Полная блокада лнпг на экг

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) – разновидность нарушения сердечной проводимости, в результате которой замедляется или полностью прекращается проведение возбуждения к отдельным участкам сердечной мышцы (левому желудочку и части межжелудочковой перегородки). Наблюдается у 1-2 % взрослых, чаще – мужчин. С возрастом ее частота увеличивается. В подавляющем большинстве случаев ее появление свидетельствует об органическом поражении сердца. Наличие у больного впервые возникшей БЛНПГ затрудняет диагностику, так как она маскирует различные патологические процессы в сердце.

Анатомические данные

Пучок Гиса – часть проводящих волокон сердца, который является продолжением атриовентрикулярного узла. Его длина составляет от 0,8 до 1,8 см в зависимости от особенностей строения сердца и размеров перегородки. В этом пучке выделяют 2 сегмента:

• пенетрирующий (проходит в зоне фиброзного треугольника);
• ветвящийся.

Последний разделяется на отдельные ветви, имеющие сообщения между собой и проводящие возбуждение из АВ-соединения к миокарду желудочков. Раньше считалось, что этих ветвей всего 2, поэтому и выделялись 2 основные блокады – соответственно правой и левой ножки пучка Гиса. В настоящее время доказано, что морфологическое и функциональное разделение проводящей системы желудочков является более сложным и может иметь индивидуальные особенности. К правому желудочку направляется одна ветвь (правая ножка), а к левому – 2 или 3 разветвления левой ножки пучка Гиса (передневерхнее, задненижнее, переднесрединное).

Причины

БЛНПГ очень редко встречается у здоровых людей. Практически всегда она усугубляет течение различных кардиологических заболеваний:

В 50 % случаев БЛНПГ связана с ишемией сердечной мышцы. Причем она может формироваться остро или постепенно. При внезапном ее возникновении у больного должен исключаться инфаркт миокарда.

Также необходимо учитывать возможность идиопатического поражения проводящей системы, которое встречается:

• при болезни Лева;
• болезни Ленегра;
• проксимальном фиброзе перегородки между желудочками.

У 15-20 % больных выяснить причину нарушения внутрижелудочковой проводимости не удается.

Основы патогенеза

БЛНПГ может быть полной или неполной. В первом случае волна возбуждения не способна распространяться по волокнам левой ножки, она сначала подходит к правым отделам сердца по свободным проводным путям, а затем по сети сообщающихся волокон переходит на левый желудочек. В результате деполяризация последнего запаздывает.

При втором варианте блокады электрический импульс идет стандартным путем, но очень медленно. В результате волна возбуждения быстрее распространяется по другим ветвям и передается миокарду левого желудочка через анастамозы.

Нарушение последовательности сокращения левого желудочка приводит к раннему или позднему сокращению сегментов стенок миокарда с перераспределением кровотока и неравномерным региональным метаболизмом в сердечной мышце.

Особенности течения

Нарушения внутрижелудочковой проводимости, не достигающие степени полной трехпучковой блокады, протекают бессимптомно. Они могут быть постоянными или преходящими. Никаких характерных клинических признаков при этом не выявляется. Только при аускультации может обратить на себя внимание расщепление или раздвоение тонов, связанное с несинхронной деятельностью желудочков.

Сама по себе БЛНПГ не представляет опасности для пациента. Она часто обнаруживается случайно, выраженных нарушений гемодинамики не вызывает. Но ее возникновение отражает прогрессирующее поражение мышечной массы сердца и служит маркером неблагоприятного прогноза. Если у человека имеется недостаточность кровообращения, то блокада усугубляет ее течение. Также существует вероятность прогрессирования процесса и перехода в полную атриовентрикулярную блокаду.

По данным ряда исследований среди лиц, страдающих ишемией сердца или артериальной гипертензией, в течение 10 лет после выявления БЛНПГ погибало около 50 % от различного рода осложнений.

Признаки на ЭКГ

Электрокардиографические проявления БЛНПГ определяются типом нарушения проводимости. При полной блокаде выявляется:

• расширение комплекса QRS свыше 120 мс;
• его деформация и зазубренность;
• в отведениях I, aVL, V₅, V₆ – углубленный R с широкой или расщепленной вершиной;
• отсутствие зубца q в этих отведениях;
• вторичные изменения сегмента ST и T в V₅, V₆.

Электрическая позиция сердца может быть различной:

• в большинстве случаев ось сердца поворачивается влево (преимущественное поражение переднего разветвления);
• реже сохраняется нормальное ее положение (блокада заднего разветвления);
• крайне редко она отклоняется вправо (выраженное поражение дистальных отделов заднего разветвления).

Наиболее важными чертами неполной блокады левой ножки пучка Гиса считаются:

• меньшая деформация основных комплексов и их уширение до 100-110 мс;
• зазубренность восходящего колена R в левых грудных отведениях;
• отсутствие q в I, V₅, V₆;
• снижение сегмента ST и инверсия Т в V₅, V₆.

Электрокардиографическая диагностика блокады передневерхнего разветвления левой ножки базируется на выявлении следующих признаков:

• отклонение оси сердца вверх и влево;
• увеличение R в отведениях I и aVL, углубление S в III и aVF;
• уменьшение амплитуды R в aVR и V₁, V₂;
• терминальная зазубренность R в aVL;
• длительность QRS в пределах нормы или резко увеличена более 120 мс.

Неполная блокада этого разветвления представляет собой нечто среднее между вышеописанной картиной и нормой. Она имеет:

• менее выраженное отклонение электрической оси сердца от нормального положения;
• типичные морфологические признаки блокады лишь в терминальной части QRS.

При блокаде задненижнего разветвления на ЭКГ наблюдается:

• отклонение электрической оси сердца вниз и вправо;
• увеличение амплитуды комплексов QR в III и aVF и rS в I и aVL;
• широкий и зазубренный R в III и aVF;
• увеличение продолжительности QRS.

Неполная блокада такого типа вызывает формирование правограммы на ЭКГ и может быть выявлена только при динамическом исследовании.

Вовлечение волокон переднесрединного разветвления отражается на ЭКГ углублением зубцов q в V₂, V₃ или исчезновением нормальных R в V₅, V₆. Распознавание этой патологии облегчается в тех случаях, когда она сочетается с нарушением проводимости по другим ветвям.

Алгоритм диагностики и лечение

БЛНПГ – не самостоятельный диагноз, скорее это заключение электрокардиографии, которое свидетельствует о нарушении внутрижелудочковой проводимости и наличии какой-либо сердечной патологии. Поэтому ее обнаружение считается поводом к детальному обследованию, которое включает:

• эхокардиографию;
• регистрацию ЭКГ по всей поверхности грудной клетки;
• холтеровское мониторирование;
• магнитно-резонансную томографию сердца;
• мультиспиральную компьютерную томографию сердца;
• коронарографию;
• назначение лабораторных анализов (биохимия крови, при острой блокаде – определение уровня сердечных тропонинов).

Особенно важно не пропустить острую ишемию сердечной мышцы, первым проявлением которой может быть нарушение внутрижелудочковой проводимости. Основные пробы для выявления хронической ИБС (велоэргометрия или тредмил-тест) при ПБЛНПГ неинформативны, поэтому не назначаются.

В зависимости от полученных данных определяют тактику ведения больных, которая подразумевает:

• лечение основного заболевания (улучшение коронарного кровообращения, повышение сократительной способности сердца и др.);
• нормализацию уровня электролитов.

Заключение

Прогноз при БЛНПГ определяется основной патологией, ее тяжестью, риском развития полной блокады сердца и тяжелых желудочковых нарушений ритма. Идиопатические формы блокады считаются доброкачественными. Лица с поражением нескольких ветвей пучка Гиса входят в группу риска по развитию внезапной сердечной смерти.

Наглядно о блокаде левой ножки пучка Гиса:

• Комплекс QRS уширен и деформирован. Ширина QRS больше 0,11 с и равна, по меньшей мере, 0,12 с.

• В отведениях V5 и V6, а также в I и aVL регистрируется уширенный деформированный зубец R, а также расщепление и узловатость комплекса QRS, Здесь же отмечаются также депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т.

• В отведениях V1 и V2 регистрируется уширенный глубокий зубец S, приподнятый сегмент ST и высокий зубец Т.

• Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) наблюдается при ИБС, миокардите и гипертрофии ЛЖ.

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), как и при полной блокаде ПНПГ, значительно нарушается внутрижелудочковое проведение возбуждения. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) встречается сравнительно реже. Электрокардиографическая картина при этой блокаде весьма характерна, поэтому диагностика в целом не представляет труда. По сравнению с полной блокадой ПНПГ полная блокада ЛНПГ имеет более серьезное клиническое значение.

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) распространение возбуждения по желудочкам замедлено. Ширина комплекса QRS превышает 0,11 с и равна, по меньшей мере, 0,12 с. Комплекс QRS расширен и деформирован. ВВО, т.е. время от начала зубца R до его верхушки, в отведениях V5 и V6 удлинено и составляет более 0,052 с.

Наиболее важными диагностическими признаками являются уширенный комплекс QRS во всех отведениях. В грудных отведениях V5 и V6, а также в отведениях от конечностей (в отведениях I и aVL в меньшей степени) регистрируется широкий деформированный зубец R и расщепленный или зазубренный комплекс QRS.

В указанных отведениях, особенно в отведениях V5 и V6, отмечаются явная депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т. Это нарушение реполяризации при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) значительно более выражено, чем при полной блокаде ПНПГ, что объясняется большей массой миокарда ЛЖ. Следовательно, нарушение реполяризации при полной блокаде ЛНПГ, как правило, отчетливо выражено в отведениях V5 и V6, а также в I и aVL, в то время как подобные изменения при полной блокаде ПНПГ отсутствуют.

С другой стороны, в правых отведениях (V1, V2, III и aVF) также появляются изменения, а именно: низкоамплитудный зубец R и значительно уширенный и глубокий зубец S. В этих отведениях регистрируется отчетливый подъем сегмента ST и высокий зубец Т.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) наблюдается у больных ИБС, миокардитом, АГ, пороками аортального клапана, а также дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией.

Прогноз при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) в целом серьезный. Если у больного впервые выявлена полная блокада ЛНПГ, его необходимо, не откладывая, обследовать для выяснения причины блокады и, по возможности, устранить ее.

Схема возбуждения желудочков при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ).
а При блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) из-за нарушения проведения возбуждения по ней начальный вектор возбуждения межжелудочковой перегородки, направленный слева направо, на ЭКГ отсутствует; межжелудочковая перегородка возбуждается в обратном направлении, т.е. справа налево.
Вектор возбуждения направлен к левым отведениям I и aVL и, прежде всего, к отведениям V5 и V6. Поэтому в правых отведениях III, aVF, V, и V2 регистрируется отрицательный зубец Q или преимущественно зубец rS.
b Возбуждение распространяется по ПНПГ через волокна Пуркинье, поэтому возбуждение ПЖ не нарушено и распространяется от эндокарда к эпикарду. Только после этого возбуждение переходит с ПЖ на ЛЖ. Возбуждение ЛЖ следует с небольшой задержкой после возбуждения межжелудочковой перегородки.
Поскольку ЛЖ по своей массе в 2 раза превосходит ПЖ, то главный вектор ЭДС направлен к ЛЖ и регистрируется нормальный зубец R.
с Из-за блокады ПНПГ распространение возбуждения по ЛЖ происходит, когда ПЖ уже охвачен им; поэтому на ЭКГ появляется зазубрина или расщепление зубца R в отведениях V5, V6, I и aVL. А поскольку возбуждение ЛЖ еще продолжается, то зубец R в отведениях V5 и V6 оказывается высоким и уширенным.

Особенности полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ):
• Уширенный комплекс QRS(>0,12 с)
• Левый тип ЭКГ
• Расщепленный комплекс QRS (зубец R в отведениях I, V5 и V6 уширен и деформирован)
• Зубец S в отведении V1 и V2 уширен и глубокий
• Сегмент ST ниже изолинии, зубец Т отрицательный в отведениях I, V5 и V6
• Заболевания: ИБС, АГ, кардиомиопатия

Полная блокада ЛНПГ при дилатационной кардиомиопатии.
Комплекс QRS уширен (0,15 с) и деформирован. Левый тип ЭКГ (резкое отклонение электрической оси влево; во II отведении S > R).
Уширенный, отчасти расщепленный комплекс QRS, депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL и V6.
Зубец S в отведениях V1, V2, V3, V4 широкий и глубокий.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), хотя и описана, клинического значения не имеет. Поэтому мы только вкратце упомянем о ней.

Комплекс QRS относительно широкий (0,10-0,11 с). Часто зубец R в отведениях V5 и V6 деформирован и несколько увеличен по амплитуде. Описанные изменения на ЭКГ могут появиться при гипертрофии ЛЖ и при ИБС.

Блокада компонентов, входящих в структуру пучка Гиса, относится к классу внутрижелудочковых аритмий.

Она означает нарушение нормального прохождения электрического импульса по волокнам, ответственным за сокращения желудочков, и может быть как полной, так и неполной (затрагивающей отдельные ветви в толщине сердечной мышцы).

Этот вид нарушения сердечного ритма может носить постоянный или перемежающийся характер.

Что смотреть на кардиограмме

Полная характеристика данной патологии может быть представлена на электрокардиограмме (ЭКГ). На получаемой в результате проведения ЭКГ ленте результаты фиксируются на нескольких графиках, соответствующих трем стандартным отведениям от конечностей (I, II, III), трем усиленным отведениям от конечностей (aVL, aVR, aVF) и шести грудным отведениям (от V1 до V6).

Нормальные показатели

Электрокардиограмма, свидетельствующая об отсутствии патологических изменений со стороны работы сердца, обязательно включает в себя наличие зубцов P, T, желудочковых комплексов QRS и всех интервалов и сегментов в виде плавно переходящих друг в друга и образованных неразрывной линией отклонений от изоэлектрической линии.

Причем перечисленные элементы должны отвечать некоторым параметрам, которые доктор самостоятельно просчитывает в секундах и миллиметрах специальной линейкой, а также оценивает визуально. К параметрам нормальной ЭКГ относится:

1. Правильный ритм (в любом из отведений любой интервал RR равен или отличается не более чем на 10% от среднего арифметического всех соседних интервалов RR).
2. Частота сокращений сердца находится в промежутке 60-90 ударов за одну минуту.
3. Синоатриальный узел работает как главный водитель сердечного ритма (в отведениях IIи III имеются положительные – выше изолинии – зубцы P, расположенные перед всеми комплексами QRS).
4. Нет замедления или ускорения проводимости мышечных волокон (ширина зубца P составляет меньше, чем 0,10 секунда, интервала PQ – от 0,120 до 0,20 секунды, комплекса QRS – от 0,080 до 0,120 секунды).
5. Электрическая ось сердца находится в пределах от +30 до +60 градусов.
6. Нормальные параметры предсердного зубца P (длительность до 0,10 секунды; высота до 2,5 мм; обязательно положительный в отведении I, II, aVF, V2-V6; всегда отрицательный – ниже изолинии – в отведении aVR; форма куполообразная, без зазубренности и раздвоения на два зубчика).
7. Нормальные параметры комплекса QRS (общая длительность 0,080-0,120 секунды; продолжительность зубца Qменее или равна 0,030 секундам, а амплитуда составляет четверть высоты зубца R).
8. Нормальные параметры сегмента RS-T (сегмент должен быть расположен на нейтральной изолинии, без зазубренности).
9. Нормальные параметры зубца T (должен быть положительным всегда в отведении I, II, aVF, V2-V6, не зазубренным, без раздвоения; всегда отрицателен в отведении aVR).
10. Интервал QT находится на изолинии, прямой.

Правосторонняя патология

Данный вариант поражения проведения импульса по пучку Гиса встречается намного чаще. К признакам ЭКГ, характеризующим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, относятся:

• Увеличение продолжительности комплекса QRS свыше 0,120 секунды.
• Наличие деформированного продолжительного зубца S в отведениях V4-V6.
• Наличие разбитого на три фазы (похожего на букву «М») QRS в отведениях V1-V3.

Говоря о признаках неполной блокады правой ножки пучка Гиса, стоит отметить отсутствие на ЭКГ патологически длительного комплекса QRS (его длина либо нормальная, либо находится на верхней границе нормы в пределах от 0,090 до 0,110 секунды), но наличие трехфазности при визуальной оценке формы желудочковых комплексов.

Какой должна быть диета после инфаркта и вообще при заболеваниях сердца? Описание правил построения рациона вы найдете в нашей статье.

Трансмуральный инфаркт миокарда: что это такое, чем отличается от других форм заболевания и насколько легко поддается лечению? Выясните здесь.

Какими должны быть сестринские вмешательства при инфаркте миокарда? Что должны делать медсестры и на что они права не имеют? Все описано в этой статье.

Левосторонняя

Левая ножка в своем строении имеет переднюю и заднюю веточки, питающиеся кровью из различных артериальных сосудов. Как правило, нарушение прохождения импульса в этом отделе не сопровождается резким расширением комплексов QRS, как в случае поражения правой ножки, но зато дает яркую картину отклонения электрической сердечной оси во фронтальной плоскости.

К визуальным признакам полной (затрагивающей обе ветви) блокады левой ножки на ЭКГ относят:

• Может быть удлинение желудочкового комплекса свыше 0,120 секунды.
• Наличие глубоких продолжительных зубцов S в отведениях V4-V6.
• Наличие продолжительных и деформированных зубцов R в отведении I, aVL и V5-V6.
• Отсутствие Q на графиках I, V5-V6.

Блокада передней веточки левой ножки Гиса выглядит так:

• Резко выраженное отклонение оси сердца в левую сторону (от -30 до -90 градусов).
• Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
• Небольшого размера зубцы R в сочетании с глубокими зубцами S в II, IIIи aVF.
• Небольшого размера зубцы Q в I и aVL.

Блокада задней веточки левой ножки Гиса выглядит:

• Резко выраженное отклонение оси сердца в правую сторону (от +120 до +180 градусов).
• Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
• Небольшого размера зубцы Q в сочетании с высокоамплитудными зубцами R в II, IIIи aVF.
• Небольшого размера зубцы R в I и aVL.

Больше об определении блокады правой или левой ножек пучка Гиса на результатах ЭКГ смотрите на видео:

Постановка диагноза

В современной кардиологии блокада ножек Гиса не составляет самостоятельную нозологическую единицу, а характеризует электрокардиографический симптом вынесенного в МКБ (Международную классификацию болезней) заболевания.

При выявлении на ЭКГ выше рассмотренных признаков, подходящих под описание блокады ножек, доктор обязательно выявляет первопричину этого нарушения ритма и ставит диагноз в соответствии с государственными рекомендациями, а саму блокаду считает проявлением болезни.

Насколько опасен острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка и как его своевременно выявить? Узнайте больше прямо сейчас!

А вы знаете, дают ли инвалидность при инфаркте миокарда? Можно ли возвращаться к работе и когда именно? Мы расскажем!

О том, как выглядит инфаркт на ЭКГ, вы можете узнать из нашей следующей публикации.

Дополнительные исследования

Как известно, не только метод ЭКГ, несмотря на многие преимущества, помогает в выявлении и уточнении диагноза у кардиологического больного. Доктор может включить в план обследования больного следующие виды исследований:

• Установка холтера для суточного мониторирования сердечного ритма для выявления периодичности аритмии, степени ее выраженности.
• ЭхоКГ (эхокрдиография), являющаяся методикой выявления органических изменений в тканях сердца, размеры его камер, функцию сократимости, силу выброса крови.
• ЧПЭКГ (чреспищеводная электрокардиография) в случае неэффективности привычного ЭКГ-исследования.
• МСКТ – метод мультиспиральной компьютерной томографии.
• МРТ сердца.

Лечение

Терапия данного вида нарушений сердечного ритма начинается со смены образа жизни больного. Следует подвергать себя меньшему стрессовому воздействию, заниматься ограниченной физической нагрузкой, больше отдыхать на свежем воздухе, отказаться от всех привычных интоксикаций, придерживаться принципов правильного питания.

Медикаментозное лечение блокады ножек пучка Гиса всецело зависит от того органического заболевания сердца, что явилось причиной для развития нарушения ритма. Могут быть использованы следующие препараты:

1. Антигипертензивные средства с целью систематической терапии и контроля повышенного артериального давления (ингибиторы АПФ – лизиноприл, рамиприл, эналаприл; кардиоселективные блокаторы адренергических рецепторов – бисопролол, атенолол, пропранолол; антагонисты рецепторов ангиотензиногена – валсартан, лозартан; антагонисты каналов кальция – верапамил, амлодипин).
2. Антиагреганты для предупреждения развития тромбов (плавикс, клопидекс, плагрил, тромбо АСС).
3. Антиангинальная терапия, направленная на ИБС (нитроглицерин, моночинкве, изокет).
4. Статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) с гиполипидемическим и предупреждающим развитие атеросклеротических бляшек эффектом.
5. Диуретики (лазикс, диувер).

При заболеваниях легких, послуживших причиной «легочному сердцу» и блокаде ножек, применим атровент, беродуал, беклазон, спирива, беротек, форадил.

Кроме медикаментозного лечения применяется и хирургическая установка электрокардиостимулятора, но осуществляется она при отсутствии положительного действия фармакологических препаратов.

Блокада ножек пучка Гиса, являясь серьезным ЭКГ-признаком патологии сердца, требует внимательного наблюдения пациента у лечащего врача и не менее внимательного отношения со стороны самого больного.

Нарушения сердечного ритма зачастую являются причиной смерти, именно это является причиной необходимости незамедлительно обращения за медицинской помощью при обнаружении у себя чувства перебоев в сердцебиении или замирания сердца.