Пальпация сердца у детей

Клиническая диагностика — самый важный момент в работе кардиолога, ведь без постановки правильного диагноза адекватное лечение сердечно-сосудистых заболеваний невозможно.

Последние достижения в диагностике и появление новых, современных способов исследования значительно упростили работу врача, однако не отменили таких методов, как аускультация, перкуссия и пальпация.

Перечисленные манипуляции связаны с личным осмотром пациента и являются основными ориентирами для назначения следующих этапов обследования.

Диагностический процесс в кардиологии:

• установление анамнеза;
• врачебный осмотр;
• пальпация;
• перкуссия;
• аускультация;
• рентген;
• биохимия.

Что такое перкуссия

Перкуссия сердца – это простукивание области сердца подушечками пальцев по плессиметру, специальной пластине. Метод позволяет врачу поставить диагноз по характеру звуковых волн.

Существует два метода проведения перкуссии: прямой и опосредованный. При прямом (непосредственном) методе кардиолог проводит простукивание области сердца кончиками пальцев. Непрямая (опосредованная) перкуссия подразумевает использование плессиметра.

Как функционирует сердце, врач понимает, анализируя звуки: короткие и низкие или длинные и высокие. В норме звуки должны быть чистые, ясные.

Существует еще один сигнал – тимпанический звук. В норме его можно распознать в областях, насыщенных воздухом, например, над желудочками.

О нарушении работы легких говорит тимпаническая тональность ударов пальцами в области легких. Нормален глухой звук при простукивании в месте расположения печени и прочих структур, имеющих высокую плотность.

Главная цель перкуссии в области сердца – это определение его конфигурации, величины и границ. В норме, при здоровом сердце звук ударов имеет абсолютную и относительную тупость.

Удары в области желудочков дают звук, характеризуемый как относительная тупость.

Врач, проводящий простукивание, должен иметь большой опыт работы, чтобы установить правильный диагноз и не пренебрегать такими правилами:

• теплый кабинет;
• согретые руки;
• удобная поза пациента;
• обнаженный торс обследуемого.

Простукивать необходимо фалангами второго и третьего пальца правой руки, при этом левая рука кардиолога плотно прилегает к груди или спине пациента.

Простукивают всегда начиная с верхней части груди или спины, стараясь не причинять неприятных ощущений.

Для исследования сердца используют метод топографической перкуссии. Простукивание проводится строго в области сердца.

Топографическая перкуссия позволяет выявить размер сердца, его границы, новообразования.

Аускультация области сердца

Метод предназначен для выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Для аускультации сердца диагност использует стетоскоп, с помощью которого прослушивает звуки, сопровождающие функционирование сердца.

В аускультации используют такие свойства звука:

• тон;
• синхронность;
• частота ударов;
• громкость звука;
• ритмичность.

Если при выслушивании выявляются тона вторичного цикла, врач может использовать перкуссию для выяснения к какой фазе работы сердца они относятся.

Основные нюансы аускультации:

• При прослушивании врач находится с правой стороны от больного.
• При манипуляции пациент находится в положении сидя, лежа на спине или на правом боку.
• Аускультация может проводиться и при легких физических нагрузках.

Для прослушивания тонов высокого спектра врач применяет фонендоскоп, для тонов низкого спектра – стетоскоп.

Прослушивание имеет определенную последовательность:

• верхушка сердца;
• аорта;
• область трехстворчатого клапана;
• легочная артерия.

Основные точки аускультации:

• вершина сердца;
• область между вторым и третьим ребром справа и слева;
• область пятого ребра.

Как определяют патологию, используя прослушивание

Работа сердца здорового человека имеет постоянную тональность, присутствие второго и третьего тонов свидетельствует о нарушениях.

Сердечно-сосудистые заболевания меняют тональность работы сердца, в зависимости от проблемы тона могут быть слабыми или сильными, длинными или короткими.

Слабый первый тон свидетельствует о проблемах с миокардом или клапанами, усиленный тон – о проблемах с желудочками.

Слабый второй тон говорит о заболевании аорты или артерии легких. При поражении миокарда появляются дополнительные шумы.

Клинические методы диагностики у детей

Обследование детей начинают с измерения пульса, показательными считаются его синхронность, ритм, частота, напряжение и наполнение. При исследовании пульса ребенок должен быть полностью расслаблен.

Пульс исследуется прощупыванием лучезапястного сустава или внешнего края стопы. Рука ребенка во время процедуры располагается на уровне сердца.

В вертикальном и горизонтальном положении вымеряется пульс на бедренной артерии, у младенцев пульс прощупывают на виске. Подсчет толчков ведется аускультативно, на верхушечных толчках.

Используя пальпацию, исследуют особенности верхушечного толчка, прощупыванием грудной клетки ребенка средним, четвертым и указательным пальцами.

Особенности верхушечного толчка у здоровых детей

• В первые два года жизни у здорового ребенка верхушечный толчок прощупывается между третьим и четвертым ребром, примерно в двух сантиметрах от середины ключицы.
• У детей от двух до семи лет зона верхушечного толчка расположена между четвертым и пятым ребром, на расстоянии одного сантиметра от середины ключицы.
• У детей старше семи лет точку верхушечного толчка можно найти между пятым и шестым ребром.
• Площадь зоны – до двух сантиметров.

При ожирении, левостороннем плеврите и перикардите верхушечный толчок может отсутствовать или быть очень слабым.

Западание грудной клетки и втягивание систолы во время толчка характерны для перикардита слипчивого (сращение грудной клетки с перикардом).

ВПР и постоянные сильные пульсации вызывают неправильное развитие грудной клетки у детей.

Такие заболевания, как сердечная недостаточность, эмфизема легких, астения, ожирение вызывают ослабление тонов или одного. Ослабление первого тона может указывать на клапанную аортальную недостаточность, ослабление второго — на стеноз аорты.

Дилатация и гипертрофия правого желудочка у детей дает четкую пульсацию в области передней стенки живота и в области сердца.

При гипертрофии может прощупываться систолическое дрожание или симптом мурлыканья кошки. Для определения этого симптома врач прощупывает ладонями грудь в районе сердца.

Кошачье мурлыканье может диагностировать митральный или аортальный стеноз, если симптом пальпируется в районе легочной артерии – это говорит об открытой артериальной протоке.

Шумы в сердце у детей

В детской кардиологии большое значение имеют шумы. Всего насчитывают шесть видов шумов сердца: временный нежный; постоянный нежный; громкий; усиленный громкий; умеренный; высокая степень громкости, слышимая без аппарата.

При сердечной недостаточности, снижении числа сокращений миокарда шум практически не прослушивается, при сужении полостей и сосудов шум становится более слышимым, при этом очень узкие отверстия шумов не дают.

Скорость кровотока влияет на высоту тонов шума, чем сильнее кровоток, тем более слышен шум при аускультации.

Клиническое обследование сердечно-сосудистой системы ребёнка проводится по следующему плану:

1. Сбор анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) и жалоб больного.

2. Общий осмотр ребенка, прицельный осмотр области сердца и периферических сосудов.

3. Пальпация области сердца и верхушечного толчка.

4. Перкуссия относительной и абсолютной сердечной тупости.

5. Аускультация сердца.

6. Оценка пульса.

7. Измерение артериального давления на руках и ногах, аускультация крупных сосудов.

8. Проведение функциональных проб и их оценка.

9. Оценка результатов инструментальных методов исследования (ЭКГ и ФКГ).

Алгоритм сбора анамнеза(жизни, генеалогического, болезни) представлен в теме практического занятия № 1.

Общий осмотрвключает оценку:

– общего состояния ребенка, его положения (свободное, активное);

– показателей физического развития (зависят от индивидуальной конституции родителей, их возраста),

– кожных покровов и видимых слизистых, их цвета (бледно-розовый, смуглый – в зависимости от индивидуальных особенностей и национальности ребенка).

Прицельный осмотр включает визуальную оценку области сердца и крупных сосудов (сонных артерий). При осмотре области сердца определяются:

Сердечный толчок – сотрясение грудной клетки в области сердца, обусловленное сокращениями всего сердца и главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. Сердечный толчок может быть видимым у здоровых детей со слабо выраженной подкожно-жировой клетчаткой.

Верхушечный толчок — периодическое ритмическое выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы; виден ли он, и если виден, то в каком межреберье, по какой или вблизи какой из основных опознавательных линий (средне-ключичной, передней аксиллярной, парастернальной). Оценивается высота верхушечного толчка, которая характеризуется амплитудой колебаний в области толчка. Различают высокий и низкий толчки. Усиление верхушечного толчка возможно у детей с астеническим телосложением, ослабление — при избыточном отложении подкожно-жировой клетчатки. У здоровых детей верхушечный толчок всегда положителен.

При осмотре сонных артерий видимой пульсации не обнаруживается.

Пальпация области сердца осуществляется ладонью правой руки, обращенной основанием кисти к грудине. При этом можно оценить выраженность или отсутствие сердечного толчка.

Пальпация верхушечного толчка начинается всей рукой врача, основание которой располагается на грудине, а пальцы — в области верхушечного толчка. Затем — верхушечный толчок ощупывается слегка согнутыми указательным, средним и 4-м пальцами. Пальпаторно определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, сила.

При определении локализации верхушечного толчка необходимо указать межреберье, в котором он прощупывается (в 4 — у детей до одного года, в 5 – у детей старше года), его отношение к левой срединно-ключичной линии (на ней, кнутри, кнаружи от нее, на сколько сантиметров).

Площадь верхушечного толчка у здорового ребенка составляет 1—2 см 2 . Сила верхушечного толчка определяется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчки умеренной силы, сильные и слабые.

Перкуссия.Методом перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца. Различают границы относительной (истинные границы сердца) и абсолютной (не прикрытой легкими) тупости сердца.

Техника определения границ относительной тупости сердца. Перкуссию проводят при вертикальном или (если ребенок не может стоять) горизонтальном положении ребенка. Палец-плессиметр плотно прижимается к грудной клетке параллельно определяемой границе сердца, и наносится перкуторный удар пальцем по пальцу. Применяется перкуссии средней силы и тишайшая. Отметка границы сердца проводится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Порядок перкуссии: сначала определяется правая, затем верхняя и левая границы сердца.

Определение правой границы относительной тупости сердца начинается с определения границы печеночной тупости путем перкуссии по среднеключичной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, перкуссия проводится по межреберьям от 2 ребра до верхней границы печеночной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости и располагают его параллельно правой определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу.

Определение верхней границы относительной тупости сердца: перкуссия проводится по левой парастернальной линии сверху вниз, начиная с 1 межреберья до появления укорочения перкуторного звука.

Определение левой границы относительной тупости сердца проводится в том межреберье, где располагается верхушечный толчок. Палец-плессиметр прижимают боковой поверхностью к грудной клетке по средней подмышечной линии параллельно искомой границе сердца и постепенно передвигают по направлению к сердцу до появления притупления. Перкуторный удар наносят спереди назад, чтобы не захватить боковой профиль сердца.

Определение границ абсолютной тупости сердца производят по тем же правилам, применяя тишайшую перкуссию, в том же порядке – правую, левую, а затем верхнюю границы.

Таблица 11

Перкуторные границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастов [Молчанов В. И., 1970]

Граница	Возраст детей
До 2 лет	2-6 лет	7-12 лет
Относительная сердечная тупость
Правая	По правой парастернальной линии	На 2-1 см кнутри от парастернальной линии	На 0,5-1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя	2 ребро	2 межреберье	3 ребро
Левая	2-1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии	По левой средне-ключичной линии	На 1 см кнутри от средне-ключичной линии
Поперечник области притупления (см)	6-9	8-12	9-14
Абсолютная сердечная тупость
Правая	Левый край грудины
Верхняя	3 ребро	3 межреберье	4 ребро
Левая	По наружному ободку околососкового кружка	По средне-ключичной (сосковой) линии	Кнутри от средне-ключичной линии
Поперечник области притупления (см)	2-3	5-5,5

Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на расстоянии 1—2 см от правой границы относительной тупости параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к границе относительной тупости.

Для определения левой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят параллельно левой границе сердца в зоне относительной тупости, несколько кнаружи от нее, и перкутируют, передвигая палец до появления тупого звука. Отметку границы наносят по наружному краю пальца.

При определении верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной сердечной тупости у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука.

Границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастных групп представлены в таблице 11.

Поперечник сердца — это расстояние от правой до левой границы относительной тупости, определяемое в сантиметрах.

У детей первого года жизни поперечник сердца составляет 6—9 см, у детей 2—4 лет 8—12 см, у детей дошкольного и школьного возраста 9—14 см.

Аускультация сердца у детей младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными («кольцом» согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка.

У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку).

Во время деятельности сердца возникают звуковые явле­ния, которые называются сердечными тонами.

I тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий.

II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.

Звучность тонов меняется в зависимости от близости расположения фонендоскопа к клапанам — источникам звукообразования.

Общепринятые точки и порядок аускультации

1. Область верхушечного толчка – выслушиваются звуковые явления при закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке.

2. 2 межреберье справа у края грудины — выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты, где она очень близко подходит к передней грудной стенке.

3. 2 межреберье слева от грудины – выслушивание звуковых явлений с полулунных клапанов легочной артерии.

4. У основания мечевидного отростка грудины — выслушивание звуковых явлений с трехстворчатого клапана.

5. Точка Боткина – Эрба (место прикрепления 3—4 ребер слева к грудине) – выслушивание звуковых явлений с митрального и аортального клапанов.

У детей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца.

При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I).

Звуковые явления в различных точках аускультации следует изображать графически.

У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковы.

У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной ар­терии громче, чем II, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12— 18 месяцам сила I и II тонов у основания сердца сравнивается, а с 2—3 лет начинает превалировать II тон.

В точке Боткина сила I и II тонов приблизительно одинакова.

Исследование пульса

Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20—100%), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей — во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы.

Пульс на a. radialis следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии проводится средним и указательным пальцами правой руки.

На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами.

При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке.

Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани.

Пульс на a. dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.

Характеризуются следующие свойства пульса: частота, ритм, напряжение, наполнение, форма.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка

Возраст детей	Средняя частота пульса в минуту
Новорожденные	140—160
1 год
5 лет
10 лет
12—13 лет	80—70

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (pulsus durus), и напряженный, мягкий, пульс (p. mollis).

Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (p. pie nus) — артерия имеет нормальное наполнение -и пустой (p. vacuus) — наполнение меньше обычного.

Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По ве­личине пульс делят на большой (p. magnus) и малый (р. рагvus).

Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (p. celer); при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (p. tardus).

Правила измерения АД

– Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут.

– Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.

– Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, пребывания на холоде и контрольных работ в школе.

– Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. При измерении АД на руках манжета накладывается на 2 см выше локтевого сгиба, при этом под манжету можно свободно подвести палец.

– При измерении АД на нижних конечностях ребёнок лежит на животе, а манжета накладывается на бедро так, чтобы нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки. Стетоскоп прикладывается к подколенной ямке (области подколенной артерии)

– Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-23; Нарушение авторского права страницы

Исследование сердечно-сосудистой системы ребенка начинается со сбора анамнеза. Выясняется, нет ли в данной семье склонности к системному поражению сердечно-сосудистой системы, не болели ли родители или ближайшие родственники такими заболеваниями, которые могут отразиться на развитии плода, на образовании уродств сердечно-сосудистой системы (сифилис, токсоплазмоз, вирусные инфекции, авитаминозы, алкоголизм и т. д.). Врач расспрашивает мать больного ребенка, не подвергалась ли она травмам во время беременности (особое внимание следует обратить на состояние здоровья матери в первые 4 месяца беременности), не обнаруживались ли в последние месяцы беременности какие-нибудь изменения в сердечной деятельности плода. Следует узнать, не родился ли ребенок в асфиксии, не наблюдался ли выраженный цианоз. Врач должен расспросить мать об умственном и физическом развитии ребенка, узнать, не обнаруживается ли цианоз во время плача, крика, не наблюдаются ли припадки сердечной слабости. Жалобы детей с заболеванием сердечно-сосудистой системы чаще бывают незначительными и больше касаются одышки, чем неприятных ощущений в области сердца. Боль в области сердца наблюдается при перикардитах, при ревматизме, при поражении коронарных сосудов и малокровии мышцы сердца, а также при дисфункции вегетативной нервной системы.

Наружный осмотр при исследовании ребенка с заболеванием сердечно-сосудистой системы дает очень много. Следует обращать внимание как на общий вид ребенка, так и на область сердца и больших сосудов. При сердечно-сосудистой патологии может наблюдаться или цианотическая окраска кожи и слизистых, или бледность кожи лица. Отеки при сердечно-сосудистой патологии у детей бывают не всегда: если же они развиваются, то начинаются с нижних конечностей. При резком нарушении кровообращения наблюдаются одышка и вынужденное полусидячее или сидячее положение. При врожденных уродствах сердца часто наблюдаются уродства и в других органах (волчья пасть, spina bilida, уродства пальцев, центральной нервной системы и т. д.). Длительное нарушение кровообращения, связанное с кислородным голоданием организма, ведет к развитию симптома барабанных палочек и к изменению ногтей в виде часовых стекол. Капиллярный пульс наблюдается при недостаточности аортальных клапанов, открытом артериальном протоке, отчетливее на ногте, небе, на месте красноты, вызванной трением кожи. Кроме того, капиллярный пульс встречается как временное явление при изменении тонуса капилляров.

Важное значение при определении сердечно-сосудистой патологии имеет и исследование пульса, определение его основных свойств: частоты, ритма, наполнения, напряжения, характера пульсовой волны, дефицита. При исчерпывании сердцем запасных сил наблюдается учащение пульса; ослабление деятельности сердечно-сосудистой системы сказывается и на наполнении пульса. Нарушение правильности ритма указывает на поражение проводниковой системы сердца, на нарушение возбудимости и сократимости сердечной мышцы, а также может зависеть от расстройства его иннервации. Напряженный пульс имеет место при диффузных нефритах, а также нередко у здоровых детей в период полового развития. Быстрый подъем пульсовой волны характерен для открытого артериального протока или недостаточности аортальных клапанов, медленный подъем – для сужения аорты.

Дефицит пульса возникает при сокращении желудочка, еще не наполненного кровью, когда желудочек уже сократился, а волна крови еще не достигла радиальной артерии.

При осмотре области сердца и больших сосудов обращают внимание на то, не образовался ли сердечный горб, что у детей в силу податливости ребер наблюдается нередко. Обращают внимание также на сердечный и верхушечный толчок. Пульсация всей сердечной области наблюдается при перикардитах. Энергичная сердечная пульсация указывает на гипертрофию сердечной мышцы, слабая пульсация – на ослабление сердечной мышцы или на выпот в перикард, или на прикрытие сердца легким; изменяющийся по силе и по локализации толчок бывает при увеличенной пассивной подвижности сердца. Пульсация в подложечной области указывает на заинтересованность правого желудочка или смещение сердца вправо. При аортальной недостаточности или широком открытом артериальном протоке на шее можно видеть резкую пульсацию сонных артерий («пляска каротид»). Выраженная пульсация шейных вен может быть следствием недостаточности трехстворчатого клапана, застойных явлений в правой половине сердца, наличия некоторых врожденных пороков сердца.

При ощупывании сердечной области определяют силу, характер и распространение сердечного толчка, шум трения перикарда и «кошачье мурлыканье», обычно указывающее на сужение путей кровотока или на патологическое изменение направления тока крови. Изменение в положении сердечного толчка может зависеть как от причин, лежащих вне сердца, так и от заболеваний сердца. Большой выпот в плевре и пневмоторакс смещает сердечный толчок в противоположную сторону; сморщивание легкого ведет к перемещению сердца, а следовательно, и сердечного толчка в сторону патологического процесса. Энергично приподнимающийся толчок говорит о достаточной или повышенной работе сердечной мышцы, ослабленный толчок – о пониженной работе сердца или о выпоте в полость перикарда, о смещении сердца кзади, о прикрытии его легким. Иногда же это зависит от того, что толчок расположен не в межреберье, а приходится на ребро. Распространенный толчок указывает на заинтересованность всего сердца, на общее его увеличение.

Перкутировать сердечную область нужно тихо, непосредственно пальцем по пальцу, идя от легкого к сердцу, при правильном положении больного. Различные деформации грудной клетки (рахитические, кифосколиотические) затрудняют определение границ сердца. При перкуссии стараются определить изменения общей конфигурации сердца и отдельных его частей. При исследовании учитываются возрастные особенности положения и границ сердца. Общее увеличение сердечной тупости наблюдается при выпотах в перикард, при вовлечении в процесс всей мышцы сердца (миокардит); увеличение части сердечной тупости наблюдается при пороках сердца.

Обычно определяют большую, или относительную, тупость сердца, которая характеризует его истинные размеры. Абсолютная тупость, которая определяется еще более легкой перкуссией, имеет меньшее диагностическое значение и зависит не столько от изменения размеров сердца, сколько от состояния легочного края. При эмфиземе, астме абсолютная тупость уменьшается, при сморщивании края легкого – увеличивается.

К увеличению размеров сердца влево и вниз ведут:

1. Приобретенные поражения при гипертрофии и дилятации левого желудочка (недостаточность и стеноз аорты, недостаточность двустворчатого клапана).

2. Врожденные пороки сердца:
а) при клапанном стенозе и стенозе перешейка аорты (isthmus aortae);
б) при дефекте межжелудочковой перегородки;
в) при открытом артериальном протоке.

К увеличению размеров сердечной тупости вправо ведут:

1) Приобретенные поражения:
а) недостаточность и стеноз левого атриовентрикулярного отверстия;
б) недостаточность трехстворчатого клапана,
в) всякая слабость сердечной мышцы.

2) Врожденные пороки сердца:
а) стеноз легочной артерии;
б) незаращение боталлова протока;
в) дефект межжелудочковой перегородки.

К увеличению сердечной тупости вверх ведут:

1) Приобретенные поражения:
а) стеноз левого атриовентрикулярного отверстия;
б) недостаточность двустворчатого клапана.

2. При врожденных пороках сердца:
а) стеноз атриовентрикулярного отверстия.

Увеличение сердечного притупления во всех направлениях наблюдается:

1. При сужении левого предсердно-желудочкового отверстия.

2. При миокардите.

3. При гипертрофии левого желудочка в период расстройства компенсации, при застое в малом круге и растяжении левого предсердия и правого желудочка.

4. При сморщивании края левого легкого (в таких случаях увеличивается абсолютная тупость сердца; относительная не меняется).

5. При опухолях заднего средостения или спайках переднего.

6. При скоплении жидкости в сердечной сорочке (экссудат, водянка перикарда).

Сердечная тупость кажется увеличенной, если рядом с сердцем лежит уплотненный край легкого, а также при экссудативном плеврите, опухоли, увеличенной зобной железе и пр.

К кажущемуся увеличению сердца может повести также деформация грудной клетки, особенно часто наличие «куриной груди», когда грудная клетка прилегает к сердцу с боков, как бы обхватывает его.

Уменьшение сердечного притупления наблюдается:

1) при расширении легкого, общем или местном (эмфизема при астме, местная эмфизема передне-верхних частей легкого при уплотнении задне-нижних);

2) при пневмоперикардите;

3) при смещении сердца кзади, когда оно отходит от передней стенки грудной клетки;

4) при situs viscerum inversus totalis (сердце расположено справа).

5) при шоковых состояниях и некоторых аллергических состояниях вследствие перераспределения крови (застой в области воротной вены и в других сердечных депо, уменьшение циркулирующей крови). При этом относительная тупость сердца уменьшается. При рентгеновском обследовании в таких случаях оно также представляется меньше нормы. То же самое бывает при эксикозе (при обезвоживании организма, сопровождающемся сгущением и уменьшением количества крови).

Иногда сердце может быть стойко уменьшено при быстром росте ребенка, когда рост сердца отстает от роста всего организма. Это ведет к развитию «капельного сердца».

Следует помнить, что повторное определение границ сердечной тупости надо всегда производить в одном и том же положении больного, так как при изменении его меняется и положение сердца. У некоторых лиц, обычно при астеническом телосложении, пассивная подвижность сердца бывает довольно значительной, достигая в школьном возрасте 3 и даже 4 см.

При скоплении жидкости в перикарде также можно часто констатировать изменение величины и формы тупости сердца при перемене положения.

Следует иметь в виду, что и величина, и форма сердечной тупости могут изменяться под влиянием еще некоторых внесердечных причин. Так, при метеоризме, скоплении жидкости в брюшной полости, увеличении печени происходит поднятие диафрагмы вверх, что ведет к смещению толчка сердца и верхушки кнаружи и вверх. Поднятие диафрагмы может отразиться и на верхней границе сердца – она также несколько поднимается.