Инсульт – очаговое или диффузное нарушение функции головного мозга, возникающее из-за прекращения кровоснабжения его участка, которое длится более 24 часов.
Острое нарушение мозгового кровообращения на МРТ
По вызвавшим инсульт причинам он делится:
- Ишемический – вследствие перекрывания кровотока по сосуду:
- атеротромботический возникает после закупорки пораженного атеросклерозом сосуда;
- кардиоэмболический – окклюзия приносящего сосуда эмболом, образовавшемся в сердце при его заболевании (мерцательная аритмия, искусственные клапаны);
- лакунарный возникает после окклюзии мелких, глубоко расположенных артерий, которые питают небольшие участки;
- гемодинамический развивается при пониженном давлении или больших кровопотерях, когда кровь не достигает головного мозга при вертикальном положении тела;
- гемореологический – формирование тромба в сосуде из-за повышения вязкости крови;
- инсульт, возникший из-за расслоения внутренней сонной или позвоночной артерий (после хлыстовой травмы позвоночника).
Клиническая картина и прогноз инсульта незначительно отличаются в зависимости от происхождения.
Сроки поражения мозговой ткани
Пенумбра — это точка приложения терапии при инсульте
В зависимости от того, сколько длится нарушение кровообращения, развиваются изменения в мозговой ткани:
- Ядро очага инсульта формируется через восемь минут после прекращения кровотока. Оно представляет собой область необратимо погибших клеток. Вокруг этой зоны образуется «ишемическая полутень», где находятся клетки, страдающие от недостатка кислорода, но не погибшие. За счет их гибели очаг продолжает увеличиваться.
- 50% объема очага развиваются за период первых полутора часов.
- Завершение формирования 80% инсультной зоны заканчивается через три часа.
- Заканчивается развитие очага через неделю после «удара».
То есть терапия, начатая в первые три часа, является наиболее эффективной, так как сокращает размер очага.
Сколько длится острый период? Клиницисты указывают, что 21 день. В это время наиболее эффективна медикаментозная терапия.
Симптоматика острого периода
В 75% случаев клиника инсульта развивается в течение нескольких часов или минут.
Все симптомы острого периода инсульта можно разделить:
- Общемозговые отражают реакцию головного мозга на повреждение.
- Очаговые зависят от функции пораженного участка, отражают нарушение его функции.
- Менингеальные возникают при раздражении мозговых оболочек, например, излившейся кровью.
Общемозговые симптомы
В остром периоде внезапно возникает локальная или разлитая интенсивная головная боль, которую не удается снять обезболивающими. Она может сопровождаться головокружением, слабостью, потемнением в глазах. Из-за резкого головокружения и нарушения равновесия появляется внезапное падение пострадавшего.
Неблагоприятным симптомом является потеря сознания. Степень его утраты отражается шкалой Глазго.
Шкала для оценки степени нарушения сознания
По сумме баллов определяют:
- 15 баллов – сознание ясное;
- 13-14 баллов – развитие оглушения (легкая степень помрачения сознания);
- 9-12 баллов – сопор, сноподобная утрата сознания;
- 4-6 баллов – кома;
- 3 балла и менее – смерть мозга.
При геморрагическом или ишемическом эмболическом инсульте часто развиваются генерализованные эпилептические припадки с потерей сознания и тонико-клоническими судорогами. Для острого периода геморрагического инсульта характерна тошнота и рвота.
Выраженность общемозговых симптомов напрямую зависит от обширности очага поражения.
Очаговые симптомы
Их развитие связано с поврежденной артерией, благодаря чему уже в остром периоде можно определить локализацию очага. Внезапно возникает слабость или нарушение двигательной функции конечностей на одной стороне тела. В остром периоде еще не успевает сформироваться спазм мышц, характерный для паралича центрального происхождения, однако, уже выявляются патологические рефлексы, например:
- Бабинского – после раздражения наружного края подошвы рефлекторно разгибается первый палец стопы;
1 — нормальный; 2 — Бабинского
- Хоботковый – при постукивании пальцами по губам они вытягиваются в трубочку;
- Хватательный – после штрихового прикосновения к центру ладони над пястно-фаланговыми суставами кисть сжимается в кулак.
Эти рефлексы являются нормальными для маленьких детей, а во взрослом возрасте утрачиваются. После развития поражения ткани головного мозга вновь растормаживаются.
Уже в острой фазе возникает выпадение чувствительности той или иной области. Конечность ощущается, будто «чужая», прикосновение к ней трудноразличимо.
Характерным симптомом является нарушение речи, когда произносимые слова становятся невнятными, нечеткими. Страдает также понимание речи, родной язык слышится, будто иностранный. Может развиться внезапное ухудшение зрения или слепота. Такая симптоматика наиболее ясно отражает локализацию очага поражения и определяет дальнейший прогноз.
Менингеальный синдром
Отражает раздражение мозговых оболочек, поэтому чаще встречается в остром периоде после кровоизлияния, при ишемии – реже.
В этом случае развивается сильное тоническое напряжение мышц шеи и спины, из-за чего пациент не может коснуться подбородком груди или разогнуть согнутую в коленном суставе ногу. Сопровождается повышением чувствительности к звукам и свету.
Инсульт – актуальная проблема современного здравоохранения. В ряду причин преждевременной смерти он стоит вторым. Большинство людей после его перенесения получают инвалидность. От того, сколько времени пройдет между «ударом» и оказанием адекватной помощи, зависит размер очага, выраженность неврологического дефицита и прогноз для жизни. Период, равный трем часам, наиболее важен для восстановления функции нейронов.
Валикова Т.А., к.м.н., доцент
Алифирова В.М., д.м.н., профессор
Проблема своевременной диагностики и лечения инсультов в настоящее время является высоко актуальной и представляет собой интерес для врачей различных специальностей, таких как неврологи, терапевты, реаниматоры. В учебном пособии для врачей рассмотрены основные вопросы этиологии, механизмы развития инсультов, клинические проявления, современные методы диагностики и лечения. Кроме того, в пособии представлены современные взгляды на профилактику острых нарушений мозгового кровообращения. Учебное пособие предназначено для врачей-неврологов, студентов.
Проблема лечения и профилактики больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга в настоящее время является особо важной. Это связано с тем, что заболеваемость и смертность от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) занимает в нашей стране – 2 , а в Сибири 1 место. Доля ОНМК в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21%. Ежегодно в мире инсульт поражает около 6 млн. человек. В России – более 450 000 человек. Каждые 1,5 мин. у россиянина развивается ОНМК. 30 – дневная летальность составляет 35% , в течение года умирает около 50% больных. Инвалидность после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 000 населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности. 55% больных, выживших к концу 3 года, не удовлетворены качеством жизни, только 20% больных возвращаются к труду.
Повторный инсульт является основной причиной смертности и инвалидности у больных, ранее перенесших инсульт. Как правило, он развивается в течение первого года у 5 – 25% больных, в течение 3 лет – у 18%, а после 5 лет – у 20 – 40% пациентов.
Таким образом, на сегодняшний день наиболее актуальной проблемой клинической неврологии, является первичная и вторичная профилактика инсульта.
(Шмидт Е.В., 1985), адаптированная к международной классификации болезней Х пересмотра.
Церебро-васкулярные болезни (I.60 – I.69).
Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообращения мозга:
Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия).
Болезни с симптоматической артериальной гипертензией.
Сочетание атеросклероза с артериальной гипертензией.
Нейроциркуляторная (гипер-, гипо- и нормотензивного типа)
Артериальная гипотония (гипотензия).
Патология сердца и нарушения его деятельности (порок, эндокардит, аритмии, инфаркты).
Аномалии сердечно-сосудистой системы (аномалии сердца, аневризмы разорвавшиеся и неразорвавшиеся, аплазии и гипоплазии мозговых сосудов, извитость, перегибы, коарктация аорты).
Патология легких, ведущая к легочно-сердечной недостаточности с нарушением венозного кровообращения в мозге (пневмосклероз, эмфизема легких и т.д.).
Инфекционные и аллергические васкулиты (сифилитический, ревматический и другие инфекционно-аллергические и коллагеновые васкулиты, в том числе с тромбозом мозговых вен и синусов).
Токсические поражения сосудов мозга (экзогенные и эндогенные).
Заболевания эндокринной системы.
Травматические поражения сосудов мозга и его оболочек, артерий и вен (при изменениях позвоночника, опухолях).
Болезни крови и изменения ее физико-химических свойств.
Примечание: сочетание нескольких причин необходимо отметить.
Характер нарушения мозгового кровообращения.
Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга (этого раздела в международной классификации болезней нет). Клиническая характеристика этого синдрома дана Е.В.Шмидтом. Клиника проявляется только субъективными жалобами: на головные боли, головокружение, утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна. Эти симптомы возникают 2 -3- раза в неделю на фоне физической или психоэмоциональной нагрузки, при наличии терапевтической патологии. Этих больных следует отнести в группу риска и проводить им первичную профилактику инсульта.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения – ПНМК (Q45). Клинически они проявляются общемозговыми симптомами (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, колебание АД) и очаговыми проявлениями (снижение силы в конечностях, нарушения координации движений, чувствительности, речи, памяти). Продолжительность ПНМК длится до 24 часов.
Транзиторные ишемические атаки. Клинически они проявляются наличием только очаговых неврологических симптомов (парезы, нарушение чувствительности, речи, координации, памяти), длительностью до 24 часов.
Гипертонические церебральные кризы.
Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние (I.60).
Паренхиматозное нетравматическое кровоизлияние – (I.61)
Другие и неуточненные внутричерепные кровоизлияния – (I.62).
Ишемический инсульт (инфаркт) – (I.63).
Тромботический – при поражении церебральных артерий.
Нетромботический – гемодинамический, развивающийся при поражении магистральных артерий в области шеи и нарушении гемодинамики.
Примечание: Инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом в течение 21 дня – обозначается малым. Остаточные явления перенесенного инсульта – больше 1 года (I.69).
Прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения.
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (I, IIА, IIБ, III стадии – или хроническая дисциркуляторная энцефалопатия).
По атеросклеротическому типу (I.67).
По гипертоническому типу.
Венозная и другие, или неуточненные.
Локализация очага поражения мозга:
Кора головного мозга.
Белое вещество (с указанием пораженной доли или долей).
Средний мозг (основание, покрышка).
Варолиев мост (основание, покрышка).
Локализация изменений сосудов:
Сонная артерия (общая, внутренняя, наружная).
Передняя мозговая артерия.
Средняя мозговая артерия.
Задняя мозговая артерия.
Локализация не установлена.
Характеристика клинических синдромов и степень выраженности:
Субъективная симптоматика (без объективных неврологических симптомов).
Органическая микросимптоматика без симптомов выпадения функций (анизорефлексия, легкая девиация языка и т.д.).
Двигательные нарушения (парезы, параличи, экстрапирамидные расстройства, нарушения координации, гиперкинезы).
Расстройства чувствительности (боли, снижение чувствительности).
Нарушение функции органов чувств.
Очаговые нарушения высших корковых функций (афазия, аграфия, алексия и др.).
Эпилептические приступы (генерализованные, очаговые).
Изменения интеллекта, памяти, эмоционально-волевой сферы.
Примерная формулировка диагноза: I.63, ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии слева, в области белого вещества, правосторонний грубый гемипарез, моторная афазия. На фоне гипертонической болезни III стадии. Осложнение – отек головного мозга, сопор
Возраст. На каждые 10 лет жизни риск развития инсульта увеличивается в 3 раза.
Пол. Как правило, страдают мужчины старше 55 лет, женщины – старше 65 лет.
Для чего выделяют периоды инсульта (стадии инсульта)? Это облегчает понимание того, на каком этапе развития инсульта находится больной. От этого зависят не только действия врачей, но и действия родных и близких, ухаживающих за больным человеком.
1. Острейший период — первые трое суток.
За частую в этот период необходимо интенсивное наблюдение лечащего врача, профилактика осложнений в условиях отделения нейрореанимации. Идет борьба за жизнь больного.
2. Острый период — до 21-х суток.
Как правило, в этот период проходит лечение основного заболевания в неврологическом отделении. И именно сейчас должна начинаться реабилитация. Начинают реабилитационные мероприятия в кровати — лечение положением (укладки), пассивная гимнастика, дыхательная гимнастика, идиомоторные упражнения, постепенно переходя к активным занятиям — обучение сидению, стоянию, навыкам ходьбы, занятия по восстановлению речи. Это поможет ускорить и сделать более полным восстановление нарушенных функций, а так же предотвратить развитие вторичных осложнений (пролежней, контрактур, застойной пневмонии, мышечной дистрофии и др.).
3. Ранний восстановительный период — 21-е сутки — 6 месяцев.
Это самый важный период в восстановлении больных, перенесших инсульт, так как именно сейчас можно добиться наибольших результатов. Во время этой стадии инсульта могут проходить реабилитационные мероприятия как в реабилитационных клиниках, так и амбулаторно, в дневных стационарах, и конечно же, в домашних условиях. И здесь очень важно активное участие родных больного. Проводится развитие активных движений, снижение спастичности в конечностях, совершенствование функций ходьбы, повышение устойчивости к физическим нагрузкам, тренировка координации и статики, обучение навыков самообслуживания, продолжаются занятия по восстановлению речи.Чтобы добиться максимального результата — занятия должны проводится длительно и систематично, зачастую через силу и лень, становясь образом жизни.
4. Поздний восстановительный период — 6 месяцев — 2 года.
В этот период занятия продолжаются в том же режиме, встраиваясь в окружающую жизнь. По возможности, нужно пробовать заниматься тем, чем занимались до болезни. В это время проходит закрепление ранее восстановившихся навыков и их усовершенствование.
P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
P.S. Я тоже из города ))