Перикардит на экг фото

• Острым перикардитом болеют в основном лица молодого возраста. Жалобы больных сводятся к боли в области сердца, усиливающейся при дыхании; при аускультации выслушивается шум трения перикарда в прекордиальной области.

• Наиболее важным диагностическим признаком острого перикардита на ЭКГ является незначительный подъем сегмента ST и положительный зубец Т, причем подъем сегмента ST начинается от восходящего колена зубца S. Приподнятый сегмент ST обращен вогнутостью вниз.

• В хронической стадии подъем сегмента ST уже не определяется, но появляется остроконечный отрицательный зубец Т.

• Упомянутые выше изменения ЭКГ регистрируются в основном в отведениях II, III, aVL, V4-V6.

Наиболее частой формой острого перикардита является идиопатический, или так называемый неспецифический доброкачественный вирусный перикардит. Однако по этиологическому признаку перикардит может быть также туберкулезным, ревматическим или уремическим. Констриктивный перикардит, или так называемое «панцирное сердце», в наши дни встречается редко.

Острым перикардитом в типичных случаях заболевают лица молодого возраста. Начинается заболевание с боли в области сердца, которая усиливается при дыхании. Выслушивание шума трения перикарда подтверждает диагноз «острого перикардита». В острой стадии перикардита появляются изменения на ЭКГ.

Наиболее важное диагностическое значение имеет подъем сегмента ST и положительный зубец Т, который связан с током повреждения.

Подъем сегмента ST регистрируется в отведениях от конечностей, прежде всего, в отведениях I, II, aVL, а также в левых грудных отведениях V4-V6, причем в отведениях от конечностей подъем сегмента ST иногда бывает более выраженным, чем в грудных отведениях.

Характерной для перикардита является вогнутость сегмента ST, обращенная вниз. При остром ИМ приподнятый сегмент ST, наоборот, бывает выпуклым. Кроме того, при остром перикардите подъем сегмента ST бывает не столь выраженным, как при ИМ.

Кроме того, при перикардите приподнятый сегмент ST в типичных случаях отходит не от нисходящего колена зубца R, а от восходящего колена зубца ST. Поэтому при остром перикардите сегмент ST, как правило, четко отделен от зубца R.

Указанные признаки острого перикардита сохраняются в течение нескольких дней, после чего появляются признаки хронического перикардита. Подъем сегмента ST исчезает и вместо него появляется остроконечный отрицательный зубец Т с депрессией сегмента ST или без нее. Зубец Т бывает не такой глубокий, как при ИМ. При скоплении жидкости в полости перикарда отмечается низкий вольтаж ЭКГ.

При перикардите ЭКГ имеет важное диагностическое значение, так как клиническая картина и данные лабораторных исследований могут быть скудными. Внезапное появление боли в груди и явные изменения на ЭКГ у молодого пациента в сочетании с выслушиваемым шумом трения перикарда характерны для острого перикардита.

Особенности ЭКГ при перикардите:
• Острая стадия: незначительный подъем сегмента ST, отходящего от восходящего колена зубца S, положительный зубец Т
• Хроническая стадия: остроконечный зубец Тс депрессией сегмента ST
• Типичны боль в области сердца и шум трения перикарда

Острый перикардит.
Больной 20 лет с жалобами на острую боль в груди, у которого выслушивался шум трения перикарда.
Синусовая тахикардия с частотой сокращений желудочков 100 в минуту. Незначительный подъем сегмента ST и положительный зубец Т в отведениях I, II и V2-V6, прежде всего в отведениях V5 и V6.
Характерны легкий подъем сегмента ST, отхождение его от восходящего колена зубца S и вогнутая форма. Хронический перикардит (через 10 дней после острого перикардита).
Подъем сегмента ST и положительный зубец Т уже не определяются, но появились депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях II, III, aVF и V1-V6.

Перикардит (воспаление перикарда) может возникать при различных заболеваниях, включая вирусную или бактериальную инфекцию, метастатические опухоли, болезни соединительной ткани, инфаркт миокарда, уремию, а также при операциях на сердце.

Различия между перикардитом острой стадией инфаркта миокарда

Электрокардиограмма при перикардите напоминает острую стадию инфаркта миокарда. В ранней стадии острого перикардита обычно возникает подъём сегмента ST (рис. 11-1) как следствие воспаления поверхностной части сердца, нередкого при перикардите. Основное различие между подъёмом сегмента ST при перикардите и острой стадии инфаркта миокарда заключается в их расположении. Подъём сегмента ST при остром инфаркте миокарда обычно происходит в передних или нижних отведениях из-за ограниченной области инфаркта миокарда. Перикард покрывает всё сердце, поэтому изменения комплекса ST-T при перикардите обычно более распространённые (в передних и нижних отведениях): например, подъём сегмента ST в отведениях I, II, aVL, aVF, V₂-V₆ на рис. 11-1.

При остром перикардите нарушается не только реполяризация желудочков (сегмент ST), но и реполяризация предсердий. Последней соответствует сегмент PR (от конца зубца Р до начала комплекса QRS). Воспаление перикарда часто вызывает электрический ток по предсердию, типичный для повреждения, что проявляется подъёмом сегмента PR в отведении aVR, а также его депрессией в других отведениях от конечностей и левых грудных отведениях (V₅ и V₆). Таким образом, при остром перикардите сегменты PR и ST обычно отклонены в противоположных направлениях (подъём сегмента PR чаще не более 1 мм в отведении VR и незначительная депрессия сегмента ST в этом же отведении). В других отведениях возможны депрессия сегмента PR и подъём сегмента ST.

После подъёма сегмента ST при остром перикардите иногда формируются отрицательные зубцы T (рис. 11-2).

Последовательность подъёма сегмента ST и инверсии зубцов T такая же, как и при инфаркте миокарда. Иногда отрицательные зубцы T, возникшие при перикардите, со временем полностью исчезают и электрокардиограмма возвращается к норме. Также возможно длительное сохранение инверсии зубцов Т.

ЭКГ-изменения при остром перикардите и остром инфаркте миокарда очень схожи, так как в обоих случаях может возникать подъём сегмента ST с инверсией зубца T. Однако изменения комплекса ST-T при перикардите обычно более распространённые по сравнению с ограниченными изменениями при инфаркте миокарда.

Другое важное различие – отсутствие патологических зубцов Q при перикардите. При инфаркте миокарда патологические зубцы Q – результат гибели миокарда и соответственно исчезновения положительных потенциалов деполяризации (см. раздел «Ишемия и инфаркт миокарда»). При перикардите обычно возникает только поверхностное воспаление, а не некроз миокарда. Таким образом, патологические зубцы Q никогда не возникают при изолированном перикардите.

Перикардиальный выпот

Перикардиальный выпот – накопление жидкости в полости перикарда. В большинстве случаев это происходит при перикардите. Однако иногда перикардиальный выпот возможен в отсутствие перикардита, например при микседеме (гипотиреозе) или разрыве сердца. Основное клиническое значение перикардиального выпота – опасность тампонады сердца, когда жидкость «душит» сердце, что может приводить к снижению артериального давления и даже остановке сердца.

Самый частый ЭКГ-признак перикардиального выпота (с тампонадой или без неё) – низкий вольтаж комплексов QRS, что, вероятно, связано с нарушением проведения электрических импульсов в сердце из-за окружающей его жидкости.

В разделе «Увеличение предсердий и желудочков» описаны вольтажные критерии гипертрофии миокарда. О низком вольтаже говорят, когда амплитуда комплексов QRS в каждом из шести отведений от конечностей не превышает 5 мм (0,5 мВ).

При низком вольтаже в отведениях от конечностей возможен низкий вольтаж в грудных отведениях – амплитуда комплекса QRS не более 10 мм в каждом из отведений V₁-V₆.

Например, при ожирении низкий вольтаж комплексов QRS возможен из-за жировой ткани, лежащей между сердцем и стенкой грудной клетки. У больных с эмфиземой лёгких повышена их воздушность, это способствует изоляции сердца. Самые частые причины низкого вольтажа электрокардиограммы – ожирение, анасарка (генерализованный отёк) и эмфизема лёгких. При выявлении низкого вольтажа комплексов QRS (особенно на фоне синусовой тахикардии) необходимо заподозрить наличие перикардиального выпота, так как это может вызвать тампонаду сердца.

Электрическая альтернация – другой важный признак перикардиального выпота и тампонады сердца (рис. 11-3).

При этом типично смещение средней электрической оси комплекса QRS от одного сокращения сердца к другому, что связано с изменением положения сердца в большом объёме жидкости. Электрическая альтернация в сочетании с синусовой тахикардией – один из диагностических признаков тампонады сердца. Однако этот признак выявляют не у каждого больного.

Эмболия легочной артерии приводит к внезапному появлению легочной гипертензии и развитию острого легочного сердца. Основ­ные признаки на ЭКГ при этом появляются не всегда, но если тако­вые имеются, то это обычно выражается следующими изменениями.

1. Признак Q₃–S₁. В III отведении определяется выраженный зубец q (Q), иногда достаточно глубокий, который может регистри­роваться и в отведении aVF. Во II стандартном отведении патологический зубец q отсутствует. Зубцы q (Q) в III и aVF отведениях сопровождаются появлением заметного зубца S в I и aVL отведениях.

2. Подъем сегмента ST в III, aVF отведениях и его депрессия в I и aVL отведениях и иногда во II стандартном отведении. Элевация ST носит характер монофазной кривой и сливается с положительным зубцом Т. При этом в дальнейшем происходит динамика изменений в виде возвращения сегмента ST к изоли­нии и формирования отрицательного зубца Т в III и aVF отведениях.

Указанные критерии могут симулировать заднедиафрагмальный инфаркт миокарда, в связи с чем необходим дифференциальный диаг­ноз с учетом следующих признаков:

1. При эмболии легочной артерии отсутствует патологический зубец q во II стандартном отведении, который должен быть при инфаркте миокарда.

2. Зубец q в отведении aVF обычно мал по амплитуде. Длитель­ность зубца Q в III стандартном отведении и в отведении aVF при эмболии легочной артерии не превышает 0,03 с.

3. При эмболии легочной артерии имеется выраженный зубец S в I отведении, нехарактерный для неосложненного инфаркта миокарда.

4. Динамика ЭКГ со стороны сегмента ST и зубца Т во II, III и aVF отведениях при эмболии легочной артерии происходит быстрее, чем при инфаркте миокарда.

5. При эмболии легочной артерии обычно возникают признаки острой перегрузки правых отделов сердца: отклонение ЭОС вправо, феномен S_I–S_II–S_III, появление «P-pulmonale», увеличение амплитуды зубца R во II, III, aVF отведениях, признаки гипертрофии ПЖ.

На рис. 152 представлена ЭКГ при эмболии легочной артерии.

Рис. 152. Изменения ЭКГ при типичной эмболии легочной артерии.

Комплекс QRS в III, aVF отведениях типа qR. Зубец S в I и aVL отведениях выражен. Сегмент ST в III стандартном отведении несколько выше изолинии, а в отведениях I, II, aVL, V₃–V₆, напро­тив, ниже ее. Зубец Т в III отведении отрицательный. Имеется элевация сегмента ST в правых грудных отведениях и отрицательный зубец Т в отведениях V₁–V₄. Перегрузка правого предсердия.

Экг при перикардите

Характерные изменения ЭКГ при остром перикардите определя­ются у 80% больных. В 20% случаев регистрируется нормальная ЭКГ или выявляются неспецифические изменения. Электрокардиогра­фическое заключение острого перикардита основывается на изменениях сегмента ST и зубца Т, динамику которых можно разделить на 4 стадии.

I стадия характеризуется подъемом сегмента ST в тех отведениях, где комплекс QRS направлен вверх с одновременным снижением сегмента ST в отведениях с комплексом QRS, направлен­ным вниз. Подъем сегмента ST может иметь вогнутую форму или располагаться горизонтально вплоть до вершины зубца Т. Он имеет иногда выпуклую форму с дугой, обращенной вверх. Сегмент ST переходит в положительный зубец Т. Подъем сегмента ST может определяться одновременно в I, II, III, aVF отведениях и с V₃ по V₆. Наоборот, в отведении aVR, а иногда в V₁, V₂ и (или) в aVL наблюдается его снижение. Подъем сегмента ST наблюдается сразу в большинстве отведений, хотя у части больных он может определяться лишь в нескольких отведениях. В I стадии зубцы Т могут быть увеличенной амплитуды, заостренными или закругленными, возможно, однако, и снижение их амплитуды. Характерными считаются конкордантные изменения сегмента ST и зубца Т, наряду с отсутствием патологического зубца Q. Изменения ЭКГ, типичные для I стадии, появляются обычно в течение первых 10–14 дней. Часто подъем сегмента ST в грудных отведениях сохраняется значительно дольше, чем в отведениях от конечностей.

Во II стадии сегмент ST постепенно опускается к изолинии. Амплитуда зубца Т постепенно снижается и часто он становится сгла­женным. Иногда на вершине его определяется небольшая зазубрен­ность в одном или нескольких отведениях. Сегмент ST непосредствен­но переходит в зубец Т, образуя изоэлектрический интервал ST–Т. Иногда появляется начальная негативность зубца Т. Эта стадия длится несколько дней или недель.

В III стадии зубец Т становится отрицательным. Он может быть заостренным и симметричным. Эта стадия обычно начинается в кон­це 2-й или 3-й недели заболевания и продолжается от 1–2 недель до нескольких месяцев. Отрицательные зубцы Т могут сохраняться на ЭКГ даже после исчезновения всех симптомов заболевания.

В IV стадии изменения зубца Т постепенно исчезают. Зубец Т становится менее отрицательным, изоэлектричным или положитель­ным, принимая нормальную форму и размеры. Эта стадия может продолжаться до 3 месяцев.

На

Рис. 153. ЭКГ при остром перикардите. Сегмент ST в отведениях I, II, III, aVF, V₁–V₆ значительно приподнят над изолинией, а в отведении aVR ниже последней. Зубец Q отсутствует.

Изменения ЭКГ при перикардите сходны с таковыми при инфаркте миокарда. Для дифференциальной диагностики этих заболе­ваний используют ряд признаков:

1. При перикардите изменения сегмента ST (подъем) наблюдаются одновременно в большинстве отведений, что не характерно для инфаркта миокарда, при котором аналогичный признак отмеча­ется либо в отведениях от задней, либо от передней стенки.

2. При перикардите чаще, чем при инфаркте миокарда, подъем сегмента ST сочетается с положительными зубцами Т, который в острую стадию инфаркта миокарда трудно выделить из сегмента ST или он отрицательный.

3. Для перикардита характерно конкордантное смещение сегмента ST, тогда как при инфаркте миокарда оно, напротив, носит дискордантный характер.

4. Подъем сегмента ST при перикардите обычно выражен меньше, чем при инфаркте миокарда.

5. При перикардите зубец Т остается положительным до тех пор, пока сегмент ST не опускается к изолинии. При остром инфарк­те миокарда отрицательные зубцы Т появляются еще до полного возвращения сегмента ST к изолинии.

6. Амплитуда отрицательньх зубцов Т при перикардите обычно незначительна, тогда как при инфаркте миокарда она больше, что приводит к формированию глубоких коронарных зубцов Т.

7. При перикардите отсутствует патологический зубец Q, который регистрируется при инфаркте миокарда.

8. При перикардите ЭКГ в подавляющем большинстве случаев посте­пенно полностью нормализуется, а после перенесенного инфарк­та миокарда сохраняются характерные рубцовые изменения.