Мерцание желудочков на экг

Мерцание предсердий и желудочков – это формы нарушения проведения волны возбуждения по проводящей системе сердца, характеризующиеся изменением ритма и частоты сердечных сокращений. Это два принципиально отличающихся друг от друга заболевания, имеющие различные клинические проявления, подходы к лечению, а также прогноз для жизни и здоровья.

Мерцание и трепетание предсердий

Мерцание и трепетание предсердий характеризуется наличием в проводящей системе сердца патологических замкнутых систем проведения волны возбуждения (механизм re-entry). Циркулируя по миокарду, импульс вызывает множественные и асинхронные сокращения кардиомиоцитов, что и создает основу клинической картины аритмии.

Для трепетания предсердий характерна относительная сохранность сердечного ритма и более стройные круги патологического возбуждения. При мерцании (или фибрилляции) предсердий импульс движется практически хаотично, вызывая дезорганизованные сокращения миокарда.

Мерцание предсердий на ЭКГ

Электрокардиографическая картина мерцания предсердий характеризуется следующими особенностями:

• Отсутствие зубца P во всех отведениях.
• Наличие f-волн фибрилляции предсердий.
• Нерегулярность ЧСС, что проявляется различием интервалов R-R.

Частота f-волн при мерцании предсердий составляет от 350-400 до 600-700.

Нередко на ЭКГ выявляются другие признаки поражения миокарда, особенно у пожилых людей.

Лечение мерцания предсердий

Лечение мерцания предсердий зависит от формы аритмии. Пароксизм мерцания предсердий требует медикаментозной кардиоверсии или электроимпульсной терапии в зависимости от общего состояния пациента.

При постоянной форме мерцания предсердий показан контроль ЧСС и профилактика тромбообразования. С этой целью применяются бета-блокаторы, сердечные гликозиды, антиагреганты, антикоагулянты и другие группы препаратов.

Мерцание и трепетание желудочков

Желудочковые аритмии являются угрожающими жизни патологическими состояниями и требуют экстренной медицинской помощи. Это обусловлено высокой вероятностью развития грубых гемодинамических нарушений и асистолии (остановки сердца).

Мерцание желудочков (или фибрилляция желудочков) характеризуется частыми асинхронными сокращениями кардиомиоцитов вследствие множественных патологических кругов проведения возбуждения. В данном случае сердце не справляется со своей насосной функцией, и если вовремя не провести кардиоверсию, пациент погибнет.

Мерцание желудочков на ЭКГ

Электрокардиографическая картина мерцания желудочков характеризуется следующими особенностями:

• Отсутствие желудочковых комплексов (QRS).
• Наличие множественных неправильных и дезорганизованных волн проведения возбуждения по желудочкам.
• Повышение ЧСС до 180 ударов в минуту и выше.

ЭКГ пациента с фибрилляцией желудочков, образно говоря, представляет множество хаотичных пилообразных и волнообразных паттернов, число которых соответствует числу регистрируемых отведений на аппарате.

Лечение мерцания желудочков

Без экстренной кардиоверсии пациент с фибрилляцией желудочков погибнет, поэтому каждому человеку, у которого заподозрена эта аритмия, должна быть немедленно оказана медицинская помощь.

Для купирования пароксизма мерцания желудочков применяют как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения. Наиболее эффективна электрокардиоверсия с помощью дефибриллятора. Если это по тем или иным причинам невозможно, показано внутривенное введение антиаритмических препаратов. Дальнейшая терапевтическая тактика обязательно включает поиск причин развития фибрилляции желудочков.

Мерцание желудочков (фибрилляция) – это состояние клинической смерти пациента и требует немедленного проведения реанимационных мероприятий.

Электрокардиографические критерии фибрилляции следующие:

Отсутствие на ЭКГ типичной кривой с дифференцированными привычными зубцами P, Q, R, S и T.

Вместо них регистрируются небольшие различные по величине (0,1-0,3 mV), неодинаковой формы волны фибрилляции.

Расстояние между пиками волн различны.

Нет четкой изолинии; кривая фибрилляции приобретает хаотическую причудливую форму.

Подведем итоги раздела VI.4

ЭКГ признаки мерцания предсердий:

Отсутствие зубца P.

Регистрация f в отведении VI и V2.

Частота f – 450-600 в мин.

Интервалы R-R – различны (аритмия).

Форма QRS – обычная.

ЭКГ признаки фибрилляции желудочков

Отсутствие всех зубцов желудочкового комплекса

Регистрация волн фибрилляции во всех отведениях

Частота волн фибрилляции 450-600 в мин.

Отсутствие изоэлектрической линии.

VI.4. Мерцание предсердий и желудочков

Дополнительная информация к разделу VI.4

1. Разновидности мерцания предсердий

Мерцание предсердий бывает крупно- и мелковолновым в зависимости от амплитуды f-волн. Мелковолновое мерцание протекает с большей частотой (около 600 в мин) и амплитудой волн не более ОД mV. При крупноволновом мерцании частота импульсов составляет 450 в мин, а амплитуда волн – около 0,2 mV. Некоторые авторы выделяют и средневолновое мерцание.

2. ЧСС при мерцательной аритмии

В зависимости от частоты возбуждения желудочков различают несколько вариантов мерцательной аритмии: брадисистолический вариант – ЧСС – 50-60 в мин, нормосистолический вариант – ЧСС – 60-90 в мин, тахисистолический вариант – ЧСС – 90-140 в мин; пароксизм мерцания – ЧСС – более 140 в мин.

3. Постоянная и преходящие формы мерцания предсердий

Мерцательная аритмия может регистрироваться у пациента постоянно, и такая ее форма называется постоянной.

Если она наблюдается у больных в течение короткого промежутка времени – минуты, часы, сутки, а затем восстанавливается синусовый ритм, то это вариант преходящей, или непостоянной, формы мерцательной аритмии.

4. Разновидности фибрилляции желудочков

В зависимости от высоты волн различают крупноволновую (0,2-0,3 mV) и мелковолновую (0,1 mV) формы фибрилляции желудочков. Мелковолновая форма прогностически менее благоприятна, так как не поддается купированию посредством дефибрилляции. Ее необходимо перевести в крупноволновую форму путем внутрисердечного введения адреналина с хлористым кальцием и после этого провести дефибрилляцию.

Глава VII. Экг при инфаркте миокарда

VII.1. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда

На рис. 89 схематически изображен миокард желудочков. Векторы возбуждения миокарда желудочков распространяются от эндокарда к эпикарду, T. е. они направлены на регистрирующие электроды и графически отобразятся на ЭКГ ленте как зубцы R (векторы межжелудочковой перегородки для упрощения понимания не рассматриваются).

При возникновении инфаркта миокарда (рис. 90) часть мышечных волокон погибает, и вектора возбуждения в зоне некроза не будет. Следовательно, регистрирующий электрод, расположенный над областью инфаркта, не запишет на ЭКГ ленте зубца R, но будет вынужден отобразить сохранившийся вектор противоположной стенки. Однако этот вектор направлен от регистрирующего электрода, и поэтому он отобразится на ЭКГ ленте зубцом Q.

Первый ЭКГ признак – отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Второй ЭКГ признак – появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Патологическим зубцом Q мы называем такой зубец Q, ширина которого превышает 0,03 с. Вспомните генез нормального зубца Q – это возбуждение межжелудочковой перегородки, а время ее возбуждения не превышает 0,03".

При инфаркте миокарда происходит гибель миокардиоцитов, внутриклеточные ионы калия выходят из погибшей клетки, накапливаются под эпикардом, образуя в зоне некроза "электрические токи повреждения», вектор которых направлен кнаружи. Эти токи повреждения существенно изменяют процессы реполяризации (S-T и T) в зоне некроза, что отображается на ЭКГ ленте. Регистрирующие электроды, расположенные как над областью инфаркта, так и противоположной, записывают эти токи повреждения, но каждый по-своему.

Электрод над зоной инфаркта отобразит токи повреждения подъемом сегмента S–T выше изолинии, поскольку вектор этих токов направлен на него. Противоположный электрод эти же токи повреждения отобразит снижением сегмента S-T ниже изолинии; токи направлены от него. Разнонаправленное движение сегментов S-T противостоящих отведений, отображающих одни и те же токи повреждения, называется дискордантностью.

Третий ЭКГ признак – подъем сегмента S-T выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Четвертый ЭКГ признак – дискордантное смещение сегмента S-T ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта.

Пятый ЭКГ признак инфаркта миокарда – отрицательный зубец T в отведениях, расположенных над областью инфаркта. Этот признак мы конкретно не оговаривали выше, однако упомянули, что ионы калия существенно изменяют процессы реполяризации. Следовательно, нормальный положительный зубец T, отображающий процессы реполяризации, изменяется на отрицательный.

Подытожим рисунком 92 все признаки инфаркта миокарда.

ЭКГ признаки инфаркта миокарда:

отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

подъем сегмента S-T выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

дискордантное смещение сегмента S-T ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта;

отрицательный зубец T в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Нарушение ритма сердца относится к состояниям, опасным для жизни. По причине фибрилляции прекращается кровоток, начинается нарастание метаболических расстройств в организме. Это является причиной 80% летальных исходов с диагнозом «внезапная смерть». Патология чаще встречается у мужчин 45–70 лет, имеющих кардиальные нарушения. Аритмия может застать в любом месте, поэтому важно знать меры по оказанию первой помощи для спасения жизни пострадавшего. Своевременные методы реанимации помогут больному продержаться до приезда скорой и увеличат шансы на выживание.

Что такое фибрилляция желудочков

Нормальное сокращение сердечной мышцы обеспечивается биоэлектрическими импульсами. Они генерируются атриовентрикулярным и синусовым узлами. Импульсы воздействуют на миокард, кардиомиоциты предсердий и желудочков, провоцируя сердце толкать кровь в сосуды. Когда проведение импульсов нарушается, наступает аритмия. Фибрилляция желудочков сердца – это состояние, при котором происходит хаотичное движение мышечных волокон миокарда. Они начинают работать неэффективно, с частотой 300–500 ударов в минуту. По этой причине необходима срочная реанимация пациента.

Результатом фибрилляции является стремительное уменьшение количества сердечных сокращений. Объем выбрасываемой крови снижается вместе в артериальным давлением, что приводит к полной остановке сердца. Если его не запустить с помощью специальных мер реанимации, больной проживет не более 3–5 минут. Самостоятельно аритмия прекратиться не может, поэтому требуется искусственная дефибрилляция.

Причины

Фибрилляция часто происходит по причинам сердечно-сосудистых патологий. К основным относятся:

• Полная блокада атриовентрикулярного узла.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Осложнение инфаркта миокарда.
• Кардиомиопатии – гипертрофическая (утолщение сердечной стенки), дилатационная (увеличение сердечных камер), идиопатическая (нарушение структуры сердца).
• Аритмии – желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия.
• Пороки сердца, клапанов (аневризма, стеноз митрального клапана).
• Острая коронарная недостаточность (сужение крупных сосудов).

Существуют менее встречающиеся причины желудочковой фибрилляции. К ним относятся:

• Кардиомегалия (увеличение размеров сердца).
• Кардиосклероз (рубцевание сердечной мышцы).
• Синдром Бругада (наследственная желудочковая аритмия).
• Миокардит (воспаление миокарда).
• Резкое снижение объема крови, выталкиваемого сердцем, по причине проблем неясной этиологии.

Причины мерцания желудочков могут быть вызваны процессами, не связанными с нарушением сердцебиения. Они приведены в таблице:

Нарушение электролитного баланса

Нехватка калия приводит к нестабильности миокарда

Передозировка мочегонных средств или сердечных гликозидов

Тяжелое отравление тиазидными диуретиками, наркотическими анальгетиками, барбитуратами

Коронарная ангиография, кардиоверсия, коронарография, дефибрилляция

Повышение в организме уровня кислотности

Существуют факторы, редко провоцирующие развитие фибрилляции. К ним относятся:

• Гипо- и гипертермия – переохлаждение организма и его перегрев с резкими перепадами температур.
• Обезвоживание – может вызвать кровотечение и гиповолемический шок (быстрая потеря большого количества жидкости).
• Травмы – механические в область грудины, поражение электрическим током, тупые и проникающие.
• Гормональный дисбаланс вследствие патологий щитовидной железы.
• Хронические стрессы, чрезмерное нервное напряжение.

Классификация

Мерцание желудочков принято делить на 3 стадии – первичную, вторичную и позднюю. Первичная фибрилляция возникает через 1-2 суток после инфаркта миокарда. Электрическая нестабильность кардиомиоцитов объясняется острой ишемией. Больше половины случаев первичной фибрилляции наблюдается в первые 4 часа, 40% – в течение 12 часов после инфаркта, что является основной причиной смертности у больных с данной патологией.

Вторичная фибрилляция развивается по причине недостатка кровообращения левого желудочка и сопровождается кардиогенным шоком. Данную стадию сложно устранить путем дефибрилляции, тогда как первичная проходит после единичного электрического импульса. Поздняя фибрилляция отмечается спустя 48 часов после инфаркта миокарда или на 5-6-й неделе заболеваний сердца, относящихся к нарушению работы желудочков. На этом этапе смертность составляет 40–60%.

Симптомы

Аритмия характеризуется симптомами, идентичными полной остановке сердца (асистолии). Признаки фибрилляции желудочков:

• нарушение сердечного ритма;
• слабость, головокружение;
• внезапная потеря сознания;
• частое дыхание или его отсутствие, хрипы;
• бледность кожных и слизистых покровов;
• цианоз (синюшность кончиков ушей, носогубного треугольника);
• боль в сердце, его остановка;
• отсутствие пульса на крупных артериях (сонной, бедренной);
• расширение зрачков;
• полная расслабленность или судороги;
• непроизвольное опорожнение мочевого пузыря, кишечника.

Аритмия начинается внезапно, ее появление невозможно предугадать. Признаки фибрилляции определяют состояние клинической смерти, когда изменения в организме еще обратимы и пациент может выжить. После 7 минут аритмии, кислородное голодание приводит к необратимым нарушениям в коре головного мозга и начинается процесс распада клеток, т.е. биологическая смерть.

Диагностика

Вероятность фибрилляции косвенно определяется признаками остановки сердца либо внезапной смертью. Данное состояние можно подтвердить только с помощью одного метода диагностики – ЭКГ (электрокардиографии). Плюсами исследования являются быстрота и возможность проведения процедуры в любом месте. По этой причине реанимационные бригады оснащены кардиографами.

Фибрилляция желудочков на ЭКГ

Электрокардиограмма фиксирует основные стадии развития фибрилляции. К ним относят:

1. Трепетание желудочков или короткая (20 секунд) тахисистолия.
2. Судорожная стадия – занимает 30–60 секунд, сопровождается увеличением частоты сокращений, ослабеванием сердечного выброса, нарушением ритма.
3. Фибрилляция – 2–5 минут. Наблюдаются крупные, хаотические частые волны мерцания без выраженных интервалов. Зубец Р тоже отсутствует.
4. Атония – до 10 минут. Крупные волны сменяются мелкими (низкоамплитудными).
5. Полное отсутствие сокращений сердца.

Неотложная помощь

До прибытия реанимационной бригады пострадавшему при фибрилляции необходимо оказать неотложную помощь. Она заключается в проведении реанимационных мероприятий. Первый этап:

1. Надо ударить человека по лицу, если он потерял сознание. Это поможет привести его в чувство.
2. Определить наличие пульсации на сонной или бедренной артериях, наблюдать, есть ли движение грудной клетки.
3. Если пульс и дыхание отсутствуют, следует переходить к оказанию первой помощи.

Второй этап состоит в выполнении закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких. Алгоритм следующий:

1. Уложить пострадавшего на ровную, твердую поверхность.
2. Запрокинуть голову назад, рот очистить от рвоты, отвести язык, если он запал.
3. Одной рукой зажать пострадавшему нос и вдувать воздух через рот.
4. После вдувания сложить кисти рук крест-накрест и производить ритмичные надавливания на нижнюю треть грудины. 2 глубоких вдоха, затем 15 надавливаний.
5. Через 5-6 циклов реанимации, оценить состояние пострадавшего – проверить наличие пульса, дыхания.

Закрытый массаж сердца проводится ритмично, но без резких движений, чтобы не сломать ребра человеку с фибрилляцией. Не стоит пытаться наносить предкардиальный удар в область сердца, если нет специальных навыков. Оказание неотложной помощи необходимо проводить в первые 30 минут наступления аритмии и до прибытия медицинских специалистов, которых следует вызвать еще до начала реанимационных мероприятий.

Лечение фибрилляции желудочков

Внезапная аритмия сердца не поддается лечению. Можно предотвратить фибрилляцию при некоторых заболеваниях сердца путем установки кардиостимулятора либо кардиовертер-дефибриллятора. Терапия подразумевает оказание первой помощи пострадавшему и применение специальных средств реанимации:

• Дефибрилляции – восстановление ритма сердца с помощью электрических импульсов разной силы и частоты.
• Проведение искусственной вентиляции легких – вручную с помощью мешка Амбу либо через дыхательную маску аппаратом для ИВЛ.
• Применение препарата для кардиореанимации – Эпинифрина, Амиодорона.

Профессиональные кардиореанимационные методы

Специализированная реанимация сердца и легких начинается со снятия данных с переносного кардиографа для установления типа аритмии. Если это не приступ фибрилляции, то применение аппарата для электрической стимуляции будет неэффективно. Далее надо нанести удар в область сердца, если пульс и дыхание не появились, следует использовать дефибриллятор. Если медики склоняются к диагностированию желудочковой фибрилляции, реанимация с помощью электрического тока проводится незамедлительно.

Использование аппарата переменного или постоянного тока для нормализации сердечного ритма опасно без уверенности в диагнозе. Показания для дефибрилляции следующие:

• Аритмия, когда происходит хаотичное сокращение кардиомиоцитов.
• Трепетание желудочков на ЭКГ с сохранением ритма. Данное состояние опасно тем, что переходит в фибрилляцию.

Экстренная дефибрилляция сердца проводится в определенном порядке. Алгоритм действия следующий:

1. Освободить грудную клетку пациента, находящегося в положении лежа.
2. Электроды дефибриллятора смазать специальным гелем либо пропитать марлю в 7% растворе натрия хлорида.
3. Выбрать необходимую мощность и зарядить электроды.
4. Расположить правый электрод на подключичную зону, а левый – чуть выше сердца.
5. Подать разряд, плотно прижав электроды к телу.
6. Оценивается результат – на мониторе появятся волны.
7. Если фибрилляция не прошла, подается заряд большей мощности.