительность выдоха – 2 секунды, после чего необходимо выждать 4 секунды и повторить мероприятие;
• Осуществляется циклическая комбинация непрямого сердечного массажа и искусственного дыхания. Оптимальная схема – 30 «качков» сердца и 2 выдоха.

Как делать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание легких смотрите на видео:

Противопоказания к закрытому сердечному массажу

Непрямой массаж сердца является экстренным реанимационным мероприятием и обычно проводится вне зависимости от ситуации, поскольку направлен на восстановление основного жизненного показателя. Относительными противопоказаниями могут выступать следующие состояния:

• Комплексные переломы ребер. В первую очередь речь идет об открытых формах повреждений;
• Двухсторонний пневмоторакс и гемоторакс. Системное скопление крови либо воздуха в плевральной полости;
• Проникающие прямые ранения грудной клетки и сердца. Чаще всего патология диагностируется при колото-режущих и пулевых ранениях;
• Тампонада сердца. Является патологическим состоянием со скоплением жидкости между листками перикарда, что приводит к невозможности сердечных сокращений за счёт сдавливания внутренних полостей органа;
• Наличие воронкообразной грудной клетки. Врождённая патология деформации грудной клетки;
• Остановка сердечной деятельности в систоле. Выраженная асистолия наблюдается лишь у 5% пациентов с остановкой сердца.

Виктор Системов – эксперт сайта 1Travmpunkt

Прямой массаж сердца — один из методов обеспечения кровотока в условиях остановки сердечной деятельности. Используется преимущественно в операционной, во время проведения кардиологических вмешательств. Как рутинный способ СЛР не применяется в силу технической сложности реализации. Прямой и непрямой массаж сердца друг от друга отличаются наличием непосредственного доступа к сердечной мышце через торакальный разрез. Опосредованная процедура проводится без вскрытия грудной клетки, путем методичного надавливания на нее.

Показания для прямого массажа сердца

Основное показание для открытого коронарного массажа — асистолия или фибрилляция желудочков во время операций на сердце. При этом попытки непрямой стимуляции нецелесообразны в связи с наличием полноценного доступа к органу. Кроме того, ПМС может использоваться при остановке кровообращения, возникающей на фоне следующих патологических состояний:

• множественные переломы ребер, позвоночника или грудины, при попытках закрытой стимуляции создающие риск повреждения легких, перикарда;
• тампонада сердца;
• напряженный пневмоторакс;
• тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии;
• смерть на фоне глубокой гипотермии;
• неэффективность закрытого воздействия.

Последний пункт списка считается спорным. Дело в том, что открытый массаж сердца наиболее эффективен в первые минуты после его остановки. К моменту, когда реаниматор делает выводы о недостаточной действенности НМС, нужное время бывает упущено. Опыты на животных показывают, что количество случаев успешной реанимации при прямом и закрытом воздействии на сердце уже через 15-20 минут после развития клинической смерти уравнивается.

Противопоказания

С учетом того, что ПМС является реанимационным мероприятием, противопоказания к его использованию ограничены техническими возможностями и навыками реаниматора. Не рекомендуется предпринимать попытки манипуляции вне операционной. Кроме того, права на проведение подобных процедур не имеют сотрудники скорой медицинской помощи и работники непрофильных отделений стационара.

Обратите внимание: Неправильное выполнение ПМС снижает шансы на успех до уровня гораздо меньшего, чем существует при классической закрытой стимуляции. Кроме того, реаниматор рискует попасть под уголовное преследование.

Вскрытие грудной клетки противопоказано, если с момента последней электрической активности сердца прошло более 30 минут, у пострадавшего присутствуют свидетельства биологической смерти, подтвержден факт наличия у него онкологического заболевания в терминальной стадии. Выполнение ОМС не проводится, если у человека есть повреждения, однозначно несовместимые с жизнью (размозжение головы, травматическая ампутация нижней половины туловища).

Признаки биологической смерти

Техника выполнения

Доступ для открытого массажа сердца производится в IV или V межреберном промежутке. Разрез начинается на 1,5-2 сантиметра слева от боковой поверхности грудины и продолжается до средне-подмышечной линии. Перфорация мышечного слоя и плевры должна осуществляться тупым методом. Это позволяет снизить травматичность вмешательства.

Далее в рану вводят расширитель, что дает возможность проникнуть ладонью в грудную полость. Перикардиотомия показана при наличии тампонады. В остальных случаях жидкость, находящаяся в сердечной сумке, играет роль дополнительного защитного фактора, страхует сердце от механических повреждений.

Орган массируют, взяв его в ладонь так, чтобы первый палец был расположен над правым желудочком, другие — над левым. Большой палец ладони противопоставляется остальным. Касаться сердца необходимо ладонной поверхностью, не допуская надавливаний на него кончиками пальцев.

Подобная ошибка нередко становится причиной перфорации камер. У детей младшего возраста процедуру удобно производить, прижимая сердце к грудине с внутренней ее стороны.

По современным представлениям частота сжатий должны быть такой же, как и при НМС — 110-120 компрессий за минуту. Это позволяет обеспечить кровоток в головном мозге на уровне 90% от нормы. При непрямом массаже данный показатель не превышает 50%.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Больше никакой одышки, головных болей, скачков давления и других симптомов ГИПЕРТОНИИ! Узнайте метод, который наши читатели используют для лечения давления. Изучить метод.

После успешного окончания массажа перикард ушивают. Правильно это делать редким узловым швом. Плевральная полость дренируется, рану скрепляют рассасывающейся нитью. Требуется обзорная рентгенография области вмешательства, динамический контроль состояния пациента, искусственная респираторная поддержка. Следует учитывать возможность отсроченных осложнений операции.

Фармакологическая поддержка

В момент, когда грудная клетка вскрыта, показано внутрисердечное вливание «Адреналина». Обязательной считается постановка центрального венозного или внутриартериального катетера, с помощью которого производится инфузия натрия бикарбоната с целью коррекции метаболического ацидоза.

Используются такие препараты, как «Атропин», «Кальция хлорид». Для поддержания гемодинамики после успешных реанимационных мероприятий необходимо применять титрованное введение «Дофамина».

Осложнения прямого массажа

При реализации прямого массажа сердца важна правильная техника выполнения. Ее нарушение приводит к развитию тяжелых осложнений. К их числу относятся:

1. Повреждение перикардиально-диафрагмальной артерии. Сопровождается обильным кровотечением, нарушением кровоснабжения диафрагмы и околосердечных структур.
2. Травма левого диафрагмального нерва. Происходит при неосторожном вскрытии грудной клетки. Приводит к параличу соответствующего участка диафрагмы.
3. Непосредственное повреждение сердца. Бывает спровоцировано чрезмерным сдавлением или неправильным расположением ладони реаниматора. Может быть сквозным (перфорация) или поверхностным. Нередко приводит к значительному снижению сократительной способности органа.

В дальнейшем ПМС может сопровождаться инфицированием раны, возникновением пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии, несостоятельностью швов и т.д. Эти осложнения при грамотной терапии не летальны, что делает риск их развития обоснованным.

Оценка эффективности процедуры

Основным критерием эффективности проводимых мероприятий является восстановление самостоятельной работы сердца и, соответственно, кровообращения (САД>60 мм рт. ст., нормализация цвета кожи). Так как в момент оказания первой помощи при асистолии больной обычно находится под глубоким наркозом (ПМС используется во время кардиологических операций), ожидать самостоятельного дыхания и сужения зрачков не следует. Контроль осуществляется визуально и с помощью анестезиологического монитора.

Обратите внимание: Выведение пациента из-под наркоза в момент реанимационных мероприятий нецелесообразно. Это не повышает вероятность положительного исхода, но при его наступлении создает риск раннего пробуждения.

Неэффективным считается открытый массаж, в ходе которого коронарная активность не восстанавливается, появляются неопровержимые признаки биологической смерти. Выводы можно делать не ранее, чем через 30-40 минут после начала спасательных мероприятий. При этом учитывается только полная остановка сердца. Наличие фибрилляции — показание для продолжения СЛР и проведения электрической дефибрилляции разрядом в 50 Дж.

Работа на открытой грудной клетке — крайне сложная технически и ответственная манипуляция. Необходимыми познаниями о том, как делать прямой массаж сердца правильно, обладают только торакальные и кардиохирурги.

Попытки произвести его, предпринимаемые врачами другой специализации, практически никогда не заканчиваются успешно. Поэтому не следует пытаться напрямую стимулировать сердце при его остановке. Закрытый способ массажа лишь незначительно отличается по эффективности от прямого инвазивного метода реанимации.

Техника проведения прямого массажа сердца

Понравилась статья?
Сохраните ее!

Остались вопросы? Задавайте их в комментариях!

Дата публикации статьи: 11.08.2018

Дата обновления статьи: 1.03.2019

Автор: Дмитриева Юлия (Сыч) – практикующий врач-кардиолог

Из этой статьи вы узнаете, что такое прямой массаж сердца, как его делают, в каких случаях применяют и насколько он эффективен.

Для чего и когда он проводится?

Прямой массаж, так же, как и непрямой, делается в случае, когда сердце останавливается, либо работает нестабильно – например, при выраженной (менее 20 ударов) брадикардии, атриовентрикулярной блокаде. Если ритмично надавливать на сердечную мышцу, то можно запустить ее вновь.

Как следует из названия, прямой или открытый массаж сердца предполагает непосредственный доступ к органу – то есть через вскрытие грудной клетки или живота больного. Успешно применяться эта процедура стала с середины ХХ века – после освоения операций такого рода.

Нажмите на картинку для увеличения

Обычно такой массаж делается только в случае, если пациент находится на операционном столе, либо — когда прочие методы недостаточно эффективны.

Вот основные показания:

• сердце больного остановилось во время операции;
• имеется открытая травма внутренних органов;
• пациент перенес переохлаждение;
• произошла эмболия – т.е. в кровь попал воздух;
• особенности строения тела пациента не позволяют сделать непрямой массаж.

Соответственно, делать эту процедуру может только профессиональный медик и крайне желательно — в условиях стерильной операционной.

Техника выполнения прямого массажа сердца

Алгоритм и техника выполнения прямого массажа сердца:

1. Если доступ к органу отсутствует, необходимо вскрыть грудную клетку. Надрез делают в четвертом или пятом межреберье от середины груди до района подмышки, после чего ребра раздвигаются (в таких условиях действовать требуется предельно быстро – так что возможны переломы). Сердечную сумку вскрывать не нужно – чтобы не повредить мышечную ткань, а главное – не потерять время. Ведь чем дольше сердце пребывает в остановленном состоянии, тем больше необратимых изменений в нем происходит.
2. При операции на животе, к сердечной мышце проникают через диафрагму. Предварительно брюшная полость вскрывается вплоть до мечевидного отростка.
3. При этом, дыхательные пути пациента должны быть свободны, рот ему следует раскрыть и, если нужно – очистить. Ноги лучше приподнять, чтобы облегчить приток крови. Также для стимулирования сердечной деятельности больному вводят эфедрин или адреналин.
4. Нужно очень внимательно контролировать прикладываемые усилия – сжимая сердце мягко и осторожно. То, какую силу стоит прикладывать – определяется интуитивно. Чрезмерные усилия могут сильно повредить миокард, недостаточные – не оказать нужного эффекта.
5. Рука должна свободно охватывать сердце всеми пальцами, большой палец располагают с другой его стороны. Также используется метод массажа двумя руками: одна помещается сзади органа, прижимая его к ребрам, другая – придерживает снаружи. Этот способ легче, но менее эффективен – поскольку из сердечных полостей выдавливается недостаточно крови.
6. Массировать надо преимущественно левый желудочек, выдавливая из него кровь в артерии – это лучше всего позволит запустить большой круг кровообращения, доставляющий кровь телу и, в первую очередь, мозгу. Надо добиваться естественного ритма – от 60 до 80 ударов в минуту, но изначально частота нажатий должна быть в полтора раза выше.
7. Массаж всегда сопровождается искусственной вентиляцией легких (с применением специального устройства). В комплексе эти процедуры называются сердечно-легочной реанимацией.
8. Одно из состояний которое может возникнуть при проведении массажа сердца – фибрилляция желудочков. В этом случае проводят дефибрилляцию (с помощью электрического разряда) – однако, не ранее чем кровь насытится кислородом.
9. Реанимацию делают вплоть до появления у пациента пульса на сонной артерии, самостоятельного дыхания и реакции зрачков на свет, либо, когда констатируется биологическая смерть. Обычно эти действия проводят на протяжении 15-30 минут.
10. После восстановления дыхания пострадавшего, при возможности, направляют в отделение реанимации, где продолжают искусственную вентиляцию легких или укладывают на бок – чтобы он не задохнулся от запавшего языка или рвоты. О подобных случаях свидетельствует затрудненное дыхание, похожее на храп.

Начинать реанимацию имеет смысл преимущественно в первые 5 минут после остановки сердца. Если мозг будет лишен кровообращения и далее, в нем начинаются необратимые изменения. Если человек все-таки приходит в себя после десятиминутной остановки, он переживает реанимационную болезнь – нарушение высшей нервной деятельности вплоть до паралича.

Прямой массаж врачи активно использовали до начала 60-х годов XX века. Теперь же, если есть возможность, предпочтение отдается непрямому.

В чем отличие от непрямого?

Давайте теперь разберемся чем этот тип массажа сердца отличается от непрямого.

Непрямой массаж также называется закрытым, еще используется термин — компрессия грудной клетки (КГК). В этом случае воздействие на сердечную мышцу происходит не непосредственно, а через надавливание на грудную клетку снаружи – так что орган сжимается между грудью и позвоночником.

Вот как это выглядит на фото:

КГК может делать даже человек без медицинского образования, хотя здесь также нужен определенный порядок. Так как это экстренная мера, его проводят обычно совместно с искусственным дыханием, а не используя аппарат ИВЛ.

Последовательность действий следующая:

1. Часто перед процедурой наносят удар кулаком в район грудины (прекардиальный удар), на два пальца выше ее нижнего края (как раз в район желудочков) – иногда этого достаточно для возвращения человека к жизни.
2. Чтобы выдавить кровь из желудочков посредством непрямого массажа, требуются очень большие усилия – так чтобы ребра смещались на треть грудной клетки (5 сантиметров для взрослого человека). Для этого пострадавшего кладут на твердую поверхность.
3. Перед компрессией грудь освобождают от одежды. Рука кладется перпендикулярно положению тела, сверху придавливается другой рукой, пальцы не задействуются. Впрочем, в последнее время считается, что эффективнее действовать сцепленными в замок кистями рук.
4. Чтобы правильно выполнять компрессию, используется вся тяжесть тела, не сгибая руки в локтях. Стоять для этого лучше на коленях. После каждого толчка руки отнимают – чтобы сердце наполнялось кровью.
5. При этом, важно соблюдать осторожность: чрезмерные усилия могут вызвать перелом ребра или мечевидного отростка. Детям массаж делают одной рукой, а грудному ребенку – двумя пальцами. Но, поскольку вопрос идет о жизни человека, главное – постараться завершить реанимацию успешно.

Более подробную инструкцию, а также обучающие фото и видео по проведению непрямого массажа вы можете найти – в этой статье.

Как часто удается спасти?

Согласно статистике, прямой вид массажа сердечной мышцы более эффективен, чем непрямой.

Исследование 1953 года рассматривало 1200 случаев его применения. Спасти удалось 28% больных. Другое исследование 1956 года говорит о 58% успешных случаев (рассматривалась практика на протяжении 30 лет в госпитале Массачусетса) – но речь шла лишь о пациентах, реанимировать которых начали не позднее чем через 4 минуты после остановки сердца.

Также имеются исследования XXI века, правда, с очень ограниченной выборкой. В 2002 году зафиксирована успешная реанимация 46% пациентов, в 2011 году – 82% пациентов (правда, в последнем случае анализировали больных, у которых кровообращение останавливалось после шунтирования коронарных артерий).

В любом случае, эти показатели лучше, чем у КГК. Прямой массаж гораздо лучше обеспечивает кровоток в коронарных артериях, позволяя добиться в среднем давления в 32 мм ртутного столба, тогда как для КГК эта характеристика минимум в четыре раза ниже. Это ключевой показатель, дающий шансы на возвращение человека к жизни.

Впрочем, успех реанимации напрямую определяется причинами, по которым остановилось сердце. Так или иначе, эти меры скорее всего будут неэффективны после его пятиминутной остановки, равно как и при метаболических нарушениях, либо в терминальной стадии неизлечимой болезни.