Низкий натрий в крови причины

Натрий – это электролит, содержащийся во всех жидкостях организма. Это жизненно необходимое вещество, играющее важную роль в нормальном функционировании организма, включая деятельность нервной системы и работу мускулов. Анализ на натрий в крови измеряет его количество в плазме и моче, помогая своевременно обнаружить отклонения.

Электролиты нашего организма

Прежде чем говорить про натрий, нужно понять, что являют собой электролиты. Это электрически заряженные частицы, которые помогают транспортировать питательные вещества и отходы метаболизма в клетки и из них, поддерживая необходимый для жизнедеятельности баланс воды и помогая стабилизировать кислотно-щелочной баланс (рН). Поэтому отклонения натрия и других электролитов от нормы отображается на здоровье крайне негативно.

Измеряют уровень главных электролитов в крови анализы электролитической панели. К ним относятся исследования натрия (Na+), калия (К+), хлора (Cl-) и бикарбоната (НСО₃— или общий СО₂). Эти вещества крайне необходимы для работы и нормального функционирования организма и поступают в организм вместе с едой. Почки помогают поддерживать необходимый уровень электролитов при помощи обратного всасывания и выведения с мочой.

Нарушения равновесия электролитов и кислотно-щелочного дисбаланса могут присутствовать при разных острых и хронических болезнях. Поэтому тестирование электролитов часто применяется в приемных скорой помощи и при госпитализации пациентов. Нормы электролитов в крови у женщин и у мужчин обычно совпадают, а сама панель электролитов исследует:

• Натрий – наиболее распространенных электролит организма, который находится как внутри, так и снаружи клеток. У взрослых норма натрия в крови составляют от 136 до 145 ммоль/л.
• Калий – пребывает в основном внутри клеток. Небольшое, но жизненно необходимое количество калия находится и в плазме крови. Мониторинг уровня калия проводится у пациентов с заболеваниями сердца для оценки способности его к сокращению.
• Хлор – этот электролит находится в постоянном движении, проникая и покидая клетки. Он помогает поддерживать электрическую нейтральность, и его уровень обычно отражает уровень натрия.
• Бикарбонат – основной задачей бикарбоната является поддержание стабильного уровня кислотно-щелочного баланса и электрической нейтральности.

Общий баланс этих веществ говорит про состояние здоровья и благополучия функций организма, которые важны для поддержания деятельности жизненно важных органов тела. К ним относятся работа сердца, сокращение мускулатуры и проводимость нервных импульсов.

Также надо учитывать, что любое заболевание, которое влияет на количество жидкости в организме, оказывает воздействие на легкие, почки, обмен веществ и дыхание. При этом увеличивается риск нарушения равновесия жидкости, электролитов, кислотно-щелочного баланса. Нормальный уровень рН должен поддерживаться в пределах 7,35 – 7,45, а электролиты должны находиться в равновесии для нормального протекания обмена веществ и снабжения клеток тканей достаточным количеством кислорода.

В процессе тестирования электролитов измеряется анионный интервал. Этот показатель электролитической панели говорит про разницу между позитивно и негативно заряженными ионами (катионами и анионами). Ненормальное значение анионного интервала является неспецифическим и может давать повод к предположению о наличии респираторных расстройств или токсических субстанций.

Особенности Na

Присутствующий в плазме натрий (Na), как и другие электролиты и минералы, находящиеся в тканях тела, имеет форму растворенной соли. Это вещество, вместе с другими электролитами помогают клеткам нормально функционировать и регулируют уровень воды в организме.

В то время как Na присутствует во всех жидкостях организма, в наибольшей концентрации он находится в крови, а также в межклеточной жидкости. Количество этого межклеточного Na, также как и уровень жидкости в организме, регулируются почками.

Организм получает натрий из пищи, а также столовой соли. У большинства людей потребление этого элемента находится на нормальном уровне. Натрий крови норма которого поддерживается почками, используется организмом по мере необходимости, остаток удаляется с мочой. Эти процессы сходны с другими веществами и минералами, такими как кальций, магний и другие.

Например, когда понижена норма магния в крови, это, как и в случае с Na и другими электролитами, может быть при недостатке питания или недостаточном усвоении пищи. Магний в крови увеличивается или выводится с мочой почечной регуляцией. Анализ крови на магний назначается при многочисленных и разнообразных расстройствах, включая нарушения деятельности сердца, нервной системы и мышц. Таким методом тело пытается поддерживать количество Na в крови в очень узких пределах.

Поддержание натрия в нормальных пределах осуществляется с помощью различных механизмов, к которым относятся:

• Выработка гормонов, которые увеличивают или уменьшают количество вывода Na с мочой.
• Синтез гормонов, которые предотвращают потерю воды (вазопрессин).
• Контроль за жаждой – увеличение содержания Na в крови всего на 1% достаточно для того, чтобы человек почувствовал жажду. Когда человек пьет воду, натрий возвращается в норму.

Ненормальное количество Na в крови в основном бывает из-за проблем, связанных с работой вышеупомянутых систем. Когда уровень натрия в крови меняется, количество воды в организме также изменяется. Эти перемены могут быть связаны с недостаточным количеством воды или с увеличенным количеством воды. Чаще всего при этом опухают ноги.

Когда сдавать?

Анализы на уровень натрия позволяют выявить аномальное количество этого вещества. К таким состояниям относятся недостаток (гипонатремия) и избыток Na (гипернатриемия). Часто эти анализы делаются в составе электролитической панели или базовой метаболической панели в рамках общего обследования здоровья.

Исследование Na проводится для того, чтобы определить причины и наблюдать за эффектом лечения у пациентов с дегидратацией, избытком жидкости и с такими симптомами, как слабость, спутанность сознания, жажда и/или пересыхание слизистых оболочек.

Натрий тестируется часто вместе с другими электролитами, чтобы идентифицировать дисбаланс электролитов. Кроме того, этот анализ позволяет определить, связаны ли эти симптомы с нарушениями в головном мозгу, легких, почках, щитовидной железой, легких или надпочечниках.

Если у пациента установлено нарушение баланса электролитов, анализ натрия в крови может использоваться для мониторинга за эффективностью лекарственной терапии. Также он актуален будет у пациентов, проходящих курс лечения диуретиками, которые могут непосредственно влиять на уровень пониженного или повышенного натрия.

Причины отклонений

Если у пациента понижен натрий, к симптомам относятся слабость, расстройства мышления. Если содержание Na падает быстро, человек может резко почувствовать слабость, а в тяжелых случаях возможна потеря сознания или кома. Если натрий падает медленно, симптомы могут вообще отсутствовать. Поэтому этот тест нужно проводить при предположении о наличии этой проблемы, даже если симптомы отсутствуют.

Если у пациента в крови повышен Na, об этом говорит жажда, пересыхание слизистых оболочек (например, во рту, слизистой глаз), уменьшение мочеиспускания, подергивания мускулов или судороги, перевозбуждение нервной системы. Когда повысится уровень натрия, симптомы могут включать сильное возбуждение, необъяснимые поступки, впадение в коматозное состояние и припадки конвульсий.

Одной из наиболее частых причин, повышающих концентрацию Na в крови, является водный дисбаланс. Из всех жидкостей организма воды у человека больше всего. У людей с худощавой комплекцией вода составляет около 60% всего веса тела. Из этого количества 2/3 внутриклеточная жидкость и 1/3 – межклеточная. Поскольку жировая ткань содержит меньше воды, чем мускульная, количество воды в общей массе тела у женщин меньше.

Надо понимать, что вода может перемещаться между названными пространствами организма. Из-за этого содержание Na и других электролитов может меняться. Необходимым условием движения воды между пространствами организма является осмотическая концентрация, которая может выражаться как осмоляльность. Так называют меру измерения концентрации электролитов в плазме крови, которая измеряется в осмолях на литр. Натрий – главный компонент осмоляльности плазмы, когда вода движется от областей с низкой осмоляльностью к зонам с более высокой.

Количество воды в плазме регулируется при помощи взаимодействия между сенсорными органами (например, каротидное тело и гипоталамус), антидиуретическим гормоном (вазопрессином) и почками. Несмотря на то, что желудочно-кишечный тракт, кожа и бронхи в легких могут терять натрий и воду в процессе функционирования, почки являются единственным органом, способным к консервации и выделению Na и воды под очень строгим контролем.

Na и вазопрессин

Изменения артериального давления крови и осмоляльности плазмы – это две основные сигнальные системы, регулирующие секрецию гормона вазопрессина. По мере уменьшения воды в плазме, увеличивается содержание Na и осмоляльность. Эти изменения воспринимают чувствительные клетки в гипоталамусе, и в результате увеличивается выработка вазопрессина.

Под действием вазопрессина увеличивается обратное всасывание воды в почках, чтобы восстановить водный баланс крови. В результате концентрация Na возвращается в норму. И, наоборот, когда вода в плазме увеличивается, концентрация натрия в плазме, осмоляльность и выработка вазопрессина уменьшаются, а сборный каналец становится непроницаемым для воды. В результате повышается вывод воды, чтобы восстановить уровень натрия, который в этот момент понижен.

Уменьшение артериального давления крови также может служить мощным стимулом для выработки вазопрессина. Этому способствуют гормон ангиотензин и точки входа импульсов в нейроны даже при недостатке осмоляльности.

Уменьшенное давление крови фиксируется посредством рецепторов давления в аорте и каротидных артериях. Это происходит в острой форме во время гиповолемии (уменьшение объема циркулирующей крови) или во время расстройств, связанных с уменьшением артериальной перфузии (эффективного объема крови).

Примеры заболеваний, при которых возникают эти явления – цирроз и сердечная недостаточность. Расстройства метаболизма воды происходят из-за потери или увеличения притока воды. Причинами обычно являются изменения условий накопления и регуляции водного баланса почками. Чаще всего это возникает в результате дисфункций выработки вазопрессина.

Интересно, что препараты из Na широко используют в медицине. Например, сульфат натрия или сернокислый натрий – известное слабительное средство. Поэтому такая качественная реакция на сульфат натрия, как усиление перистальтики кишечника используется при запорах. Однако этот препарат не следует назначать при аномальных значениях электролитов.

Концентрация натрия в плазме 135 ммоль/л .

В большинстве случаев гипонатриемия является первичным нарушением водного баланса — следствием относительного избытка воды по отношению к запасам натрия в организме. Чаще всего причиной гипонатриемии является нарушенное выделение свободной воды почками вследствие неадекватно увеличенной секреции вазопрессина под воздействием неосмотических стимулов.

Классификация гипонатриемии по уровню Na + :

1) легкая — 130–134 ммоль/л;

2) умеренная — 125–129 ммоль/л;

3) тяжелая Разделение гипонатриемии в зависимости от времени развития:

1) острая гипонатриемия — документированная продолжительность хроническая гипонатриемия — документированная продолжительность ≥48 ч, а также любая гипонатриемия неуточненной продолжительности, если клинические данные и данные из анамнеза не указывают на острую гипонатриемию.

Классификация гипонатриемии в зависимости от осмоляльности плазмы (осмоляльность определенная лабораторно, а не рассчитанная !):

1) гипотоническая гипонатриемия — ионы натрия являются важнейшими осмолитами внеклеточного пространства, поэтому снижение их концентрации часто сопровождается гипотонией внеклеточной жидкости и перемещением воды из внеклеточного во внутриклеточное пространство, что приводит к отеку клеток. Частые причины: задержка воды при синдроме неадекватного антидиуреза (англ. SIAD, у подавляющего большинства пациентов — это синдром неадекватной секреции вазопрессина [SIADH]).

а) гипотоническая гипонатриемия с гиповолемией — потеря натрия и воды, частичное пополнение потерь безэлектролитными растворами: через кожу (чрезмерное потоотделение), через желудочно-кишечный тракт (рвота, диарея, желудочно-кишечные свищи), почками (в основном, потеря натрия — диуретики, дефицит минералокортикоидов, осмотический диурез, вызванный гипергликемией, мочевиной или маннитолом, «сольтеряющая почка», врожденные и приобретенные тубулопатии), потеря жидкостей в третье пространство;

б) гипотоническая гипонатриемия с изоволемией (наиболее частая форма гипонатриемии) SIAD →см. выше, дефицит ГКС, тиазидные диуретики, длительная тяжелая физическая нагрузка, первичная полидипсия, длительная низкосолевая диета, гипотиреоз, повышенная чувствительность к АДГ, активирующая мутация рецептора V 2 или аквапорина 2;

в) гипотоническая гипонатриемия с гиперволемией — повышенная секреция вазопрессина при состояниях относительного снижения внутрисосудистого объема (хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом, почечные отеки); чрезмерное употребление безэлектролитных жидкостей при сниженной экскреции свободной воды (острое поражение почек, хроническая болезнь почек);

2) негипотоническая гипонатриемия (изотоническая или гипертоническая) — повышенная концентрация в плазме крови веществ, которые будучи эффективными осмолитами, способствуют перемещению воды из внутриклеточного во внеклеточное пространство, и развитию гипонатриемии разведения. В зависимости от концентрации этих соединений осмоляльность плазмы может быть нормальной или повышенной. Наиболее распространенной причиной является тяжелая гипергликемия (повышение гликемии на каждые 5,5 ммоль/л свыше 5,5 ммоль/л снижает натриемию на 2,4 ммоль/л). Редкие причины: в/в инфузия маннитола, введение больших объемов гипермоляльных рентгеноконтрастных веществ. Важной причиной является транссудация в кровь изотонических растворов маннитола, сорбитола или глицина, используемых во время трансуретральной резекции простаты (т. н. ТУР-синдром, потенциально жизнеугрожающее осложнение!).

Псевдогипонатриемия ( ложная гипонатриемия ) — это ложно низкая концентрация натрия в сыворотке крови, причиной которой является высокое содержание парапротеинов или липидов, приводящее к уменьшению доли водной фазы. В процессе лабораторного исследования образец сыворотки разводят, добавляя фиксированный объем воды. Если фракция воды в сыворотке является меньшей, тогда расстворенные в ней вещества, в том числе натрий, будут разбавленными в большей степени. Экстраполированный на основании измерения результат концентрации натрия является ложно низким. Псевдогипонатриемию следует подозревать у пациентов с хилезом плазмы, механической желтухой, плазмоклеточными дискразиями.

Симптомы зависят от тяжести и скорости снижения концентрации натрия в плазме, эффективной осмоляльности плазмы, а также от направления и степени изменения волемии.

В большинстве случаев при медленно развивающейся легкой и умеренной гипонатриемии, нет серьезных симптомов со стороны ЦНС; могут присутствовать нарушения концентрации, когнитивных функций и равновесия. Неврологические симптомы гипонатриемии зависят от степени длительности формирования сниженной концентрации натрия в плазме крови, а в результате — от изменений моляльности плазмы:

1) умеренно тяжелые — тошнота (без рвоты), спутанность сознания, головная боль;

2) тяжелые — рвота, чрезмерная сонливость, судороги, кома (≤8 баллов по шкале Глазго). Внимание: эти симптомы неспецифичны и могут быть обусловлены другой причиной.

Острую гипонатриемию предполагайте в следующих ситуациях (если продолжительность гипонатриемии не задокументирована): послеоперационный период (особенно — после трансуретральных вмешательств), полидипсия, тяжелая физическая нагрузка, лечение тиазидными диуретиками, подготовка к колоноскопии, в/в лечение циклофосфамидом, прием производных амфетамина, начало лечения вазопрессином.

Симптомы, указывающие на обезвоживание и гиповолемию: сухость слизистых оболочек, дряблость кожи, ортостатическая либо постоянная гипотензия, тахикардия, снижение диуреза.

Диагностический алгоритм гипонатриемии →рис. 19.1-1.

Гипонатриемия диагностируется на основании концентрации натрия в плазме 1. На первом этапе исключите гипергликемию, а также определите осмоляльность плазмы с целью выяснения характера гипонатриемии — гипотоническая или негипотоническая (изо- или гипертоническая). Негипотоническая гипонатриемия имеет несколько известных причин (чаще всего — тяжелая гипергликемия) и не связана с риском развития неврологических осложнений (отек головного мозга, осмотический демиелинизирующий синдром).

2. В случае изотонической гипонатриемии исключите псевдогипонатриемию . Определение концентрации натрия в неразведенном образце с использованием ионоселективного электрода дает фактическое значение натриемии. Если этот метод недоступен, определите уровень триглицеридов, холестерина и общего белка в плазме крови.

3. После подтверждения гипотонической гипонатриемии определите осмоляльность мочи (U osm ) и концентрацию натрия в моче (U Na) из того же самого образца мочи или из отдельных образцов, взятых в одно и то же время.

U osm ≤100 ммоль/кг H 2 O — причиной гипонатриемии является относительный избыток воды, который является следствием полидипсии, длительной низкосолевой диеты (напр., анорексия, диета, состоящая только из сухариков и чая либо пива), чрезмерное потребление безэлектролитных жидкостей (особенно у больных с нарушенной функцией почек).

U osm >100 ммоль/кг H 2 O → определите U Na :

1) U Na ≤30 ммоль/л указывает на низкий эффективный внутрисосудистый объем, как причину гипонатриемии → оцените объем внеклеточной жидкости на основании клинических данных:

а) повышен (отеки, жидкости в полостях тела) — причиной гипонатриемии может быть сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром;

б) снижен (признаки обезвоживания и гиповолемии) — причиной гипонатриемии может быть потеря воды и натрия через пищеварительный тракт, кожу или третье пространство, либо прием диуретиков (отсутствие информации или прием скрывается пациентом);

2) U Na >30 ммоль/л → определите, нет ли болезни почек, и не принимает ли пациент диуретики.

а) нет болезни почек и не подтвержден прием диуретиков → определите объем внеклеточной жидкости на основании клинических данных:

– нормальный — причиной гипонатриемии чаще всего является SIAD; другие возможные причины — дефицит ГКС (вторичная недостаточность надпочечников), прием диуретиков (отсутствие информации либо прием скрывается пациентом), тяжелый гипотиреоз;

– снижен – причиной гипонатриемии могут быть рвота, дефицит минералокортикоидов (первичная недостаточность надпочечников), прием диуретиков (отсутствие информации либо прием скрывается пациентом), потеря натрия почками ( salt losing nephritis , врожденные и приобретенные тубулопатии, синдром церебральной потери соли);

б) в случае заболевания почек или приема диуретиков определение причины гипонатриемии на основании U Na и объема внеклеточной жидкости может быть недостоверным. В таких ситуациях причины гипотонической гипонатриемии могут быть всевозможными → в дифференциальной диагностике учитывайте доступные клинические данные и данные из анамнеза.

1. Алгоритм лечения прежде всего зависит от выраженности гипонатриемии, ее продолжительности, клинической картины (признаки отека мозга, нарушения волемии), а также от угрозы развития неврологических осложнений.

2. Симптоматическая гипонатриемия (т. е. протекающая с отеком мозга): всегда требует интенсивного лечения, даже тогда, когда концентрация натрия составляет 125–129 ммоль/л.

3. Гипонатриемия без клинических симптомов требует в первой очередности определения причины. Лечение основано на медленном увеличении концентрации натрия до 130 ммоль/л (→см. ниже); если >125–130 ммоль/л → начните с ограничения введения воды.

4. Последующие измерения концентрации натрия в плазме всегда определяйте тем же методом.

5. Чем дольше развивалась гипонатриемия, тем длиннее должно быть время ее коррекции. Хроническую бессимптомную гипонатриемию или гипонатриемию только с отдельными неврологическими симптомами корректируйте очень медленно. Задокументированную острую гипонатриемию ( 6. Прекратите введение жидкости, если в этом нет необходимости, а также отмените лекарственные препараты, которые могут быть причиной развития гипонатриемии.

7. Стремитесь к устранению причины гипонатриемии (если это возможно) и коррекции сопутствующих нарушений обмена калия (часто гипокалиемия).

8. Пациенты с хронической гипонатриемией и концентрацией Na + ≤120 ммоль/л подвергаются риску развития осмотического демиелинизирующего синдрома в случае очень быстрого выравнивания натриемии. В таких случаях скорость прироста натриемии должна быть 4–8 ммоль/л/сут. и не превышать 10 ммоль/л в течение первых суток терапии и 8 ммоль/л любого другого 24-часового периода; если присутствуют факторы риска развития данного синдрома (гипонатриемия ≤105 ммоль/л, сопутствующая гипокалиемия, алкоголизм, недоедание, женский пол, прогрессирующая болезнь печени), скорость прироста натриемии должна быть 4–6 ммоль/л/сут. и не превышать 8 ммоль/л в течение 24 ч.

9. Сохраняйте предельную осторожность во время корректирования гипонатриемии (Na + 100 мл/ч указывает на повышенную экскрецию свободной воды почками, что может привести к угрожающе быстрому увеличению натриемии. Если прирост натриемии достигнет запланированного, безопасного уровня (→см. выше) → прекратите лечение, увеличивающее натриемию, и восполните существующие потери воды либо введите в/в 2–4 мг десмопрессина. Если произойдет слишком быстрый прирост натриемии (более высокий по сравнению с рекомендуемым безопасным) → приведите к снижению концентрации Na + в плазме, вводя раствор 5 % глюкозы 10 мл/кг массы тела в течение 1 ч или инфузии 3 мл/кг/ч до момента получения безопасной натриемии. Чтобы предотвратить дальнейшие потери воды, вводите 2–4 мкг десмопрессина в/в каждые 8 ч. В случае резкого увеличения натриемии можете использовать 4 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 24–48 ч (это должно предотвратить развитие синдрома осмотической демиелинизации).

1. Целевая концентрация натрия во время фармакологического лечения составляет 130 ммоль/л. После достижения целевого значения старайтесь добиться нормализации натриемии путем ограничения введение воды и соблюдения диеты с нормальным содержанием натрия и белка.

2. Растворы NaCl: обычно 0,9 % и 3 %.

Для оценки прироста концентрации натрия в плазме после инфузии 1 л NaCl используйте следующую формулу:

Δ[Na] = [Na] инф – [Na] факт / CWU + 1

Δ[Na] — изменение натриемии (ммоль/л), Na инф — концентрация натрия в инфузионном растворе (ммоль/л) (напр. 0,9 % раствор NaCl — 154 ммоль Na/л, 3 % — 513 ммоль/л), Na факт — фактическая концентрация натрия в сыворотке (ммоль/л), TBW ( total body water ) — общий объем воды в организме в литрах (условно считается, что у взрослого человека фракция воды в массе тела составляет 0,6 [у мужчин] и 0,5 [у женщин], а после 65 лет 0,5 и 0,45 соответственно).

Примечание: это ожидаемый прирост натриемии после введения 1 л раствора NaCl. Если он равен, напр., 10 ммоль/л, а целью лечения является увеличение натриемии на 1 ммоль/л/ч → перелейте 100 мл в течение первого часа. После контрольного определения натриемии снова проведите расчеты (учитывая актуальный уровень натрия!), чтобы не привести к чрезмерно быстрой коррекции. Помните, что фактический прирост натриемии в большинстве случаев выше, чем рассчитанный по формуле.

В случае одновременной коррекции гипонатриемии и гипокалиемии используйте модифицированную формулу, учитывающую количество введенного калия, который, в свою очередь, тоже приводит к росту натриемии:

∆[Na] = ([Na инф + K инф ] – Na факт ) / (TBW + 1)

K инф = концентрация калия в инфузионном растворе (ммоль/л)

Внимание: если официнальный или приготовленный в больничной аптеке 3 % раствор NaCl недоступен, то при необходимости можно использовать 10 % раствор NaCl и развести его 5 % раствором глюкозы (напр., 30 мл 10 % NaCl развести в 70 мл 5 % раствора глюкозы, что дает 100 мл 3 % раствора NaCl; после смешивания 10 % раствора NaCl и 5 % раствора глюкозы в объемном соотношении 1:2 будет получен раствор NaCl с концентрацией 3,3 % (напр., 50 мл 10 % NaCl и 100 мл 5 % раствора глюкозы).

3. Мочевина — назначайте п/о 15–60 г/сут. (0,25–0,5 г/кг массы тела/сут.) в несколько приемов. Это приводит к осмотическому диурезу, повышению экскреции свободной воды и росту натриемии. Основное показание: умеренная и тяжелая гипонатриемия при SIADH, когда ограничение введения жидкостей неэффективно или недопустимо. Неприятный, горький вкус мочевины можно улучшить, добавив подсластителей.

4. В существующих европейских протоколах лечения не рекомендуется назначение ваптанов и демеклоциклина при лечении гипонатриемии.

Алгоритм действий в определенных клинических ситуациях

1. Острая или хроническая гипонатриемия с тяжелыми симптомами отека мозга (рвота, чрезмерная сонливость, судороги, кома). Цель лечения: быстрое повышение концентрации Na + в плазме на 5 ммоль/л. В течение первого часа введите в/в 150 мл 3 % раствора NaCl в течение 20 мин; в случае необходимости повторите введение двукратно. После каждого введения определите концентрацию натрия в плазме. Прекратите введение 3 % раствора NaCl, если после прироста натриемии на 5 ммоль/л в течение первого часа симптомы отека мозга исчезли, и начните этиологическое лечение гипонатриемии таким образом, чтобы, по крайней мере, удержать полученную концентрацию натрия, а дальнейший прирост натриемии не превысил безопасно допустимого суточного уровня (→см. выше). Продолжайте введение 3 % раствора NaCl, если нет улучшения после прироста натриемии на 5 ммоль/л в течение первого часа. Целью является увеличение натриемии на 1 ммоль/л в течение каждого последующего часа — объем каждого последующего введения рассчитайте, используя вышеприведенную формулу. Прекратите введение 3 % раствора NaCl, когда наступит клиническое улучшение, или уровень натрия увеличится на 10 ммоль/л по сравнению с исходной, или достигнет 130 ммоль/л. Сохранение неврологических симптомов после повышения уровня натрия на 10 ммоль/л или до значения 130 ммоль/л указывает на другую причину неврологических симптомов помимо отека мозга, вызванного гипонатриемией. В случае, если 3 % раствор NaCl недоступен, то у больных с гипонатриемией и симптомами отека мозга, как неотложная терапия может быть введен 20 % раствор маннитола 100–200 мл в/в.

2. Хроническая или острая гипонатриемия с умеренно тяжелыми симптомами отека мозга (тошнота без рвоты, спутанность сознания, головная боль). Незамедлительно введите в/в 150 мл 3 % раствора NaCl в течение 20 мин, затем используйте раствор NaCl с целью повышения натрия на 5 ммоль/л в течение 24 ч. Начните этиотропное лечение и восполняйте NaCl до получения концентрации натрия в плазме 130 ммоль/л, таким образом, чтобы прирост натрия не превысил безопасно допустимого суточного уровня (→см. выше).

3. Острая гипонатриемия без симптомов отека мозга . Прервите (если это возможно) введение жидкостей и лекарственных средств, которые могут способствовать развитию гипонатриемии, определите причину гипонатриемии и начните этиотропное лечение. Если концентрация натрия в плазме снизилась >10 ммоль/л, можете однократно в/в ввести 150 мл 3 % раствора NaCl в течение 20 мин, что предотвратит дальнейшее снижение натрия и уменьшит риск развития отека мозга.

4. Хроническая гипонатриемия без симптомов отека мозга . Следуйте общим принципам лечения гипонатриемии →см. выше. Перед началом лечения оцените волемический статус пациента:

1) гиповолемия → в/в инфузия 0,5–1,0 мл/кг массы тела/ч 0,9 % раствора NaCl или так называемого сбалансированного кристаллоидного раствора (напр., раствор Рингера лактата) до момента нормализации волемии. Если уровень натрия по-прежнему гиперволемия → не предпринимайте действий, единственной целью которых является нормализация гипонатриемии, если она легкая или умеренная. Основное значение имеет этиотропное лечение (напр., сердечной недостаточности, цирроза печени, нефротического синдрома, полидипсии). Ограничение введения жидкости может предотвратить дальнейшее увеличение объема внеклеточной жидкости.

3) изоволемия → начните этиотропное лечение гипонатриемии. При умеренной и тяжелой гипонатриемии действуйте согласно общим принципам лечения гипонатриемии. Помните о риске резкого увеличения клиренса свободной воды и опасного, быстрого прироста натрия в случае устранения причины (напр., заместительная терапия глюкокортикостероидами или минералокортикостероидами, устранение причины SIADH).

Алгоритм действий при гипернатриемии, вызванной конкретной причиной

Всегда следуйте основным принципам лечения гипонатриемии.

2. Сердечная недостаточность. Гипонатриемия является хронической. Лечение заключается в ограничении потребления жидкости, а также использовании петлевых диуретиков в случае гипергидратации.

3. Гипонатриемия, вызванная тиазидными диуретиками. Почти всегда это хроническая гипонатриемия. Отмена тиазидных диуретиков и коррекция волемии могут привести к быстрому увеличению клиренса свободной воды и быстрому увеличению натриемии. Необходимо предотвращать слишком быстрый прирост натрия → общие принципы коррекции натрия.

4. Гипонатриемия при дефиците минералокортикоидов и/или глюкокортикоидов. Как правило, это хроническая гипонатриемия с гиповолемией (дефицит альдостерона) или изоволемией (дефицит кортизола). Коррекция гиповолемии или начало субституционного лечения может привести к быстрому увеличению клиренса свободной воды и резкому приросту натриемии. Необходимо предотвращать слишком быстрый прирост натрия → общие принципы лечения гипонатриемии.

5. Гипонатриемия при циррозе печени . Обычно гипонатриемия является хронической. Для коррекции гипонатриемии обязательным является ограничение жидкости до объема, меньшего, чем суточный диурез (обычно 6. Гипонатриемия, вызванная длительной тяжелой физической нагрузкой. Острая гипонатриемия с неврологическими симптомами вследствие отека мозга, которые, как правило, проявляются после окончания нагрузки. Это особая форма транзиторного синдрома SIADH. При неврологических симптомах алгоритм действий, как при отеке мозга (необходимо ввести 150 мл 3 % раствора NaCl в/в в течение 20 мин, в случае необходимости повторите двукратно). Водный диурез, который наступает после окончания нагрузки, приводит к быстрой нормализации натрия. Профилактика основана на приеме жидкостей во время физической нагрузки только в случае жажды и в объеме ≤400–800 мл/ч.

7. Синдром церебральной потери соли ( cerebral salt wasting syndrome ). Редкое состояние, встречающееся у больных с внутричерепной патологией (напр., субарахноидальное кровоизлияние). Характерные нарушения: гипотоническая гипонатриемия, очень высокая концентрация натрия в моче, низкая концентрация мочевой кислоты в плазме, ортостатическая гипотензия, а также низкое центральное венозное давление. Объем мочи увеличен. Следуйте общим принципам лечения гипонатриемии. Восполняйте дефицит воды и натрия.

Опасным осложнением, которое может развиться во время лечения хронической гипонатриемии, является осмотический демиелинизирующий синдром. Симптомы появляются в течение нескольких дней: внезапная тетраплегия, псевдобульбарный паралич, судороги, кома, даже смерть.

Неясный при тяжелой гипонатриемии с тяжелыми симптомами отека мозга, а также при развитии осмотического демиелинизирующего синдрома — может привести к необратимому повреждению мозга. В остальных случаях прогноз зависит от причины гипонатриемии.

Материалы публикуются для ознакомления, и не являются предписанием к лечению! Рекомендуем обратиться к врачу-гематологу в вашем лечебном учреждении!

Соавторы: Марковец Наталья Викторовна, врач-гематолог

Гипонатриемия или снижение концентрации натрия в крови таит в себе большую опасность для организма. Чтобы предупредить развитие тяжелых последствий, необходимо при первом появлении симптомов болезни обратиться к врачу за своевременным обследованием и лечением.

Содержание:

Роль натрия в организме

Среди множества микроэлементов, содержащихся в крови и в тканях организма, натрий играет очень важную роль. Он представляет собой мягкий металл с высокой способностью к окислению, поэтому всегда находится в связанном виде. Наиболее известны всем такие его соединения, как натрия хлорид (соль пищевая) и натрия гидрокарбонат (сода питьевая).

В организме натрий содержится во всех тканях и жидкостях. В клетках различных тканей в среднем его доля составляет 10%, наибольшее количество его в костной и хрящевой ткани (до 40%), основной же его объем в жидкой среде: крови, лимфе, тканевой (межклеточной) жидкости.

Натрий является важнейшим катионом (положительно заряженным ионом), выполняющим следующие функции:

• поддерживает нормальное осмотическое давление, которое лежит в основе обмена между клетками и тканевой жидкостью;
• регулирует содержание и движение воды в организме;
• поддерживает кислотно-щелочное равновесие в организме;
• способствует нормальному функционированию нервных клеток, проводимости по ним электрического импульса;
• обеспечивает постоянство биоэлектрического потенциала клеток;
• усиливает действие гормонов, ферментов (адреналина, пищеварительных соков);
• обеспечивает проникновение в клетки глюкозы — основного источника энергии для обменных процессов.

Ранее мы уже писали о повышении концентрации натрия в крови и рекомендовали добавить эту статью в закладки.

Важно: Все эти функции натрий успешно выполняет лишь при определенной концентрации его в организме. Как снижение, так и повышение его уровня приводит к серьезным расстройствам обменных процессов и к заболеваниям.

Причины дефицита натрия (гипонатриемии)

Многолетней медицинской практикой установлена норма содержания натрия, обеспечивающая нормальное течение жизненных процессов в организме. Поскольку натрий из почек непосредственно всасывается в кровь, то определяется его содержание в сыворотке крови, и оно составляет 135-150 ммоль/литр. При уровне ниже значения 135 развивается состояние гипонатриемии, причины ее могут быть следующими:

• недостаточное поступление натрия в организм;
• большая потеря натрия организмом;
• уменьшение его концентрации за счет избыточного количества жидкости;
• неправильное распределение ионов между клетками и тканевой (межклеточной) жидкостью.

Недостаток поступления с пищей и жидкостью

Недосол пищи не является причиной серьезного недостатка натрия, потому что он содержится практически во всех натуральных продуктах и растительного, и животного происхождения. Наиболее частой причиной гипонатриемии являются ничем не оправданные диеты — голодные, на дистиллированной воде, а также игнорирование рекомендаций врачей принимать минерализованную воду в жаркий период года.

Важно: Не следует самостоятельно принимать решение о различных экстремальных диетах, не посоветовавшись с врачом. Например, голодание сегодня рассматривается как нанесение вреда организму.

Потеря натрия

Избыточная потеря натрия организмом происходит, как правило, вместе с жидкостью: при повышенном диурезе (заболевания почек, диабет), обильном потоотделении (у спортсменов, лиц физического труда, при высокой температуре окружающей среды), при поносах и рвоте, при обширных ожоговых поверхностях (потеря тканевой жидкости). К гипонатриемии также приводит увлечение мочегонными средствами, например, для снижения веса.

Снижение концентрации

Абсолютное количество натрия в этих случаях не уменьшается, но концентрация его в крови снижается за счет повышенного разведения водой. Это бывает при чрезмерном употреблении жидкости, при застое жидкости из-за сердечной, почечной или печеночной недостаточности, при гормональной недостаточности щитовидной железы и надпочечников, а также гипофиза.

Перераспределение ионов натрия

Снижение концентрации натрия в тканевой жидкости и крови (как и повышение концентрации калия в крови) за счет повышения его внутри клеток наблюдается при кислородном голодании, при интоксикациях (в частности, алкоголем), при нарушении процессов регуляции ионообмена со стороны нервной системы (при заболеваниях мозга — опухолях, менингите, энцефалите, травме, инсульте).

Виды гипонатриемии

Поскольку натрий всегда связан с жидкостью, различают 3 формы гипонатриемии, в зависимости от пропорций «вода/натрий»:

1. Гиповолемическая — недостаток натрия и воды одновременно, это бывает при обильной потере жидкости.
2. Нормоволемическая (изоволемическая) — абсолютное количество натрия в норме, но относительно его меньше за счет увеличенного объема жидкости, это бывает при задержке ее в организме, при обильном поступлении с питьем.
3. Гиперволемическая — натрия на самом деле содержится больше нормы, но избыток жидкости гораздо больше, и в итоге концентрация натрия снижена, это бывает при сердечной декомпенсации, циррозе печени, гормональных нарушениях.

Клинические симптомы гипонатриемии

В большинстве случаев снижение концентрации натрия в крови не имеет никаких симптомов, и часто обнаруживается лишь при лабораторном обследовании. Это бывает во время медицинских осмотров среди спортсменов, среди лиц тяжелого физического труда или же поборников голодной диеты. Как правило, в этих ситуациях она носит временный характер и является устранимой простой нормализацией диеты и питьевого режима.

В остальных случаях, когда гипонатриемия устойчива и вызвана различными заболеваниями, она имеет характерные симптомы, в зависимости от быстроты развития:

• при острой нехватке натрия появляются головные боли, головокружения, общая слабость, судороги, может развиться кома и даже смерть;
• при хроническом, постепенном развитии дефицита натрия характерны снижение артериального давления, мышечная и общая слабость, сухость и дряблость кожи, расстройства пищеварения, плохой сон, нервозность, могут быть нарушения рефлексов, ориентирования и даже психические расстройства.

Диагностика

При подозрении на гипонатриемию делают следующие исследования:

• анализ крови на содержание электролитов;
• анализ мочи на концентрацию натрия;
• определение уровня гормонов (гормонов гипофиза, надпочечников, кортизола, тиреотропного гормона);
• МРТ головного мозга;
• УЗИ почек и надпочечников, печени, щитовидной железы;
• Проба с водной нагрузкой.

Лечение

Выбор метода лечения гипонатриемии зависит от ее причины и вида. Если она связана с нарушениями пищевого и питьевого режима, то ее устраняют с помощью коррекции диеты, употребления натуральных соков, минеральной воды. Лицам, теряющим много жидкости в связи с занятиями спортом, тяжелым физическим трудом, а также длительно пребывающим в условиях повышенной температуры окружающей среды, рекомендуется прием природной минерализованной воды до 1,5-2 л в сутки.

В остальных случаях, когда гипонатриемия является симптомом каких-либо заболеваний, проводят их лечение: устранение сердечной недостаточности, нормализация функции почек и так далее. В острых случаях для предупреждения отека мозга внутривенно капельно вводят солевые растворы, содержащие соли натрия и калия, очень осторожно, под контролем анализа крови на электролиты.

Снижение концентрации натрия в организме в большинстве случаев можно предупредить. Если же оно связано с заболеваниями, необходимо своевременно проходить обследование и лечение, во избежание осложнений.