Допплерометрия в акушерстве: особенности, показания, нормы
В период беременности, особенно в последнем триместре, врачи могут направить будущую маму на такое исследование как допплерометрия.
Допплерометрия плода – подвид ультразвуковой диагностики, позволяющий оценить характеристики кровотока в сосудах ребенка, матки и плаценты. На основании результатов исследования можно судить о том, страдает ли малыш от недостатка кислорода (гипоксии) и, в случае положительного ответа, установить, где именно произошло нарушения кровотока: в матке, плаценте или пуповине.
Кислород – важнейший элемент, при участии которого, обмен веществ в клетке происходит должным образом. Если кислорода недостаточно, то энергии, необходимой для роста и функционирования тканей, не хватает. Вследствие чего, гипоксия – повод для интенсивного лечения в стационарных условиях.
Основан метод на так называемом эффекте Допплера – свойстве ультразвуковой волны отражаться от движущихся тел и изменять при этом частоту своих колебаний. В нашем случае это изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды – крови в сосудах. Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК). Первая попытка использования допплерометрии в акушерстве предпринята в 1977г для оценки кровотока в пупочной артерии. В последующие годы широкое использование допплерометрии позволило значительно снизить процент таких серьезных осложнений, как тяжелые формы преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития и внутриутробной гибели плода. Снизилась частота осложнений в родах (дистресс-синдром, асфиксия плода).
Существуют две разновидности допплерометрии:
- Дуплексная
Волна посылается не постоянно, а циклами. В результате датчик улавливает отраженный ультразвук, посылает его на обработку, и в то же время «выдает» новую «порцию» сигналов. Изображение результатов выдается в черно-белом виде.
Триплексная
В основе – тот же метод, только скорость кровотока в различных участках сосудов кодируется разным цветом. Эти оттенки накладываются на двухмерное изображение. Кровоток будет окрашен красным и синим цветом. Цвет зависит не от вида сосуда (вена или артерия), а от направления кровотока – от УЗИ-датчика или по направлению к нему. Цветная картинка дает более четкое изображение и позволяет заметить то, что на двухцветном изображении нереально рассмотреть.
По ощущениям для пациентки процедура не отличается от стандартного УЗИ. Для подготовки к допплеровскому исследованию беременной ничего не требуется делать, правда, желательно за пару часов до посещения кабинета УЗИ не принимать пищу, а ограничиваться водой. На поверхность живота беременной наносится специальный проводящий гель, помогающий проникновению ультразвукового сигнала, и устанавливается ультразвуковой датчик, которым плавно водят по поверхности живота.
Метод позволяет определить диаметр и расположение главных артерий не только плода, но и плаценты, пуповины, матки, скорость течения крови по сосудам. Допплерометрия также помогает выявить нарушения функций плаценты, которые могут повести за собой осложнения в течение беременности и во время родов.
Допплерометрия получает все более широкое распространение, так как позволяет при помощи неинвазивной (атравматичной и бескровной) процедуры определить состояние беременной женщины и ребенка. Диагностика не причиняет вреда ни матери, ни будущему малышу. Воздействие ультразвуком имеет непродолжительный характер и в точности соответствует нормам безопасности по мощности и тепловому индексу. Поэтому нагревание от ультразвуковых волн не значительно и не влияет на эмбрион.
Показания к проведению допплерометрии
Согласно приказу 572-н Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"" в третьем триместре каждой будущей маме предстоит пройти скрининговое УЗИ плода на сроке 30-34 недели с допплерометрией.
Однако допплерометрия плода может назначаться неоднократно в качестве плановой процедуры по следующим показаниям:
- Заболевание беременной:
– преэклампсия;
– гипертоническая болезнь;
– заболевания почек;
– коллагеновые сосудистые заболевания;
– диабет;
– резус-сенсибилизация. - Заболевания и врожденные пороки развития плода
– ЗВУР ( задержка внутриутробного роста плода);
– несоответствие размеров плода сроку беременности;
– необъяснимое маловодие;
– преждевременное созревание плаценты;
– неиммунная водянка плода;
– диссоциированный тип развития плодов при многоплодной бере¬менности (ситуация, когда один плод в утробе матери развивается в соответствии с возрастом и сроком, а второй значительно отстает);
– врожденные пороки сердца;
– прочие пороки развития плода; - Прочие факторы
– патологические типы кардиотокограмм
Кардиотокография (КТГ) – регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и тонуса матки с графическим изображением сигналов. Регистрация ЧСС производится ультразвуковым датчиком на основе уже описанного нами эффекта Доплера;
Сердечная деятельность наиболее точно характеризует функциональное состояние плода, следовательно, КТГ является своевременной диагностикой разного рода нарушений. КТГ позволяет выбрать тактику лечебных мероприятий, а также оптимальный срок и метод родоразрешения.
– дистресс плода и мертворождение при предыдущих беременностях
– возраст матери больше 35 или меньше 20 лет (ранняя или поздняя беременность)
– перенашивание беременности;
– обвитие шеи плода пуповиной;
– травма живота женщины.
Принципы допплерометрии и индексы измерений
Проведение допплерометрии возможно не раньше 20-й недели беременности, то есть после окончательного формирования плаценты, а наиболее информативным оно является в период интенсивного роста плода, который происходит с 27-й по 34-ю неделю беременности.
Наиболее доступными и удобными сосудами для исследования являются артерии пуповины плода и маточные артерии. Изучение маточных артерий позволяет оценить состояние сосудистой системы матки, плаценты, межворсинчатого пространства. Кровообращение в матке женщины осуществляется при участии яичниковой и маточной артерий. Еще во время формирования плаценты в стенках этих артерий происходят изменения, которые впоследствии приводят к их росту и расширению параллельно с ростом плаценты. Благодаря этому, маточно-плацентарный кровоток формируется к полному формированию плаценты и увеличивается в 10 раз. При возникающих осложнениях во время беременности некоторые артерии не расширяются и не вырастают во время роста плаценты. Тем самым, они становятся неспособными обеспечить достаточную степень кровообращения и кровоснабжения плаценты, что может приводить к нарушению ее функции, что влечет за собой дефицит питательных веществ и кислорода у плода. Это может повлечь за собой отслойку плаценты, преждевременные роды или гибель плода.
В особых случаях кровоток может измеряться и в других сосудах: аорте или средней мозговой артерии малыша. Наиболее информативно исследование средней мозговой артерии. Изучение сосуда возможно только при использовании цветного допплеровского картирования (ЦДК), которое позволяет четко визуализировать сосуды виллизиевого круга. Этот анализ более чувствителен к рискам неблагоприятного перинатального исхода, чем аналогичные показатели кровотока в артерии пуповины. Нарушения кровотока в аорте выявляются, как правило, только с 22-24 недели.
Показаниями к таким видам исследований может быть:
- резус-конфликт в случае резус-положительного плода и резус-отрицательной матери
Проникновение фетальных (плодовых) резус-положительных эритроцитов в кровоток матери вызывает у нее иммунный ответ с выработкой антител, которые свободно проникают в кровоток плода через плаценту и вызывают разрушение его клеток крови. У ребенка возникает анемия тяжелой степени, что запускает механизм развития тяжелой формы гемолитической болезни вплоть до гибели плода. - подозрение на задержку внутриутробного развития (ЗВУР)
- неиммунная водянка плода,
- врожденные пороки развития плода,
- аномалии сосудов пуповины,
- патологические типы кардиотокограмм
Индексы измерения
Результаты допплерографии оцениваются акушером, который наблюдает беременность женщины. Это делается на основании нескольких показателей:
- резистивный индекс, или индекс резистентности (ИР): отношение разности между систолической и минимальной (диастолической) скоростями кровотока и максимального ее значения
- пульсационный индекс (ПИ): отношение разницы между максимальной и диастолической скоростями кровотока по данному сосуду к средней величине скорости отношение скорости кровотока по сосуду в систолу и диастолу
- Систолодиастолическое отношение С/Д, где
С — максимальная систолическая скорость кровотока;
Д — конечная диастолическая скорость кровотока;
сред. — усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически).
СДО и ИР по сути характеризуют одно и то же.
Высокие значения индексов характеризуют повышенное сопротивление кровотоку, низкие значения отражают снижение сопротивления кровотоку. Если индексы не соответствуют норме, это может свидетельствовать о развитии патологии плаценты и нарушении состояния плода.
Степени нарушения кровотока и показания для дополнительной допплерометрии
Результаты допплерометрии, проанализированные опытным специалистом, позволяют узнать важную информацию о состоянии здоровья плода и дать прогноз относительно дальнейшего течения беременности. Не стоит забывать, что интерпретировать данные нужно с учетом остальных анализов беременной и данных ее анамнеза.
Отклонения от нормы наблюдаются при нарушенном внутриутробном кровообращении, которое имеет три степени:
1 степень:
А – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке (повышен ИР в маточной артерии, а в артерии пуповины в норме);
Б – нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке (повышен ИР в артерии пуповины, а в маточных артериях в норме;
2 степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (нарушен кровоток и в маточных артериях, и в пуповине), не достигающее критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток);
3 степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.
Допплерометрию назначают чаще, чем один – два раза, если существуют риски патологии развития плода или осложнений беременности, а также, если того требует состояние матки и плаценты. При выявлении нарушения кровотока, после соответствующего лечения, назначают контрольное допплерометрическое обследование для оценки эффективности проведенной терапии через 7 – 14 дней.
При 1 степени нарушений, если есть подозрения на ухудшение состояния плода, допплерометрия проводится повторно через 2-3 недели, в сроке беременности после 32 недель – обязательно проводить неоднократный контроль КТГ.
При 2 степени обязательна госпитализация в стационар. Допплерометрический контроль необходим каждые 3-4 дня, КТГ каждые 2-3 дня, иногда ежедневно.
При 3 степени ставится вопрос о проведении экстренного родоразрешения путем кесарева сечения. При глубоко недоношенной беременности и неблагоприятном прогнозе для плода собирают консилиум и принимают решение о дальнейшей тактике ведения, учитывая желание женщины.
Нормы допплерометрии по неделям
Для каждого срока беременности соответствуют определенные нормативные значение индексов кровотока. Если полученные значения им соответствуют, значит, кровоток в норме.
Не стоит отчаиваться, если исследование выявило некоторые отклонения. Полученные результаты позволят врачу скорректировать дальнейший ход беременности и предотвратить возможные проблемы.
Нормы показателей допплерометрии при беременности представлены в таблице:
Срок беременности
СДО
ИР
Маточные артерии
Одним из фундаментальных свойств мозгового кровообращения является ауторегуляция кровотока. Благодаря этому свойству кровоснабжение поддерживается на адекватном для потребностей головного мозга уровне и характеризуется способностью мозговых сосудов сохранять относительно неизменной объемную скорость кровотока при изменении в широких пределах перфузионного давления [10, 12]. У здоровых лиц за счет ауторегуляции церебральная гемодинамика остается стабильной, в том числе во время физической работы [9].
В то же время, у пожилых людей, имеющих сниженные показатели скорости локомоции, по мере снижения чувствительности к углекислоте скорость мозгового кровотока снижается и может оказаться неадекватной [8]. У здоровых молодых людей под влиянием относительно небольших физических нагрузок скорость мозгового кровотока возрастает на 25-30 %, но начинает снижаться при превышении максимального вентиляционного порога [2, 11, 13, 14].
Представляют интерес, но остаются практически неисследованными вопросы влияния на скорость мозгового кровотока у людей разного возраста врожденного нарушения роста и развития одной из конечностей, в том числе в период её оперативного удлинения по методу Илизарова. То есть вопросы адекватного реагирования мозговых структур на повреждение тканей конечности в зависимости от возраста пациента и этиологии патологического процесса. Влияния на состояние соответствующих мозговых центров в различные периоды лечения дополнительного объёма соматической афферентации, возникающей при локомоции, при занятиями ЛФК и при физиотерапевтическом воздействии.
Материалы и методы исследования
Обследованы 68 больных разного возраста (от 5 до 72 лет) с закрытыми переломами различных сегментов конечностей в условиях лечения по методу Илизарову. Кроме того, обследовано 42 больных с отставанием в продольном росте одной из конечностей на 3-7 см на разных этапах лечения: до операции, в процессе оперативного удлинения голени по Илизарову, после уравнивания длины конечностей. Контрольную группу составили 70 практически здоровых добровольцев в возрасте от 11 до 60 лет.
У всех пациентов определялась линейная скорость кровотока в зоне костного регенерата с помощью датчика, работающего на частоте 8 МГц [7], а также линейная скорость кровотока по мозговым артериям с помощью датчика на 2 МГц компьютеризированного диагностического комплекса «Ангиодин-2КМ» производственного объединения «БИОСС» (Россия). Исследование скорости кровотока по средней мозговой артерии (СМА) проводилось: в покое в положении лёжа на спине, и повторно при проведении функциональной пробы с сжиманием эластического эспандера правой кистью и левой кистью.
Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью пакета анализа данных Microsoft EXEL-2010. Для оценки достоверности различий результатов использовали t-критерий Стьюдента. Применяли методы корреляционного и регрессионного анализа.
Результаты исследования и их обсуждение
У обследуемых контрольной группы величина скорости кровотока по СМА равнялась 83 (табл. 1). В группах больных этот показатель оказался выше, поскольку средний возраст у них оказался меньше. С увеличением возраста обследуемых контрольной группы (t, годы) скорость кровотока снижалась: V=102,3 – 0,45t; (R2=0,317).
Скорость кровотока по средним мозговым артериям (M±m)
Скорость кровотока по СМА (см/с)
Приобр. укорочен. (до лечения)
Приобр. укорочен. (лечение)
Помимо возраста на скорость кровотока по СМА контрлатеральной стороны влиял и фактор повреждения. В возрастной период до 40 лет в группе больных с переломами костей одной из конечностей скорость кровотока по СМА на контрлатеральной стороне была относительно выше, чем у обследуемых контрольной группы и чем у больных с отставанием одной из конечностей в росте (рис. 1).
Рис. 1. Возрастная динамика скорости кровотока по СМА интактной стороны при лечении переломов, укорочения конечностей и у здоровых обследуемых
У травматологических больных по мере увеличения сроков фиксации перераспределение скоростей мозгового кровотока между контрлатеральной стороной и стороной повреждения становилось менее выраженным (рис. 2). При длительностях периода фиксации, превышающих рекомендованные для лечения закрытых переломов костей сроках, что возможно при осложненном течении заболевания или снижении реактивности организма больных, относительная скорость кровотока по СМА контрлатеральной стороны становилась относительно низкой.
Рис. 2. Динамика соотношения СК по СМА интактной и пораженной сторон при лечении больных с переломами костей конечностей
Эффект прироста скорости кровотока у больных различных групп зависел не только от возраста пациентов. Его прирост зависел от локализации повреждения исчезал при переломах костей голени у больных старше 35 лет, бедра – старше 45 лет, плеча – старше 60 лет. Амплитуда прироста скорости кровотока по СМА зависела от массы поврежденной части тела и возрастала от 20 % до 60 % в зависимости от того, повреждена ключица, голень, плечо или бедро.
У больных ортопедического профиля до лечения величина скорости кровотока на контрлатеральной стороне зависела от разницы в длине нижних конечностей (L, см). Процентное соотношение скоростей кровотока по СМА на контрлатеральной стороне и на стороне поражения было тем меньше, чем больше была разница в продольных размерах конечностей: Vp/Vi =105,1 – 7,65L; R2=0,851.
В период лечения больных соотношение скоростей кровотока по СМА контрлатеральной и поврежденной сторон наиболее высокое при значениях скорости кровотока в костном регенерате 18-39 см/с (рис. 5). Относительно более высокие значения регионарного кровотока наблюдались в остром периоде после травмы, а также при осложненном течении регенерации, в то время как снижение скорости кровотока в конце периода фиксации. В эти периоды наблюдалось снижение относительной скорости кровотока по СМА контрлатеральной стороны.
Рис. 3. Зависимость скорости кровотока в СМА контрлатеральной стороны от кровоснабжения костного регенерата ключицы
В группе больных с отставанием в росте конечности в процессе оперативного лечения превалирование скорости кровотока на контрлатеральной стороне мозга выявлено лишь у пациентов с приобретенной патологией (последствия травмы или гематогенного остеомиелита) и отсутствовало при врожденных заболеваниях (рис. 6). По-видимому, у больных с врожденными укорочениями конечности изначально имелись нарушения реактивности соответствующих структур контрлатеральной стороны головного мозга.
Рис. 4. Динамика соотношения скорости кровотока по СМА интактной и пораженной сторон при лечении больных с врожденными и приобретенными укорочениями голени
Проведение функциональной пробы с работой мышц кистевого схвата контрлатеральной стороны способствует стимуляция кровоснабжения центров головного мозга на той же стороне лишь у больных детей и у молодых пациентов в возрасте до 35 лет с травмами конечности (рис. 7). Для больных этой возрастной группы, как это было показано ранее [7], характерно стимулирующее влияние травмы конечности на кровоснабжение центров головного мозга контрлатеральной стороны.
Рис. 5. Изменение скорости кровотока по СМА контрлатеральной стороны при работе мышц на стороне повреждения
У больных с приобретенными укорочениями конечности при проведении функциональной пробы с дополнительной работой мышц рук контрлатеральной стороны скорость кровотока по СМА на той же стороне в период до начала лечения практически не менялась (1 %±2), в процессе лечения снижалась на 12 %±1.
При врожденных укорочениях функциональная проба с дополнительной работой рук приводила к снижению скорости кровотока по СМА контрлатеральной стороны на 15 %±3, во время лечения – на 16 %±4. Следовательно, функциональное нагружение мышц интактной конечности может оказывать влияние на кровоснабжение центров головного мозга, ответственных на иннервацию пораженной конечности. До лечения это влияние неблагоприятно для кровоснабжения лишь при врожденной патологии, а в процессе лечения – при любой патологии.
Впервые феномен положительного влияния работы мышц интактной конечности на работоспособность утомленных контрлатеральной стороны был обнаружен И.М. Сеченовым [6]. Его идея об активном отдыхе, а также представление о роли структуры двигательного акта и феномена перекрестного воспитания мышц в регулировании функционального состояния моторного аппарата людей разного возраста развил И.В.Муравов [4]. В дальнейшем, М.Р.Могендович [3] предложил концепцию об охранительном возбуждении, согласно которой физическая и психическая активность пациентов способна оказать положительное влияние на процесс лечебной и функциональной реабилитации. Это учение привело к отказу от глобального увлечения клиницистов режимом охранительного торможения.
Энтузиастом внедрения ранней мобилизации стационарных больных был Г.А. Илизаров [1]. Однако не было разработано физиологических критериев адекватности активного двигательного режима при болезнях опорно-двигательной системы. Формальной попыткой определить такие критерии была работа о возможности перевода стационарных больных на амбулаторный режим лечения [5].
В проведенном нами исследовании показано, что функциональное состояние мозга не остается безучастным к происходящим на периферии изменениям и отвечает избирательным перераспределением скорости собственного кровоснабжения. Эта реакция выражена у молодых пациентов при травмах конечностей. При оперативном удлинении голени такой реакции центральных структур мозга не наблюдается у больных с врожденных характером патологии. У больных в стадии ремиссии функциональная нагрузка мышц интактной конечности оказывает благоприятное влияние на перераспределение мозгового кровотока и неблагоприятна в острый период оперативного удлинения конечности.
Результаты исследования дают основание для дифференцированного подхода к назначению лечебной физической культуры и массажа у больных с врожденными и приобретенными заболеваниями в зависимости от периода лечения и возраста пациентов.
Выводы
При травмах конечностей в процессе лечения наблюдается ускорение не только регионарного кровотока, но и кровотока по cредней мозговой артерии контрлатеральной стороны. С увеличением возраста больных реакция становится менее выраженной.
В процессе оперативного удлинения конечности при её отставании в росте адекватное ускорение мозгового кровотока наблюдается лишь у пациентов с приобретенной патологией и отсутствует при врожденных укорочениях.
При функциональной пробе с дополнительной работой мышц предплечья скорость кровотока по средней мозговой артерии контрлатеральной стороны до лечения увеличивалась у больных с последствиями переломов костей голени и неадекватно снижалась у больных с врожденными укорочениями и практически у всех больных в период оперативного удлинения голени.
Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти.
Т.к. вы не трастовый пользователь (не подтвержден телефон). Укажите и подтвердите телефон. Подробнее о трастовости.
Т.к. тема является архивной.
Объявления на НН.РУ – Для детей
Фабрика дасторг распродает – детская мебель совята смарти в ассортименте с бесплатной доставкой по городу нижний новгород и дзержинск .
Цена: 3 000 руб.
Фабрика дасторг распродает – двухъярусная кровать Колибри для детей с диваном бесплатно доставка нижний новгород дзержинск все новое .
Цена: 16 500 руб.
Фабрика дасторг распродает – детская мебель маяк смарти в ассортименте с бесплатной доставкой по городу нижний новгород и дзержинск .
Цена: 3 500 руб.
Мебель дусторг распродает – шкаф купе и комод новый бесплатно доставка по городу нижний новгород и дзержинск. Размеры комода и шкафа на.
Цена: 2 900 руб.
В селе Спасское Нижегородской области вчера утром исчезли два ребенка. Братья Вова Югай и Андрей Санников ушли из дома и не вернулись.
Хорошая новость: 12-летние мальчики, которые пропали вчера в селе Спасском Нижегородской области, найдены живыми.
80-летний Валерий Шмуклер пропал несколько дней назад. Информацию о его пропаже распространили сегодня нижегородские поисковики.
До конца 2019 года 9000 приборов учета электроэнергии в нижегородских квартирах, домах и гаражах должны быть поверены или заменены. Чем это.
P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
P.S. Я тоже из города ))