Опубликовано в журнале:
Международный Медицинский Журнал »» 5 / 2000 Михаэль Р. Тамберелла-3-ий, Джеймс Дж. Уорнер-Младший
Университетская школа медицины Уейк Форест, Баптистский медицинский центр, г. Уинстон-Салем, штат Северная Каролина, Частная Винчестерская клиника кардиологии и внутренних болезней, город Винчестер, штат Вирджиния, США
В 1996 году сердечная патология была ответственна за большее число смертей, чем церебро-васкулярные нарушения, рак легкого, рак молочной железы и СПИД вместе взятые [1]. Острый коронарный синдром включает целый спектр сердечных приступов – от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда без зубцов Q характеризуется коронарными симптомами, повышением уровня сердечных ферментов и ишемическими изменениями, выявляемыми при электрокардиографии (ЭКГ), без развития зубцов Q (табл. 1).
Инфаркт миокарда без зубцов Q не настолько обширен и не столь часто вызывает смерть в больнице, по сравнению с инфарктами миокарда с зубцами Q, но зато он чаще вызывает нестабильность миокарда, что ведет к повышению частоты повторных инфарктов и рекуррентной стенокардии.
Частота инфаркта миокарда без зубцов Q за последние 10 лет повысилась, теперь его доля составляет 50% от всех острых инфарктов миокарда. А некоторые недавние выкладки показывают, что >71% острых инфарктов миокарда – инфаркты без зубцов Q [2]. Среди объяснений этого повышения – более раннее выявление инфаркта путем измерения уровня специфических сердечных ферментов; ускоренные методы лечения, в том числе тромболитическая терапия и чрескожная внутрипросветная коронарная ангиопластика; кроме того, повысилась осведомленность населения о ранних тревожных симптомах.
Механизмы и распределение повреждений
Острые сердечные приступы варьируют от мелкого повреждения бляшки и лабильности следующего за этим тромбоза – до тяжелого разрыва бляшки и массивных фиксированных тромботических масс [3]. Наиболее подвержены разрыву эксцентрически расположенные бляшки, а также бляшки с массивной липидной сердцевиной, покрытой фиброзным слоем различной толщины. Эти бляшки становятся нестабильными и разрываются, когда они подвергаются воздействию внешних сил, в их числе – обыкновенный стресс, артериальный спазм, аггрегация тромбоцитов и активность белков гемостаза. Когда бляшка разрывается, происходит кровоизлияние в стенку сосуда, причем эритроциты входят в липидное депо. В ответ на это возникает тромботическая реакция в просвете сосуда.
Несколько показателей помогают отличить инфаркт без зубцов Q от инфаркта с зубцом Q и от нестабильной стенокардии: характеристики тромбообразования, время разрешения тромба и наличие, либо отсутствие коллатеральных сосудов. Эти факторы влияют на распространенность некроза, на объем резидуально-нестабильного миокарда и на ограничение функции левого желудочка. По сравнению с инфарктами с зубцом Q, инфаркты без зубца Q обычно имеют меньшую площадь, меньшую пиковую концентрацию креатин-киназы, большее число функционирующих артерий в зоне инфаркта и более обширные участки жизнеспособного, но потенциально нестабильного миокарда в зоне инфаркта. По сравнению с нестабильной стенокардией, при инфаркте без зубцов Q отмечается более выраженная окклюзия артерий, что приводит к снижению кровотока и некрозу миокарда.
Диагностика
Диагностика инфаркта без зубца Q обычно основывается на совокупности анамнеза больного, данных ЭКГ и лабораторных данных.
Клиническая картина
Картина болезни указывает на инфаркт без зубца Q, когда имеется сочетание продолжительной боли в груди, вегетативных симптомов и снижения сегмента ST [4]. Симптоматика напоминает другие коронарные синдромы и варьирует от неприятного ощущения в груди или в эпигастрии до сильной боли за грудиной. Аналогично, сопутствующие симптомы те же, что и при инфаркте с зубцами Q, а именно, – тошнота, рвота, одышка, общее беспокойство и синкопальные эпизоды. Пациенты со сглаженным зубцом Q или без такового имеют относительно небольшую зону инфаркта с меньшим объемом некроза миокарда, отсюда – меньшая частота гипотонии и тяжелой левожелудочковой недостаточности [5]. А вот при инфаркте с зубцами Q выше частота застойной сердечной недостаточности и кардиогенного шока уже при обращении больного за помощью.
Данные ЭКГ
У пациентов на ранних фазах инфаркта с зубцами Q обычно отмечается подъем волн Т или поднятие сегмента ST, который переходит в выраженные зубцы Q в течение нескольких часов – нескольких дней. Пациенты, обращающиеся за помощью с инфарктом без зубца Q часто имеют неспецифические изменения на ЭКГ, в том числе – поднятие сегмента ST и инверсию воли Т [5]. Следует отметить, что некоторые больные, поступающие с трансмуральным инфарктом, не имеют поднятия интервала ST, кроме того, иногда у больных с первоначальным подозрением на инфаркт без зубцов Q эти зубцы затем все же появляются – иногда спустя 3 дня после поступления. Поэтому до того, как причислять сердечный приступ к инфарктам без зубца Q, следует убедиться, чтобы имелась ЭКГ, по меньшей мере, 3-х дневной давности.
Таблица 1. Характеристики острых коронарных синдромов.
Синдром | Жалобы | Концентрации ферментов |
Изменения ЭКГ |
Нестабильная стенокардия | Есть | Нормальные | Снижение сегмента ST Инверсия волны Т |
Инфаркт миокарда без зубца Q | Есть | Повышены | Снижение сегмента ST Поднятие сегмента ST Инверсия волны Т Сверх-острые волны Т |
Инфаркт миокарда с зубцом Q | Есть | Повышены | Поднятие сегмента ST Сверх-острые волны Т Волны Q |
Инфаркт без зубца Q связан с меньшим объемом некроза, с более низкой концентрацией креатин-киназы, с большим числом потенциально работающих артерий и с большим объемом нестабильного миокарда, чем инфаркт с зубцами Q
Прогноз у пациентов после острого инфаркта миокарда зависит, в значительной степени, от размеров инфаркта, от функционирования левого желудочка и от наличия, либо отсутствия желудочковых аритмий [6]. Ретроспективный анализ 1869 пациентов, поступавших на лечение по поводу острого инфаркта миокарда [6] показал, что у пациентов без зубца Q болевой синдром был сильнее (как на госпитальном этапе, так и при последующем наблюдении), чем у пациентов с зубцами Q при инфаркте. Кроме того, пациенты с инфарктом без зубца Q имеют гораздо меньшую выживаемость спустя 1 год, хотя их больничная смертность была несколько меньшей, чем у других больных.
Анализ по подгруппам в Исследовании по тромбо-лизису при инфаркте миокарда – II (ТIМI II) [7] включал оценку прогноза после тромболитической терапии. Оценивались изменения на ЭКГ, особенности поражений, выявляемых при ангиографии, функция левого желудочка и смертность у пациентов с инфарктами, при этом сравнивались результаты у пациентов с зубцом Q и без такового. Различия между этими 2-мя группами до проведения лечения включали различную картину на ЭКГ и более выраженные симптомы стенокардии за неделю до инфаркта, если при инфаркте нет зубца Q. В группе без зубца Q после тромболитической терапии с большей частотой отмечалось возвращение сегментов ST к норме, что указывает на успешную реперфузию артерий, затронутых инфарктом. Тем не менее, ангиографически не выявлено существенных различий между двумя группами по числу коллатеральных сосудов и по числу пациентов со степенью стеноза более 60%. При инфаркте без зубца Q у большего числа пациентов степень сохранности кровотока по артерии, затронутой инфарктом соответствовала уровню 3 по ТIМI (этот уровень соответствует норме). У больных с отсутствием зубца Q при инфаркте миокарда отмечались более благоприятные показатели фракций выброса при неинвазивном обследовании перед выпиской, у них существенно больше было фракций выброса, превышающих 55%. Что касается клинической картины, то при инфаркте без зубцов Q меньше было случаев застойной сердечной недостаточности, развившейся за время госпитализации. Показатели однолетней выживаемости и частоты повторных инфарктов были схожими в обеих группах, хотя в группе с инфарктами без зубца Q имелась тенденция к увеличению числа повторных инфарктов. Анализ по критерию инвазивности-не-инвазивности лечебных мероприятий не выявил существенной разницы клинических исходов.
Лечение
Лечение инфаркта без зубца Q включает экстренные мероприятия в отделении скорой помощи, а также постинфарктное лечение, направленное на уменьшение риска осложнений. Оценка вероятности возможных осложнений помогает направлять лечение.
Экстренное лечение
Как всегда при остром коронарном синдроме пациент подключается к непрерывному кардиальному монитору, и применяется, дополнительно, кислород, аспирин, нитроглицерин и антитромботическая терапия. Поднятие сегмента ST, в сочетании с соответствующей клиникой, должно быть расценено как показание к реперфузии с применением либо тромболитической терапии, либо немедленной ангиопластики, причем выбор между этими двумя методами необходимо сделать как можно скорее.
Ввиду того, что волны Q могут появиться лишь спустя 3 дня после поступления больного, необходимо проводить ЭКГ-исследования в течение минимум 3-х дней, и лишь после этого можно сделать заключение об инфаркте миокарда без зубца Q
Кислород. Ввиду того, что кислород мало токсичен и заметно улучшает самочувствие пациентов, терапию кислородом не изучали путем контролируемых рандомизированных испытаний. Подача кислорода интраназальным путем показана всем больным с уровнем насыщения кислорода менее 90%. Даже если у пациента нормальное насыщение кислородом, применение О2 может быть, тем не менее, показанным, ввиду того, что даже при неосложненном инфаркте миокарда имеется субклиническая гипоксемия.
Аспирин. Аспирин следует давать всем больным, которые поступают с подозрением на инфаркт миокарда. Эта рекомендация основана, прежде всего на результатах Второй международной программы исследований по выживанию при инфаркте [8], при проведении которой пациенты в ходе рандомизации распределялись по группам с разным лечением: назначалось комбинированное лечение с аспирином, со стрептокиназой, с обоими этими препаратами или без этих препаратов. Использование 160 мг аспирина (имеется в виду дневная доза, – прим. перев.) приводило к сокращению смертности от инфаркта на 21%, по сравнению с плацебо. При использовании аспирина необходимо тщательно наблюдать больных на предмет возможных желудочно-кишечных осложнений.
Нитраты. В проспективном рандомизированном односторонне-слепом плацебо-контролируемом исследовании [9] было показано, что нитроглицерин эффективен в лечении острого инфаркта миокарда. Джудатт и Варника путем рандомизации распределяли 310 пациентов с острым инфарктом миокарда, поступавших в их клинику один за другим, в группу, в которой давался нитроглицерин, или в группу плацебо. Объем инфаркта, определявшийся по уровню креатинфосфокиназы, был на 27% меньше у пациентов, получавших нитроглицерин, расширение инфаркта у них отмечалось в 2 раза реже, а длительное динамическое наблюдение (через 29-68 мес, в среднем 43 мес) показало, что у них смертность существенно ниже, чем в группе плацебо.
Антитромботические препараты. Применение гепарина при инфаркте без зубца Q было основано на экстраполяции его свойств при других коронарных синдромах. В мета-анализе применения гепарина при нестабильной стенокардии [10] гепарин сокращал риск последующего инфаркта миокарда и риск смерти на 33%. Прямое сравнение гепарина с низким молекулярным весом и стандартного нефракционированного гепарина, вводимого внутривеино, показало, что еноксапарин-натрий (Lovenox) нисколько не хуже, а, очевидно, гораздо лучше, чем стандартный гепарин, по своей способности уменьшать риск постинфарктных явлений ишемии [11]. Таким образом, применение гепарина с низким молекулярным весом завоевывает широкое признание как полезная альтернатива нефракционированному гепарину.
Постинфарктное лечение
Постинфарктное лечение включает применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (angiotensin-converting enzyme) – АСЕ-ингибиторов, блокаторов кальциевых канальцев и бета-блокаторов.
АСЕ-ингибиторы. Применение АСЕ-ингибиторов при остром инфаркте миокарда хорошо изучено, однако не проводилось рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований их применения именно при инфаркте без зубца Q. Большинство исследований включало либо пациентов с обширными передне-стеночными инфарктами миокарда, либо пациентов со сниженной фракцией выброса [12, 13]. Согласно существующим представлениям, АСЕ-ингибиторы необходимо назначать сразу вслед за инфарктом миокарда, особенно у больных с риском застойной сердечной недостаточности (то есть у тех, у которых отмечается инфаркт передней стенки, или когда фракция выброса –
Обычно выделяют два типа «инфаркта без зубца Q» по локализации поражения в толще стенки левого желудочка или МЖП: 1) интрамуральныи инфаркт миокарда (очаг некроза расположен в средних и частично внутренних — субэндокардиальных слоях стенки) и 2) субэндокардиальный инфаркт (очаг некроза только во внутренних — субэндокардиальных слоях миокарда стенки желудочка).
В этой статье мы рассмотрим изменения ЭКГ при интрамуральном инфаркте. Если очаг некроза небольшой (мелкоочаговый инфаркт) или располагается в средних слоях стенки (не распространяется на субэпикардиальную половину стенки), то он существенно не изменяет ЭДС деполяризации пораженного отдела стенки и соответственно не отклоняет суммарный вектор QRS первой половины возбуждения в сторону, противоположную очагу некроза.
На ЭКГ отсутствует патологический зубец Q (De Luna А. В., 1987; А. Б. де Луна, 1993). Однако такой некротический очаг окружает довольно большая зона трансмуральной ишемии (повреждения) в первые часы — сутки инфаркта, изменяющая фазу 2 ПД и отклоняющая вектор S – Т к положительному полюсу отведений, расположенных над областью инфаркта. В последующие сутки — недели инфаркта, в связи с адаптацией и улучшением коллатерального кровообращения, зона ишемии и степень дистрофии подобной повреждению уменьшается, а в дальнейшем развивается иммунная воспалительная реакция, также не достигающая субэпикарда. Эти изменения в пораженном миокарде не влияют на фазу 2 ПД, а лишь замедляют процесс быстрой реполяризации (фазу 3 ПД) и соответственно, не влияя на вектор S – Т, отклоняют вектор Т в сторону, противоположную очагу ишемии, т. е. к отрицательному полюсу отведений, расположенных положительным полюсом над областью инфаркта.
Соответственно вышесказанному на ЭКГ в первые часы интрамурального инфаркта миокарда регистрируется смещение вверх сегмента RS – Т (отведения I,aVL,V2 – V5) с переходом в высокий Т в части отведений. Эти изменения ЭКГ при интрамуральном инфаркте крайне кратковременны. Уже через несколько часов или к концу первых, реже на 2—3-й сутки уровень сегмента RS – Т нормализуется, а на ЭКГ появляется отрицательный коронарный зубец Т.
Последний признак остается основным в течение более 2 недель, обычно 4—6 недель всего острого и подострого периода инфаркта, а нередко отрицательный зубец Т остается на многие месяцы и годы как признак постинфарктного рубца. Отрицательный зубец Т, так же как и при крупноочаговом инфаркте с патологическим зубцом Q на ЭКГ, проходит полифазную динамику:
1) первая инверсия;
2) промежуточная фаза изменений Т (уменьшение глубины);
3) повторная инверсия Т на 2—4-й недели болезни;
4) постепенное уменьшение глубины зубца Т в подострой стадии и
5) нормализация (реверсия) его или стабильно неглубокий отрицательный Т в рубцовой стадии.
В отличие от трансмурального инфаркта, при интрамуральном инфаркте вторая инверсия зубца Т не всегда характеризуется большой его глубиной. В отведениях с противоположной стороны от области инфаркта определяется соответствующая динамика положительного коронарного зубца Т.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Родина Н.С., Гривачева А.Е.,
Текст научной работы на тему «Инфаркт миокарда без зубца q: особенности клинического течения и диагностики»
кровотечение из половых путей. Наиболее часто встречался клинический диагноз «НБ малого срока» (125 пациенток).
Объем доставляемого на исследование материала чаще был 2-3 см3 – 127 наблюдений (47,7%). В 216 случаях (81,2%) гистологические исследования были выполнены до 7-х суток и в 50 (18,8%) – позже. По его результатам отмечены изменения: отечно-дистрофические (стромы ворсин и оболочек), дистрофически-склеротические (стромы ворсин, компактного слоя эндометрия), обратного развития (больше спонгиозного слоя эндометрия), иммунно-воспалительные (слоев эндометрия, оболочек).
Выводы. По результатам проведенного исследования – наиболее часто НБ выявлялась в возрасте до 40 лет – 250 наблюдений. Срок гестации к моменту диагностики НБ чаще составлял от 1,5 до 2,5 месяцев – 139 (52,4%) наблюдений. Одним из основных методов диагностики НБ являлось проведение УЗИ плода в динамике. Роль практического патологоанатома в диагностике НБ в рядовом отделении сводится к констатации наличия маточной беременности и признаков нарушения в виде регрессивных изменений ворсин хориона, гравидарно измененного эндометрия, а также возможных воспалительных изменений. Во многих случаях результаты патологоанатомических исследований ограничены лаконичностью предоставленной клиницистами информации.
ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ЗУБЦА Q: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ
Н.С. Родина, А.Е. Гривачева Научный руководитель – доц. Ю.А. Хохлова
Смоленский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской терапии
В России от инфаркта миокарда (ИМ) из 100 тысяч человек ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщины. За последние 10 лет частота развития ИМ без зубца Q увеличилась, теперь его доля составляет 10-15% от всех острых ИМ.
Цель. Получить представление об особенностях клинического течения и диагностики инфаркта миокарда без зубца Q.
Материалы и методы. Проанализированы материалы историй болезни 15 больных ИМ без зубца Q, находившихся на лечении в отделении неотложной кардиологии КБСМП г. Смоленска. Изучались демографические, анамнестические, клинические данные, данные лабораторной инструментальные диагностики.
Результаты. Средний возраст составил 45±8,2 года. Преобладали мужчины (п=10, 66,6%, р 0,05).
Выводы. Больные ИМ без зубца Q, как правило, поздно обращаются за медицинской помощью. Кардиоспецифичные маркеры некроза исследовались только у каждого четвертого пациента. Почти у 15% пациентов на ЭКГ были выявлены неспецифические изменения
сегмента ST и зубца Т, а у подавляющего числа больных при проведении эхокардиографии -зоны гипокинезии. Это может затруднить своевременную диагностику и терапию ИМ, повлечь за собой угрозу для жизни пациентов.
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЗ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Н.С. Родина, А.Е. Гривачева Научный руководитель – асп. Н.С.Соловьева
Смоленский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской хирургии
В терапевтических и гастроэнтерологических стационарах диагноз «хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения» фигурирует у 3,2% больных, по данным патологоанатомических исследований – у 19-70% умерших. Летальность до сих пор составляет 87%. При аутопсии умерших с атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов поражение брюшного отдела аорты и ее ветвей обнаруживается в 75,5% случаев, при целенаправленном ангиографическом исследовании -у 56-75% больных.
Цель. Определить частоту встречаемости хронической абдоминальной ишемии и мезентериального тромбоза в настоящее время.
Материалы и методы. Было проанализировано 38 историй болезни пациентов, поступивших в хирургическое отделение ОГБУЗ КБ № 1 с диагнозом или подозрением на «мезентериальный тромбоз», с 2009-2014 гг. Средний возраст больных составил 68±9 лет. Из них 58% (п=22) – женщины,42% (п=16) – мужчины.
Результаты. Из 38 проанализированных историй болезни 48% пациентов поступили с диагнозом или подозрением на мезентериальный тромбоз, 5% – с хронической абдоминальной ишемией, 5% – с диагнозом острый живот, 21% – с диагнозом острая кишечная непроходимость, 8% – с подозрением на перитонит, и 13% составили другие диагнозы. Лапароскопия с последующей санацией и дренированием брюшной полости выполнена у 90% пациентов, резекция кишечника по поводу сегментарного некроза – у 10%. После оперативного вмешательства у 18% пациентов состояние было расценено как хроническая абдоминальная ишемия (9% из них умерли), у 82% послеоперационный диагноз -«мезентериальный тромбоз» (69% из них умерли).
Выводы. Грозным осложнением абдоминальной ишемии является развитие мезентериального тромбоза. Несмотря на достижения современной хирургии, лечение пациентов с данной патологией нередко остается неудовлетворительным, что может быть связано с превалированием лиц пожилого и старческого возраста в структуре заболеваемости, наличием тяжелой сопутствующей патологии, поздней обращаемостью за медицинской помощью и другими причинами. Так же затруднительна диагностика абдоминальной ишемии как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах медицинской помощи.
P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
P.S. Я тоже из города ))