Ожирение – заболевание, протекающее с нарушением обмена липидов и повышением массы тела.
Ожирение различной степени выявляется у 12% населения, значительно чаще у женщин (18,5%), чем у мужчин (7,8%), реже среди рабочих (10,6%), нежели у инженерно-технических работников (13,1%). Среди школьников ожирение наблюдается у 11,2%. Избыток массы тела на 20-55% уменьшает продолжительность жизни на 3,3 года.
Жировая ткань является самостоятельным образованием, развивающимся из особого ретикулярного зачатка. В живой ткани происходит образование и отложение жира. Она выполняет три функции: синтез триглицеридов из липидов и глюкозы; сохранение их в жировых депо; освобождение свободных жирных кислот (липолиз).
В зрелой жировой клетке цитоплазма обильно выражена вокруг ядра и содержит липидные включения (органеллы). Мембраны жировых клеток имеют высокочувствительные рецепторы ко всем гормонам.
Существует две разновидности жировой ткани, отличающиеся одна от другой по структуре и функции. Выделяют однополостные белые жировые клетки крупных размеров (120 мкм в диаметре) и многополостные бурые жировые клетки малых размеров (25-40 мкм). У тучных людей отмечается увеличение размеров и количества жировых клеток, которые слабо метаболизируют глюкозу.
Этиология и патогенез
В возникновении и развитии ожирения большое значение имеют внешние и внутренние факторы, приводящие к несоответствию между количеством расходуемой энергии и поступлением энергетического материала. Ведущее место занимает алиментарный фактор, развитие ожирения вследствие избыточного потребления пищи, прежде всего углеводов, которые легко усваиваются в организме. Избыточное поступление в организм пищевых веществ приводит к тому, что они превращаются в жировое депо.
Определенное значение в этиологии ожирения имеет наследственно-конституциональный фактор. Ожирение имеет наследственную предрасположенность. Отмечают, что у однояйцевых близнецов более часто развивается тучность, нежели у двуяйцевых. Ожирение является наследственным расстройством и связано с генетически определенным дефектом в ферментной системе.
Чаще всего ожирение развивается у взрослых после 40 лет. Наряду с изменением активности желез внутренней секреции и снижением окислительных процессов, определенное значение в развитии тучности у пожилых имеют нарушения в ферментных системах.
Обычно ожирение у женщин развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин, что связано с большей лабильностью в функционировании у них желез внутренней секреции и половых желез.
Основная причина ожирения заключается в нарушении центральных нервных регуляторных механизмов, вспомогательными факторами являются избыточное потребление пищи и гиподинамия.
Важную роль в развитии ожирения играет нарушение функции гипоталамических центров: стрессорные факторы (охлаждение, перегревание и др.), психические травмы, травмы черепа, нейрохирургические вмешательства, внутриутробные повреждения черепа, нейроинфекции, ревматизм, ангина, малярия, туберкулезный менингит, эпидемический паротит, опухоли головного мозга. При недостаточной функции гипофиза уменьшается продукция тиреотропина и липотропина, повышается функция островкового аппарата поджелудочной железы, происходит торможение мобилизации жира, усиленный переход углеводов в жиры, увеличивается потребление тканями углеводов, в связи с чем снижается уровень сахара в крови и возникает ощущение голода.
При дефиците тиреоидных гормонов наблюдается выраженная гиперлипемия, гиперхолестеринемия и усиливается отложение жира в тканях.
Значительное влияние на жировой обмен оказывает кора надпочечников. Наиболее существенная роль принадлежит глюкокортикоидам, способствующим увеличению содержания жира в организме в результате усиления процессов липогенеза. При длительном избытке кортизола наблюдается гиперлипемия и гиперхолестеринемия. Расстройство водно-солевого обмена у больных ожирением в определенной мере связывают с нарушениями минералокортикоидной функции коры надпочечников вследствие повышенной секреции альдостерона.
Большое влияние на процессы отложения жира и его мобилизацию оказывает вырабатываемый В-клетками островкового аппарата поджелудочной железы инсулин, стимулирующий поглощение жировой тканью глюкозы, способствует синтезу свободных жирных кислот и триглицеридов из продуктов углеводного обмена.
Обращается внимание и на взаимосвязь между развитием ожирения и недостаточной функцией половых желез. Нередко тучность наблюдается у мужчин, страдающих первичным гипогонадизмом, адипозо-генитальной дистрофией, синдромом Клайнфельтера. У женщин ожирение чаще встречается при беременности и в климактерический период.
Различают три типа сегментарного отложения жира: верхнее (на лице, туловище и верхней части живота), среднее (на ягодицах, вокруг таза и в нижней части живота) и нижнее (в области нижних конечностей). Сегментарное ожирение связывают с нарушением трофической и регулирующей функций центральной нервной системы (через симпатическую и парасимпатическую системы).
Классификация
Развитие ожирения может быть связано со многими причинными факторами.
Классификация ожирения (Д.Н.Шурыгин, П.О.Возицкий, К.А.Сидоров)
1. Формы первичного ожирения:
1.1. Алиментарно-конституциональное ожирение.
1.2. Нейро-эндокринное ожирение:
1.2.1. гипоталамо-гипофизарное ожирение,
1.2.2. адипозо-генитальная дистрофия (у детей и подростков).
2. Формы вторичного (симптоматического) ожирения:
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2017
Общая информация
Краткое описание
Ожирение – гетерогенная группа наследственных или приобретенных болезней и патологически состояний, общим и ведущим симптомом которых является генерализованное избыточное отложение жира в подкожной жировой клетчатке и других органах и тканях с энергетическим дисбалансом между введением пищи и расходом энергии, обусловленное или осложненное нейрогормональными и метаболическими нарушениями и сопровождающееся изменением функционального состояния различных органов и систем [1].
Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10 | |
Код | Название |
Е 66.0 | Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов |
Е 66.1 | Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств |
Е 66.2 | Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией |
Е 66.8 | Другие формы ожирения |
Е 66.9 | Ожирение неуточненное |
Е 67 | Другие виды избыточности питания |
Е 67.8 | Другие уточненные формы избыточности питания |
Е 68 | Последствия избыточности питания |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 (пересмотрен 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
SDS | – | коэффициент стандартного отклонения (standard deviation score) |
АД | – | артериальное давление |
АКТГ | – | адренокортикотропный гормон |
ДАД | – | диастолическое артериальное давление |
ИМТ | – | индекс массы тела (измеряется в кг/м²) |
ИР | – | инсулинорезистентность |
ЛПВП | – | липопротеиды высокой плотности |
ЛПНП | – | липопротеиды низкой плотности |
ЛФК | – | лечебная физкультура |
НГН | – | нарушение гликемии натощак |
НТГ | – | нарушение толерантности к глюкозе |
ОГТТ | – | оральный тест на толерантность к глюкозе |
САД | – | систолическое артериальное давление |
СД | – | сахарный диабет |
СТГ | – | соматотропный гормон |
ЭКГ | – | электрокардиография |
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские эндокринологи.
Категория пациентов: дети и подростки.
Шкала уровня доказательности:
Уровень | Описание |
Сила рекомендации | |
A | Сильные аргументы за применение этого метода |
B | Убедительные аргументы за применение этого метода |
C | Слабые аргументы за применение этого метода |
D | Слабые аргументы против применения этого метода |
Е | Сильные аргументы против применения этого метода |
Уровень доказательности | |
I | Подтверждено более чем одним рандомизированным контролируемым исследованием |
II | Подтверждено более чем одним нерандомизированным клиническим исследованием; несколькими аналитическими исследованиями более, чем из одного центра; |
III | Подтверждено мнением экспертов, клиническим опытом, описательными исследованиями, экспертными комиссиями; |
Классификация
:
По этиологии:
· простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое);
· гипоталамическое;
· ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др.);
· ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и других препаратов);
· моногенное ожирение;
· синдромальное ожирение.
По наличию осложнений и коморбидных состояний:
· нарушения углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушение гликемии натощак (НГН), инсулинорезистентность (ИР);
· неалкогольная жировая болезнь печени
· дислипидемия;
· артериальная гипертензия (АГ);
· сахарный диабет 2 типа (СД 2);
· задержка полового развития;
· ускоренное половое развитие;
· гинекомастия;
· синдром гиперандрогении;
· синдром апноэ;
· нарушения опорно-двигательной системы;
· желчнокаменная болезнь.
По степени ожирения:
· SDS ИМТ 2,0—2,5 — I степень;
· SDS ИМТ 2,6—3,0 — II степень;
· SDS ИМТ 3,1—3,9 — III степень;
· SDS ИМТ ≥4,0 — морбидное [2].
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез [3]
Жалобы:
· головные боли, дневная сонливость и храп, апноэ во сне;
· боли в животе;
· боли в коленных и голеностопных суставах;
· нарушения менструального цикла у девочек и/или гирсутизм;
Анамнез:
Для уточнения причины избыточной массы тела ребенка необходимо провести беседу с его родителями по вопросам о:
· течение беременности данным ребенком, его антропометрических данных при рождении, характере вскармливания на первом году жизни и особенности питания в последующие годы, уровне физической активности, перенесенных заболеваниях;
· наличии семейной предрасположенности к ожирению, дислипидемии, СД2 гипертонии и другим сердечно-сосудистым заболеваниям;
· предыдущем опыте соблюдения диеты и режима физических нагрузок;
· применении медикаментов (в том числе, глюкокортикоидов, психотропных и др.);
· вредных привычках – курение, алкоголь;
· социальном статусе семьи (образование родителей, случаи насилия, неполная семья);
· характере сна: продолжительность, апноэ;
· психосоциальный анамнез: депрессия, низкая самооценка, беспокойство и одиночество.
Физикальное обследование:
· рост и вес с расчетом ИМТ и/или SDS ИМТ;
· измерение окружность талии по линии между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости;
· составление кривых роста и веса
· расчет прогнозируемого роста по формуле:
девочки: ((рост матери + рост отца)/2-6,5), см;
мальчики: ((рост матери + рост отца)/2+6,5), см;
· оценка стадии полового развития по Таннер;
· измерение артериального давления;
· неврологическое обследование с акцентом на выявление патологии гипоталамо-гипофизарной области;
· выявление возможного acanthosis nigricans, стрий.
Лабораторные исследования:
Биохимический анализ крови:
· исследование глюкозы натощак
· по показаниям оральный глюкозотолерантный тест с нагрузкой глюкозой из расчета 1,75 г сухого вещества на 1 кг массы ребенка, но не более 75 г.
Возможные результаты ОГТТ (по плазме венозной крови):
– нормогликемия: глюкоза натощак
Показатели | Уровни липидов, липопротеидов | ||
Оптимальные, ниже 75-го перцентиля | Повышенные, 75-95 перцентили | Высокие, выше 95-го перцентиля | |
Холестерин общий, ммоль/л | 4,4—5,1 | ≥ 5,2 | |
ЛПНП, ммоль/л | 2,85—3,34 | ≥ 3,35 | |
Триглицериды, ммоль/л 0—9 лет 10—19 лет |
0,85—1,12
1,0—1,46
≥ 1,13
≥ 1,47
· при наличии клинических признаков эндогенного гиперкортицизма – определение уровней АКТГ и кортизола в 8.00 и 23.00.
· при наличии клинико-лабораторных и инструментальных признаков дефицита соматотропного гормона (СТГ): определение уровня ИРФ в крови и проведение стимуляционного теста для выявления резервов секреции СТГ.
Инструментальные исследования:
· при наличии признаков соматотропной недостаточности – рентгенография левой кисти с определением костного возраста.
Показания для консультации специалистов:
· консультация гастроэнтеролога – жировой гепатоз, стеатогепатит;
· консультация невролога – оценка неврологического статуса;
· консультация психотерапевта – при депрессии, неадекватном поведении, подозрении на психогенную природу заболевания.
Диагностический алгоритм: (схема)
Алгоритм первичной диагностики ожирения у детей
Дифференциальный диагноз
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
Классические эндокринные заболевания, ассоциированные с ожирением | |||
Первичный гипотиреоз | Ожирение/избыточная масса тела | ТТГ Т4 свободный в плазме крови |
ТТГ и Т4 свободный в норме |
нормальные уровни АКТГ и кортизола
Лечение (амбулатория)
Питание изокалорийное с учетом возраста ребенка: количество углеводов, белков и жиров в суточном рационе должно соответствовать физиологическим потребностям.
Повышение физической активности. Психологическая поддержка со стороны родителей и психолога.
Немедикаментозное лечение:
Диета низокалорийная с учетом возраста
Режим – высокая физическая активность
Медикаментозное лечение: нет
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Профилактические мероприятия: рациональное питание, активный образ жизни, занятия спортом, обучение родителей принципам рационального питания.
Мониторинг состояния пациента:
В амбулаторно-поликлинических условиях:
· в первый год наблюдения обследование 1 раз в 3 мес., далее 1 раз в 6 месяцев;
· контроль роста, веса, измерение SDS ИМТ, окружности талии, АД, анализ питания и физической активности, занятия с психологом;
· ОГТТ – 1 раз в 3 года;
Индикаторы эффективности лечения [17]:
· снижение массы тела.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Дедов И.И., Петеркова В.А. Справочник детского эндокринолога – М., 2011. -524 с. 2) Петеркова В.А., Васюкова О.В. К вопросу о новой классификации ожирения у детей и подростков. Проблемы эндокринологии. 2015; 61(2): 40-41. 3) Базарбекова Р.Б., Нурбекова А.А., Даньярова Л.Б., Досанова А.К. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, Алматы, 2016. 4) Krebs NF, Himes JH, Jacobson D et al. Assessment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007; 120: pp.193–228. 5) Всемирная организация здравоохранения, 2016. Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень, июнь 2016. Доступ http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/ от 16.04.2017 6) Диагностика и лечение ожирения у детей и подростков // В кн.: Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / Под ред. И. И. Дедова и В. А. Петерковой. — М.: Практика, 2014; с. 163—183. 7) Algorithm for the Assessment, Prevention, and Management of Childhood Obesity in Patients 2 Years and Older Adapted from the Expert Committee Recommendations, American Academy of Pediactrics, Institute for Healthy Childhood Weight , 2017.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Аманбай Гульжан Маратовна – детский эндокринолог отделения соматики центра педиатрии филиала КФ «UMC» АО «Национальный научный центр материнства и детства»;
2) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
3) Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Ожирение. – увеличение массы тела на 10% и более от максимальной по росту, возрасту и полу за счет жировой ткани.
Избыток на 10-25% – I степень. 26-49% – II степень. 50-99% – III. >100% – IV степень.
Эпидемиология. По оценкам ВОЗ, более миллиарда человек на планете имеют лишний вес, зарегистрировано более 300 млн. больных ожирением. При этом 30 млн. детей и подростков характеризуются наличием избыточной массы тела и 15 млн. имеют ожирение. В РФ распространенность избыточной массы тела у детей в разных регионах России колеблется от 5,5 до 11,8%, а ожирением страдают около 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% детей — в городской.
Этиология и патогенез первичного ожирения.
Генетически детерминированные особенности обмена: повышенное количество адипоцитов и ускоренная дифференцировка их; врожденная повышенная активность ферментов липогенеза и сниженная – липолиза; повышение образования жира из глюкозы; сниженное образование в адипоцитах белка лептина или дефект рецепторов к нему. Генетически детерминированные особенности обмена моноаминов в мозге, регулирующих пищевое поведение.
Реализация ожирения: привычка к перееданию, насильственное кормление, избыточное количество УВ в пище, гиподинамия (иногда вынужденная, при заболеваниях).
Классификация (Петеркова В.А., Васюкова О.В., 2013)
- По этиологии:
- Простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) – ожирение, связанное с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности.
- Гипоталамическое – ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа или инсультом.
- Ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др)
- Ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и др. препаратов)
- Моногенное ожирение – вследствие мутации в генах лептина, рецептора лептина, рецепторов меланокортинов 3 и 4 типа, проопиомеланокортина, проконвертазы 1 типа, рецептора нейротрофического фактора – тропомиозин-связанной киназы В)
- Синдромальное ожирение (при хромосомных и других генетических синдромах – Прадера-Вилли, хрупкой Х-хромосомы, Альстрема, Кохена, Дауна, псевдогипопаратиреозе и др) (таблица 1)
- По наличию осложнений и коморбидных состояний:
- нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак, инсулинорезистентность),
- неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз и стеатогепатит как наиболее часто встречающиеся у детей состояния),
- дислипидемия,
- артериальная гипертензия,
- сахарный диабет 2 типа
- задержка полового развития (и относительный андрогеновый дефицит),
- ускоренное половое развитие,
- гинекомастия,
- синдром гиперандрогении,
- синдром апноэ,
- нарушения опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, остеоартрит, спондилолистез и др),
- желчно-каменная болезнь
- По степени ожирения:
- SDS ИМТ 2.0 – 2.5 ¾ I степень
- SDS ИМТ 2.6 – 3.0 ¾ II степень
- SDS ИМТ 3.1 – 3.9 ¾ III степень
- SDS ИМТ ≥ 4.0 ¾ морбидное
Классификация и клиника, возрастные особенности тоже есть, гипоталамическое ожирение, генетические формы ожирения (из Шабалова).
I Первичное ожирение.
- Экзогенно-конституциональное. Часто родители или другие родственники имеют избыточную массу тела. Наследственная предрасположенность + образ жизни в семье (переедание, склонность к спокойным занятиям, гиподинамия, обильные приемы пищи на ночь). Клиника: развивается обычно в раннем возрасте, но может проявиться и у подростков, взрослых. Нередко ребенок рождается с крупной массой тела. Распределение ПЖК равномерное, избыток не превышает 50%, кожа нежная, эластичная. Дети физически активны, имеют нормальный интеллект. Течение может быть стабильным, но в периоде полового созревания, обычно у девочек, отмечается прогрессирование ожирения и развитие вторичного диэнцефального синдрома: быстро нарастает масса тела, появляются розовые, а затем и белые стрии на бедрах, груди, животе; артериальная гипертензия; головные боли, нарушения менструального цикла. У мальчиков – задержка полового развития. Для мальчиков в пубертате больше характерен регресс заболевания.
- Экзогенное (алиментарное, гиподинамическое). У детей без наследственного предрасположенности при явном перекорме и/или ограничении подвижности. Степень ожирения может быть любой. Устранение причины ведет к нормализации веса.
II Гипоталамическое (диэнцефальное) ожирение.
- Первичное гипоталамическое. Может развиваться в любом возрасте через несколько месяцев после ЧМТ, наркоза, инфекции ЦНС, вследствие опухоли гипоталамических отделов мозга. Типичный симптом: булимия. Неравномерное распределение ПЖК: на животе в виде «фартука», в области VII шейного позвонка, на груди. Кожа цианотичная, с мраморностью, фолликулезом на наружной поверхности бедер, плеч, ягодицах. Розовые стрии, гиперпигментация на шее, в подмышечных, паховых складках. АД повышено. Головные боли, слабость, сонливость, боли в области сердца, одышку при физ.нагрузке и в покое. Возможны задержка полового развития, с. неправильного пубертата, нарушения менструального цикла. Диэнцефальное ожирение без лечения всегда прогрессирует.
- Смешанное. Наследственность по ожирению отягощена. В анамнезе часто осложненное течение перинатального периода (родовая травма, гипоксия, асфиксия), повторные травмы ЦНС; не исключается генетически обусловленный дефект рецепторов к лептину в гипоталамусе. Смешанное встречается чаще других форм диэнцефального ожирения. Обычно DS в 5-6 лет. В первые месяцы жизни ребенок плохо прибавляет, аппетит снижен, нередко его кормят насильно. Могут быть нарушения сна, срыгивания, рвоты. Во втором полугодии аппетит повышается, больной начинает хорошо, а затем избыточно прибавлять массу. Скорость роста увеличена. В 3-5 лет формируется ожирение, которое к 8-10 годам достигает III-IV степени. Клиника и прогноз такие же, как у диэнцефального.
- Церебральное. Обширная травма головы, опухоль, нейроинфекции. Развивается как гипоталамическое ожирение в результате поражения ЦНС, сочетается с тяжелой неврологической патологией, нарушением интеллекта.
III. Вторичное ожирение
- Гиперкортицизм. Усиление глюконеогенеза и гиперинсулинемия в ответ на повышение уровня глюкозы в крови. Основной признак: сочетание ожирения с задержкой роста. Клиника синдрома (болезни) Иценко-Кушинга.
- Гиперинсулинизм. Избыток эндогенного инсулина при инсуломах; хроническая передозировка инсулина à гипогликемия à повышение аппетита, усиление липогенеза.
- Гипогонадизм. Дефицит андрогенов у мальчиков приводит к торможению липолиза
- Гипотиреоз. Торможение липогенеза при дефиците тиреоидных гормонов сочетается с еще более значительным торможением липолиза à ожирение
- Гипопитуитаризм. Уменьшение костной и мышечной, увеличение жировой массы при нормальных показателях веса для роста.
- ППР у девочек. Избыток эстрогенов à повышение липогенеза.
IV. Наследственные синдромы с ожирением.
- Синдром Прадера-Вилли. Делеция 15q11-q13 отца или дисомия 15-й материнской хромосомы. Выраженная мышечная гипотония, гипорефлексия на 1 году жизни. После 2-3 месяцев – полифагия. В 1-3 года – ожирение. Олигофрения, гипогонадизм, низкий рост, миопия, страбизм, остеопения, маленькие кисти и стопы, гипопигментация волос, кожи, радужки. Инсулино-независимый СД.
- Синдром Барде-Бидля. Аут-рец, дефект на 16 хромосоме. Ожирение с раннего возраста. Булимия, олигофрения, полидактилия, гипогонадизм, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, СД, хронический гепатит.
- Синдром Альстрема. Аут-рец. Ожирение с раннего возраста. На 1 году: нистагм, пигментный ретинит à слепота в 7-8 лет. Нейросенсорная глухота. В периоде полового созревания – ИНСД, ПН, низкорослость; само созревание нормальное, интеллект не нарушен.
- Синдром Морганьи-Стюарта-Мореля. Спорадический. Ожирение + гиперостоз внутренней пластинки лобной кости, мигрень, вирилизация, нарушения менструального цикла.
- Синдром Берьесона-Форсмана-Лемана. X-сцепленный рец. тип. Ожирение + умственная отсталость, гипогонадизм, макротия. Мышечная гипотония с рождения, задержка ПМР. Микроцефалия, грубые черты лица. Птоз, нистагм, снижение зрения, поражение костей.
- Гликогеноз I типа (болезнь Гирке). Аут-рец. Отставание в росте, прогрессирующее ожирение, гепатомегалия, гипогликемические судороги.
Дифференциальный диагноз.
План обследования.
Анамнез: вес при рождении, возраст дебюта ожирения, психомоторное развитие, наследственный анамнез по ожирению (включая рост и вес родителей), сахарному диабету 2 типа и сердечно-сосудистым заболеваниям, динамика роста, наличие неврологических жалоб (головные боли, нарушение зрения)
Объективные данные: рост, вес, SDS ИМТ, окружность талии, характер распределения подкожной жировой клетчатки, измерение артериального давления (АД), наличие и характер стрий, фолликулярного кератоза, acanthosis nigricans, андрогензависимой дермопатии (у девочек – гирсутизм, акне, жирная себорея), стадия полового развития, специфические фенотипические особенности (характерные для синдромальных форм)
Лабораторная диагностика (всем):
А) биохимический анализ крови с липидограммой крови, ферменты печени (АСТ, АЛТ):
Критерии дислипидемии (при наличии 2 и более показателей):
- Холестерин ³ 5,2 ммоль/л
- Триглицериды >1,3 (для детей до 10 лет); ³ 1,7 (для детей старше 10 лет) ммоль/л
- ЛПВП* ≤ 0,9 (мальчики) и ≤ 1,03 (девочки) ммоль/л
- ЛПНП* ³ 3,0 ммоль/л
Определение ферментов печени (АСТ и АЛТ) в сочетании с ультразвуковым исследованием печени показано всем пациентам с ожирением для скрининга неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Жировой гепатоз имеют 25-45% подростков с ожирением; с длительностью ожирения может прогрессировать и поражение печени: стеатогепатит, фиброз, цирроз.
Б) стандартный пероральный глюкозотолерантный тест с глюкозой (ПГТТ) с определением глюкозы натощак и через 120 минут.
Условия проведения теста: утром натощак, на фоне 8 ¾ 14 часового голодания, пациент выпивает глюкозу из расчета 1,75 г сухого вещества на 1 кг веса, но не более 75 г, разведенную в 250 мл воды. В течение трех дней до проведения пробы пациенту рекомендуется прием пищи с содержанием углеводов не менее 250—300 г/сутки и обычная физическая активность.
Оценка ПТГГ теста:
- Нормогликемия – это уровень глюкозы натощак менее 5,6 ммоль/л и уровень глюкозы через 2 часа стандартного ПГТТ менее 7,8 ммоль/л.
- Нарушение гликемии натощак: уровень глюкозы натощак составляет 5,6 – 6,9 ммоль/л;
- Нарушение толерантности к глюкозе: уровень глюкозы через 2 часа ПГТТ соответствует 7,8 – 11,1 ммоль/л.
Диагноз СД 2 типа у детей выставляется если
- Уровень глюкозы натощак ³ 7,0 ммоль/л; или
- Уровень гликемии через 2 часа стандартного перорального глюкозотолерантного теста ³11,1 ммоль/л.
- Имеются классические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимое снижение веса) в сочетании со случайным определением гликемии крови ³ 11,1 ммоль/л. “Случайным” считается измерение уровня глюкозы в любое время дня без взаимосвязи со временем приема пищи.
В) гормональные исследования – по показаниям
- тиреоидные гормоны (ТТГ, Т4 св) при подозрении на гипотиреоз;
- кортизол и АКТГ, лептин (при подозрении на моногенное ожирение),
- Кортизол и АКТГ (суточный ритм, сбор суточной мочи на кортизол, проба с дексаметазоном) – исключение гиперкортицизма
- Парат-гормон, проинсулин, (подозрение на синдромальные формы ожирения – псевдогипопаратиреоз, дефицит проконвертазы 1 типа)
- ИРФ1 (подозрение на гипоталамическое ожирение),
- пролактин (гипоталамическое ожирение, гинекомастия у мальчиков, дисменорея у девочек),
- ЛГ, ФСГ, тестостерон, СССГ, антимюллеров гормон – при синдроме гиперандрогении, дисменорее у девочек и нарушениях полового развития у мальчика.
- Стимуляционные пробы на выброс СТГ (по показаниям, при подозрении на гипоталамическое ожирение)
- альдостерон, активность ренина плазмы, метанефрины и норметанефрины суточной мочи и др. – для уточнения генеза впервые выявленной при обследовании пациента с ожирением артериальной гипертензии в зависимости от клинических проявлений
Оценка артериального давления (АД)
Оценка дневника питания и двигательной активности (всем)
Инструментальные исследования:
- УЗИ брюшной полости (всем)
- Биоимпедансометрия (всем исходно и для мониторирования)
- ЭКГ, ЭХО-КГ – по показаниям
- Полисомнография – при морбидных формах, наличии жалоб на ночной храп, остановки дыхания во время сна, выраженную дневную сонливость
- МРТ головного мозга – при подозрении на гипоталамическое ожирение
- Оценка основного обмена (метаболографы) – по показаниям, в специализированных центрах, для персонификации диетотерапии
- Рентгенография кистей рук – по показаниям
- Офтальмологическое обследование – по показаниям, при подозрении на наличие артериальной гипертензии, гипоталамического ожирения, некоторых синдромальных форм
Молекулярно-генетические исследования: определение кариотипа, поиск мутаций в генах при подозрении на моногенное ожирение и синдромальные формы. Особенностью синдромальных форм ожирения является наличие выраженной неврологической симптоматики – задержка психомоторного развития, сниженный интеллект и др. В данном случае желательна консультация генетика, проведение генетических исследований с учетом клинической картины и фенотипических особенностей.
Моногенные формы ожирения отличаются ранним дебютом – с первых месяцев жизни, полифагией с развитием выраженного, нередко – морбидного ожирения к 3-м, 5-ти годам жизни. Специфическая терапия имеется только для моногенной формы ожирения, обусловленной дефицитом лептина (препарат – рекомбинантный генноинженерный лептин для подкожных инъекций, в Российской Федерации не зарегистрирован).
Консультации специалистов: диетолог, врач ЛФК, психолог, невропатолог, кардиолог, отоларинголог, гастроэнтеролог, гинеколог, генетик.
Лечение первичного ожирения.
I-II степень – ограничение калорийности на 20-30%. III-IV – на 45-50% За счет легкоусвояемых УВ и, в меньшей степени, жиров. Исключение мучного, макарон, картофеля, кондитерских изделий. Ограничение сахара в пределах 10-15 г/сут. Сливочное масло 10-15 г/сут. Ржаной хлеб 100 г/сут. Мясо, рыба, молоко – пониженной жирности. Белок сохранять в пределах нормы. Кормить не реже 4-5 раз в день.
Для лучшей адаптации к гипокалорийной диете можно назначить Диетрин по 1 капсуле до завтрака 2-3 месяца (для старших детей). Анорексигенные препараты тоже только с 14 лет. Единственный препарат, разрешенный для лечения ожирения у детей старше 12 лет в мире и Российской Федерации – это орлистат. Орлистат является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, в результате действия препарата нарушается расщепление пищевых жиров и уменьшается их всасывание. Орлистат назначается по 1 капсуле (120 мг) перед основными приемами пищи, максимальная суточная доза составляет 360 мг (3 капсулы, по 1 капсуле 3 раза в день). Длительность лечения может составлять от 3 месяцев до 12 месяцев; при назначении препарата более 3 месяцев к терапии рекомендовано добавлять поливитаминные комплексы.
На фоне диеты: прием витаминов, физкультура. Санация очагов инфекции, воздействие на этиологический фактор.
Прогноз. Прогноз определяется этиологическим фактором. Экзогенно-конституциональное ожирение при лечении имеет благоприятный прогноз. Прогноз для вторичных форм ожирения связан с излечением основного заболевания. Гипоталамическое ожирение, в основе которого органическое поражение гипоталамо-гипофизарных структур, имеет неблагоприятный прогноз для выздоровления.
Осложнения.
Атеросклероз à заболевания ССС (миокардиодистрофия, ГБ). Желчекаменная болезнь. СД II типа. Поражение ОДА. Мышечные атрофии. Нарушение функции почек и репродуктивной системы, бесплодие. Гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, гиперинсулинемия. См. выше полный список осложнений (в классификации).
Профилактика первичного ожирения.
- Выявление детей с ИМТ более 1,0 SDS в возрасте 2 – 9 лет
- Обучение родителей вместе с детьми
- Грудное вскармливание минимум до 6 месяцев/ обучение беременных
- Занятия по питанию и физической активности в школе
P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
P.S. Я тоже из города ))