Повороты сердца на экг

вокруг поперечной оси (верхушкой вперед или назад)

Реже на ЭКГ фиксируются повороты сердца вокруг его поперечной оси, происходящие в переднезадней (сагиттальной) плоскости (рис. 4.23). Повороты сердца вокруг поперечной оси принято связывать с отклоне­нием верхушки сердца вперед или назад по отношению к ее обычному положению, что приводит к нарушению обычного пространственного

4.2. Определение поворотов сердца вокруг осей 111

расположения трех моментных векторов деполяризации желудочков в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Повороты сердца вокруг попе­речной оси верхушкой вперед или назад лучше всего фиксируются в трех стандартных отведениях от конечностей. Взгляните на рисунок 4.23. На нем изображена знакомая вам шестиосевая система координат Бейли, повернутая под некоторым углом к наблюдателю, а также простран­ственное расположение трех моментных векторов (0,02 с, 0,04 с и 0,06 с).

В большинстве случаев при нормальном положении сердца (рис. 4.23, а) начальный моментный вектор (0,02 с) ориентирован несколько вверх и вправо, а конечный моментный вектор (0,06 с) — вверх и влево или впра­во. Оба вектора пространственно располагаются под некоторым углом к фронтальной плоскости, причем вектор 0,02 с ориентирован вперед, а вектор 0,06 с — назад. Оба вектора проецируются на отрицательные час­ти осей стандартных отведений, в результате чего в этих отведениях мо­гут фиксироваться относительно небольшие по амплитуде зубцы Q и S. Следует помнить, что зубцы Q и S могут регистрироваться только в од-ном-двух из трех стандартных отведений: в I и II или во II и III.

При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед (рис. 4.23, б) начальный моментный вектор (0,02 с) смещается еще больше вверх и несколько вправо, в связи с чем зубец Q начинает ре-

Рис. 4.23. Форма ЭКГ в трех стандартных отведениях:

а — при нормальном положении сердца; б — при повороте сердца вокруг попереч­ной оси верхушкой вперед; в — при повороте сердца вокруг поперечной оси верхуш­кой назад

112 Глава 4. Анализ электрокардиограммы

гистрироваться во всех трех стандартных отведениях и становится более выраженным.

Конечный моментный вектор (0,06 с) отклоняется вниз и назад, вследствие чего он располагается теперь почти перпендикулярно к фронтальной плоскости. Поэтому его проекция на оси всех стандарт­ных отведений приближается к нулю, что приводит к исчезновению зубца S в этих отведениях.

Запомните!

При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобре­тает форму qR₁, qR_II и qR_III

При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад (рис. 4.23, в) начальный моментный вектор (0,02 с) смещается вперед и вниз так, что его ориентация в пространстве оказывается почти пер­пендикулярной к фронтальной плоскости. Поэтому проекция векто­ра 0,02 с на оси стандартных отведений приближается к нулю, а сами зубцы Q не регистрируются.

Конечный моментный вектор (0,06 с) при этом смещается еще больше вверх и начинает проецироваться на отрицательные части осей всех трех стандартных отведений от конечностей, что ведет к по­явлению достаточно глубоких зубцов S_I S_II и S_III.

Запомните!

При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад желудочковый комплекс в стандартных отведениях приобретает форму RS_I RS_II, RS_III.

Таким образом, для определения поворотов сердца вокруг попе­речной оси необходимо оценить конфигурацию комплекса QRS в стандартных отведениях от конечностей.

4.3. Анализ предсердного зубца Р

После определения поворотов сердца вокруг переднезадней, про­дольной и поперечной осей переходят к анализу предсердного зубца Р. Анализ зубца Р включает: 1) измерение амплитуды зубца Р; 2) измере­ние длительности зубца Р; 3) определение полярности зубца Р; 4) опре­деление формы зубца Р.

Амплитуда зубца Р измеряется от изолинии до вершины зубца, а его длительность – от начала до окончания зубца, как показано на рисунке

4.4. Анализ желудочкового комплекса QRST 113

Рис. 4.24. Измерение амплитуды и продолжительности зубца Р ЭКГ: А_р — амплитуда зубца Р, t_p — длительность зубца Р

4.24. В норме амплитуда зубца Р не превышает 2,5 мм, а его длительность 0,1 с. Полярность зубца Р в отведениях I, II и III является важнейшим эле­ктрокардиографическим признаком, указывающим на направление дви­жения волны возбуждения по предсердиям и, следовательно, на локали­зацию источника возбуждения (водителя ритма). Как вы помните, при нормальном движении волны возбуждения по предсердиям сверху вниз и влево зубцы P _{I II III} положительные, а при направлении возбуждения снизу вверх — отрицательные. В этом последнем случае водитель ритма расположен в нижних отделах предсердий или в верхней части АВ-узла. При возбуждении, исходящем из средней части правого предсердия, вол­на деполяризации направляется как вверх, так и вниз. Средний вектор Р направлен влево, соответственно зубец P₁ увеличивается, становится больше зубца Р_II, а зубец Р_III становится отрицательным неглубоким.

Большое практическое значение имеет определение формы зубца Р. Расщепленный с двумя вершинами, уширенный зубец Р в «левых» отведениях (I, aVL, V₅, V₆) характерен для больных с митральными пороками сердца и гипертрофией левого предсердия, а заостренные высокоамплитудные зубцы Р в отведениях II, III, aVF наблюдаются при гипертрофии правого предсердия у больных с легочным сердцем (подробнее см. главу 7).

4.4. Анализ желудочкового комплекса QRST

4.4.1. Анализ комплекса QRS

Кроме оценки соотношения зубцов Q, R и S в 12 электрокардиогра­фических отведениях, которое позволяет определить повороты сердца вокруг трех осей, при анализе комплекса QRS следует:

1. Оценить зубец Q: а) измерить его амплитуду и сравнить ее с амп­литудой зубца R в этом же отведении; б) измерить продолжитель­ность зубца Q.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

В предыдущей главе мы уже говорили о том, что конфигурация комплекса QRS в 12 электрокардиографических отведениях прежде всего обусловлена индивидуальными особенностями пространственного расположения трех моментных векторов желудочковой деполяризации и вектора реполяризации по отношению к осям электрокардиографических отведений.

Рис. 49. Повороты сердца вокруг переднезадней (а), продольной (б) и поперечной (в) осей.

Как моментные векторы, так и средние результирующие векторы QRS, Р и Т могут быть спроецированы на фронтальную, горизонтальную и сагиттальную плоскости тела. В этих плоскостях и происходят повороты сердца соответственно вокруг условных переднезадней, продольной и поперечной осей (рис. 49). При расшифровке любой ЭКГ необходимо определить эти повороты сердца (если имеются их признаки).

4.2.1. Определение положения электрической оси сердца. Повороты сердца вокруг переднезадией оси

Проекцию среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость называют средней электрической осью сердца (Ā QRS). Повороты сердца вокруг условной переднезадней оси сопровождаются отклонением электрической оси сердца во фронтальной плоскости и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

Как показано на рис. 50, положение электрической оси сердца в шестиосевой системе Бейли количественно выражается углом α, который образован электрической осью сердца и положительной половиной оси I стандартного отведения.

Рис. 50. Различные варианты положения средней электрической оси сердца.

Положительный полюс оси этого отведения соответствует началу отсчета – 0 0 , отрицательный – ±180 0 . Перпендикуляр, проведенный из электрического центра сердца к горизонтальной нулевой линии, совпадает с осью отведения aVF, положительный полюс которого соответствует +90 0 , а отрицательный – минус 90 0 . Положительный полюс оси II стандартного отведения располагается под углом +60 0 , III стандартного отведения – под углом +120 0 , отведения aVL – под углом –30 0 , а отведения aVR – под углом –150 0 и т. д.

ЗАПОМНИТЕ! Различаются следующие варианты положения электрической оси сердца (рис. 50):

1) нормальное положение, когда угол α составляет от +30 0 до +69 0 ,

2) вертикальное положение – угол а от +70 0 до +90 0 ,

3) горизонтальное положение – угол а от 0 0 до +29 0 ,

4) отклонение оси вправо – угол а от +91 0 до ±180 0 ,

5) отклонение оси влево – угол а от 0 0 до –90 0 .

У здорового человека электрическая ось сердца располагается обычно в секторе от 0 0 до +90 0 , лишь изредка выходя за эти пределы. В норме электрическая ось сердца приблизительно соответствует ориентации его анатомической оси. Например, горизонтальное положение электрической оси сердца (угол α от 0 до 29 0 ) часто встречается у здоровых людей с гиперстеническим типом телосложения и горизонтальным расположением сердца в грудной клетке.

Наоборот, вертикальное положение электрической оси сердца (угол α от +70 0 до +90 0 ) нередко наблюдается у здоровых людей с астеническим типом телосложения с вертикально расположенным сердцем.

Более значительные повороты электрической оси сердца вокруг переднезадней оси как вправо (больше +90 0 ), так и влево (меньше 0 0 ), как правило, обусловлены патологическими изменениями в сердечной мышце – гипертрофией миокарда желудочков или нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Однако следует помнить, что при умеренных патологических изменениях в сердце положение электрической оси сердца может ничем не отличаться от такового у здоровых людей, т. е. оно может быть горизонтальным, вертикальным или даже нормальным.

ЗАПОМНИТЕ! 1. Нормальное, горизонтальное и вертикальное положение электрической оси сердца (от 0 0 до +90 0 ) может встречаться как у здоровых людей, так и у больных с гипертрофией желудочков или нарушениями внутрижелудочковой проводимости.

2. Отклонение электрической оси вправо (больше +90 0 ) или влево (меньше 0 0 ), как правило, свидетельствует о наличии патологических изменений в сердечной мышце.

Рассмотрим два метода определения положения электрической оси сердца.

Определение угла α графическим методом. Для точного определения положения электрической оси сердца графическим методом достаточно вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей, оси которых расположены во фронтальной плоскости. Обычно для этой цели используют I и III стандартные отведения (рис. 51).

Рис. 51. Пример определения угла α графическим методом. Объяснения в тексте.

Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы зубцов QRS в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли.

Например, на ЭКГ, представленной на рис. 51, алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS в I стандартном отведении составляет +12 мм (R=12 мм, Q=0 мм, S=0 мм). Эту величину откладывают на положительную часть оси отведения I. Сумма зубцов в III стандартном отведении равна –12 мм (R=+3 мм, S= -15 мм); ее откладывают на отрицательную часть этого отведения.

Эти величины (соответствующие алгебраической сумме амплитуд зубцов) фактически представляют собой проекции искомой электрической оси сердца на оси I и III стандартных отведений. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений.

Рис. 52. Пример визуального определения угла α по форме желудочкового комплекса QRS в 6 отведениях от конечностей (угол α = +60 0 ).

Точка пересечения перпендикуляров соединяется с центром системы. Эта линия и является электрической осью сердца (Ā QRS). В данном случае угол α составляет –30 0 (резкое отклонение влево электрической оси сердца).

Угол α можно также определить после вычисления алгебраических сумм амплитуд зубцов комплекса QRS в двух отведениях от конечностей по различным таблицам и диаграммам, приведенным в руководствах по электрокардиографии.

Визуальное определение угла α. Описанный выше графический метод определения положения электрической оси сердца, хотя и является наиболее точным, на практике довольно редко используется в клинической электрокардиографии. Более простым и доступным является визуальный метод определения положения электрической оси сердца, который позволяет быстро оценивать угол α. с точностью до ±10 0 .

Метод основан на двух хорошо известных принципах.

Максимальное положительное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.

Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R=S или R=Q+S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

Для примера попытаемся определить положение электрической оси сердца визуальным методом по ЭКГ, приведенной на рис. 52. Максимальная алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS и наиболее высокий зубец R наблюдаются во II стандартном отведении, а комплекс типа RS (R≈S) – в отведении aVL. Это свидетельствует о том, что электрическая ось сердца расположена под углом α около 60 0 (совпадает с осью II стандартного отведения и перпендикулярна оси отведения aVL) .

Рис. 53. Форма желудочкового комплекса QRS в 6 отведениях от конечностей при нормальном (а), вертикальном (б) и резком отклонении вправо (в) электрической оси сердца.

Это подтверждается также примерным равенством амплитуды зубцов R в I и III отведениях, оси которых в данном случае располагаются под некоторым одинаковым (!) углом к электрической оси сердца (R_II>R_I=R_III). Таким образом, на ЭКГ имеется нормальное положение электрической оси сердца (угол α=60 0 ).

Рассмотрим еще один вариант нормального положения электрической оси сердца (угол α=45 0 ), изображенный на рис. 53,а. В этом случае электрическая ось сердца расположена между осями отведений II и aVR. Максимальный зубец R будет зарегистрирован так же, как и в предыдущем примере, в отведении II, причем R_II>R_I>R_III. При этом электрическая ось перпендикулярна гипотетической линии, которая как бы проходит между осями III стандартного отведения и отведения aVL. При определенных допущениях можно считать, что оси отведений III и aVL почти перпендикулярны электрической оси сердца. Поэтому именно в этих отведениях алгебраическая сумма зубцов приближается к нулю, а сами комплексы QRS принимают вид RS, где зубцы R_III, и R_aVL имеют минимальную амплитуду, лишь немного превышающую амплитуду соответствующих зубцов S_III, и S_aVL

При вертикальном положении электрической оси сердца (рис. 53, б), когда угол α составляет около +90 0 , максимальная алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS и максимальный положительный зубец R будут выявляться в отведении aVF, ось которого совпадает с направлением электрической оси сердца. Комплекс типа RS, где R=S, регистрируется в I стандартном отведении, ось которого перпендикулярна направлению электрической оси сердца. В отведении aVL преобладает отрицательный зубец S, а в отведении III – положительный зубец R.

При еще более выраженном повороте электрической оси сердца вправо, например если угол α составляет +120 0 , как это изображено на рис. 53, в, максимальный зубец R регистрируется в III стандартном отведении. В отведении aVR записывается комплекс QR, где R=Q. В отведении II и aVF преобладают положительные зубцы R, а в отведении I и aVL – глубокие отрицательные зубцы S.

Наоборот, при горизонтальном положении электрической оси сердца (угол α от +30 0 до 0 0 ) максимальный зубец R будет фиксироваться в I стандартном отведении (рис. 54,а), а комплекс типа RS – в отведении aVF. В отведении III регистрируется углубленный зубец S, а в отведении aVL – высокий зубец R.. R_I>R_II>R_III 0 ), как показано на рис. 54, б, максимальный положительный зубец R смещается в отведение aVL, а комплекс QRS типа RS – в отведение II. Высокий зубец R фиксируется также в I отведении, а в отведениях III и aVF преобладают глубокие отрицательные зубцы S. R_I>R_II>R_III.

ЗАПОМНИТЕ! 1. При нормальном положении электрической оси сердца (угол а от +30 0 до +69 0 ): а) R_II>=R_I>=R_III, б) в отведениях III и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу.

2. При горизонтальном положении или отклонении электрической оси сердца влево (угол а от +30 0 до –90 0 ): а) высокие зубцы R фиксируются в отведениях I и aVL, причем R_I>R_II>R_III ; б) глубокий зубец S регистрируется в отведении III.

3. При вертикальном положении или отклонении электрической оси сердца вправо (угол а от +70 0 до +180 0 ): а) высокие зубцы R регистрируются в отведениях III и aVF, причем R_III>=R_II>R_I; б) глубокие зубцы S регистрируются в отведениях I и aVL.

Рис. 54. Форма желудочкового комплекса QRS в 6 отведениях от конечностей при горизонтальном положении (а) и резком отклонении электрической оси сердца влево (б).

Итак, для практического определения положения электрической оси сердца будем в дальнейшем пользоваться визуальным методом определения угла α. При этом целесообразно воспользоваться заранее заготовленной схемой шестиосевой системы координат (см. рис. 24), а также следующим алгоритмом.

Рис. 55. Пример использования алгоритма определения положения электрической оси сердца. Объяснение в тексте.

Алгоритм определения положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости

Найдите одно или два отведения, в которых алгебраическая сумма амплитуд зубцов комплекса QRS приближается к нулю (R =S или R =Q+S). Ось этого отведения почти перпендикулярна искомому направлению электрической оси сердца.

Найдите одно или два отведения, в которых алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS имеет максимальное положительное значение. Ось этого отведения приблизительно совпадает с направлением электрической оси сердца.

Проведите корректировку двух результатов. Определите угол α.

Пример использования данного алгоритма приведен на рис. 55. При анализе ЭКГ в 6 отведениях от конечностей, представленных на рисунке, ориентировочно определяется нормальное положение электрической оси сердца R_II=R_I>R_III. Алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS равна нулю в отведении III (R=S). Следовательно, электрическая ось предположительно располагается под углом α +30 0 к горизонтали, совпадая с осью aVR. Алгебраическая сумма зубцов QRS имеет максимальное значение в отведениях I и II, причем R_I=R_II. Это подтверждает высказанное предположение о значении угла α (+30 0 ), так как одинаковые проекции на оси отведений (равные зубцы R_I и R_II) возможны только при таком расположении электрической оси сердца.

3аключение. Нормальное положение электрической оси сердца. Угол α =+30 0 .

Повороты сердца вокруг сагиттальной оси (положение электрической оси сердца)

Электрической осью сердца называется среднее направление электродвижущей силы сердца в течение всего периода деполяризации. Различают:

· нормальное положение электрической оси сердца: угол α равен +30- +70°;

· горизонтальное положение электрической оси сердца: угол α равен 0- +30°:

– отклонение электрической оси сердца влево: угол α равен −30- 0°;

– резкое отклонение электрической оси сердца влево: угол α равен менее −30° (см. "Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса");

· вертикальное положение электрической оси сердца: угол α равен +70- +90°:

– отклонение электрической оси сердца вправо: угол α равен +90- +120°;

– резкое отклонение электрической оси сердца вправо: угол α равен более +120° (см. "Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса").

ЭКГ 5. Нормальное положение электрической оси сердца

ЧСС = 58 в мин. Эл. ось 41°- нормальная. P−Q = 0,176 с. P = 0,081 с. QRS = 0,075 с. Q−T = 0,370 с. Синусовый ритм, брадикардия. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца. Синдром ранней реполяризации.

ЭКГ 6. Горизонтальное положение электрической оси сердца

ЧСС = 57 в мин. Эл. ось 10°- горизонтальная. P−Q = 0,120 с. P = 0,084 с. QRS = 0,078 с. Q−T = 0,384 с. Синусовый ритм, брадикардия. Вольтаж удовлетворительный. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

ЭКГ 7. Отклонение электрической оси сердца влево

ЧСС = 60 в мин. Эл. ось -21°- откл. Влево. P−Q = 0,172 с. P = 0,083 с. QRS = 0,074 с. Q−T = 0,380 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Отклонение электрической оси сердца влево.

ЭКГ 8. Вертикальное положение электрической оси сердца

ЧСС = 67-87 в мин. Эл. ось 84°- вертикальная. P−Q = 0,120 с. P = 0,085 с. QRS = 0,076 с. Q−T = 0,346 с. Синусовая аритмия. Вольтаж удовлетворительный. Вертикальное положение электрической оси сердца.

ЭКГ 9. Отклонение электрической оси сердца вправо

ЧСС = 78 в мин. Эл. ось 98°- откл. Вправо. P−Q = 0,148 с. P = 0,092 с. QRS = 0,089 с. Q−T = 0,357 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Отклонение электрической оси сердца вправо. Признаки гипертрофии правого желудочка.

Повороты сердца вокруг продольной оси

Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых расположены в горизонтальной плоскости. Для этого обычно необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V₆.

При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости переходная зона расположена чаще всего в отведении V₃. В этом отведении регистрируются одинаковые по амплитуде зубцы R и S. В отведении V₆ желудочковый комплекс обычно имеет форму q R или q R s .

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу, со стороны верхушки) переходная зона смещается несколько влево, в область отведения V₄−V₅, а в отведении V₆ комплекс принимает форму R s .

При повороте сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки переходная зона может сместиться вправо, к отведению V₂. В отведениях V₅, V₆ регистрируется углубленный (но не патологический) зубец Q, а комплекс QRS принимает вид q R.

Важно знать! Повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо, а повороты против часовой стрелки – с горизонтальным положением или отклонением электрической оси влево.

Повороты сердца вокруг поперечной оси

Повороты сердца вокруг поперечной оси принято связывать с отклонением верхушки сердца вперед или назад по отношению к ее обычному положению. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму q RI, q RII, q RIII. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад желудочковый комплекс в стандартных отведениях имеет форму RSI, RSII, RSIII.

ЭКГ 10. Поворот сердца по часовой стрелке

ЧСС = 90 в мин. Эл. ось 90°- вертикальная. P−Q = 0,160 с. P = 0,096 с. QRS = 0,069 с. Q−T = 0,300 с. Синусовый ритм, тахикардия. Вольтаж удовлетворительный. Вертикальное положение электрической оси сердца. Поворот сердца по часовой стрелке (правым желудочком вперед).

ЭКГ 11. Поворот сердца против часовой стрелки

ЧСС = 62 в мин. Эл. ось -14°- откл. Влево. P−Q = 0,144 с. P = 0,095 с. QRS = 0,104 с. Q−T = 0,396 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Отклонение электрической оси сердца влево. Поворот сердца против часовой стрелки (левым желудочком вперед).

ЭКГ 12. Поворот сердца верхушкой вперед

ЧСС = 68 в мин. Эл. ось 42°- нормальная. P−Q = 0,180 с. P = 0,105 с. QRS = 0,089 с. Q−T = 0,374 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца. Поворот сердца верхушкой вперед.

ЭКГ 13. Поворот сердца верхушкой назад

ЧСС = 82 в мин. Эл. ось SI-SII-SIII. P−Q = 0,172 с. P = 0,108 с. QRS = 0,107 с. Q−T = 0,342 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Поворот сердца верхушкой назад. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости.