26-07-2019
0 Просмотров
0 комментариев
0 РейтингОжирение – хроническое пожизненное многофакторное, генетически обусловленное, опасное для жизни заболевание, вызванное накоплением избыточного количества жира в организме, приводящее к серьёзным медицинским, психосоциальным, физическим и экономическим последствиям.
Известна роль ожирения в развитии рака молочных желёз, матки, простаты, толстой кишки. Ожирение сопровождается снижением физической и умственной работоспособности вплоть до полной инвалидности, лишает пациентов возможности вести обычный образ жизни, приводит к социальной дизадаптации и развитию у них депрессивных состояний.
Е66.0. Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов.
Е66.1. Ожирение, вызванное приёмом лекарственных средств.
Е66.2. Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией.
Е66.8. Другие формы ожирения.
Е66.9. Ожирение неуточнённое.
Хирургия ожирения, или бариатрическая хирургия (от греч. baros – тяжёлый, тучный, весомый) – сравнительно молодая область хирургической гастроэнтерологии, предметом которой является морбидное (болезненное) ожирение, т.е. клинически выраженные формы заболевания.
Сопутствующие ожирению заболевания
Ожирение – важнейшая причина развития артериальной гипертензии, синдрома ночного апноэ, сахарного диабета 2-го типа, заболеваний суставов, позвоночника, вен нижних конечностей, пищеварительного тракта, сексуальных расстройств, бесплодия, а также комплекса обменных нарушений, объединённых понятием «метаболический синдром» (синдром-Х, синдром инсулинорезистентности).
В основе развития метаболического синдрома, описанного в 1988 г. Г. Ривеном, лежит абдоминальное ожирение и развивающееся на этом фоне состояние инсулинорезистентности, что в свою очередь определяет развитие сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертонии, атерогенных дислипидемий, коагулопатий, нарушений обмена мочевой кислоты и др. Неизбежное следствие этого сложного и взаимосвязанного комплекса расстройств – развитие атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний (основной причины смертности населения).
Эпидемиология
В конце XX столетия ВОЗ охарактеризовала ожирение как неинфекционную эпидемию.
В индустриально развитых странах морбидным ожирением страдает от 2 до 6% населения, что составляет 1 700 000 человек на планете; 2/3 населения США страдают избыточной массой тела, причём каждый пятый взрослый житель и каждый седьмой подросток – морбидным ожирением. Причина смерти более 700 000 человек в США и 1 000 000 человек в Европе ежегодно – ожирение. В структуре смертности европейцев 13% случаев связаны с ожирением.
За последние 20 лет в Европе частота ожирения увеличилась в 3 раза, и в настоящее время примерно половина взрослых жителей и каждый пятый ребёнок имеют избыточную массу тела. По сравнению с ситуацией 1970 г. частота ожирения среди детей возросла в 10 раз.
Классификация ожирения
Таблица 70-1. Классификация и принципы лечения ожирения
| Индекс массы тела, кг/м 2 | Характеристика состояния | Лечение |
| 18-25 | Нормальная масса тела | Не требуется |
| 25-30 | Избыточная масса тела | Самоограничение в еде, увеличение физической активности |
| 30-35 | Ожирение I степени (начальное) | Консервативное лечение, включая медикаментозное, при неэффективности – установка внутрижелудочного баллона |
| 35-40 | Ожирение II степени (выраженное) | Консервативное лечение, установка баллона, при наличии сопутствующих заболеваний – хирургическое вмешательство |
| 40-50 | Ожирение III степени (морбидное) | При неэффективности консервативных мероприятий проводят хирургическое вмешательство |
| Свыше 50 | Ожирение IV степени (сверхожирение) | Хирургическое лечение; значительная часть пациентов нуждается в предоперационной подготовке |
Принципы лечения ожирения
На ранних стадиях развития ожирения (при ИМТ до 35 кг/м 2 ) применяют консервативные методы лечения (диетотерапия, психотерапия, назначение физических упражнений, медикаментозное лечение), но они не всегда сдерживают прогрессирование заболевания и обеспечивают устойчивый результат.
Принципы рационального питания и диетотерапии при ожирении чётко определены, однако большинство пациентов неспособны к радикальному изменению образа жизни:
- пожизненному введению жёстких самоограничений в еде;
- систематическому контролю энергетического содержания рациона;
- увеличению физической активности.
При прогрессировании ожирения развиваются вторично обусловленные гормональные и метаболические нарушения (гиперинсулинемия, гиперлептинемия, гипергликемия, дислипидемия), в результате чего постоянно увеличивается потребность в еде и жидкости. Всё это в сочетании с прогрессирующим уменьшением физической активности определяет неконтролируемое, лавинообразное увеличение массы тела на стадии морбидного ожирения.
Лечение ожирения как пожизненного заболевания предусматривает решение двойной задачи: эффективного и клинически значимого снижения массы тела на первом этапе и удержание результата на протяжении всей жизни, что наиболее трудно. Ранее было показано, что при ожирении с ИМТ более 35-40 кг/м 2 консервативные методы лечения неэффективны в долгосрочной перспективе: 90-95% пациентов уже в течение первого года восстанавливают массу тела до прежнего уровня.
Хирургическое лечение
Хирургические вмешательства на пищеварительном тракте по поводу ожирения известны с начала 50-х годов XX столетия.
С целью снижения массы тела в 1953 г. В. Хенрикссон (Швеция) провёл двум пациентам резекцию значительного участка тонкой кишки.
Ввиду необратимого характера изменений кишечного тракта эта операция не получила распространения. В 1960-1970-х годах была распространена операция еюноилеошунтирования. Из-за резкого уменьшения всасывающей поверхности тонкой кишки после операции наблюдали значительную устойчивую потерю массы тела, отмечали также эффективную коррекцию гиперхолестеринемии. Вместе с тем изучение отдалённых результатов показало, что они были достигнуты ценой тяжёлых нарушений водно-электролитного баланса, гипопротеинемии, печёночной недостаточности, нефролитиаза и полиартралгий из-за анаэробного байпас-энтерита в выключенной из пассажа тонкой кишки. В настоящее время еюноилеошунтирование применяют крайне редко.
Как исторически пройденный этап следует рассматривать различные модификации горизонтальной гастропластики, которые были популярны в 1980-х годах. Суть их сводилась к поперечному (горизонтальному) прошиванию желудка при помощи сшивающего аппарата с оставлением узкого выхода из его малой части в большую. Из-за недостаточного и нестабильного эффекта, а также из-за сравнительно высокой частоты поздних осложнений и повторных операций со временем значительно уменьшилось число сторонников вертикальной гастропластики и нерегулируемого бандажирования желудка.
Рубрика МКБ-10: E66.9
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Этиология и патогенез [ править ]
а. Первичное (экзогенное) ожирение возникает в том случае, когда общая калорийность пищи превышает энергозатраты. Предрасполагающие факторы изучены недостаточно. Распространенность семейных случаев ожирения свидетельствует о роли генетических и средовых факторов. Причиной ожирения может быть также переедание при эмоциональном стрессе.
б. Вторичное ожирение развивается при гиперинсулинемии, гипотиреозе, псевдогипопаратиреозе, синдромах Кушинга, Тернера, Прадера—Вилли и Лоренса—Муна—Бидля.
Клинические проявления [ править ]
Ожирение неуточненное: Диагностика [ править ]
а. Ожирение диагностируют, если вес превышает 120% идеального.
б. У большинства детей с первичным ожирением рост нормальный или высокий. При вторичном ожирении обычно наблюдается низкорослость или замедление роста.
в. При сборе анамнеза выясняют возраст, когда началось ожирение, особенности питания (рекомендуется в течение 3 сут вести учет потребляемых продуктов и их калорийности), пристрастие к тому или иному виду пищи, физическую активность, умственное развитие, наличие гипотиреоза, тетании, синдрома Кушинга, заболеваний или травм ЦНС.
г. Для оценки степени ожирения вес выражают в процентах от идеального для данного роста.
д. Отмечают распределение подкожной клетчатки, состояние кожи, зоб, аномалии лица, тетанию, изменения глазного дна, отклонения в развитии вторичных половых признаков, укорочение четвертых метакарпальных костей, полидактилию. Стрии и жировой горбик на шее встречаются как при синдроме Кушинга, так и при экзогенном ожирении.
е. Выясняют сведения о физическом развитии.
ж. Лабораторные и инструментальные исследования помогают исключить органические заболевания: определяют костный возраст, уровни кортизола (в 8 ч утра и 8 ч вечера), кальция и фосфора в сыворотке, проводят пробу с дексаметазоном, оценивают функцию щитовидной железы, проводят рентгенологические исследования.
3. Диагностика органических поражений основана прежде всего на клинических данных. При необходимости проводят дополнительные исследования.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Ожирение неуточненное: Лечение [ править ]
Лечение основного заболевания (гипотиреоз, синдром Кушинга) позволяет добиться снижения веса и ускорения роста. Единственный способ коррекции первичного ожирения — ограничение калорийности пищи и усиление физической активности.
а. При умеренном ожирении привычное потребление калорий снижают по меньшей мере на треть с помощью сбалансированной низкокалорийной диеты. Вес снижается медленно: чтобы израсходовать 400 г жира, требуется затратить примерно 3500 ккал. При выраженном ожирении применяют строгую диету, обеспечивающую суточное поступление 1,5 г белка и 1 г углеводов на 1 кг идеального веса; разрешаются салаты, низкокалорийные приправы и напитки. В рацион включают кальций, фосфор и поливитамины.
б. Рекомендации. Успешному снижению веса способствует поддержка членов семьи.
в. Медикаментозные средства чаще всего неэффективны и опасны.
г. Иногда с успехом применяют хирургическое вмешательство — шунтирование тонкой кишки и гастропликацию, однако эти методы чреваты поздними осложнениями.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014
Общая информация
Краткое описание
• 30 кг/м 2 и выше — ожирение.
• ИМТ более 60 кг/м 2 – супер-суперожирение.
Бариатрический эффект выражается в (Exess weight loss – EWL%) – процентах потери лишнего веса в кг от избыточной массы тела.
Смешанный тип операции – бариатрический эффект достигается комбинированным путем: рестриктивной операцией на желудке и за счет снижения всасывательной поверхности желудочно-кишечного тракта.
Пользователи протокола: хирург, врач общей практики, терапевт, эндокринолог, кардиолог, гастроэнтеролог, гепатолог, невропатолог.
В данном протоколе используются Оксфордская система «доказательной медицины»[1], с уровнями доказательности (таблица 1), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица 2), которая в свою очередь зависит от уровня доказательности. В 2010 году в совместно выработанном клиническом руководстве Американская Ассоциация клинических эндокринологов, Общество бариатрических и метаболических хирургов использовали для оценки доказательной базы схожую оксфордской системе градацию уровня доказательности [2].
Таблица 1. Уровни доказательности
Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.
