Левопредсердный ритм на экг

Возбуждение сердца исходит не из СУ, а из определенных участков левого или правого предсердия, поэтому при этом наруше­нии ритма зубец Р деформирован, необычной формы (P), а комплекс QRS не изменен. В.Н. Орлов (1983) выделяет:

1) правопредсердные эктопические ритмы (ППЭР),

2) ритм коронарного синуса (РКС),

3) левопредсердные эктопические ритмы (ЛПЭР).

Электрокардиографические критерии левопредсердного ритма:

1) –Р во II, III, aVF и с V₃ пo V₆;

2) Р в V₁ в виде «щит и меч»;

4) QRST не изменен.

При расположении водителя ритма в нижних отделах правого или левого предсердий на ЭКГ наблюдается одинаковая картина, т. е. –Р во II, III, aVF и +Р в aVR. В таких случаях можно говорить о нижнепредсердном ритме (рис. 74).

Рис. 74. Нижнепредсердный ритм.

Эктопический ав-ритм

Возбуждение сердца исходит из АВ-соединения. Выделяют «верхний», «средний» и «нижний» атриовентрикулярный или узловой ритмы. «Верхний» узловой ритм фактически не отличим от нижнепредсердного ритма. Поэтому целесообразно говорить только о двух вариантах узлового ритма. При I варианте импульсы исходят из средних отделов АВ-соединения. Вследствие этого импульс к предсер­диям идет ретроградно, и они возбуждаются одновременно с желу­дочками (рис. 75). При II варианте импульсы идут из нижних отделов АВ-соединения, при этом предсердия возбуждаются ретроградно и позднее желудочков (рис. 76).

Рис. 76. Нижнеузловой ритм: ЧСС = 46 в 1 мин, при V = 25 мм/с RR = RR, Р(–) следует после QRS.

Электрокардиографические критерии АВ-ритма (рис. 75, 76):

1) ЧСС 40–60 в мин, расстояние между R–R равны;

2) QRST не изменен;

3) Р отсутствует при I варианте и –Р следует после QRS при II варианте;

4) RP равен 0,1–0,2 с при II варианте.

Эктопический желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

При этом ритме возбуждение и сокращение желудочков осу­ществляется из центра, находящегося в самих желудочках. Чаще всего этот центр локализуется в межжелудочковой перегородке, в одной из ножек пучка Гиса или ветвях, реже в волокнах Пуркинье.

Электрокардиографические критерии желудочкового ритма (рис. 77):

1) уширенные и резко деформированные (блокадные) QRS. При этом длительность этого комплекса больше 0,12 с;

2) ЧСС 30–40 в 1 мин, при терминальном ритме меньше 30 в 1 мин;

3) R–R равны, но могут быть и разными при наличии нескольких эктопических очагов возбуждения;

4) почти всегда предсердный ритм не зависит от желудочкового ритма, т. е. налицо полная атриовентрикулярная диссоциация. Предсердный ритм может быть синусовым, эктопическим, мерца­ние или трепетание предсердий, асистолия предсердий; крайне редко встречается ретроградное возбуждение предсердий.

Рис. 77. Идиовентрикулярный ритм: ЧСС = 36 в 1 мин, при V = 25 мм/с QRS — широкий; Р — отсутствует.

Выскальзывающие (выскакивающие, замещающие) комплексы или сокращения

Так же, как и медленные ритмы, они могут быть предсердные, из АВ-соединения (наиболее часто) и желудочковые. Это нарушение ритма является компенсаторным и возникает на фоне редкого ритма, периодов асистолии, поэтому называется еще пассивным.

Электрокардиографические критерии выскальзывающих комплек­сов (рис. 78):

1) интервал R–R перед выскакивающим сокращением всегда дли­тельнее обычного;

2) интервал R–R после выскакивающего сокращения имеет обыч­ную длительность или короче.

Предсердный ритм – это состояние, при котором электрические импульсы исходят от фиксированного эктопического очага.

Эктопическим очагом называют атипичные волокна, которые имеют автоматическую функцию, в данном случае эти волокна располагаются в предсердиях.

Предсердный ритм — это разновидность несинусового или эктопического ритма.

Следует сказать, что она образуется, если функционирование синусового узла ослаблено или же вовсе прекращено.

Частота предсердного сокращения, как правило, меньше, чем частота сердцебиений в норме. Нормальный ритм называют синусовым, так как он исходит от синусового узла.

Частота предсердного ритма может быть в пределах от 90 до 170 ударов в минуту. При определенных патологиях может быть и больше ударов.

В случае, когда эктопический очаг расположился возле СА-узла, тогда процесс деполяризации происходит на нормальном уровне. Предсердный ритм ускоренного типа характеризуется наличием импульсов, которые исходят от эктопических очагов.

Проявляются они перед основным желудочковым комплексом. После короткого проявления синусового ритма проявляется эктопический из предсердий, который учащается постепенно. А также может происходить прерывание, но, в отличие от других видов, при предсердном – это не показатель блокады в узле.

Предсердный ритм может проявляться в виде стойкого состояния. То есть может проявляться как несколько дней, так и несколько месяцев и лет.

Но все же согласно медицинской практике чаще предсердный ритм проявляется как переходящее состояние.

Иногда эта патология имеет врожденную этиологию. В этом случае ребенок рождается уже с эктопическими очагами в предсердиях, которые не зависят друг от друга. Как правило, на это влияет нейроэндокринные факторы, а также, если в утробе произошли изменения миокарда.

Причинами возникновения нарушения ЧСС в предсердиях являются такие патологии:

• ревматизм;
• пороки сердца;
• гипертоническая болезнь;
• сахарный диабет;
• ИБС;
• нейроциркуляторная дистония.

Также следует отметить, что предсердное нарушение может возникать и у людей без патологий. Например, при влиянии определенных внешних раздражителей.

Миграция водителя ритма. Это когда источник эктопических импульсов перемещается по предсердию. При этом проявляются последовательные импульсы, но исходят они из разных отделов предсердий.

Зависимо от того где находится источник, то есть насколько он отдален от водителя ритма, изменяются интервалы на ЭКГ.

Мерцательная аритмия. Это предсердный ритм, который отличается хаотичностью, при нем частота сердечных сокращений может быть в районе от 350 до 600 ударов в минуту.

Это состояние достаточно серьезное, электрические процессы в предсердиях при этом полностью деполяризованы.

Сокращения хаотичны и асинхронные, то есть нормальное систолическое сокращение сердца полностью исключается.

При этой патологии есть большой риск возникновения различных осложнений, например, инфаркт и инсульт. А также физическая активность человека значительно снижается.

Часто это состояние является характерным симптомом синдрома слабости синусового узла.

В 1910 г. было впервые высказано предположение (Rothberger, Winterberg, 1928): отрицательный зубец Р в I отведении электрокардиограммы может указывать, что исходной точкой сердечного ритма является левое предсердие.

Экспериментально левопредсердный эктопический ритм с отрицательным зубцом Р был нами получен, как уже указывалось, при полном выключении синусового узла: перевязкой артерии узла, выжиганием и сжатием зажимами области синусового узла, проведенных последовательно.

В клинике левопредсердные эктопические ритмы были описаны (Mirovski et al., 1963) у 12 больных с врожденными пороками сердца: у 8 из них была декстрокардия при полном перемещении положения внутренних органов сердца (situs viscerum inver sus), у 4–нормальное положение сердца. У всех этих больных направление зубца Р в I отведении было обратным тому, которое следовало ожидать, зубец P₁ был положительным при декстрокардии и отрицательным при нормальном положении сердца.

Интервал Р–R в этих случаях был в пределах нормы, лишь у двух больных удлинен, что дало авторам основание отвергнуть наличие ритма коронарного синуса и ритма атрио-вентрикулярного соединения и считать, что эктопический ритм исходит из левого предсердия.

У 7 обследованных больных наблюдался переход от эктопического ритма к синусовому и обратно. У 6 из них частота ритма не изменялась и лишь у одного больного наблюдалось уменьшение частоты эктопического ритма.

Наиболее характерным электрокардиографическим признаком левопредсердного ритма было наличие определенной формы зубца Р в отведении V₁ при нормальном положении сердца и в отведении V₂ при декстрокардии.

Зубец Р в этих случаях состоит из двух компонентов:

Получается форма «купол и стрела» (dome and dart). Длительность периода между вершинами обоих компонентов–0,03–0,05 с. При увеличении левого предсердия увеличивается амплитуда первого компонента, при увеличении правого предсердия – амплитуда второго. При переходе к синусовому ритму характерная форма зубца Р исчезает.

В дальнейшем были выделены два типа левопредсердного ритма: нижне-задний и верхне-задний.

При нахождении источника ритма в нижне-задней части стенки левого предсердия зубцы Р в I и aVL-отведениях положительные низкоамплитудные, реже отрицательные, в отведениях II, III и aVF–отрицательные, в отведении aVR–положительные, в отведении V₁ – формы «купол и стрела», в отведении V₂ – положительные, в отведениях V₃–V₆–отрицательные.

При положении источника ритма в верхне-задней части стенки левого предсердия зубцы Р в I и aVL-отведениях–отрицательные или изоэлектрические, во II, III, aVF и aVR-отведениях–положительные, в отведении V₁ – формы «купол и стрела», в отведениях V₂–V₃ – положительные, в отведениях V₄–V₆ – отрицательные. Интервал Р–R во всех случаях равнялся 0,12 с и более.

По данным экспериментов, проведенных на людях (Harris et al., 1968), основное значение в диагностике левопредсердного ритма имеет отведение V1, позволяющее отличить левопредсердный ритм от декстрокардии. Вопрос об электрокардиографическом отображении левопредсердного ритма требует дальнейшего изучения. Клиническая картина определяется основным заболеванием.

Диагноз устанавливается на основании электрокардиографического исследования.

Левопредсердный эктопический ритм может быть у здоровых людей, но может возникать и при врожденных пороках, миокардиопатии. Лечение направлено на основное заболевание.

«Заболевания проводящей системы сердца», Л.И.Фогельсон