Лейкоз у детей выживаемость

Рак системы кроветворения, при котором незрелые лимфоидные клетки костного мозга размножаются бесконтрольно, называется лимфолейкоз. При остром лимфобластном лейкозе выживаемость пациентов зависит от многих факторов, основными среди которых являются своевременность и результативность терапии.

От чего зависит выживаемость пациента

До недавних пор прогноз ОЛЛ (острого лимфобластного лейкоза) у взрослых был неблагоприятным. Связано это с тем, что злокачественное новообразование, развивающееся в костном мозге из патологических клеток, нарушает работу кровеносной системы и большинства внутренних органов, приводит к анемии, снижению иммунных функций. Для ранней диагностики заболевания недостаточно сделать клинический анализ крови, так как он позволяет лишь заподозрить развитие патологии. Окончательный диагноз ставится по результатам пункции костного мозга.

С появлением новейших методик лечения рака прогнозы улучшились, но назвать точную продолжительность жизни больного до сих пор сложно. При прогнозировании выживаемости врачи обращают внимание на ряд решающих факторов:

• тип и степень дифференцировки бластных клеток;
• стадия, на которой диагностирован лимфолейкоз;
• наличие нарушения функций внутренних органов на момент проведения диагностики;
• наличие другой раковой опухоли в организме;
• количество химиотерапевтических курсов, после которых наступила ремиссия (для благоприятного прогноза — 1-2 курса);
• своевременность лечения, которое исключает появление осложнений;
• возможность трансплантации костного мозга и приживление биоматериала;
• возрастная и половая принадлежность (неблагоприятный исход лечения прогнозируется для мужчин старше 60 лет и младше 2 лет);
• качество ухода за больным.

Сколько живут при различных видах болезни

Продолжительность жизни зависит от типа лейкоза и возраста больного:

• Миелобластный тип. Ему подвержены люди старше 60 лет, которые сложно переносят химиотерапию. Многим пациентам противопоказана пересадка костного мозга, что негативно сказывается на прогнозах выживаемости. Для пациентов возрастной группы от 45 до 60 лет этот показатель составляет 30-50%. Для больных старше 65 лет выживаемость свыше 5 лет прогнозируется в 12% случаев, для детей до 15 лет — около 70%.
• Лимфобластный тип. В данном случае на исход терапии влияет тип клеток. Если патологически изменяются В-лимфоциты, то выживаемость взрослых в течение 5 лет близка к 40%, этот же показатель у детей достигает 90%. Из 5 пациентов у 4 наступает стойкий ремиссионный период, но и риски развития рецидива при поражении этого типа клеток высокие. Неблагоприятный прогноз врачи дают, если развивается лейкоз с измененными Т-лимфоцитами.
• Мегакариобластный тип. Редкая и агрессивная патология, при которой происходит мутация клеток-предшественников тромбоцитов. Болезнь часто развивается у детей, на долю взрослых приходится не более 2%. Ремиссия наступает у 65-80% пациентов и длится до двух лет после проведения первого химиотерапевтического курса. Продлить ремиссионный период позволяют поддерживающие цитостатические препараты. По статистике, 10% больных полностью излечиваются. В результате пересадки костного мозга у 80% пациентов выживаемость увеличивается на 10 и более лет.

При остром лимфобластном лейкозе у взрослых живут в среднем от 3 до 10 лет в зависимости от стадии болезни и ее разновидности.

Когда прогноз будет неутешительным

Неблагоприятный исход прогнозируется в ряде случаев:

• Развитие формы острого лимфобластного лейкоза, которая еще не изучена. Лечение, проводимое с помощью доступных методов, будет малоэффективным. Подобрать новую схему терапии сложно, проводить пересадку костного мозга, не зная особенностей патологии, нельзя.
• На фоне рака крови происходит развитие инфекционных болезней. В процессе лечения иммунитет пациента ослабляется, поэтому инфекции свободно проникают в организм. Особенно опасным считается грибковый тип инфекции, так как он слабо реагирует на лечение даже при использовании сильных лекарственных препаратов.
• Появление обширных внутренних кровотечений, развитие аневризмы головного мозга.
• Заболевание диагностировано на последней стадии.
• Наличие противопоказаний к химиотерапии.
• Принадлежность пациента к старшей возрастной группе.

При условии раннего выявления заболевания и вовремя начатого лечения прогноз выживаемости при остром лимфобластном лейкозе у взрослых будет благоприятным. При составлении прогноза терапии учитывается вид онкопатологии, переносимость разработанной схемы химиотерапии и поддерживающего лечения.

Какое процентное содержание лимфобластов в костном мозге считается нормальным?

5%. Подтвердить диагноз “лейкоза” можно только тогда, когда содержание лимфобластов составляет не менее 25% (от всех клеток костного мозга). В большинстве случаев отмечается очень высокая клеточность костного мозга, при этом обнаруживается, что от 60 до 100% всех клеток являются лимфобластами.

Какие клинические проявления наиболее часто встречаются на начальной стадии острого лимфобластного лейкоза?

Гепатоспленомегалия – 70% (у 10-15% пациентов отмечается значительное увеличение печени или селезенки, а граница этих органов может определяться ниже пупочного кольца).

Лимфаденопатия – 25-50% (значительное и умеренно выраженное увеличение лимфатических узлов).

Кровотечения – 25-50% (петехии или пурпура).

Боли в костях/суставах – 25-40%.

Повышенная утомляемость – 30%.

Какой наиболее важный прогностический фактор при лейкозе?

Основное значение имеет общее число лейкоцитов: чем оно выше (если оно более 50 000/мм3), тем хуже прогноз заболевания.

Почему при развитии острого лейкоза у детей первого года жизни прогноз, как правило, неблагоприятный?

Для подавляющего большинства детей в возрасте до 1 года, у которых диагностирован острый лимфобластный лейкоз, характерно наличие всех прогностически неблагоприятных факторов: большое количество лейкоцитов, нейролейкоз, экстрамедуллярное объемное образование, транслокация t4;l 1 (при такой транслокации наблюдается слабая реакция на проводимую терапию). В противоположность этому, прогноз для младенцев с острым монобластным лейкозом в целом не хуже, чем для детей более старшего возраста (исключение составляют больные с монобластным лейкозом, прогноз для которых самый неблагоприятный).

Почему при остром лимфобластном лейкозе выживаемость мальчиков ниже, чем девочек?

Точного ответа на этот вопрос нет, но существуют два фактора, которые, как предполагается, имеют большое значение:

1. У мальчиков, находящихся в периоде ремиссии после прохождения полного курса химиотерапии, рецидив заболевания может начаться с поражения яичек (так происходит примерно в 10% случаев). У девочек рецидивы, связанные с поражением яичников, возникают крайне редко, и их особенно трудно диагностировать, если поражается костный мозг.

2. У мальчиков старшего возраста Т-клеточный лейкоз развивается чаще, чем у девочек. Для острого Т-клеточного лейкоза характерно наличие неблагоприятных прогностических факторов (большое количество лейкоцитов, гепатоспленомегалия, наличие объемных образований в средостении), хотя и при отсутствии таковых прогноз остается неблагоприятным.

Какая патология костной системы наблюдается при лейкозе?

1. Нарушение остеосинтеза.
2. Метафизарное разрежение.
3. Патологические переломы.
4. Поражение надкостницы.

Какая часть детей с острым лимфобластным лейкозом выходит в первую ремиссию?

При проведении комбинированной химиотерапии почти все дети (98%) с острым лимфобластным лейкозом выходят в первую ремиссию. Некоторым пациентам требуется только лечение винкристином, преднизолоном и L-аспарагиназой, но больным с неблагоприятными прогностическими признаками требуется применение дополнительных препаратов, в частности даунорубицина.

Почему при лечении лейкоза необходимо проводить профилактику поражения ЦНС?

На момент постановки диагноза “лейкоз” менее чем у 5% детей имеются явные признаки, указывающие на вовлечение в патологический процесс ЦНС. До введения в схему лечения лейкозов лучевого воздействия на головной мозг и интратекальной химиотерапии у 75% пациентов отмечались рецидивы заболевания, обусловленные поражением ЦНС. С началом профилактики поражения ЦНС частота возникновения рецидивов снизилась до 5%. Однако превентивное лечение (в особенности лучевая терапия) связано с развитием множества отдаленных осложнений, прежде всего со стороны системы гипоталамус-гипофиз. Существуют альтернативные экспериментальные методы, применение которых позволяет избежать лучевой терапии, они включают трехкратное интратекальное введение химиопрепаратов и назначение больному высоких доз метотрексата (в высоких дозах препарат проникает в ЦНС).

Какова оптимальная продолжительность курса поддерживающей химиотерапии при остром лимфобластном лейкозе?

Несмотря на то что продолжительность курса поддерживающей химиотерапии зависит от прогностических факторов, в большинстве клиник его проводят в течение 2,5-3 лет. Вопрос о том, какой должна быть оптимальная продолжительность курса химиотерапии, остается открытым и требует дальнейшего изучения.

Как отличить острый лимфобластный лейкоз от острого монобластного лейкоза?

Для того чтобы отличить острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) от острого монобластного лейкоза (ОМЛ), используются несколько способов. Начальный этап диагностики включает в себя обнаружение характерных морфологических особенностей опухолевых клеток, видимых в световом микроскопе. Для ОЛЛ (в отличие от ОМЛ) характерна большая величина отношения ядро/цитоплазма, глыбчатая (чаще, чем рыхлая) структура хроматина, минимальное количество ядрышек и отсутствие палочек Ауэра. При цитохимическом исследовании бластные клетки при ОМЛ (в отличие от ОЛЛ) обычно окрашиваются пероксидазой и Суданом. Терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза обнаруживается в большинстве лимфобластов при ОЛЛ и не обнаруживается при ОМЛ. При наличии моноклональных антител можно провести иммунофенотипирование клеток опухоли. Цитогенетическое исследование также полезно, так как более чем у 80% больных с ОМЛ выявляются хромосомные аномалии.

Почему у детей с высоким лейкоцитозом геморрагические осложнения со стороны ЦНС чаще развиваются при ОМЛ, чем при ОЛЛ?

В отличие от лимфоцитов, лейкоциты (особенно промиелоциты и монобласты) содержат соединения, обладающие прокоагуляционной активностью. При лизисе клеток эти соединения высвобождаются, что может приводить к тромбообразованию, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови и возникновению кровотечений.

Какова длительность ремиссий и частота возникновения рецидивов при ОЛЛ и ОМЛ?

У большинства детей с ОЛЛ первая ремиссия заканчивается выздоровлением. Если рецидив заболевания связан с поражением ЦНС или яичек, то во многих случаях удается добиться выздоровления с помощью проведения лучевой терапии и дополнительной химиотерапии. Если рецидив связан с поражением костного мозга и возник в течение 18 месяцев с момента постановки диагноза, то шансы больного на выздоровление, даже при проведении химиотерапии или в случае пересадки ему стволовых клеток, составляют менее 10%. При возникновении костномозгового рецидива позже чем через 18 месяцев после установления диагноза, и особенно после прекращения лечения, интенсивная химиотерапия или пересадка стволовых клеток могут продлить вторую ремиссию. В этой группе выздоравливает более 25% больных. У 75-80% детей с острым монобластным лейкозом наступает ремиссия, продолжительность которой составляет примерно 14 месяцев. Приблизительно 10% больных погибают от инфекционных и геморрагических осложнений, и еще 10-20% пациентов оказываются резистентными к проводимой химиотерапии. Среди детей, у которых наступила ремиссия, пятилетняя выживаемость составляет от 40 до 50%. Если болезнь возобновляется, то больной, как правило, умирает. Трансплантация стволовых клеток сопровождается выздоровлением некоторых пациентов с острым монобластным лейкозом.

Как уровень выживаемости детей зависит от типа лейкоза?

Использование современных схем химиотерапии позволяет излечить 70% детей с ОЛЛ, при этом приблизительно 40% случаев выздоровления приходится на пациентов с наличием нескольких факторов высокого риска и 85% – на больных, входящих в одну из стандартных групп риска. При ОМЛ выздоравливает 30-40% больных.
При ХМЛ необходима аллогенная трансплантация стволовых клеток. Пятилетняя выживаемость при этом типе лейкоза составляет 80-90% у взрослых и 40-50% у подростков.

Как отличить лейкоз от лимфомы?

Отличить лейкоз от лимфомы в большинстве случаев бывает трудно, так как ОЛЛ может напоминать неходжкинскую лимфому. Существуют лишь незначительные цитоморфологические различия между Т-клеточной лимфобластной лимфомой и ОЛЛ, а также между В-клеточной лимфомой Беркитта и В-клеточным ОЛЛ. Как правило, на наличие лейкоза указывает значительное увеличение числа бластных клеток в костном мозге (в большинстве клиник пограничным считается показатель 25%).

Развитие каких, кроме лейкозов, злокачественных новообразований может сопровождаться вовлечением в патологический процесс костного мозга?

Развитие нейробластом, рабдомиосарком, ретинобластом и неходжкинской лимфомы.

Сегодня со страниц социальных сетей все чаще можно увидеть фотографии больных детей с призывами оказать материальную помощь на их лечение. Многие верят этому и перечисляют деньги, многие относятся недоверчиво, особенно если это онкология и требуется лечение заграницей. Я не буду говорить о моральных сторонах этих вопросов, я хочу поговорить с вами о медицинских аспектах – рассказать вам о некоторых из онкологических патологий, от которых страдают дети и попытаться объяснить суть этих процессов и возможные способы борьбы с ними. Ведь если вы будете понимать, что это за болезнь и насколько она может быть серьезной, это поможет вам в принятии верных решений. Это проблема очень серьезная и об этом нужно говорить и знать, онкология – это не мифическая проблема, она может коснуться многих. Поэтому, давайте поговорим на эту тему. Начнем мы с вопроса о лейкозах, одних из частых детских онкологических заболеваний.

Лейкоз – что это?

Лейкозом (или иногда его еще называют лейкемией, раком крови) называют злокачественные онкологические заболевания, которые возникают из клеток крови, находящихся в своих ранних стадиях развития, незрелых, зародышевых стадиях в костном мозге. В классических случаях лейкозы развиваются из зачатков лейкоцитов, белых клеток крови в костном мозге, но могут также в некоторых случаях возникать и из другого типа клеток костного мозга. Изначально развиваясь внутри костного мозга, опухолевый процесс постепенно распространяется в периферическую кровь (которая течет по сосудам), а затем постепенно начинает поражать лимфатические узлы организма, селезенку и печень, а также спинной и головной мозг пациента, половые органы и постепенно все другие органы и ткани. Чтобы понять сущность лейкоза, я немного расскажу вам об анатомии кроветворных органов и формировании нормальной крови и патологии.

Костный мозг – это студенистое красное вещество, которое расположено внутри костей тела (обычно губчатых, в трубчатых костях желтый костный мозг и он инертен). Костный мозг основной своей функцией считает образование клеток крови – эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. У малышей раннего возраста активные очаги костного мозга находятся практически во всех костях, так как они имеют особое строение, но к возрасту подростков костный мозг в основном остается в области плоских костей – лопатках, черепе, ребрах, тазе и позвонках, грудине. Костный мозг образован особыми кроветворными клетками – их еще называют стволовыми, из которых образуются потом кровяные клетки. А также в костном мозге много и других клеток, которые помогают росту самих кроветворных клеток и созреванию эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Из одной стволовой клетки потом в результате особых сигналов формируются или эритроциты, или белые клетки.

Эритроциты выполняют в теле особую миссию – они переносят на себе кислород для питания всех органов и тканей от области легких, и доставляют к ним обратно углекислоту. Если костный мозг по каким-либо причинам не может вырабатывать достаточное количество эритроцитов взамен тех, что постарели и отработали свой срок жизни (а живут они до 180 суток), у детей может возникать анемия, дефицит эритроцитов, что приводит к слабости, бледности кожных покровов, сильной утомляемости и одышке. Такие дети хуже растут и развиваются, так как им не хватает для тканей кислорода и процессы обмена затрудняются. Тромбоциты формируются из особого зародышевого отростка клеток (мегакариоциты), и затем образуют особые пластинки, поступающие в периферическую кровь. Тромбоциты нужны в качестве своего рода «лейкопластыря», заклеивающего мелкие повреждения в сосудах, чтобы не происходило потери крови при ранках и порезах. При дефиците тромбоцитов, что называют тромбоцитопенией (от латинского -пенио, дефицит, снижение) происходит развитие кровотечений из мелких ран. Лейкоциты принимают участие в иммунитете – о чем мы говорили недавно в статье по иммунитету, защищая от вирусов, микробов и прочих опасностей. Их делят на лимфоциты и лейкоциты. В свою очередь лейкоциты делят на нейтрофилы, базофилы, моноциты и эозинофилы. У каждого своя роль в организме, и именно эти клетки страдают при лейкозах.

Виды лейкозов у детей

Лейкозы по их течению подразделяют на острые, которые быстро и агрессивно прогрессируют, или хронические, которые развиваются медленно и длительно. Но у детей особенностью является то, что почти все виды лейкозов относятся именно к острым, агрессивным и быстро прогрессирующим. Сами острые лейкозы разделяются на два типа:
– острый лимфобластный лейкоз (из прародительниц клеток лимфоцитов),
– острый миелобластный лейкоз (из прародительниц клеток лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов).

Аналогичным образом подразделяются и хронические лейкозы – также на миелобластный и лимфобластный. Такие типы лейкоза более характерны для взрослых, у детей они возникают редко.

Печальная статистика лейкозов

Лейкозы относят к самым часто встречающимся онкологическим заболеваниям детей или подростков, они составляют до трети всех злокачественных новообразований у детей до 16 лет. Ежегодно выявляют около 4000 случаев лейкозов среди детей возрастом до 18 лет, при этом 75% из этих лейкозов приходится на острые лимфобластные лейкозы. Остальные 25% приходятся на разновидности миелобластных лейкозов и их вариаций. Обычно острый лимфобластный лейкоз выявляется в совсем раннем возрасте детей, в период двух-трех лет, и зачастую им более всего болеют европейские белокожие дети, среди азиатов и африканцев он встречается гораздо реже.

По данным статистики, мальчики страдают от лимфобластного лейкоза чаще девочек, и на сегодня, в связи с прогрессом медицины и лечения онкологии в частности, выживаемость за пять лет болезни достигает примерно 70-85% детей, что дает обнадеживающие прогнозы. Острый миелобластный лейкоз чаще всего возникает у детей до трех лет жизни и реже уже у детей более старшего возраста, при этом он одинаково часто встречается как среди детей мужского, так и женского пола. Этот лейкоз сложнее в лечении и на сегодня выживаемость с этим диагнозом за пять лет составляет около 45-50% детей. Прогнозы по конкретному виду лейкоза у конкретного ребенка будут различными в зависимости от многих внешних и внутренних факторов, особенностей течения и даже времени его диагностирования.

Факторы риска по развитию лейкоза

Факторами риска называют все внешние и внутренние влияния, которые увеличивают шансы ребенка на заболевание лейкозом. При разном виде опухоли выявляются свои факторы риска, типичные для тех или иных видов онкологии. К примеру, активное солнечное облучение будет являться фактором риска по развитию рака кожных покровов, а курение может повышать риски в развитии рака легких, гортани, полости рта, почек или мочевого пузыря, а также органов обмена. Но даже наличие нескольких факторов риска одновременно еще совсем не значит того, что ребенок или взрослый обязательно заболеют раком, тут нужны еще и другие условия. Выделяют факторы риска лейкозов, связанные с образом жизни детей, такие как неправильное питание и наличие вредных привычек (родительских или собственных, для подростков), а также длительное пребывание под солнечными лучами, что играет высокую роль у взрослых, но для детей влияние таких факторов снижено. Но предполагается, что употребление алкоголя во время беременности может резко повышать риски развития острого лейкоза миелоидного типа у малышей.

Для детей особую роль играют именно генетические факторы, повышающие риски развития лейкозов. Так, например, некоторые из генетических и наследуемых заболеваний могут являться причиной того, что рождаются дети с особыми изменениями в иммунной системе. Кроме того, что у них достоверно часто возникают инфекционные поражения организма, они из-за снижения общего иммунитета имеют более высокие риски по развитию лейкозов. Также на сегодня имеются данные о том, что существуют особые наследственные состояния и болезни, которые будут увеличивать риски формирования лейкозов у детей. К таковым относятся дети с синдромом Ли-Фрауменни, редкой генетической патологией, которая повышает риски формирования лейкозов, сарком скелета и тканей, опухолей мозга и рака груди. Дети с синдромом Дауна входят в группу риска по поражению еще и лейкозом из-за дефектов в хромосомах, у них риски лейкоза повышены в пятнадцать раз.

Сильнее рискуют развитием лейкоза дети с синдромом Клайнфельтера с генетической патологией, при которой у мальчиков имеется дополнительная женская Х-хромосома. Это дает им бесплодие, затрудняет развитие мужских черт внешности – нет оволосения тела, низкого голоса, есть женоподобные черты. И у таких мальчиков резко повышен уровень лейкоза из-за опять же дефектов хромосом. Также могут давать высокий шанс развития лейкозов и другие генетические отклонения – наследственные анемии (анемия Фанкони) проблемы тромбоцитов (Вискота-Олдрича синдром), а также нейрофиброматозы и проблемы с сосудами (телеангиоэктазии). При наличии близнецов, и развития лейкоза у одного из них, вероятность поражения второго составляет до 25% если это однояйцовые дети, а при разнояйцовости риски повышены в 4 раза.

“>