Методика массажа при инсульте

Из этой статьи вы узнаете: для чего делать массаж после инсульта, и какого лечебного эффекта от него можно ждать. Общие правила проведения процедуры, описание самых важных приемов.

Автор статьи: Нивеличук Тарас , заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности "Лечебное дело".

Массаж – это один из видов восстановительного лечения после инсульта. Несмотря на вспомогательное значение, его обязательно нужно делать всем больным. Правила и техника зависят от особенностей заболевания у конкретного человека с учетом выраженности неврологических нарушений. В любом случае нужно комбинировать общий массаж для всего тела и специальные приемы для руки или ноги, пораженных параличом.

Индивидуальный подход и четкое соблюдение рекомендаций обеспечат максимально возможный восстановительный эффект комплексной реабилитации. Она будет проходить намного легче и быстрее с массажем, чем без него – положительные сдвиги в виде восстановления общей двигательной активности можно заметить на 3–4 недели раньше, а тонких движений конечностями – на 2–3 месяца. Но не стоит надеяться, что только благодаря массажу больной сможет восстановиться. Его обязательно нужно комбинировать с ЛФК и медикаментозным лечением.

Подбором массажа занимается реабилитолог совместно с лечащим врачом-невропатологом. Делать его на профессиональном уровне может как реабилитолог, так и опытный массажист.

Насколько полезен массаж для восстановления после инсульта

Лечебные свойства массажа:

• Улучшение кровоснабжения и трофики (питания) тканей в области парализованных конечностей.
• Нормализация нарушенного мышечного тонуса (как повышенного, так и пониженного).
• Восстановление чувствительности и движений.
• Профилактика и устранение контрактур конечностей (полной обездвиженности мышц и суставов в результате паралича и постоянной фиксации в одном положении).
• Психоэмоциональная релаксация (приятные ощущения и успокоительное действие на нервную систему).
• Общеукрепляющий эффект и улучшение кровообращения во всем организме (профилактика пролежней, отеков, застоя в легких и инфекционных осложнений).

Общие правила

Делать восстановительный массаж после инсульта можно как в лечебных учреждениях (больницы, реабилитационные центры), так и в домашних условиях. Для этого используются мануальные приемы (воздействия руками массажиста) и различные приспособления – массажеры. В любом случае изначально он должен быть разработан или одобрен специалистами (реабилитологом и лечащим врачом-невропатологом) – они определят оптимальный объем процедуры в зависимости от этапа восстановления, научат близких делать процедуру самостоятельно и будут контролировать эффективность.

Мануальные приемы массажиста Массажеры для массажа после инсульта

Облегчить выполнение процедуры помогут:

1. Разогревание конечностей грелками или при помощи теплой солевой ванночки.
2. Теплые аппликации парафина на массируемую область.
3. Нанесение на руки массажиста и кожу больного веществ на жировой основе (лучше всего детский крем или специальное массажное масло).
4. Обязательно воздействовать не только на больные, но и на здоровые конечности.
5. Каждый сеанс должен заканчиваться укутыванием больного теплым одеялом или полотенцем.

Когда можно начинать

Первые сеансы массажа можно начинать сразу после стабилизации общего состояния больного, когда:

• восстановится дыхание и сердцебиение;
• нормализуется пульс и давление;
• пройдут явления отека мозга.

Обычно острый период занимает от 2–3 дней при ишемическом инсульте до 5–7 дней при геморрагическом. В это время любые приёмы массажа могут отрицательно сказаться на течении патологии. Сперва организм должен приспособиться к патологическим изменениям, восстановить основные элементы жизнеспособности. Поэтому первую попытку легкого массажа можно сделать лишь через 2–3 дня после возникновения болезни, когда стабилизировались все жизненно важные показатели.

Если состояние нестабильное или первый сеанс вызвал ухудшение, лучше подождать до 7 дней. В это время со 2–3 дня больного можно переворачивать набок, аккуратно поглаживать кожу в местах покраснения (спина, крестец, тазобедренные суставы, локти, плечи, пятки) и натирать ее камфорным спиртом. Эти приёмы предотвратят образование пролежней кожи. Через неделю можно повторить попытку активного массажа, через 2–3 недели объем процедуры может быть расширен. Только через 4–5 недель после инсульта допустимо делать полноценный восстановительный массаж без ограничений.

Нажмите на фото для увеличения

Кто может делать массаж (специалист или родные)

Нельзя знать всех тонкостей, из которых состоит массаж после инсульта, не будучи специалистом. Но усвоить простые правила под силу каждому. Первые элементарные приёмы может выполнять любой человек, ухаживающий за больным. Главное, помнить, что не должно быть излишне возбуждающих действий. Только легкие и плавные. Первый восстановительный массаж лучше доверить опытному специалисту и под его руководством учиться выполнять нужные процедуры.

Если вы освоите эти приемы, можете делать их самостоятельно. Обязательно периодически (при появлении каких-либо сдвигов – улучшения или ухудшения) консультируйтесь с реабилитологом или массажистом.

Продолжительность курса

Придерживайтесь принципа курсового лечения. Это значит, что массаж, как и любое другое лечение, должен иметь своеобразную дозу (норму). Общие приемы у лежачих больных можно выполнять постоянно 2–3 раза в день по 3–5 минут в качестве компонента ухода. Специальные мануальные воздействия по восстановлению движений парализованной руки или ноги лучше организовывать в виде ежедневных курсов из 20–30 процедур (один раз в день).

После этого сделайте перерыв не менее 3–4 недель. За это время мышцы конечностей должны восстановить свои силы, чтобы последующий более интенсивный курс лечения произвел нужный эффект.

Длительность одного сеанса

Первый сеанс массажа самый короткий – не более 5 минут. Если после него не возникает никаких отрицательных явлений, продолжительность с каждым днем можно увеличивать, доводя до 15–20 минут на второй неделе лечения. Полноценный восстановительный массаж через месяц после инсульта, включающий общие и специальные восстановительные приемы, занимает 30–40 минут, а при тяжелых двигательных расстройствах – около часа. Продолжительность должна увеличиваться постепенно.

Любой массаж при инсульте по продолжительности и силе должен быть таким, чтобы его легко мог перенести конкретный больной. Ведь это своеобразная нагрузка для организма. Поэтому после тяжелых инсультов с выраженным параличом (лежачие больные) начинать нужно с самого легкого и кратковременного массажа (как описано в предыдущих разделах статьи). При легких нарушениях после инсульта (слабость руки, ноги, но сохраненная ходьба и элементарные движения) не стоит терять время на слабые приемы.

Больным, проходящим полноценный курс восстановительного массажа, сначала нужно массажировать все тело и только после этого разрабатывать руку и ногу.

Как делать общий массаж тела

Последовательность аккуратных поверхностных воздействий руками на кожу массируемой области может быть такой:

1. Погладьте кожу ладонями и пальцами в продольном, поперечном и круговом направлениях.
2. Выполните серию растирающих движений в разных направлениях ладонями и ребром (мягкой частью руки со стороны мизинца) разогнутой кисти или согнутой в кулак.
3. Постукивайте ребром поочередно левой и правой кисти по всей массируемой поверхности, создавая вибрирующий эффект (исключаются интенсивные удары).
4. Большим, указательным и средним пальцами возьмите кожу в складку по типу легких широких щипков.
5. Заканчивается массаж поглаживанием.

Каждое из этих действий достаточно выполнять на протяжении 1–2 минут. Лучше всего сначала массажировать туловище (грудная клетка, спина), переходя на плечевой пояс и руку, а затем тазовую область и ногу. При этом больной должен находиться в том положении, которое будет безопасным:

• при тяжелом параличе и нарушении глотания – только на спине и на здоровом боку;
• при легких формах – можно переворачиваться на живот.

Общий расслабляющий массаж тела

Выполняя массаж при инсульте, нельзя оказывать слишком энергичных воздействий, особенно точечных. Это связано с повышенной чувствительностью и может вызвать резкие болевые ощущения или сильное мышечное напряжение. Наиболее часто такая реакция возникает при массаже участков с большим скоплением рецепторов:

• область ахиллова сухожилия по задней поверхности голени;
• передняя поверхность бедра ближе к коленному суставу;
• область плечевого сустава и ее переход на грудную клетку;
• нижняя треть предплечья и запястье.

Общий массаж тела предназначен для того, чтобы расслабить и успокоить больного, улучшить приток крови и кислорода к тканям. Правильнее всего делать его в первой половине дня после гигиенических процедур (душ, ванна, протирание кожи) перед специальным массажем для руки и ноги.

Как проходит массаж рук

Массажируя руки, важно соблюдать дренирующий принцип – улучшение оттока крови и лимфы, уменьшение отека. Поэтому начинать нужно с верхнего сегмента руки (надплечье), но направление массирующих движений – снизу вверх. Они такие же, как при общем массаже: поглаживание, растирание-разминание, постукивание (вибрация) в продольном, поперечном, круговом и циркулярном направлениях. Больной может лежать или сидеть с зафиксированной на подставке рукой.

Последовательность массажа такая:

1. Большая грудная мышца – от грудины к плечу.
2. Область плечевого сустава, дельтовидной и трапециевидной мышцы (переход плечо-спина-шея) – от позвоночника к суставу и от плеча к шее.
3. Задняя поверхность плеча (трицепс) и передняя поверхность (бицепс) – от локтя к плечевому сочленению.
4. Задняя, а затем передняя поверхность предплечья – от запястья к локтю.
5. Кисть: массирование каждого пальца в отдельности, разминание и точечные воздействия пальцами на ладонную поверхность, что восстанавливает глубокую чувствительность.

Основная цель массажа руки и ноги при инсульте – расслабление напряженных мышц, что облегчит выполнение лечебной физкультуры.

Как массажировать ноги

Мануальные воздействия на мышцы ног такие же, как на руки. Положение больного лежа на спине – если массируется передняя и боковая поверхность, на боку или на животе – если задняя. Чтобы избежать преждевременного охлаждения, ногу лучше накрыть, оставив открытой лишь массируемую область.

Последовательность охвата сегментов конечности массажем:

1. Ягодицы – движения от крестца к тазобедренному сочленению.
2. Бедро – поглаживание может проводиться как снизу вверх, так и сверху вниз. Поперечное, круговое растирание и вибрация только от коленного сустава к паховой области.
3. Голень – можно массировать более энергично, чем бедро в направлении от голеностопа к колену. Помните об аккуратности движений в рефлексогенной зоне: в области ахиллова сухожилия и ниже надколенника.
4. Стопа – поочередно каждый палец, точечный массаж подошвы и пятки, разминание тыльной поверхности, растирание голеностопа.

Массаж – хорошее дополнение комплексного лечения после инсульта, которое без вреда для организма позволит быстрее восстановиться.

Одно из последствий инсульта – поражение двигательных центров мозга и, как следствие, парез – нарушение двигательной функции различных частей тела. В целях реабилитации, восстановления чувствительности, двигательной способности назначается массаж. Сеансы с больным должны проводиться грамотным специалистом. При правильно подобранной технике шансы на восстановление больного достаточно высоки.

Массаж проводится в комплексе с медикаментозным лечением и ЛФК. Техники лечебного массажа отличаются от техник массажа классического: это далеко не одно и то же.

Можно ли делать массаж во время инсульта?

Массаж непосредственно во время инсульта запрещается. К нему нужно переходить в восстановительной фазе. Сроки начала занятий зависят от самочувствия пациента, а также от того, какой именно вид инсульта он перенес. Однако чем раньше начаты сеансы массажа, тем лучше прогноз лечения.

При геморрагическом инсульте приступать к восстановительному массажу следует на 6-7-й день после поражения. Если инсульт ишемический, то это можно делать уже на 2-3-й день. Главное условие – отсутствие каких-либо противопоказаний для проведения процедуры. К каждому пациенту должен быть комплексный индивидуальный подход, при котором лечащий врач и массажист работают в одной связке строго по показаниям для конкретного пациента.

Цели массажа после перенесенного инсульта

Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения. Массаж после инсульта нужен для того, чтобы улучшить кровоток, активизировать питание тканей, работу внутренних органов. При этом значительно улучшается передача нервных импульсов от мозга в различные органы.

Массаж помогает расслабить мышцы при спазмах. Это, в свою очередь, уменьшает возможные мышечные боли.

Поскольку больные много лежат, в той или иной мере утрачивая способность двигаться, то актуальным становится также вопрос предупреждения пролежней. Кроме того, восстановление движений с помощью массажа помогает избежать атрофии мышц и явлений в суставах, уменьшающих их подвижность.

Немаловажно также и улучшение психологического настроя больного. Массаж сам по себе – приятная процедура. А начавшееся восстановление функций организма, положительная динамика в течении болезни придают человеку сил на дальнейшую борьбу за здоровье.

С чего начинать: общие правила массажа

Начинать нужно с легкого массажа длительностью не более 5 минут. Перед началом сеанса нужно определить состояние мышц на различных участках тела. Если мышцы в спазме, применяются расслабляющие техники. Для слабых мышц с недостаточным тонусом, наоборот, нужен тонизирующий массаж.

Движения массажиста должны быть легкими, щадящими. Сильное растирание кожи противопоказано, особенно при артериальной гипертензии в анамнезе. Сначала массажные движения производятся по здоровой стороне тела, а затем постепенно переходят на пораженную сторону. Важно помнить, что руки массажиста ни в коем случае не должны быть холодными. Каждое движение повторяется трижды, затем при каждом сеансе количество повторений увеличивается.

Необходимо внимательно наблюдать за состоянием больного. Если он бледнеет, жалуется на болевые или другие неприятные ощущения, массаж нужно немедленно прервать. Если после паузы самочувствие пациента становится лучше, можно продолжать, тщательно следя за тем, чтобы движения были как можно более щадящими.

Как часто проводить сеансы

Лучший вариант – проводить сеансы массажа понемногу и ежедневно. Как показывает практика, в этом случае восстановление двигательной активности происходит быстрее. Этот график является наиболее оптимальным. При невозможности делать массаж каждый день (например, дома после выписки) следует делать его как можно чаще, хотя бы через день. От того, как проведено лечение, зависит, насколько быстро и полно восстановится пациент.

Чаще всего сеансы проводятся каждый день либо через день. От 5 минут при первом сеансе длительность постепенно увеличивается до 20 минут. Количество сеансов, как правило, составляет от 12 до 20 процедур, но может быть другим, подобранным индивидуально, в зависимости от состояния.

Более точное количество сеансов, а также их длительность, может определить только лечащий доктор. Массажист обязан внимательно следить за состоянием больного во время процедуры, и при малейших признаках ухудшения прекратить сеанс.

Как организовать массаж в домашних условиях

Массаж после инсульта в домашних условиях может проводить как специалист, так и родственники больного, освоив специальные техники и согласовав комплекс упражнений с неврологом или лечащим врачом. Разумное решение – пригласить подготовленного массажиста домой после выписки на первые один или несколько сеансов. Затем можно проследить за его работой, запомнить движения и их очередность, чтобы продолжить сеансы самостоятельно. При выписке больного из стационара вы можете заранее обсудить эти вопросы с его лечащим врачом. Периодичность сеансов не должна быть слишком редкой.

Важно поддерживать позитивную, доброжелательную атмосферу в доме, где находится больной человек. При моральной поддержке родных и близких его выздоровление произойдет значительно быстрее.

Правильное позиционирование больного при инсульте

Больной должен лежать на спине, верхняя часть туловища при этом находится немного выше нижней. Во время первых сеансов переворачиваться на живот ему запрещается. Если одна половина тела парализована, лежать на ней в первые дни после приступа противопоказано.

Массаж дает наилучший эффект, если делается теплыми руками по слегка разогретой коже. С целью разогрева можно использовать грелки, а также согревающие мази. В помещении должно быть достаточно тепло, чтобы пациент не зяб. Если это пожилой человек, который испытывает холод даже при 20-22 градусах тепла, то можно укрывать его одеялом, оставляя только участки для массирования незакрытыми.

Положение тела больного должно позволять ему максимально расслаблять мышцы. Под конечности, суставы можно подложить удобный валик или подушку. Если нарушена работа сердца больного, нельзя укладывать его на живот. В этом случае лучшим будет положение на спине или на правом боку (учитывая парализацию сторон тела и состояние больного).

После сеанса массажа дайте больному отдохнуть 20-30 минут, укрыв его одеялом.

Приемы и техники массажа

Начинать массаж необходимо с верхней части тела. Общее правило для гипертоников: конечности и спина массируются от центра к периферической части. Можно поводить массаж в направлении от периферии к центру, если больной не страдает гипертензией (соответственно, нет риска повышения АД).

Массаж рекомендуется проводить по ходу кровотока. Вначале массируют конечности здоровой стороны тела, затем мышцы шеи, грудную клетку. Первые движения должны проводиться на расслабление мышц, в том числе и пораженных участков тела.

Запрещаются сильное растирание кожи, резкие движения, например: рубленое движение ребром ладони, постукивания. В первую очередь эти запреты касаются парализованных участков тела.

При массаже руки обычно требуется восстановить как двигательную способность, так и чувствительность кожи. Начинают массаж руки с поглаживания ладони. Легкое поглаживание способствует расслаблению, более глубокое – улучшению кровоснабжения тканей. Постепенно начинают проводить также легкое растирание, разминание – приемы, которые воздействуют на более глубокие мышцы конечности.

Массирование конечностей начинают с ладони или ступни, постепенно переходя на предплечье (голень), затем на плечо (бедро).

По аналогии, примерно таким же образом проводят массаж мышц шеи, плеч, груди. Перед тем, как приступить к массажу ног, рекомендуется сначала воздействовать на области по обе стороны позвоночника в грудном отделе.

Если у больного после инсульта паралич левой или правой стороны тела, то для ее массирования человека нужно уложить на противоположный (т.е. здоровый) бок. В некоторых случаях врач может разрешить уложить пациента для массажа на живот.

Если нужно делать массаж после инсульта на правой стороне, то ее нужно разогреть грелкой. Затем делаются массажные движения по ходу тока крови и лимфы. Если нет остеохондроза, начинают с воротниковой зоны. Следующее направление массажа – от уха к подбородку. После этого от кисти к плечу массируют руку и от ребер к правой подмышке и к бедру – бок. Переходят к массажу ноги: начиная с голени в сторону бедра, затем от лодыжки к колену, после этого стопа. Заканчивается массаж ноги пальцами. Завершается массаж правой стороны воздействием на спину, кроме позвоночного столба. Движения производятся в правую сторону.

После этого нужно перевернуть больного и провести массаж здоровой стороны тела. Аналогичным образом делается массаж после инсульта с парализованной левой стороной.

Показания и ожидаемый результат

При всей пользе массажа после инсульта, все-таки имеется ряд противопоказаний для его проведения. Не назначается массаж при повышенном артериальном давлении (180/100 и выше), опасности образования тромбов (тромбофлебит вен и т.п.), повышенной температуре, обострении хронических заболеваний внутренних органов, а также сердечной, легочной, почечной недостаточности. Нельзя делать массаж при кожных болезнях, наличии гнойных очагов на коже, при инфекциях, болезнях крови, опухолях.

Тем не менее, в большинстве случаев массаж рекомендуется как одна из основных реабилитационных процедур после инсульта.

Если при приступе больному была вовремя оказана медицинская помощь, а восстанавливающие процедуры начаты в первые дни после инсульта, то велики шансы на то, что он вернется к прежней жизни. Время упускать здесь нельзя, поскольку от этого зависит восстановление эластичности мышц.

Как долго продлится период реабилитации, зависит от степени поражения головного мозга. Если у больного нарушены не только движения, но и речь, то параллельно с массажем лицевых мышц с ним обычно работает врач-логопед.

В каждом конкретном случае разрабатывается индивидуальная программа занятий, направленная на скорейшее выздоровление больного и на максимальное сохранение его физических возможностей.

В процедуре каждый прием повторяют 3—4 раза. Во время первых трех процедур в ранние сроки после инсульта область воздействия небольшая, массируют только проксимальные отделы конечностей, не поворачивая больного на живот; на 4—5-й процедуре добавляют массаж груди, дистальных отделов конечностей с поворотом больного на здоровый бок, в дальнейшем, с 6—8-й процедуры, охватывают также спину, поясничную область. Положение на животе используют в третьем периоде ( см. табл. 3 ).

B ранние сроки при постельном режиме А. В. Сироткина рекомендует для спастических мышц только поглаживание а для мышц с пониженным тонусом поглаживание и растирание . Основным приемом в процедуре этого периода автор считает поглаживание.

При применении массажа после инсульта , спустя 2 месяца и более, на первых трех процедурах массируют только конечности в положении больного на спине и на боку, после третьей процедуры захватывают спину, поясничную область. Приемы должны быть мягкими, неясными для спастически сокращенных мышц и более энергичными для мышц-антагонистов.

По мнению А. Ф. Вербова, снижение тонуса мышц, уменьшение синкинезий свидетельствуют о правильности дозировки массажных воздействий и в этих случаях допускается постепенное включение разминания мышц с высоким тонусом.

Таким образом, сохраняя принцип максимально щадящей методики массажа после инсульта , можно постепенно увеличивать интенсивность воздействия. Наш опыт свидетельствует о том, что больные хорошо ощущают уменьшение или увеличение тонуса спастических мышц и опрос больного о тонусе мышц помогает уточнению этого важного для методики массажа вопроса.

Во время массажа важное значение имеет правильное положение кисти и стопы больного. Массажист, поддерживая кисть, должен удерживать III—V пальцы в положении разгибания, а I палец отведенным. При массаже ноги нужно приподнимать наружный край стопы, устанавливая ногу под углом 90° к голени.

При жалобах на тяжесть в голове, головные боли, головокружение рекомендуется, кроме того, назначать массаж головы, шеи, воротниковой зоны (Л. Л. Гусева). Массаж этих же областей показан после преходящих (динамических) расстройств кровообращения. Методика массажа в этих случаях дифференцируется в зависимости от уровня артериального давления.

Особенно щадящей должна быть методика массажа при инсультах , вызванных ревматизмом, обязательным частым контролем со стороны лечащего врача за состоянием активности ревматического процесса.

После травм головного мозга, оперативного удаления опухолей, а также при локализации процесса в задней мозговой артерии, тромбозе внутренней сонной артерии могут возникать эпилептические, судорожные припадки, подёргивания мышц; массажист должен об этом знать и в день припадка массаж не проводит.

Следует учитывать, что при поражении в зоне передней мозговой артерии больше страдают проксимальные отделы руки. Массаж этой области должен быть более щадящим, Чем при типичных поражениях дистальных отделов руки. В. Н. Мошков рекомендует увеличивать постепенно продолжительность массажа от 5 до 20—24 минут.
А. Ф. Вербов подчеркивает, что при спастических параличах в связи со значительной утомляемостью мышц массаж не должен быть продолжительным (вначале от 5 до 10 и затем от 15 до 20 минут).

Н. К. Боголепов рекомендует через 1½—2 недели после инсульта назначать массаж через день. В дальнейшем после проведения 5—6 процедур можно назначать массаж и ежедневно. На курс лечения назначают 25—30 процедур. Массаж должен применяться длительно с перерывами между курсами лечения не менее 10—12 дней. Массаж обязательно сочетают с лечебной гимнастикой. Эти процедуры проводят раздельно, а также сочетают между собой. Так, при проведении лечебной гимнастики отдельные массажные приемы включаются между активными упражнениями и после них для уменьшения утомления (А. В. Ионина, Л. Л. Гусева). Процедура массажа заканчивается пассивными упражнениями (А. Ф. Вербов, А. В. Ионина).

В. Н. Мошков рекомендует в массаж включать пассивные движения для паретичных конечностей и элементарные дыхательные упражнения В. А. Третьякова применяет лечебную гимнастику через 20—30 минут после массажа. При значительно выраженной спастичности мышц конечностей целесообразно непосредственно после массажа проводить лечебную гимнастику. Если тонус мышц нe слишком высок, массаж можно проводить после лечебной гимнастики как средство, снимающее утомление.

В. Н. Мошков подчеркивает, что лечение положением, массаж и лечебная гимнастика при постинсультных нарушениях — это части единого лечебного комплекса. Лечение положением назначают с первых дней заболевания и продолжается оно во всех периодах массажа. Его применение противодействует образованию или способствует уменьшению уже имеющихся контрактур. Укладка для фиксации конечностей с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это требование связано с тем, что, сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, мы можем вызнать чрезмерное повышение их тонуса. Следовательно, положение конечности должно меняться в течение дня.

При укладке ноги следует учитывать спастическое состояние разгибателей голени и изредка оставлять ногу согнутой в колене, а при разогнутой ноге подкладывать маленький валик в подколенную ямку для предупреждения переразгибания ноги. При этом нужно следить за тем, чтобы не развивалась сгибательная контрактура в коленном суставе вследствие повышения тонуса в сгибателях голени. Сгибательнаян контрактура в функциональном отношении гораздо хуже, чем разгибательная, так как лишает больного возможности самостоятельно передвигаться. Необходимо ставить ящик или прикреплять доску к ножному концу кровати, на который опирается стопа, согнутая под углом 90° к голени и по возможности несколько пронированная. При этом упор должен быть создан для всей подошвы, включая пальцы. При создании упора для стопы не допускать появления клонуса стопы, что наблюдается в более поздних стадиях заболевания.

В отдельных случаях, например, в начальном периоде обучения больного ходьбе не рекомендуется тотчас же после ходьбы укладывать стопы в описанном выше положении. После ходьбы больному рекомендуется лежать с максимально расслабленными ногами; вдоль наружной стороны ноги кладут длинный мешок с песком, что придает расслабленной ноге среднее положение (т. е. ограничивает наружную ротацию). Для предупреждения давления одеялом на стопу у ножного конца кровати укрепляют дугу (из фанеры или шины Крамера), на которой держится одеяло.

Положение руки также меняют несколько раз в день. Для этого разогнутую руку нужно в несколько этапов отвести от туловища (до угла 90°), при этом плечо должно быть ротировано кнаружи, предплечье супинировано, пальцы почти выпрямлены. С помощью валика из упругого материала, обтянутого марлей или же мешочка с песком, шинки, которые кладут на ладонь, I палец фиксируют в положении отведения и оппозиции к остальным, т. е. так, как будто больной захватывает этот валик. В таком положении всю руку укладывают на стул (с подушкой), стоящий рядом с кроватью (не допускать сдавления руки краем кровати или стула). Если уже развились контрактуры и при отведении руки возникает боль, следует придавать руке такое положение постепенно.

Кроме того, в ранние сроки после травмы надо изменять положение руки. Это следует делать несколько раз в день в зависимости от состояния больного. В более поздние сроки после травмы, когда уже имеет место повышение тонуса в описанных выше группах мышц, «корригирующее» положение делается по возможности максимальным на более длительное время. Лечение положением не должно быть мучительным для больного. Перед лечением положением больному необходимо разъяснить значение этого метода. При лечении положением надо следить за состоянием мышечных групп после снятия фиксации. Если в растянутых мышцах увеличивается спастичность после фиксации, то это свидетельствует о том, что растяжение было чрезмерным или слишком длительным. Если тонус в этих группах мышц после фиксации снижается, рекомендуется тотчас же после нее производить пассивные, ритмичные движения, доводя иx амплитуду до пределов физиологической подвижности в данном суставе.

Лечение положением применяют 3—4 раза в день по 10—40 минут, исходя из состояния больного (В. H. Мошков), с учетом переносимости можно менять положение через каждые 1½—2 часа.

Пассивные движения, включаемые на ранних этапах в процедуру массажа, оказывают на больного такое же действие, как и лечение положением. Пассивные движения и лечение положением дополняют друг друга.

При проведении пассивных движений необходимо соблюдать следующее правило: между руками массажиста должен находиться только один упражняемый сустав.

Перед пассивным движением проводится активное движение на здоровой конечности, точно такое, как последующее пассивное, с соблюдением всех необходимых условий, т. е. пассивное движение предварительно «разучивается» на здоровой конечности. В дальнейшем активное движение здоровой конечности совершается одновременно с пассивным движением больной конечности. В последующем эти сочетанные движения усложняются и выполняются попеременно так, что при активном сгибании здоровой конечности (или ее сегмента) другую конечность пассивно разгибают и наоборот.

С помощью пассивных движений основное внимание следует уделить сохранению подвижности в плечевом cyставе (особенно сгибанию и наружной ротации плеча при фиксированном плечевом поясе); разгибанию и супинации предплечья, разгибанию кисти и всех пяти пальцев (последнее вначале делается при согнутой кисти).

При массаже ноги особое внимание уделяют сгибанию бедра в тазобедренном суставе при одновременной внутренней его ротации (ротация должна сохраняться и при последующем выпрямлении ноги), сгибанию голени и тыльному сгибанию стопы при одновременном поднимании ее наружного края. Больной при этом лежит на спине, массажист стоит сбоку и охватывает пятку больной ноги своей ладонью так, чтобы вся подошва стопы опиралась на внутреннюю поверхность предплечья массажиста (стопа больного находится в положении тыльного сгибания). Второй рукой массажист при сгибании ноги в колене поддерживает ногу в области подколенной ямки с внутренней стороны.

При ротации (внутрь) разогнутой ноги руки массажиста должны быть расположены с наружной стороны ноги выше и ниже колена.

При высоком тонусе икроножных мышц пассивное тыльное сгибание стопы проводится вначале при согнутой ноге. Необходимо добиваться полного объема движения. Если это удается, можно выпрямить ногу, пытаясь не допустить подошвенного сгибания стопы. Если возможно, следует производить пассивное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге. Для этого надо положить маленький валик под колени, предупреждая этим возможность переразгибания в коленном суставе (рекурвации) из-за перерастяжения сгибателей голени (которые, как правило, значительно ослаблены).

Пассивные движения в положении лежа на спине и на боку выполняют с приподнятым под углом 45—60° головным концом кушетки. Позже при проведении пассивных движений в положении лежа на животе голова находится на одном уровне с туловищем, при неприятных ощущениях конец кушетки немного поднимают или, не поднимая головного конца кушетки, голову укладывают на подушку.

В положении лежа на спине производят наклон головы, при этом таз фиксируют и массажист мягко рукой нажимает на голень (спереди) для преодоления сопротивления передних мышц бедра. Наклон головы разрешается проводить подряд два раза.

При пассивном разгибании бедра массажист стоит со стороны упражняемой ноги, одна рука фиксирует таз, другая — охватывает согнутую в коленном суставе ногу с внутренней стороны бедра (кисть вблизи коленного сустава с передней стороны), голень больного опускается на плечо массажиста. Таким путем максимально растягивают прямую мышцу бедра.

В положении больного на боку головной конец кушетки остается приподнятым. Пассивные движения руки выполняются в основном в плечевом суставе, при этом ocoбое внимание обращают на полную ротацию (внутреннюю и наружную при согнутой в локтевом суставе руке).

Когда больному разрешают сидеть, необходимы пассивные движения для плечевого пояса, а именно поднимание плечевого пояса (лопатки), полное опускание его, отведение лопатки от позвоночника и приведение ее к нему. Эти движения лучше всего производить одновременно, симметрично на паретичной и здоровой стороне, для чего массажист, стоя за спиной больного, захватывает своими руками его плечи в верхней трети.

В дальнейшем эти движения производят, чередуя их с массажем-разминанием трапециевидпых мышц в межлопаточной области, вдоль нижнего края лопатки и в области передней зубчатой мышцы пораженной стороны. Каждое пассивное движение повторяют 3—4 раза и чередуют с дыхательными упражнениями.