Операция по замене аорты

При определенных сердечных патологиях человеку рекомендуется оперативное устранение проблемы. Например, с учётом индивидуальных показаний проводится замена клапана на сердце. Хирургическая коррекция (имплантация и пр.) широко распространена.

Когда назначается замена клапанов

Она показана при возникновении симптомов, указывающих на сердечную недостаточность:

• возникновение одышки;
• сердечные отёки, боли;
• тахикардия;
• астматические проявления.

Если эффект терапевтического лечения недостаточен, для восстановления кровообращения рекомендуется операция на сердце.

Показаниям для неё являются:

• врождённые дефекты;
• поражение в результате инфекции;
• отсутствие необходимой плотности;
• нарушения в створках (сморщивание, укорачивание, сужение отверстий);
• наличие рубцовой ткани (фиброз);
• отсутствие возможности рассечения спаек.

Операция признаётся эффективной и безопасной.

Аортальный клапан

Это анатомическое формирование, способствующее прекращению сообщения левого желудочка (ЛЖ) с аортой в период расслабления мышцы сердца (диастолы). Створки этого клапана смыкаются плотно во время удара струи крови, предотвращая её движение из аорты назад в желудочек. Площадь его в норме равна 3-4 см ².

Дефекты врождённые либо приобретённые провоцируют опасность:

Совокупность данных факторов вызывает пороки сердца.

Аортальные сердечные пороки

При отклонениях от нормы возникают аортальные пороки: комбинированный, стеноз, недостаточность.

Стеноз

Клапанные створки подвергаются сращиванию с уменьшением отверстия. Отведение крови из области желудочка затрудняется.

• гипертрофия ЛЖ при исключении гипертензии артериальной и размере перегородки 15 мм и более;
• объём выброса крови в аорту менее 50%;
• сокращение площади отверстия до 1 см и менее.

Давление на участке между аортой и желудочком составляет больше 40 единиц.

Недостаточность

Створки не могут полностью смыкаться вследствие повреждения, и кровь из аорты способна проникать назад в желудочек.

Показатели недостаточности для операции:

• объём выброса крови в аорту менее 50%;
• объём обратного тока крови больше 60 мл за период сердечного сокращения;
• расширение полости левого желудочка до 75 мм.

Практикуется открытый способ вмешательства с общим наркозом.

Комбинированный порок возникает как итог сочетания стеноза с недостаточностью.

Митральный клапан

Он представлен в виде двух створок между предсердием и ЛЖ. Из первого во второй проникает кровь. При сжимании желудочка клапан закрыт. Кровь в этот момент выталкивается не в предсердие, а через аорту в область сосудов.

Замена его малоинвазивными способами занимает примерно три часа. Открытый метод применяется в тяжелых случаях.

Методы коррекции

Эндоваскулярный метод предполагает введение в надрезы бедренной артерии (либо плечевой) при местном обезболивании катетера с протезом. При опасных дефектах эндоваскулярная замена неприменима.

Миниторакотомия – это замена митрального клапана. При этом применяется аппарат искусственного кровообращения. Полностью грудная клетка не вскрывается, выполняется лишь несколько разрезов. Анестезия назначается общая.

Виды искусственных клапанов

Они различаются по составу и способу изготовления.

Биологический

Биологический клапан делается из натуральных тканей свиней, других животных и внедряется на срок до 15 лет. После этого замена повторяется.

Преимущества: не требуется вскрытие грудной клетки, назначение антикоагулянтов предусматривается лишь на 3 месяца.

Недостаток: быстрая изнашиваемость (12-15 лет).

Механический

Он специально изготавливается с применением гипоаллергенных материалов, таких как пластик и металл. Подобные клапаны устанавливаются бессрочно.

Достоинства: долговечность, устойчивость.

Недостатки: обязательность обеспечения открытого доступа к сердцу, пожизненная антикоагулянтная терапия.

Донорские клапаны практикуются довольно редко.

Особенности подготовки к операции

При подготовке к операции нужно выполнять следующие рекомендации:

1. Провести соответствующую диагностику, которая может включать:
2. эхокардиографию;
3. лабораторные исследования мочи, крови (общий и биохимический анализы);
4. рентген грудной клетки;
5. исследование крови на свёртываемость;
6. ЭКГ;
7. УЗИ сердца.
8. Воспользоваться консультациями специалистов, которые примут непосредственное участие в операционном процессе:
9. анестезиолог;
10. кардиолог;
11. хирург;
12. специалист по респираторной терапии;
13. средний медицинский персонал.
14. За 8 часов до операции полностью отказаться от пищи. Перед этим в течение суток употреблять лёгкую пищу во избежание перегрузки сердца.
15. Подготовиться психологически, заручиться поддержкой родственников.

Перед операцией следует отдохнуть, выспаться. Душ принять не позднее чем за 8 часов до вмешательства.

Очерёдность на операцию и её стоимость

Протезирование клапанов сердца возможно сделать бесплатно, за счёт государства. Но для этого необходимо зарегистрироваться в очереди. Льготы предоставляются по экстренным показаниям.

Платные варианты осуществляются быстрее, однако отличаются дороговизной.

Средняя стоимость имплантата около полутора тысяч долларов, сама операция оценивается от 70 до 400 тысяч рублей, в отдельных клиниках и более.

Патологии сердца, требующие оперативного вмешательства, относятся к заболеваниям, подлежащим квотированию. Однако каждой клинике выдаётся Минздравом РФ лишь определённое количество бюджетных квот, которые распределяет комиссия.

Последовательность операции

Операция по замене сердечного клапана начинается после специальной подготовки (дыхательная гимнастика, клизма и др.) и введения аппаратов для наркоза.

Сложность замены аортального клапана

Протезирование аортального клапана сердца осуществляется на открытом органе. После вскрытия груди сердце подключается к искусственному кровотоку. Без обязательного раскрытия процедура проводится при тяжёлом состоянии пациента, нестабильной гемодинамике.

Методики такого оперативного вмешательства предусматривают осуществление доступа к органу через область бедренной вены. За процессом наблюдают на специальном экране с помощью контрастирования сосудов.

Биологический материал позволяет после приёма антикоагулянтов в течение трёхмесячного срока после операции в последующем обходиться без них.

Этапы операции

После специальной подготовки (она описана выше) и введения общей анестезии хирургическое вмешательство предусматривает следующие этапы:

• обработка операционного поля;
• продольное рассечение грудины, вскрытие полости перикарда;
• подключение механизма искусственного кровообращения;
• манипуляции на сердце (удаление поражённого клапана);
• установка (вживление) искусственного протеза;
• контроль функций вживлённого протеза, проверка швов;
• отключение искусственного кровотока, «запуск» сердца;
• наложение швов.

Процедура проходит под общим наркозом. Обработка миокарда на всём протяжении операции (не менее 2 часов) производится холодным физраствором.

По окончании процесса прооперированный человек направляется в реанимацию. Ему не позволяется вставать двое суток. Вначале сохраняется боль за грудиной, высокая утомляемость. На пятый день пациент моет быть выписан. Обработка швов проводится ежедневно. Удаляются они на 7-10 день.

Восстановление после операции

Современные операции по вживлению клапана осуществляются с минимальным риском. Из стационара выписывают человека на пятые-шестые сутки, если отсутствуют осложнения. Однако перенесший данную процедуру человек должен изменить свой стиль жизни.

Важной является реабилитация после операции. Двигательный режим должен быть щадящим:

• при посадке ноги держать под прямым углом в области колен, не скрещивать их;
• прежде чем встать со стула, следует продвинуться к краю;
• прежде чем встать с кровати, сначала перекатиться на бок;
• для поднимания предметов снизу не наклоняться, а присаживаться.

Добавлять новые движения следует постепенно, в щадящем режиме. В первое время могут отекать ноги, нарушаться сон и аппетит, возникать расстройства зрения.

Приступы депрессий могут сменяться чрезмерной весёлостью. Но явления эти временные. Жизнь после операции быстро входит в привычное русло.

При грамотной реабилитации через несколько месяцев (полгода) пациент восстанавливает нормальную работу сердца и чувствует себя здоровым.

Важно ежегодно проходить плановые обследования, лечение, обеспечить правильное диетическое питание, практиковать восстановительную физкультуру, важную для дыхания. В продолжение 2-4 недель надо выполнять реабилитационные предписания, назначенные доктором, контролировать жидкостный баланс, регулярно контролировать свое здоровье.

Ежегодные обследования

Они показаны каждому, прошедшему через такую операцию. Диспансерное кардиологическое наблюдение включает:

• ЭКГ;
• эхокардиографию (ЭхоКГ);
• анализы крови (клинический, биохимический);
• рентген.

Кроме того, ежемесячно проводится тест МНО, отражающий показатели системы свёртывания крови. Во время консультации лечащий врач может назначить приём медикаментозных средств, антибиотиков, иммуностимуляторов.

Продукты и медикаменты, богатые кальцием, запрещаются. При любом ухудшении самочувствия к врачу следует обращаться без промедления.

Диетическое питание после операции

В питании нет строгих ограничений, но и злоупотреблять приёмом отдельных продуктов не рекомендуется.

• соль;
• кофейные напитки;
• жиры животного происхождения;
• углеводы.

• масла растительные;
• фрукты, овощи в свежем виде;
• рыба.

В целом диета нестрогая, со стандартными рекомендациями. Употребление же алкоголя требуется сократить до минимума. Курение желательно также ограничить.

Физические нагрузки

Активность в постреабилитационный период практически не ограничивается. Исключить следует лишь чрезмерные нагрузки и занятия соревновательными направлениями спорта.

Консультации врача помогут в этих вопросах каждому индивидуально. Рекомендуются упражнения, ходьба с увеличивающейся нагрузкой, прогулки.

Физическая активность положительно влияет на состояние сосудов, сердца, укрепляет организм в целом. Есть случаи возвращения в профессиональный спорт после операции.

Осложнения и последствия операции

После хирургической замены клапана возможны последствия и осложнения. Наиболее часто встречаются такие:

• нестабильность операционной раны;
• миграция вживлённого протеза;
• инсульт, инфаркт;
• осложнения из-за длительной неподвижности.

При любой операции определённый риск существует. Для профилактики тромбоэмболических осложнений и кровотечений назначаются антикоагулянты с индивидуально подобранной дозой.

В любом случае вживлённые протезы – тела инородные, способные повлиять на свёртываемость крови, формирование тромбов.

О назначении инвалидности и прогнозах

II нерабочая группа определяется на период одного года по завершении операции для восстановления миокарда. В дальнейшем возможно переведение на 3 группу.

При установлении инвалидности индивидуально учитываются когнитивные отклонения (снижение умственных способностей).

Сколько живут с искусственным клапаном? Средняя продолжительность жизни в таком случае составляет примерно 20 лет. Однако теоретически срок действия клапана намного больше (до 300 лет, как утверждают медики).

Противопоказания к операции

В период операции всегда присутствуют риски. Поэтому недуги внутренних органов могут стать препятствием к осуществлению оперативного вмешательства:

• тяжёлые сердечные патологии;
• поражение клапанной ткани инфекционного характера;
• тромбозы;
• обострение ревматизма;
• сложная деформация клапана.

Препятствием может быть также нежелание пациента, запущенность патологии. Главное – рассчитать целесообразность и сохранить жизнь.

Операции по вживлению сердечного клапана в наши дни не редкость. Они проводятся регулярно и успешно, благодаря постоянной модернизации процесса.

Если операция проведена несвоевременно, есть опасность развития патологий вследствие расширения ЛЖ. Это усугубляет сердечную недостаточность. При качественном же проведении операции больше не придётся испытывать боль. Прогнозы благоприятны. Только шрам напомнит о перенесённой процедуре.

Мнения экспертов и дискуссия по вопросам стеноза аортального клапана

Никогда прежде не велось так много дискуссий по поводу аортальных клапанов, как в прошедшие месяцы. Причиной оживлённых дискуссий послужил новый метод замены аортального клапана (TAVI, транскатетерная имплантация аортального клапана). Если раньше это было возможно только с помощью операции на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения, то теперь клапан при определённых условиях может быть заменён с помощью катетерной техники (минимально-инвазивно).

Два метода

При стандартном оперативном лечении стеноза аортального клапана (обызвествления аортального клапана) полностью или частично рассекается грудина. С использованием аппарата искусственного кровообращения дегенеративно изменённый клапан удаляется и заменяется механическим или биологическим клапаном. Хирургический метод сегодня настолько усовершенствован, что тяжёлые осложнения встречаются редко, и достигаются очень хорошие долгосрочные результаты.

TAVI может проводиться без рассечения грудины и без использования аппарата искусственного кровообращения. Прежний клапан не заменяется, а перекрывается клапанным протезом, который вводится с помощью катетера в «скрученном» виде. При этом прежний сердечный клапан прижимается к стенке аорты, а новый при выведении катетера натягивается на место старого. Он фиксирован в металлической сетке, которая сцепляется в области старого клапана и аорты. Вмешательство выполняется на работающем сердце.

Катетер чаще всего вводится через артерию паховой области (Рис. 1). Если артерии паховой области слишком малы или аорта сильно склерозирована, клапан вводится через верхушку сердца (Рис. 2). В этом случае делается небольшой разрез кожи между 5 и 6 ребром в области верхушки сердца длиной около 5 см. В этом месте доступ к верхушке сердца наиболее прост.

Полемика

Новый метод очень быстро распространился. Он был разработан для пациентов, которые не могут быть оперированы по причине высокого интраоперационного риска. В то время как доля TAVI в 2007 году составляла лишь 1,3% от всех вмешательств по поводу стеноза аортального клапана (157 TAVI, 12 116 операций на клапанах), то в 2010 году она составила уже 23,9% (3 629 TAVI, 11 582 операции на клапанах).

Ввиду стремительного развития метод стал объектом критики. Нарекания сводятся к тому, что данный метод будет применяться, в том числе, у тех пациентов, для которых более целесообразно проведение операции.

Для противодействия такой практике профессора университетов в области кардиологии и кардиохирургии собрались в январе 2011 для обсуждения проблемы. На этом Конгрессе они определили условия, которые должны выполняться для эффективного и безопасного использования нового метода TAVI.

Исходя из этого, Немецким Фондом Сердца было организовано совещание экспертов во Франкфурте, в котором приняли участие кардиохирурги и кардиологи. Цель совещания заключалась в содействии получению пациентами лучшей терапии, имеющейся в настоящее время.

Решение следует принимать совместно

Несмотря на требование Конгресса о том, чтобы «пациенты обсуждались на совместной конференции (кардиологическая команда Центра) внутренних кардиологов и кардиохирургов центра. [и] при этом. устанавливались как показания к вмешательству, так и оперативный доступ и тип сердечного клапана», на практике зачастую оказывается, что кардиологи самостоятельно принимают решение при выборе тактики замены аортального клапана в пользу TAVI, не представив пациента предварительно кардиохирургу. Часто пациентам с определённого возраста почти автоматически назначается TAVI.

Эксперты были единодушны в том, что каждый пациент со стенозом аортального клапана должен быть лично осмотрен как кардиологом, так и кардиохирургом; консультации в режиме видеоконференции недостаточно. Разъяснительная беседа с пациентом должна проводиться после совместно принятого решения.

Только при высоком оперативном риске

«В настоящее время только пациентам с явно повышенным оперативным риском или противопоказаниями к обычной операции должен быть предусмотрен метод интервенционной кардиологии [имеется в виду TAVI], поскольку в настоящее время ещё не имеется долгосрочных результатов, а также ещё не достигнуты качественные результаты после оперативной замены сердечного клапана (смертность около 3%) или оперативной реконструкции сердечного клапана (смертность около 2,5%)», – говорится в документе Конгресса.

Однако это правило часто игнорируется, т.к. многие TAVI-вмешательства осуществляются при существенно более низком риске, соответственно, у более молодых пациентов. Это подтверждают данные статистики DGTHG (Ассоциации торакальных и сердечнососудистых хирургов Германии) 2010 г., которые были изложены проф. Мором, директором клиники кардиохирургии, Центра Сердца г. Лейпцига.

Кроме того, цифры подтверждают пределы использования TAVI, поскольку – как указывает проф. Мор – у пациентов без явно повышенного риска (Рис. 3 и 4) внутрибольничная летальность при хирургической замене аортального клапана отчётливо ниже, чем при TAVI. Даже в группе с явно повышенным риском (лог. EuroSCORE от 20 % и более) она не выше, чем при TAVI (11,7 и 11,4% соответственно). Также при распределении пациентов по возрасту (Рис. 5 и 6), по данным графика DGTHG, вплоть до 85 лет не заметно преимуществ TAVI в сравнении с хирургической операцией, пояснил проф. Мор.

Кроме того, в ходе дискуссии было отмечено, что лог. EuroSCORE недостаточен для оценки обоих методов.

Между тем, были опубликованы результаты двух больших исследований по TAVI (PARTNER). Исследование PARTNER I показало, что у пациентов со стенозом аортального клапана, которым противопоказана операция, TAVI предпочтительнее консервативного лечения. Исследование PARTNER II показало, что у пациентов со стенозом аортального клапана высокого риска TAVI не уступает операции открытого типа по замене клапана. Однако до настоящего времени пациенты наблюдались в среднем только один год, т.е. неизвестно, каковы отдаленные результаты данных методов в сравнении друг с другом.

Эксперты предупреждали о высокой вероятности злоупотребления TAVI. Пациенты с лог. EuroSCORE свыше 20% и в возрасте старше 75 лет не должны автоматически рассматриваться как кандидаты на TAVI.

Рисунки демонстрируют внутрибольничную летальность после катетерной имплантации аортального клапана TAVI слева (Рис. 3+5) и после стандартного хирургического вмешательства справа (Рис. 4+6) в 2010 году. Результаты представлены в зависимости от возрастной группы и т.н. «лог. EuroSCORE». Лог. EuroSCORE показывает прогнозируемую операционную летальность и рассчитывается на основе индивидуальных сопутствующих заболеваний и факторов риска (например, возраст, диабет, почечная недостаточность, артериальная гипертензия. ).

Очень высокий риск имеют пациенты с лог. EuroSCORE выше 15-20. Предыдущий опыт показывает, что EuroSCORE фактически завышает операционную летальность в 2-3 раза, но в значительной степени определяет долгосрочный прогноз пациента. Становится очевидным, что пациенты молодого возраста с низким EuroSCORE имеют превосходные результаты после хирургического вмешательства, а у TAVI-пациентов молодых возрастных групп с низким Euroscore наблюдалась неожиданно высокая смертность. (Проф., Д.м.н. Фридрих-Вильгельм Мор, Лейпциг)

Можно обойтись без кардиохирургии?

Резолюцией Конгресса предусматриваются условия проведения TAVI и др.: «Катетерная имплантация сердечного клапана должна проводиться только в таком центре, в котором имеются отделения или клиники интервенционной кардиологии и кардиохирургии. . При осложнениях, возникающих при определённых обстоятельствах и требующих применения аппарата искусственного кровообращения, помощь должна оказываться непосредственно на месте, без необходимости транспортировки больного. Внештатные учреждения без надлежащего кардиохирургического оснащения для данного вмешательства не подходят.»

В то время как присутствующие кардиохирурги единогласно утвердили это требование, представители Ассоциации руководящих кардиологов-клиницистов (ALKK), проф. Гаральд Мудра, главный врач отделения кардиологии, пульмонологии и внутренней интенсивной терапии в клинике Нойперлах, Мюнхен и проф. Штефан Зак, главный врач отделения кардиологии, пульмонологии и внутренней интенсивной терапии в клинике Швабинг, Мюнхен, с этим не согласились. Они настаивали на том, чтобы в случае невозможности проведения или категорического отказа от операции пациентам старческого возраста можно было проводить TAVI, в том числе, в условиях учреждения, которое не имеет собственной кардиохирургии, если выполнены все остальные условия, такие как наличие отделения сосудистой хирургии, гибридной операционной (т.е. операционной, которая оптимально оборудована как для TAVI, так и для операции на открытом сердце) и комплекта для оказания экстренной помощи. Кроме того, в такой гибридной операционной с аппаратом искусственного кровообращения должно быть разрешено проведение TAVI в присутствии кардиохирурга и в том случае, если в учреждении отсутствует самостоятельное отделение кардиохирургии.

По этому вопросу соглашение не было достигнуто. Со стороны кардиохирургов выражено сомнение в возможности обеспечения качества при проведении TAVI в таком сотрудничестве в учреждении без отделения кардиохирургии. Кроме того, качество результатов зависит от опыта, т.е. от количества проведённых вмешательств. При этом было выражено опасение, что высокая прибыль, которую клиника получает за проведение TAVI, может увеличить экономическое давление на многие мелкие клиники и привести к тому, что в них будет предлагаться TAVI с соответствующими высокими рисками для пациентов.

В качестве решения данной проблемы представителями ALKK было предложено внедрить сертификационную модель, подобную отделениям боли в грудной клетке – Chest Pain Units (CPUs).

Всегда должен быть кардиохирург?

Требование резолюции Конгресса, согласно которому «катетерная имплантация сердечного клапана . принципиально (должна) проводиться совместно кардиологами и кардиохирургами», одобрили большинство присутствующих экспертов. Высказано предостережение о том, что клиники с отделением кардиохирургии могут содержать «Алиби-кардиолога» (и наоборот), только для того, чтобы выполнить это требование.

Роль внешних кардиологов

В документе Конгресса это описывается как «вполне допустимо», «чтобы внешние обученные кардиологи в качестве приглашённых врачей проводили в центре своим пациентам имплантации сердечных клапанов в сотрудничестве с работающими там кардиохирургами и кардиологами. Ответственность и руководство вмешательством возлагается на команду внутренних кардиологов и кардиохирургов центра».

Этот спорный фрагмент Конгресса уже обсуждался. Во Франкфурте эксперты были единодушны в том, что принципиально возможно проведение TAVI внешними кардиологами совместно с кардиохирургом и кардиологом центра. Но кардиолог центра должен быть об этом информирован заранее, чтобы он мог принять самостоятельное решение, будет ли он проводить вмешательство совместно. Однако не выяснен вопрос об ответственности внешних кардиологов при совместной работе. Хотя непосредственную ответственность за вмешательство несёт тот кардиолог, который проводит вмешательство, ответственность отнюдь не заканчивается с завершением вмешательства. Так, например, клиника несет ответственность за гарантию качества. Кроме того, остаётся открытым вопрос, кто несёт ответственность в случае осложнений, которые возникают лишь через несколько дней после вмешательства.

Призыв к участию в регистре

Все присутствующие эксперты были единодушны в том, что новый метод в течение длительного времени необходимо имплементировать в регистр, независимый от интересов спонсоров. Эксперты призвали к тому, чтобы все кардиологические и кардиохирургические центры сообщали соответствующие данные в регистр аортальных клапанов, действующий с первого июля 2010 г. Регистр, как некоммерческая организация, всесторонне охватывает и оценивает с научной точки зрения результаты всех методов замены аортальных клапанов в Германии. Значимость регистра заключается в том, что он накапливает данные не только о краткосрочных результатах лечения, но и наблюдения за пациентами и качеством их жизни на протяжении 5 лет. Это способствует определению наиболее подходящего метода для конкретной категории пациентов. Регистр поддерживается Немецким фондом сердца.

Отчёт о совещании экспертов был опубликован 14.10.2011 г.: Scharmer U. Operation? Kathetereingriff? Wie die Entscheidung bei Aortenklappenstenose fallen sollte. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 2106-2108, „Abdruck mit Genehmigung von Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart“ [Шармер У. Операция? Катетерное вмешательство? Какое решение должно быть принято при стенозе аортального клапана. Немецкий медицинский еженедельник 2011; 136: 2106-2108, „Печатается с разрешения Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart“].

Все материалы публикуются под авторством, либо редакцией профессиональных медиков ( об авторах ), но не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!

При использовании материалов ссылка или указание названия источника обязательны.

Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа

Операция при аневризме аорты направлена на удаление измененного участка и восстановление целостности сосуда посредством протезирования. Такое лечение проводится в плановом порядке или экстренно, под общим наркозом.

Аневризма аорты представляет собой локальное расширение просвета сосуда с изменениями его стенок и высоким риском разрыва. Опасность патологии состоит в том, что долгое время она может не давать никаких симптомов, а ее носитель не подозревает о наличии в организме смертельно опасного изменения.

Аневризматические расширения в сосудах чаще обнаруживают у пожилых людей, особенно – при наличии атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Эта патология предрасполагает не только к структурным изменениям стенок аорты, их истончению и выпячиванию, но и нарушению целостности уже имеющейся аневризмы.

аневризма аорты при атеросклерозе (а – грудного, б – брюшного отдела)

Бессимптомная аневризма не влияет на кровоток, но тяжелые осложнения делают ее чрезвычайно опасной. Вне разрыва есть риск тромбоэмболий по причине тромбообразования в стенке и полости аневризмы, а разрыв вызывает массивное кровотечение и шок, когда больной умирает в очень короткий промежуток времени.

Учитывая тяжесть последствий аневризмы, все случаи, когда диагностирована данная патология, подлежат тщательному контролю. Пациента следует обследовать, определить степень риска осложнений и назначить срок проведения операции. При разрыве вмешательство проводится в экстренном порядке.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению аневризмы аорты

Единственным показанием к проведению аневризмы можно считать уже ее наличие, даже если патология протекает бессимптомно. Сроки лечения и способ зависят от расположения, размеров выпячивания, риска разрыва, возраста и общего состояния больного.

Абсолютными показаниями к операции по удалению аневризмы считают:

• Состоявшийся разрыв с кровотечением (экстренная операция);
• Стремительное увеличение размеров образования – более 4 мм в год;
• Диаметр аневризмы более 5 см;
• Высокий риск осложнений (тромбоз, эмболия, разрыв);
• Нарушение кровообращения в ногах;
• Расслоение стенки аорты в области аневризмы (сопровождается сильной болью в груди, животе, паху).

У пациентов пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний проведение операции может быть опасным, поэтому хирург всегда четко взвешивает предполагаемую пользу и риски. Если аневризма стабильна, угроза ее разрыва минимальна, то можно на какое-то время отложить оперативное лечение и попытаться максимально улучшить состояние больного.

Плановая операция по удалению аневризмы аорты имеет свои противопоказания – тяжелая сердечная недостаточность, серьезные нарушения в работе печени и почек, острый инфаркт сердца и инсульт. У больных старше 75 лет, при низком гемоглобине крови и высоком показателе креатинина есть высокий риск неблагоприятного исхода прямо во время оперативного лечения, особенно, если произошел разрыв. В случае разрыва аневризмы противопоказаний, по сути, нет, так как без операции неминуема гибель больного.

Все вмешательства на аневризмах делят на радикальные и паллиативные. Радикальные производят наиболее часто, это основной вид лечения патологии. Паллиативные применимы лишь тогда, когда противопоказана открытая перация, но имеется большой риск разрыва выпячивания. К паллиативным процедурам можно отнести «укутывание» места аневризматического расширения синтетическим материалом, который будет препятствовать нарушению целостности стенки сосуда.

Предоперационная подготовка

При экстренном хирургическом лечении разорвавшейся аневризмы времени на обследование и подготовку крайне мало, поэтому при поступлении в приемном покое делаются в срочном порядке анализы крови и мочи, коагулограмма, затем пациента отправляют на УЗИ, компьютерную томографию (если позволяет состояние, конечно), далее – в операционную.

При плановой операции по поводу аневризмы больного обследуют гораздо более тщательно. Проводят анализы крови и мочи, кардиографию, рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, а также КТ и МРТ, позволяющие очень точно локализовать выпячивание, уточнить его размеры и строение.

При беседе с лечащим врачом на этапе подготовки пациент обязательно должен сообщить обо всех принимаемых препаратах. Особенно это касается аспирина и антикоагулянтов (варфарин, клопидогрель), которые могут спровоцировать снижение свертываемости крови и кровотечение.

При поступлении в стационар больной уже имеет на руках большинство результатов исследований, кое-что может быть повторно проведено в клинике (те же анализы крови, свертываемость, группа и резус-фактор, анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис, УЗИ живота).

Накануне вечером происходит последний прием пищи не позднее 8 часов до операции, принимается душ, пациент переодевается в чистую одежду и ложится спать. При сильных переживаниях и бессоннице допускается прием успокоительных средств и снотворных.

Все открытые операции на аорте требуют общего наркоза, в ряде случаев – искусственного кровообращения или временного шунтирования. Эндоваскулярное лечение может быть проведено под местной анестезией. Открытое вмешательство длится в среднем 3-6 часов.

Техника операции при аневризме брюшной аорты

Аневризма аорты брюшной полости считается одной из наиболее частых локализаций патологии. Это неслучайно, ведь именно в этом месте от сосуда отходят магистрали к кишечнику, почкам, в устьях которых создаются «завихрения» кровотока, способствующие прогрессированию атеросклероза и микротравмированию внутренней стенки аорты.

В 9 случаях из 10 аневризматический мешок расположен ниже места ветвления почечных сосудов, поэтому кровоток в почках сохраняется на время операции. Дополнительные трудности по обеспечению кровообращения в почках возникают во время операции на аневризме, расположенной выше этого места. В таком случае даже кратковременное пережатие сосуда может вызвать острую недостаточность почек, поэтому время манипуляции на сосудах максимально сокращают.

Доступ к брюшной аорте – срединный, когда хирург делает длинный продольный разрез передней стенки живота от нижнего края грудины до лобкового симфиза. Такой разрез оставит после себя заметный косметический дефект, но иного выхода у хирурга нет, этого требует тяжесть патологии и глубокая локализация самой аорты позади органов живота.

После вскрытия брюшной полости, хирург отодвигает кишечные петли вправо, выделяет мочеточники, подвздошные и почечные сосуды, определяет верхний и нижний полюс аневризмы, пережимает сосуды, задействованные в патологическом процессе.

Основной тип операции на аневризму брюшной аорты – протезирование, при этом протез может быть в виде трубки, соединяющей оба конца аорты выше и ниже места выпячивания после его иссечения. В случае распространенного атеросклероза протез может соединять аорту с подвздошной или бедренной артерией – эти особенности определяются индивидуально для каждого пациента.

Если аневризма аорты сочетается с тяжелым атеросклерозом места ее деления на подвздошные артерии, то протез будет в форме развилки (бифуркационный), фиксирован к аорте и обеим подвздошным артериям, а место выпячивания и бифуркации аорты удаляется.

В процессе манипуляций важно очень аккуратно обращаться с сосудами, постараться сохранить внутреннюю подвздошную артерию для кровотока в малом тазу (предупреждение импотенции у мужчин). При очень близком расположении к аневризме яичниковой или яичковой артерии лучше их перевязать, чтобы предупредить возможное повреждение и кровотечение.

Когда на верхний и нижний концы аневризмы наложены зажимы, то в сосуды выше и ниже места их пережатия вводят гепарин для профилактики тромбообразования. Затем хирург рассекает стенку аневризматического мешка, удаляет из него тромботические массы, промывает полость гепарином и иссекает переднюю и боковые стенки.

Протез участка сосуда изготавливается из гибких синтетических материалов и подбирается индивидуально в соответствии с диаметром аорты и того сосуда, к которому будет наложен анастомоз. Сначала к верхнему концу аорты пришивают верхнюю часть протеза, накладывая швы кнаружи, затем производят фиксацию нижнего конца протеза к аорте, подвздошным или бедренным артериям.

После того, как протез установлен, снимаются зажимы с аорты, и происходит восстановление движения крови по ней. Операция проводится при использовании аппарата искусственного кровообращения или временного анастомоза, «перекачивающего» кровь, минуя зону хирургических манипуляций.

На завершающем этапе операции хирург убеждается в отсутствии кровоточивости и хорошей фиксации протеза швами, укладывает кишечник в нормальное положение и ушивает ткани. Для профилактики свищей от действия шовных нитей на кишечные петли, протез укрывается двумя слоями брюшины.

В послеоперационном периоде неизбежны проблемы с кишечником, его вздутие, поэтому шов на брюшной стенке дополнительно укрепляется проволокой или прочной нейлоновой нитью, чтобы предупредить его расхождение.

Видео: лекция по аневризме брюшной аорты – выявление, тактика лечения, операция

Лечение аневризмы грудного и восходящего отделов

При аневризме восходящей аорты и ее дуги также производится протезирование пораженного участка сосуда, но не всегда возникает необходимость в налаживании искусственного кровотока. В некоторых случаях достаточно обходного шунтирования, обеспечивающего кровоснабжение тканей головы.

Выпячивания начальных отделов аорты, которые обыватель может назвать аневризмой аорты сердца, указывая на близость патологии к главному «насосу» организма, оперируют открытым доступом. Для этого хирург рассекает в продольном направлении грудину, достигает перикарда, вскрывает его, затем подключается аппарат искусственного кровообращения. Циркулирующая через аппарат кровь во время операции охлаждается, а в венечные сосуды вводятся катетеры для их обеспечения кровью.

После того, как аневризма выделена, на нее накладываются зажимы, стенка пересекается, удаляются измененные фрагменты и устанавливается протез. Обычно в его качестве используют собственные сосуды больного или другие ткани (аллотрансплантат).

Если помимо аневризмы есть нарушения со стороны аортального клапана, то операция может быть дополнена его пластикой. После того, как все манипуляции завершены, хирург удостоверяется в надежности установки протеза, больного согревают до нормальной температуры тела, а аппарат искусственного кровотока отключают тогда, когда левый желудочек достаточно заполнится кровью для нормальной его сократимости.

Операцию заканчивают установкой дренажей в правую плевральную полость и сердечную сумку, ткани послойно ушивают, грудину фиксируют металлическими скобками или проволокой.

пример протезирования восходящей аорты

протезирование части дуги и нисходящего отдела аорты

Если аневризма восходящего отдела имеет узкую шейку, то кровообращение в теле пациента сохраняют в обычном состоянии. На участок аорты в основании выпячивания накладывается зажим, аневризма отсекается и удаляется полностью, а место ее отхождения тщательно ушивается.

При поражении аневризмой дуги аорты доступ производится через левую грудную полость, грудина пересекается в косом направлении и далее разрез распространяется направо во 2-3 межреберный промежуток. Операция проводится при искусственном кровообращении, а для снабжения кровью головы устанавливается шунт между нисходящей частью сосуда и сонными артериями.

Аневризма грудной аорты оперируется открытым способом и требует либо искусственного кровообращения, либо наложения шунта, осуществляющего циркуляцию крови между верхним и нижним участками сосуда. После того, как эти манипуляции завершены, хирург удаляет аневризму полностью. Восстановление целостности сосуда возможно с помощью прямого протеза, соединяющего оба конца грудной аорты. В части случаев аорта в зоне удаленной аневризмы зашивается полностью, а кровоток осуществляет временный анастомоз, который после операции становится постоянным.

Видео: операция на восходящем отделе, дуге аорты

Эндопротезирование стент-графтом, стентирование при аневризме аорты

Помимо открытых, разработаны и малоинвазивные операции, которые показаны в качестве планового лечения патологии. Эндоваскулярное вмешательство состоит во введении через разрез в бедренной артерии катетера, который доставляет к измененному участку сосуда стент-графт, обеспечивающий выключение аневризмы из кровотока.

Стент-графт представляет собой металлическую пружину, расправляющуюся в просвете аорты до нужного диаметра. Снаружи к стенту фиксирована тканевая основа из синтетического прочного материала. Такие устройства бывают прямые или бифуркационные, для установки в брюшном отделе аорты, месте ее деления на сосуды и в начальные отделы подвздошных артерий.

Стент-графт изготавливается индивидуально для каждого пациента вручную, из высококачественных материалов, что объясняет его высокую стоимость и, соответственно, низкую доступность для широкого круга больных.

Эндопротезирование брюшной аорты (установка стент-графта)

Послеоперационный период и возможные осложнения

Послеоперационный период при открытом вмешательстве занимает около двух недель, по истечении которых удаляются кожные швы. Все это время пациент находится под тщательнейшим контролем специалистов. Реабилитация при эндоваскулярных операциях существенно короче – уже через несколько дней можно покинуть клинику.

На первом году после хирургического лечения аневризмы требуется постоянное наблюдение, и пациент посещает врача раз в месяц, затем два раза в год и ежегодно после трех лет. Дома нужно регулярно измерять давление, не допуская его повышения.

После операции по удалению аневризмы возможны самые разные осложнения. Так, в раннем послеоперационном периоде опасность представляют:

• Кровотечение при негерметично установленных швах на аорте;
• Тромбоэмболический синдром;
• Отек легких;
• Нагноение послеоперационной раны;
• Тяжелые нарушения функции почек.

Среди отдаленных последствий отмечают инфицирование протеза, тромбозы, кишечные свищи при недостаточной изоляции кишечника от зоны протезирования, нарушения половой функции у мужчин.

Для профилактики осложнений пациентам после протезирования аорты назначаются антиагреганты, при любой манипуляции (у стоматолога, гинеколога и т. д.) с риском повреждения тканей показаны антибиотики. Для коррекции артериального давления и сердечной деятельности кардиолог или терапевт назначают прием гипотензивных препаратов, бета-блокаторы, диуретики и другие в соответствии с теми или иными заболеваниями.

Открытые операции при аневризмах аорты проводятся бесплатно в центрах сосудистой хирургии. Эндопротезирование относится к числу высокотехнологичных операций, требующих дорогостоящего оборудования и наличия квалифицированного хирурга, поэтому возможности такого бесплатного лечения ограничены, и их проводят лишь в части клиник по квотам.

Платное лечение тоже возможно. Стоимость резекции аневризмы начинается с 30 тысяч рублей, при использовании аппарата искусственного кровообращения достигает ста и более тысяч. Эндопротезирование предполагает еще и покупку стент-графта. Цена на стент-графт за границей приближается к 500 тысячам рублей, в то время как стоимость самого эндопротезирования – в пределах 20-40 тысяч рублей.

Прогноз при аневризме аорты очень серьезный, и если ее не лечить, то рано или поздно произойдет разрыв и гибель пациента. Без лечения при разрыве шансов выжить нет, и даже после хирургической операции смертность достигает 90% в первые месяцы после вмешательства. После планового лечения пять и более лет живут 70% больных, поэтому, как только аневризма будет обнаружена, сразу же будет поставлен вопрос о необходимости операции.

Видео: репортаж с современной операции на аневризму аорты