Пароксизмальная свт что это

Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) относится к общей группе аритмий и часто связана с болезнями сердечно-сосудистой системы. В редких случаях возникает первичная СВТ, которая сложно поддается медикаментозному лечению. В зависимости от локализации патологического очага различают четыре вида суправентрикулярной тахикардии, среди которых в 6-10% случаев встречается суправентрикулярная тахикардия по типу ре-энтри.

СВТ известна еще как предсердная тахикардия, поскольку эктопические очаги при этой разновидности аритмии локализуются суправентрикулярно, то есть в предсердиях.

Довольно сложно между собой различаются типы СВТ, поскольку имеют много сходного. Тем не менее с помощью инструментальных методов диагностики и тщательного объективного осмотра больного можно поставить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение.

Видео Тахикардия

Описание суправентрикулярной тахикардии

В основе развития суправентрикулярных тахикардий лежит несколько механизмов:

1. Образование циклических, по типу ре-энтри, перемещений электрических импульсов, которые формируют эктопические очаги, нарушающие нормальный ритм сердца.
2. Повышение триггерной активности или функции автоматизма сердца, в результате чего синусовый ритм приглушается более сильными по выраженности патологическими импульсами.
3. Формирование дополнительного проводящего пути, что приводит к усиленному поступлению импульсов с одного отдела сердца в другой.

Чаще всего предсердные тахикардии образовываются по типу ре-энтри. В основе этого механизма лежит неоднородная проводимость и рефрактерность сердечной мышцы. По сравнению с другими предсердными аритмиями (мерцательной или трепетанием) при суправентрикулярной тахикардии по типу ре-энтри наблюдается менее высокая частотой сердечных сокращений. Это объясняется тем, что путь ре-энтри не столь постоянен и намного продолжителен, что влияет на скорость движения по нему импульсов возбуждения.

Симптомы суправентрикулярной тахикардии

Общими проявлениями для всех видов суправентрикулярной тахикардии является увеличенная частота сердечных сокращений, ухудшение течения основного заболевания, если таковое у больного имеется.

При суправентрикулярной тахикардии типа ре-энтри больные нередко ощущают слабость, одышку, сердцебиение. Пароксизмы довольно длительны, в тяжелых случаях могут провоцировать нарушение гемодинамики. Частота сердечных сокращений за одну минуту составляет 120-140.

Для всех аритмий по типу ре-энтри, в том числе суправентрикулярной тахикардии, характерно внезапное начало приступа и такое же его окончание. Может возникать ощущение толчка в области сердца. При этом на ЭКГ нередко определяются ранние предсердные экстрасистолы.

Эмоциональность больного напрямую воздействует на самочувствие во время приступа. Если одни переносят пароксизм спокойно, то другие могут ощущать пульсацию в висках, нехватку воздуха, страх смерти, тяжелое дыхание. У некоторых взрослых и детей проявляются астеновегетативные расстройства: головная боль, плохой сон, слабость, головокружение, боли в сердце.

У детей раннего возраста сложно определяется СВТ, хотя патология довольно часто диагностируется, приблизительно в 95% от всех тахикардий. Более половины всех случаев приходится на период новорожденности. Зачастую на болезнь обращают внимание, когда мама маленького ребенка предъявляет жалобы на его беспокойство, чередующуюся с вялостью, периодический кашель, холодный пот, обморочные состояния.

Причины появления суправентрикулярной тахикардии

Чаще всего болезнь развивается в пожилом возрасте, когда в миокарде наблюдаются органические изменения. Это приводит к возникновению патологических очагов, генерирующих внеочередные импульсы, или нарушению нормальной циркуляции волны возбуждения.

Органические заболевания сердца, приводящие к развитию СВТ:

• ишемическая болезнь сердца;
• гипертоническая болезнь;
• сердечные пороки;
• кардиомиопатии;
• миокардиты.

При некоторых экстракардиальных заболеваниях наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений в связи с усилением активности вегетативной системы. Подобное наблюдается при неврозах, невралгиях, воспалительных и травматических поражениях периферических нервов, остеохондрозе шейного отдела хребта.

Токсическое воздействие некоторых веществ также способно выражаться в суправентрикулярной тахикардии. Подобное случается при злоупотреблении алкоголем, курении, хронической интоксикации некоторыми лекарственными препаратами, избыточном синтезе гормонов щитовидной железой.

Виды / фото суправентрикулярной тахикардии

В соответствии с МКБ-10 различают следующие виды суправентрикулярной тахикардии:

• пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия;
• атриовентрикулярная узловая тахикардия;
• эктопическая суправентрикулярная тахикардия, называемая еще фокусная.

Дополнительно СВТ разделяют на четыре вида в соответствии с механизмом развития и локализацией патологического процесса:

• суправентрикулярная тахикардия по типу ре-энтри (циклического типа);
• СВТ, связанная с триггерной активностью или повышенным автоматизмом;
• предсердно-желудочковая тахикардия по типу ре-энтри;
• предсердно-желудочковая тахикардия циклического типа с добавочным путем проведения импульсов.

Суправентрикулярная тахикардия по типу ре-энтри

Тахикардия данного типа характеризуется увеличением ЧСС до 240 уд/мин с сохранением правильного ритма. На ЭКГ видны отличающиеся от нормальных зубцы Р. Нарушение ритма практически не купируется вагусными пробами. Если есть органические заболевания сердца, тогда могут развиваться одышка, слабость и возникает чувство сердцебиения. При этом переносится этот тип тахикардии относительно нормально, поскольку ЧСС редко когда превышает 140 уд/мин.

Предсердно-желудочковая тахикардия по типу ре-энтри

При этой патологии часто определяется пульсация вен, расположенных на шее. При этом ударные волны совпадают с сокращениями желудочков. Приступы развиваются внезапно и таким же образом проходят. На ЭКГ определяются как отрицательные зубцы Р, которые наблюдаются перед каждым желудочковым комплексом. В некоторых случаях зубцы могут вообще отсутствовать.

В большинстве случаев постановка диагноза суправентрикулярной тахикардии основывается на следующих признаках:

• тахикардия возникает без периодов “разогрева и охлаждения”;
• ЧСС составляет от 140 до 240 уд/мин;
• ритм предсердий правильный с проявлениями эктопических очагов.

Диагностика суправентрикулярной тахикардии

Обследование назначается в случае наличия жалоб у больного или родителей маленького ребенка:

• приступы сердцебиения часто повторяются;
• возникают полуобморочные или обморочные состояния;
• ребенок младшего возраста вялый, апатичен, у старших детей часто выражена слабость;
• при осмотре определяется учащенное сердцебиение.

Обязательно проводится электрокардиография, в спокойном состоянии и во время приступа. На стандартной ЭКГ определяются следующие признаки суправентрикулярной тахикардии, являющиеся общими для всех ее видов:

• эктопические зубцы Р следуют друг за другом в количестве трех и более;
• частота сердечных сокращений увеличивается и насчитывает более 100 уд/мину (чаще всего колеблеться в пределах 150-250);
• синусовый ритм не нарушен;
• QRS-комплексы в основном определяются узкие, в редких случаях при наличии блокад расширяются.

Для оценки фракции выброса назначается эхокардиография, для изучения контуров сердца, его размеров используется рентгенография грудной клетки. Уточнение локализации водителя ритма и механизм нарушения ритма проводится с помощью электрофизиологического исследования.

Лечение суправентрикулярной тахикардии

• При пароксизмах нестойкого характера с невыраженной клиникой медикаментозная терапия не проводится.
• Для снятия симптомов суправентрикулярной тахикардии назначаются блокаторы кальциевых каналов и бета-адреноблокаторы.
• Урежение сердечного ритма достигается путем введения дигоксина, единственно он противопоказан при гликозидной интоксикации.
• У ⅔ больных приступ купируется с помощью антиаритмических средств IA , 1С или III классов.

Медикаментозная терапия неэффективна в случае рефрактерной к ней суправентрикулярной тахикардии. Тогда используется предсердная программируемая электрокардиостимуляция.

Радикальным методом лечения суправентрикулярной тахикардии сегодня считается радиочастотная абляция. С помощью малоинвазивного оперативного вмешательства удаляются эктопические очаги, которые вызывают сбой нормального сердечного ритма.

Профилактика суправентрикулярной тахикардии

Представляет собой вторичную профилактику, основная цель которой – не допустить рецидивирования суправентрикулярной тахикардии. Если симптоматические приступы тахикардии часто повторяются, тогда назначаются те препараты, которыми был купирован приступ в больничных условиях. Чаще всего назначается амиодарон (коргликон). Проведенная таким образом профилактика оказывается эффективной в 50% больных.

Видео Что нужно знать о пароксизмальной тахикардии

Распространенное нарушение ритма сердца получило название суправентрикулярной тахикардии. Как правило, она представлена с повторяющимися эпизодами увеличения частоты биения и тяжести в области органа. Хотя СВТ обычно не опасна для жизни, многие пациенты страдают от повторяющихся симптомов, которые оказывают существенное влияние на их качество жизни. Неопределенный и спорадический характер эпизодов тахикардии может вызвать значительное беспокойство у многих личностей.

Внезапно быстрое сердцебиение характеризует СВТ, и у большинства пациентов диагноз может быть поставлен с высокой степенью достоверности только по истории болезни. Неоднократные попытки электрокардиографических исследований могут оказаться бесполезными.

Заболеваемость СВТ составляет около 35 случаев на 100 000 населения в год, распространенность – 2,25 на 1 000 жителей. Обычно проявляется как повторяющийся пароксизм суправентрикулярной тахикардии, симптомы которой приводят к острому течению болезни. Основные типы СВТ: синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, наджелудочковая, или суправентрикулярная экстрасистолия, тахикардия атриовентрикулярная узловая риентри.

Как работает сердце?

Жизненно важный орган состоит из четырех камер – двух предсердий и двух желудочков. Каждое сердцебиение начинается с крошечных электрических импульсов, производимых в синоатриальном узле. Он является кардиостимулятором в верхней части правого предсердия. Электрический импульс распространяется по сердечной мышце, заставляя ее работать. Вначале он движется по предсердиям, переходя в атриовентрикулярный узел, который действует как распределитель. Затем он проходит через предсердно-желудочковый пучок, действующий как проводник, подающий импульсы к желудочкам. В свою очередь, желудочки начинают подавать кровь в артерии.

Что такое наджелудочковая тахикардия, и каковы причины ее возникновения?

Данное заболевание означает быстрое сердцебиение сверху желудочка, не контролируемое синоатриальным узлом. Другая часть сердца перекрывает электрические импульсы в кардиостимуляторе. Источник начинается выше желудочков, распространяясь и на них. В большинстве случаев СВТ начинается в раннем взрослом возрасте. Также распространены суправентрикулярные тахикардии детей. Вместе с тем она может возникнуть в любом возрасте. Это редкое заболевание, но точное количество пострадавших неизвестно.

Суправентрикулярная наджелудочковая тахикардия вызвана следующими причинами:

• Лекарства. К ним относятся некоторые ингаляторы, растительные добавки и средства от простуды.
• Употребление большого количества кофеина и алкоголя.
• Стресс или эмоциональное расстройство.
• Курение.

Атриовентрикулярный и предсердный тип СВТ. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

АВУРТ – наиболее распространенный тип суправентрикулярной тахикардии. Чаще всего наблюдается у людей старше 20 лет и у женщин, которым за 30. Происходит при возникновении замыкания электрического импульса в центре сердца. Зачастую проявляется у абсолютно здоровых личностей. Вместо последующей нормальной активации и подачи импульса синотриальный узел пускает дополнительный ток вокруг этого короткого замыкания. Это означает, что сердцебиение быстро возрастет, а затем проявятся все симптомы СВТ.

Предсердная тахикардия является менее распространенным типом. Она возникает на небольшом участке ткани, в любом месте обоих предсердий сердца. В большинстве случаев причины неизвестны. Однако она может проявиться в тех зонах, где ранее был перенесен инфаркт миокарда, или существуют проблемы с сердечным клапаном. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта развивается очень быстро. Возникают симптомы головокружения, возможна потеря сознания. Внезапная смерть является осложнением этого состояния, но такое явление происходит крайне редко.

Клинические проявления

Симптомы суправентрикулярной тахикардии могут длиться несколько секунд, минут или даже часов.

Возможны следующие проявления:

• Пульс становится 140–200 ударов в минуту.
• Иногда он может быть быстрее.
• Ощущение колотания сердца.
• Головокружение, затрудненное дыхание.

СВТ обычно начинается внезапно, без видимых причин. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия проявляется пульсацией в области шеи или головы, а также может сопровождаться дискомфортом в груди (непривычные боли), одышкой, беспокойством. Зачастую понижается артериальное давление из-за быстрого сердечного ритма, особенно если он сохраняется в течение нескольких часов. В некоторых случаях это приводит к обмороку или коллапсу.

Степень выраженности симптомов сильно варьируется, завися от функции и частоты сокращений, длительности суправентрикулярной тахикардии, сопутствующих заболеваний сердца. Также имеет значение индивидуальное восприятие пациента. Может возникнуть ишемия миокарда.

Диагностирование заболевания

Существует несколько способов диагностики такого заболевания, как суправентрикулярная тахикардия: ЭКГ, эхокардиограмма, тестирование сердца при помощи упражнений. Во многих случаях результаты исследования, как правило, нормальные.

Электрокардиограф исследует ритм и электрическую активность органа. Это безболезненная процедура и занимает несколько минут. Если пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия возникла во время проведения ЭКГ, то аппарат может подтвердить диагноз и тем самым исключить другие причины быстрого сердцебиения.

Так как не всегда можно диагностировать наличие заболевания в больничных условиях, пациенту рекомендуют попробовать выявить болезнь с помощью портативного электрокардиографа. Он будет записывать в память все процессы, происходящие с сердцем в течение 24 часов. Во время проведения процедуры нельзя купаться.

Возможно, понадобится использование эхокардиограммы. Она необходима для оценки сердечной структуры и функции, но обычно результаты в пределах нормы. Также понадобится выполнить некоторые упражнения, необходимые для определения, когда именно происходит тахикардия (во время физической нагрузки или в спокойном состоянии). Пациенты могут жаловаться на грудные боли во время СВТ. Эти симптомы не требуют стресс-теста или ангиографии. Решение о дальнейшем испытании должно быть основано на истории пациента и наличии сосудистых факторов риска.

Существующие варианты терапии

Большинство признаков СВТ прекращаются сами по себе, никакого лечения не требуется. Иногда удается купировать симптомы с помощью различных мер, в том числе и питьевой холодной воды, задержав дыхание или опустив лицо в холодную воду. Однако если СВТ длится долго с сильно выраженными признаками, необходимо немедленно обращаться в больницу.

Существует несколько способов управления тахикардией:

• Краткосрочное.
• Долгосрочное.
• Фармакологическое.

Ниже рассмотрено каждое из них отдельно.

Краткосрочное управление заболеванием

Цель такого лечения – прекращение острых приступов. Это может быть достигнуто путем маневров, которые повышают тонус. Например, можно приложить холодный раздражитель на кожу лица. Также при таком заболевании, как суправентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии, можно сделать массаж каротидного синуса.

Если такие действия не помогут, рекомендуется принять одно из таких лекарств:

• «Аденозин». Он очень быстро убирает симптомы путем блокирования электрических импульсов в сердце, но минус в том, что продолжительность его действия небольшая. В редких случаях может усугубить бронхоспазм, вызвать атипичный дискомфорт в груди.
• «Верапамил», «Дилтиазем». Препараты вводятся внутривенно в течение 2-3 минут. Они несут риск потенцирования гипотензии и брадикардии.

Долгосрочное управление недугом

как устраняется пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия? Лечение индивидуализируется в зависимости от частоты, тяжести эпизодов и влияния симптомов на качество жизни.

Препараты прописывается пациентам, у которых:

• Периодические симптоматические эпизоды СВТ, влияющие на качество жизни.
• Симптомы были выявлены с помощью ЭКГ.
• Редкие эпизоды СВТ, но профессиональная деятельность пациента может привести к развитию недуга.

Радиочастотная катетерная абляция рекомендуется для большинства из этих пациентов. Она имеет небольшой риск осложнений и является лечебной в большинстве случаев. Процедура, как правило, занимает 1,5 часа, может быть выполнена под местной анестезией с седацией или под общим наркозом. Пациенты обычно остаются в больнице на ночь для кардиомониторинга и наблюдения.

Фармакологическое управление заболеванием

Цель фармакотерапии – снижение частоты эпизодов СВТ. Только небольшая часть пациентов может избавиться от симптомов такого заболевания, как суправентрикулярная тахикардия. Лечение включает следующие рекомендуемые препараты:

• атриовентрикулярные узловые блокирующие препараты;
• антиаритмические лекарства I и III класса.

Бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов (класс II и IV) не подходят для первой линии лечения при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. Рандомизированные исследования не показали клинического превосходства какого-либо одного агента. Но бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов превосходят терапию «Дигоксином», так как они обеспечивают лучшее блокирующее действие при АВУРТ в состоянии высокого тонуса симпатической нервной системы. Их не следует применять больным с синдромом ВПУ, поскольку это может способствовать быстрой проводимости по дополнительным проводящим путям при фибрилляции предсердий, что может привести к фибрилляции желудочков.

Лечение пациентов, имеющих синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Для пациентов с синдромом ВПУ существует альтернатива вышеуказанным лекарственным средствам. Для лечения такого заболевания рекомендуют:

• «Флекаинид».
• «Соталол» (II и III класса действия).

Они более эффективны, чем бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов в плане предотвращения СВТ, но связаны с небольшим риском развития желудочковой тахикардии. Этот риск невелик у пациентов без структурных заболеваний сердца, но осложнения наблюдаются у 1-3% больных, принимавших «Соталол», особенно у тех, которые используют высокие дозы.

«Амиодарон» не имеет никакой роли в долгосрочной профилактике СВТ как при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, так и при других типах из-за высокой частоты серьезного токсического воздействия на организм при длительном использовании.

Предотвращение эпизодов СВТ

Вы можете ежедневно принимать лекарства, чтобы предотвратить эпизоды СВТ. Различные препараты могут влиять на электрические импульсы в сердце. Если какое-то средство не помогает или вызывает побочные эффекты, обратитесь за помощью к врачу. Он посоветует, какое лекарство необходимо именно в вашем случае.

Вы должны проинформировать соответствующие органы и перестать ездить за рулем автомобиля, если существует вероятность возникновения признаков заболевания во время вождения. Нельзя принимать препараты для профилактики СВТ, это может усугубить положение и вызвать другие проблемы с сердцем. Лучшей профилактикой будет ежедневная нагрузка сердечно-сосудистой системы при помощи физических упражнений.

Основой для выбора стратегии является оценка гемодинамики пациента. При падении уровня артериального давления (АД) с развитием синкопального состояния, приступе сердечной астмы или отеке легких, развитии тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии необходима немедленная электроимпульсная терапия. Стандартной величиной энергии разряда в этом случае является 50—100 Дж.

При стабильной гемодинамике возможно начало купирования пароксизма с проведения «вагусных проб», вызывающих раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел.

«Вагусные пробы»: задержка дыхания; форсированный кашель; резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы); стимуляция рвоты путем надавливания на корень языка; проглатывание корки хлеба; погружение лица в ледяную воду («рефлекс ныряющей собаки»).

Не рекомендуются: проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) из-за риска повреждения сетчатки; надавливание на область солнечного сплетения (малоэффективно) или удар в эту же область (опасность повреждения). Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Противопоказано проведение «вагусных проб» при наличии ОКС, подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, у беременных.

При отсутствии эффекта от «вагусных проб» проводится медикаментозная кардиоверсия.

Выбор антиаритмического препарата определяется на практике исходя из ЭКГ-критериев. Выделяют С ВТ с узкими комплексами 01^ и СВТ с широкими ОКБ.

СВТ с узкими ОЯБ. Купирование СВТ с узкими СЖБ можно начать с одного из грех препаратов: верапамил, прокаинамид, аденозин трифосфорная кислота (АТФ, аденозин).

Верапамил вводится внутривенно болюсно в дозе 2,5—5 мг за 2—4 минуты (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии). При сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии возможно повторное введение 5—10 мг через 15—30 минут.

К побочным эффектам верапамила относятся: брадикардия; АВ-блокада; преходящая желудочковая экстрасистолия; артериальная гипотензия; нарастание или появление признаков сердечной недостаточности; отек легких. Могут отмечаться головокружение, головная боль, нервозность, заторможенность, покраснение лица, периферические отеки, чувство нехватки воздуха, одышка, аллергические реакции.

Противопоказаниями к введению верапамила являются: нарушения ритма с «широким» комплексом ОЯБ и подозрением на синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта; выраженная брадикардия; синдром слабости синусового узла; АВ-блокада II и III ст.; кардиогенный шок; хроническая и острая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату. Относительными противопоказаниями считаются: брадикардия с ЧСС менее 50 уд/мин; АВ-блокада I ст.; желудочковая тахикардия; артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст.) и прием пациентами БАБ.

Прокаинамид может быть использован вместо верапамила или при неэффективности верапамила (не ранее чем через 15 минут после его введения и только при стабильной гемодинамике) внутривенно медленно в горизонтальном положении больного в дозе до 17 мг/кг массы тела пациента в течение 8—10 минут при постоянном контроле АД, ЧСС и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают.

К побочным эффектам относятся: аритмогенное действие, желудочковые нарушения ритма; замедление атриовентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости; артериальная гипотензия; головокружение, слабость, нарушения сознания, депрессия, бред, галлюцинации; аллергические реакции.

Противопоказаниями к применению прокаинамида являются: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность; синоатриальная и АВ-бло-кады 11 и 111 ст.; удлинение интервала Q—Т и указания на эпизоды «пируэтной» тахикардии в анамнезе; выраженная почечная недостаточность; системная красная волчанка; повышенная чувствительность к препарату.

При исходно пониженном АД в один шприц с прокаинамидом набирают 20—30 мкг фенилэфрина. Токсический эффект прокаинамида устраняется внутривенно струйным введением 100 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.

Применение аденозина и АТФ допустимо только в условиях специализированного реанимобиля или в стационаре из-за риска развития асистолии.

АТФ 10 мг (1 мл 1% раствора) вводят внутривенно болюсно в течение 5—10 с. При отсутствии эффекта через 2—3 минуты повторно вводят еще 30 мг (2 мл 1% раствора). Ориентировочное время купирования пароксизма СВТ — 20—40 с после введения АТФ.

При использовании аденозина начальная доза составляет 3 мг (1 мл). Введение аденозина внутривенно позволяет также отдифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от СВТ; угнетение А В-проведен ия позволяет выявить характерные волны трепетания («пилу»), однако ритм при этом не восстанавливается.

Противопоказаниями к применению являются: АВ-блокада II и 111 ст. и синдром слабости синусового узла (при отсутствии искусственного водителя ритма); повышенная чувствительность к аденозину. Введение АТФ или аденозина может спровоцировать приступ у больных бронхиальной астмой (приступ в этом случае следует купировать внутривенным введением теофиллина).

Препаратами второго ряда для терапии СВТ являются БАБ, ами-одарон, сердечные гликозиды, новокаинамид.

БАБ. Пропранолол менее эффективен при СВТ и имеет более выраженные побочные эффекты при введении в лечебной дозе. Его используют для восстановления ритма только при пароксизмальной тахикардии, обусловленной кругом повторного входа (re-entry) в синусовом или атриовентрикулярном узле, в других случаях применение пропранолола позволяет снизить и контролировать частоту сердечных сокращений (ЧСС). Внутривенное введение препарата требует контроля АД и мониторирования ЭКГ. Рекомендуемая доза пропранолола составляет до 0,15 мг/кг со скоростью не более 1 мг/ мин. К побочным эффектам пропранолола относятся бронхоспазм, артериальная гипотензия, развитие выраженной брадикардии.

Противопоказания: синдром слабости синусового узла; АВ-бло-када 11 и 111 ст.; кардиогенный шок; тяжелая хроническая и острая сердечная недостаточность; бронхиальная астма; тяжелое течение бронхообструктивного синдрома; вазоспастическая стенокардия; синдром Рсйно. Пропранолол нельзя вводить одновременно с вера-памилом.

Более безопасно, особенно у больных с относительными противопоказаниями, применение селективного (3,-селективного БАБ метопролола тартрата в дозе до 15 мг внутривенно струйно (тремя болюсами по 5 мг).

Амиодарон эффективно купирует пароксизмы СВТ, но имеет отсроченный эффект, поэтому не может быть препаратом выбора в тех случаях, когда необходимо получить быстрый антиаритмический эффект. После его введения на догоспитальном этапе необходима последующая госпитализация с продолжением инфузии препарата в условиях стационара. Амбулаторно препарат назначают внутривенно, начиная с дозы 150 мг (не быстрее чем со скоростью 15 мг/мин, т.е. за 10 минут). Для получения устойчивого антиарит-мического эффекта требуется насыщение амиодароном (нагрузочная доза за сутки при этом варьирует от 600 до 1200 мг).

Амиодарон имеет отрицательный хронотропный и инотропный эффекты (выраженные, правда, меньше, чем у [3-блокаторов или ве-рапамила) и может вызывать артериальную гипотензию.

Сердечные гликозиды. Дигоксин может рассматриваться только как препарат резерва для терапии пароксизмов СВТ с целью урежения ЧСС из-за отсроченности наступления эффекта и риска развития собственного проаритмогенного влияния. Его вводят внутривенно болюсно в дозе до 0,25 мг (1 мл 0,025% раствора) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Побочные эффекты дигоксина: брадикардия; АВ-блокада; предсердная тахикардия, желудочковая экстрасистолия; анорексия, тошнота, рвота, диарея; головная боль, головокружение, нарушение зрения, синкопальное состояние, возбуждение, эйфория, сонливость, депрессия, нарушения сна, спутанность сознания.

Противопоказания к применению дигоксина: гликозидная интоксикация и повышенная чувствительность к препарату (абсолютные); выраженная брадикардия; АВ-блокада II и III ст., изолированный митральный стеноз; идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; ОКС; желудочковые экстрасистолия и тахикардия (относительные).

Новокаинамид также является препаратом второго ряда. При пароксизмах СВТ переходить к нему следует только при отсутствии эффекта от повторных введений верапамила или АТФ (аденозина). Основными недостатками новокаинамида являются риск развития гипотензии, появления внутрисердечной блокады и удлинения интервала О—Т. Его вводят внутривенно очень медленно, со скоростью 20—30 мг в минуту под контролем давления и ЭКГ. В случае существенного расширения ОЯБ введение лекарства останавливается. Максимальной разовой дозой новокаинамида является доза 17 мг на кг массы тела. Его применение противопоказано при острой сердечной недостаточности.

СВТ с широким При широких РЯБ может иметь место антидромная пароксизмальная реципрокная узловая тахикардия, при которой введение препаратов, замедляющих АВ-проведение (вера-памил, АТФ, аденозин, дигоксин), опасно из-за риска развития трепетания желудочков. Для минимизации аритмогенных эффектов ангиаритмиков купирование нарушений ритма сердца в большинстве случаев проводят одним антиаритмическим препаратом (пропа-фенон, новокаинамид, флекаинид, ибутилид), а при его неэффективности переходят к ЭИТ.

Показания к госпитализации при СВТ. Госпитализация показана при впервые зарегистрированных нарушениях ритма, отсутствии эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство), появлении осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии, часто рецидивирующих нарушениях ритма.

Пароксизмальная форма фибрилляции (ФП) предсердий. Целями неотложных лечебных мероприятий у больных с ФП являются профилактика тромбоэмболий и улучшение функции сердца.

Большинство пациентов с острым эпизодом ФП нуждаются в антикоагулянтной терапии.

Контроль частоты желудочкового ритма. Высокая частота и нерегулярность желудочкового ритма могут приводить к нарастанию симптомов нарушений гемодинамики. В этом случае при тахисисголии необходимо быстро снизить ЧСС. Если состояние пациента стабильно, возможно пероральное применение БАБ или недигидрогш-ридиновых антагонистов кальция. При тяжелом нарушении гемодинамики необходимо внутривенное введение верапамила или мето-пролола, добиваясь целевой частоты желудочкового ритма 80—100 в минуту. При значительном снижении функции ЛЖ может быть использован амиодарон.

Медикаментозная кардиоверсия. У части амбулаторных пациентов без значимых гемодинамических нарушений возможна самостоятельная кардиоверсия с помощью пероральных антиаритмических средств («таблетка в кармане»), если безопасность подобной тактики была установлена ранее. В этом случае при появлении симптомов ФП пациентам рекомендуют прием пропафенона в дозе 450—600 мг.

Медикаментозная неотложная кардиоверсия путем болюсного введения антиаритмических средств на фоне введения низкомолекулярного гепарина необходима, если имеются тяжелые проявления заболевания, сохранение симптомов, несмотря на адекватный контроль ЧСС, выраженные нарушения гемодинамики, а длительность ФП не превышает 48 часов. При этом большинство пациентов должны находиться под медицинским наблюдением (включая мониторирова-ние ЭКГ) во время и после введения препарата.

При ФП более 48 часов или если длительность ее неизвестна, перед кардиоверсией следует провести чреспищеводную эхокардиографию, чтобы исключить внутрисердечный тромб, и трансторакальную ЭХОКГ, которая дает важную информацию о состоянии сердца для выбора тактики ведения пациентов. При подозрении на наличие внутрисердечного тромба немедленная медикаментозная кардиоверсия не показана.

Тактика медикаментозной кардиоверсии определяется наличием или отсутствием у пациента органического заболевания сердца.

При наличии органического заболевания сердца показан амиодарон.

Лмиодарон вводится внутривенно в дозе 5 мг/кг в 250 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы) в течение часа, затем 50 мг в час. Восстановление ритма может происходить спустя несколько часов.

При отсутствии у пациента органического заболевания сердца возможно применение: прокаинамида, пропафенона.

Пропафенон используют внутривенно в дозе 2 мг/кг в течение 10—20 минут, при тяжелых нарушениях гемодинамики возможно его капельное введение в той же дозе на изотоническом (5%) растворе глюкозы. Ритм восстанавливается через 30 минут—2 часа.

Прокаинамид вводится в дозе 500—1000 мг в растворе 0,9% натрия хлорида или 5% декстрозы однократно в/в медленно (20—30 мг/мин).

Неэффективны при приступе ФП дигоксин и верапамил!

Кардиоверсия прямым электрическим током. Кардиоверсия прямым электрическим током показана при нестабильной гемодинамике или других тяжелых осложнениях ФП. Энергия начального разряда составляет 100—200 Дж. При неэффективности разряда в 200 Дж проводится наращивание энергии разряда вплоть до 360 Дж.

Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:

• • длительность пароксизма мерцания предсердий более 48 часов;
• • доказанная дилатация левого предсердия (переднезадний размер 4,5 см по ЭхоКГ);
• • наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболические осложнения в анамнезе;
• • развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома со стабильной гемодинамикой;
• • развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений;
• • декомпенсация тиреотоксикоза.

Показания к госпитализации: впервые зарегистрированное мерцание предсердий; затянувшийся пароксизм; отсутствие эффекта от медикаментозной терапии; пароксизм с высокой частотой желудочковых сокращений и развитием осложнений аритмии, а также частые рецидивы мерцательной аритмии (для подбора антиаритмической терапии).