Лечение хсн рекомендации 2017

В медицинской практике одним из часто встречающихся заболеваний считается хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Это патология, при которой частично теряется способность сердечной мышцы обеспечивать поступление крови в полном объеме, что приводит к недостаточному поступлению кислорода к органам.

Болезнь диагностируется как у взрослых, так и у детей. Если своевременно не лечить ее, начинают развиваться осложнения, что часто заканчивается летальным исходом.

Описание заболевания

Когда ткани сердца подвергаются патологическим явлениям, клетки начинают меняться, что приводит к их дисфункции. Такое состояние негативным образом сказывается на способности миокарда к сокращениям.

Неповрежденные ткани, в свою очередь, еще на протяжении длительного времени работают в привычном режиме и перекачивают кровь в человеческом теле. Однако через некоторое время и они перестают нормально функционировать.

В стадии декомпенсации сердце не в состоянии произвести нужное количество сокращений для обеспечения организма кислородом. Это провоцирует гипоксию, начинают страдать важные системы и органы.

Таким образом, ХСН – это состояние, развитию которого способствует потеря сердцем способности обеспечивать правильное кровообращение.

Стадии развития, формы и классы

Если рассматривать стадии нарушения деятельности сердца, то ХСН имеет следующие виды:

• систолическая, которая объясняется дисфункцией систолы, то есть принимается во внимание период сокращений желудочков;
• диастолическая, когда нарушается диастола – расслабление;
• смешанная.

По результатам физикального исследования болезнь классифицируется на такие классы:

• 1 – признаки отсутствуют;
• 2 – хрипы незначительные, СН выражается слабо;
• 3 – количество хрипов растет, недостаточность также выражается в большей степени;
• 4 – развивается кардиогенный шок, показатель систолического давления достигает отметки ниже 90 мм рт. ст.

По зоне застоя крови разработали следующую классификацию:

• правожелудочковая ХСН, когда кровяная жидкость застаивается в малом круге, непосредственно в легочных сосудах;
• левожелудочковая, при которой застой в большом круге, во всех органах, исключая легкие;
• бивентрикулярная, в этом случае кровь застаивается в обоих кругах.

Патология в своем развитии проходит 3 стадии:

1. 1 степень – начальная. Сердцебиение и одышка появляются при высоких физических нагрузках. В спокойном состоянии не происходит нарушения гемодинамики и функций внутренних органов. Незначительно снижается работоспособность.
2. При 2 степени (выраженной) наблюдается недостаточность кровообращения и нарушение гемодинамики в малом круге не только при незначительных нагрузках, но и в обычном состоянии. Данная стадия имеет два периода:
3. А – одышка и сердцебиение при умеренных нагрузках;
4. Б – одышка не беспокоит, однако симптомы СН усиливаются.
5. 3 степень – конечная. Помимо того что нарушается гемодинамика, начинают развиваться необратимые процессы. Нарушается обмен веществ, что провоцирует истощение пациента. Лечение не приносит положительных результатов.

Если своевременно не принять меры по устранению болезни еще на стадии декомпенсации, то прогнозы жизни неутешительные: в течение года не более 50 процентов.

Причины

В большинстве случаев развитию ХСН способствует повреждение сердечной мышцы или неспособность его обеспечить организм нормальным кровообращением.

К главным причинам патологии относятся:

• порок сердца;
• артериальная гипертония;
• ишемическая болезнь.

Среди прочих провоцирующих факторов выделяют:

• аритмию;
• сахарный диабет;
• кардиосклероз – поражение миокарда, особенность которого заключается в разрастании соединительных тканей;
• кардиомиопатия;
• чрезмерное употребление спиртных напитков и курение.

Согласно статистическим данным, причиной развития заболевания у мужчин становится ишемическая болезнь. Женщины подвергаются патологии чаще всего из-за артериальной гипертонии.

Симптоматика и признаки болезни

На развитие патологии, в первую очередь, будут указывать такие признаки патогенеза, как:

• регулярная одышка;
• утомляемость;
• сердцебиение;
• отеки в периферических областях, что указывает на нарушение выведения лишней жидкости;
• кашель.

Сердечная недостаточность хронической формы отличается своим медленным развитием. Большинство людей, страдающих заболеванием, считают подобные проявления всего лишь старением организма, поэтому очень редко обращаются за медицинской помощью на ранних этапах болезни, что делает процесс лечения более длительным и трудным.

На повышенную утомляемость жалуется большинство пациентов. Данный симптом обуславливается наличием таких факторов, как:

• гипоксия тканей;
• малый сердечный выброс;
• недостаточный кровоток в периферии;
• мышечная слабость.

Развитие одышки происходит постепенно. Сначала она появляется под воздействием физических нагрузок, далее может возникать даже в спокойном состоянии. На стадии декомпенсации диагностируется астма сердечной мышцы – синдром удушья в ночное время.

При развитии патологии в детском возрасте отмечаются:

• отсталость в развитии;
• анемия;
• недостаток в весе;
• нарушение дыхания, а также периферического и центрального кровообращения.

• беспокойство;
• раздражительность;
• плохой сон;
• болевые ощущения в области живота (в редких случаях);
• тошнота и рвота.

Во время осмотра врач обращает внимание на бледность кожных покровов, что происходит на фоне анемии и централизации кровотока. Именно этим признаком ХСН в раннем возрасте отличается от заболевания у взрослых.

На начальных этапах развития болезни у детей все эти симптомы возникают, только если на организм оказываются физические нагрузки. На более поздних сроках симптоматика носит уже ярко выраженный стабильный характер.

В горизонтальном положении пациента отмечается затрудненное дыхание, чему способствует венозный приток к сердечной мышце. На первой стадии патологии с целью купировать приступ необходимо, чтобы больной принял сидячее положение.

Методы диагностики

Как правило, большинство людей обращаются к специалистам в тот момент, когда симптомы болезни уже достаточно выраженные. В первую очередь осуществляется внешний осмотр пациента и сбор анамнеза. Далее больного направляют на такие обследования, как:

• общий анализ мочи и крови, в результате чего может быть выявлено заболевание почек или развитие воспаления в организме;
• биохимия кровяной жидкости;
• иммунологическое исследование, что позволяет определить, не происходит ли выработка организмом антител к своим же тканям и клеткам;
• анализ крови на гормоны.

Далее проводится дифференциальная диагностика:

• тест с ходьбой в течение 6 минут, благодаря которому оценивается функциональный класс ХСН;
• коагулограмма в развернутом виде;
• электрокардиограмма;
• ультразвуковое исследование;
• фонокардиограмма;
• обзорный рентген грудной клетки;
• спиральная компьютерная томография;
• стресс-эхокардиография;
• коронарокрдиография с вентрикулографией;
• эндомиокардиальная биопсия.

Кроме этого, может потребоваться посещение терапевта и кардиохирурга.

Только на основании полученных результатов полного обследования ставят окончательный диагноз.

Лечебные мероприятия

Поскольку на развитие СН хронического типа влияет множество провоцирующих факторов, к лечению болезни необходимо подходить комплексно.

Образ жизни и питание

В первую очередь больному необходимо кардинально изменить свой привычный рацион. Чаще всего в этом случае рекомендуют придерживаться диеты N10. В меню не должно быть животных жиров, быстрых углеводов и соли.

Из употребления необходимо исключить:

Кушать нужно маленькими порциями до шести раз в день. Последний прием пищи должен быть не позднее семи часов вечера. Вне зависимости от стадии развития болезни в день можно пить до одного литра чистой воды, при этом поступление соли должно значительно снизиться. Это способствует уменьшению отеков, что является главным признаком ХСН.

Важно соблюдать правильный режим отдыха и труда, больше времени уделять прогулкам на свежем воздухе, хорошо спать.

Медикаментозная терапия

Лечение препаратами подразумевает назначение таких лекарственных средств, как:

• ингибиторы, которые замедляют дальнейшее развитие заболевания, создавая определенную защиту для сердца, почек и сосудов, способствуют контролю артериального давления;
• диуретики – мочегонные препараты, необходимые для выведения из организма излишков жидкости;
• антагонисты к ангиотензину применяют в том случае, если отмечается непереносимость ингибиторов;
• этиловые эфиры продлевают срок жизни больного, уменьшают риски развития инсульта и инфаркта миокарда;
• антагонисты к альдостерону прописываются при ярко выраженной ХСН;
• сердечные гликозиды.

В качестве дополнительных средств назначают лекарства, которые относятся к следующим группам:

• статины;
• нитраты;
• дезагреганты;
• непрямые коагулянты;
• антагонисты кальция;
• негликозидные инотропные стимуляторы.

В зависимости от текущего состояния больному могут быть прописаны и другие медикаментозные препараты.

Хирургическое вмешательство

Проведение операции показано в том случае, если наблюдается тяжелая аритмия, которая может угрожать человеческой жизни. Чаще всего применяется аортокоронарное шунтирование. Суть процедуры заключается в том, что делают дополнительный путь, по которому кровь будет поступать из аорты к сосудам.

Кроме этого, может быть проведено маммарное шунтирование, когда дополнительный путь создают от грудной артерии к кровеносным сосудам.

Также больному может быть показаны:

• корректировка пороков клапанов;
• пересадка сердца;
• внедрение искусственных желудочков.

Кроме этого, допустима электрофизическое лечение:

• ресинхронизирующая терапия – установка электрокардиостимулятора, от которого происходит передача импульсов к желудочкам и правому предсердию;
• кардиостимулятор для подачи электроимпульса к сердцу;
• кардиовертер-дефибриллятор.

Что именно будет применено, выбирает лечащий врач, исходя из состояния человека.

Общие принципы

Клинические рекомендации по уходу за больным заключаются в следующем:

1. Следить за тем, чтобы человек соблюдал постельный режим. При этом положение его должно быть полусидячим. Кровать лучше использовать функциональную с упором для ног и подголовником.
2. Регулярно проветривать помещение, в котором находится пациент. Температура в ней не должна быть ниже или выше 20-22 градусов.
3. Следить за состоянием кожи, ротовой полости, выполнять профилактические мероприятия с целью предотвращения пролежней.
4. Контролировать питание и употребление жидкости.

Кроме того, сестринский уход заключается в том, чтобы:

• своевременно уметь поставить клизму;
• сделать необходимые инъекции;
• контролировать артериальное давление, пульс, цвет кожи;
• вовремя докладывать врачу об изменениях в состоянии.

Также важно следить за выполнением всех рекомендаций.

Негативные последствия и прогноз

Если вовремя не принять меры по лечению заболевания, оно может спровоцировать такие осложнения, как:

• остановка сердца, мгновенный летальный исход;
• гипертрофия;
• истощение организма;
• дисфункция почек и печени;
• тромбозы;
• нарушение проводимости и ритма сердца.

Чтобы не допустить развития таких серьезных последствий, необходимо при первых подозрениях на патологию обратиться за медицинской помощью.

Продолжительность жизни человека во многом зависит от класса патологического состояния. Например, выживаемость с 1 классом на протяжении пяти лет составляет практически 80 процентов, в при 3-м – не более 29%.

Профилактика болезни

Хроническая сердечная недостаточность – достаточно коварное заболевание, которое проще предупредить чем впоследствии лечить. Для этого важно придерживаться некоторых несложных советов:

• питаться правильно и сбалансированно;
• отказаться от чрезмерного употребления алкогольных напитков;
• не курить;
• не злоупотреблять синтетическими медикаментозными средствами;
• регулярно заниматься физическими упражнениями;
• больше гулять на природе;
• вовремя лечить заболевания;
• не менее раза в год проходить профилактические осмотры.

Соблюдение данных рекомендаций поможет сохранить здоровье на долгие годы.

Эксперты NICE рекомендуют командный подход лечения сердечной недостаточности.
Междисциплинарная команда лечения сердечной недостаточности (MКСН) должна включать:
• ведущий врач со специальной подготовкой в области ведения больных с СН (обычно консультант-кардиолог), который отвечает за клинический диагноз
• специализированная медсестра
• специалист-координатор (с опытом ведения пациентов с СН), который должен организовать проведение диф диагноза и предоставить полноценную информацию людям, с впервые диагностированной СН (см. по ссылке), оптимизировать лечение, назначать новые лекарства, требующие специального контроля, продолжать наблюдать за состоянием пациента после вмешательства, например, такого как имплантация дефибриллятора кардиовертера или ресинхронизирующего устройства; по мере необходимости, привлекать на консультацию других специалистов, направлять пациентов на другие виды лечения, включая реабилитацию, паллиативную или социальную помощь (для пожилых людей).

МКСН должна работать в тесной взаимосвязи ссотрудниками первичной медико-санитарной помощи, которые в свою очередь должны выполнять следующие функции (включая те периоды, когда пациент также получает помощь от МКСН):
• обеспечение эффективных связей между различными услугами по уходу и медицинской помощью,
• изучение всех вопросы, связанных с лечением пациента, в т.ч. долговременного ухода, если в этом будет необходимость

• приглашение пациента на осмотр по крайней мере каждые 6 месяцев и обновлять клинические записи (состояние , назначения)
  • обеспечение при необходимости консультации пациента у специалиста МКСН.

Тактика ведения после эпизода острой СН
Рекомендации по диагностике и лечению острой СН (см. по ссылке).

Пациента после эпизода ОСН рекомендуется выписывать из больницы только тогда, когда клиническое состояние стабилизировано, а лечение оптимизировано. Сроки выписки должны учитывать пожелания человека и его семьи или опекуна, а также уровень помощи и поддержки, которые могут быть предоставлены в первичной медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощьобеспечивает рутинноеведение пациентов с СН после стабилизации состояния и оптимизации лечения.

Пациенту, его семье или опекуну (если это необходимо) рекомендуется отдать на руки письменную выписку, и копии — специалистам системы здравоохранения и социальной помощи, вовлеченным в оказание помощи/уход за пациентом.

Специалист-координатор их МДКСН должен написать для каждого пациента следующую информацию:
• диагноз и этиология СН (конкретного пациента)

• перечень препаратов, дозы; сроки, когда необходимо пересмотреть лечение и любые вопросы, касающиеся поддержки/наблюдения, связанные с приемом лекарств
• функциональные способности и любые потребности в социальной помощи, включая необходимость постоянного постороннего ухода на момент осмотра
• планы по улучшению состояния, включая реабилитацию и доступ к социальной помощи
• симптомы, которые следует оценить в случае ухудшения состояния
• алгоритм действий в случае необходимости помощи специалиста из МДКСН, если необходимо — контактные данные (как правило, специализированная в области СН медсестра), в качестве альтернативы – специалиста для неотложного осмотра пациента и оказания помощи, дополнительные источники информации .

Диагностика СН
1. Сбор анамнеза, клиническое обследование.

2 При подозрении на СН – провести анализ на мозговой N-терминальный натрийуретический пептид pro-B (NT proBNP). Поскольку очень высокие уровни NT proBNP связаны с плохим прогнозом, то при уровне NT proBNP выше 2000 нг / литр (236 пмоль / литр) в срочном порядке рекомендуется консультация специалиста и трансторакальная эхокг в течение 2 недель. При подозрении на СН и уровне NT proBNP от 400 до 2000 нг / литр (от 47 до 236 пмоль / литр), консультация специалиста и трансторакальная ЭХОКГ рекомендуется в течение 6 недель.

Уровень NT proBNP менее 400 нг / литр (47 пмоль / л) свидетельствует о том, что диагноз СН менее вероятен. По уровню NT proBNP нельзя дифференцировать СН с уменьшенной ФВ от СН с сохраненной ФВ. Рекомендуется исключить альтернативные причины симптомов СН при NT-proBNP ниже 400 нг / л. Если существует опасение, что симптомы могут быть связаны с сердечной недостаточностью, рекомендуется направить на консультацию к специалисту.

Факторы, влияющие на уровень сывороточных натрийуретических пептидов

снижающие: ожирение, лечение диуретиками, ингибиторами АПФ , бета-блокаторами, блокаторами рецепторов ангиотензина II (ARB), антагонистами рецепторов ангиотензина (БРА), повышающие: другие, кроме СН, причины (например, возраст старше 70 лет, гипертрофия левого желудочка, ишемия, тахикардия, перегрузка правого желудочка, гипоксия [включая легочную эмболию], почечная дисфункцию [eGFR менее 60 мл /minute/1,73 м2], сепсис, ХОБЛ, диабет или цирроз печени).

1. Эхокг рекомендуется для исключения поражения клапанов сердца, оценки систолической (и диастолической) функции (левого) желудочка. ЭХОКГ должна выполняться на оборудовании высокого разрешения опытными специалистами, прошедшими обучение по соответствующим профессиональным стандартам. Потребность и спрос на эти исследования не должны ставить под угрозу качество. Альтернативные методы визуализации сердца рекомендуются (например, радионуклидная ангиография, МРТ или трансэзофагеальная ЭХОКГ), если при трансторакальной ЭХОКГ имеет место плохая визуализация
2. ЭКГ.
3. Следующие исследования рекомендуются для оценки отягчающих факторов и / или альтернативных диагнозов:

• рентгенограмма грудной клетки
• анализы крови: (функция почек, щитовидной железы, печени, липидный профиль, гликозилированный гемоглобин (HbA1c),полный анализ крови)
• анализ мочи
• пикфлуометрия или спирометрия

1. При СН на фоне пороков клапанов сердца рекомендуется консультация соответствующего специалиста

Рекомендуется предоставлять информацию пациентам (членам семьи, ухаживающему за пациентом человеку) в открытой и честной манере, с проявлением эмпатии, в т.ч. по вопросу неопределенности прогнозирования течения СН. Повторите обсуждения, если СН прогрессирует. Специалист-координатор МДКСН должен предлагать пациентам с впервые диагностированной СН, расширенную консультацию, после чего через 2 недели провести вторую консультацию, если это возможно. При каждой консультации рекомендуется:
• обсуждать диагноз и прогноз
• объяснять терминологию СН
• обсуждать методы диагностики и лечения, риск внезапной смерти,

• поощрять человека и его семью или опекунов задавать любые вопросы, которые у них есть.

Лечение СН с уменьшенной ФВ
Препараты первой линии — ингибитор АПФ и бета-блокатор, лицензированный для лечения СН у лиц с уменьшенной ФВ. Не предлагать терапию ингибитором АПФ, если есть подозрение на гемодинамически значимый клапанный порок до тех пор, пока пациента не проконсультирует специалист. Терапию ингибитором АПФ рекомендуется начинать с низкой дозы, постепенно увеличивая с интервалами каждые 2 недели(например) до достижения целевой или максимально переносимой дозы. Рекомендуется контроль

• уровня натрия и калия сыворотки, функции почек до и через 1-2 недели от начала терапии ингибиторами АПФ и после каждого увеличения дозы.
• уровня АД до и после каждого увеличения дозы ингибитора АПФ.

После достижения целевой или максимально допустимой дозы ингибитора АПФ — ежемесячно в течение 3 месяцев, затем каждые 6 месяцев, и в любое время при ухудшении состояния.

Если пациент не переносит (плохо переносит/противопоказаны) ингибиторы АПФ рекомендуется БРА, лицензированный для лечения СНс уменьшенной ФВ. На фоне лечения рекомендуется контроль натрия и калия сыворотки, функции почек до и после начала приема БРА и после каждого увеличения дозы(+АД). После достижения целевой или максимально допустимой дозы БРА рекомендуется контроль ежемесячно в течение 3 месяцев, затем каждые 6 месяцев, и в любое время при ухудшении состояния.

Не рекомендуется отказываться от лечения бета-блокатором исключительно из-за возраста или наличия заболевания периферических сосудов, эректильной дисфункции, диабета, интерстициальной болезни легких или ХОБЛ. Общее правило их назначения «с минимальной дозы, медленно увеличивая», контролируя АД, ЧСС и клинический статус после каждого увеличения дозы. Если пациент принимал бета-блокатор в связи с имеющейся патологией (например, стенокардия или гипертония) и него развилась СНс уменьшенной ФВ, рекомендуется перевести его на бета-блокатор, лицензированный для лечения СН.

Антагонисты минералкокортикоидных рецепторов (АМР), помимо ингибитора АПФ (или БРА) и бета-блокатора, рекомендуется при СН с уменьшенной ФВ, если у пациента сохраняются симптомы СН. Контроль уровня натрия и калия сыворотки, функции почек, АД рекомендуется до и после начала применения АМР и после каждого увеличения дозы. После достижения целевой или максимально допустимой дозы АМР рекомендуется контроль ежемесячно в течение 3 месяцев, затем каждые 6 месяцев, и в любое время при ухудшении состояния.

Дополнительная медикаментозная терапия
Ивабрадин рекомендуется:
• при стойких симптомах хронической СН от II до IV ФК (NYHA) с систолической дисфункцией и
• синусовом ритме с ЧСС 75 или более в мин и
• с ФВ левого желудочка 35% или менее

в сочетании со стандартной терапией (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты альдостерона), или когда терапия бета-блокаторами противопоказана или плохо переносится. Ивабрадин следует начинать только после стабилизации состояния, через 4 недели оптимальной стандартной терапии ингибиторами АПФ, бета-блокаторами и антагонистами альдостерона. Дозирование и мониторинг должен проводиться специалистом в области СН.

Сакубитрилвалсартан
рекомендуется в качестве варианта лечения симптоматической хронической СН с уменьшенной ФВ, только у пациентовс симптомами I и II ФК NYHA иФВЛЖ ≤35%, если нет эффекта на фоне стабильной дозы ингибиторов АПФ или БРА(или не показаны). Лечение сакубитрил-валсартаном должно начаться специалистом по СН.

Гидралазинв сочетании с нитратом назначает специалист по СН, если у пациента имеются признаки III / IV класс NYHA с уменьшенной ФВ.

Дигоксин – показан при ФП и СН если состояние пациента ухудшается, несмотря на лечение с применением препаратов первой линии. До назначения рекомендуется консультация специалиста. Мониторинг концентрации дигоксина в сыворотке крови не рекомендуется. Оценка концентрации дигоксина, проведенная в течение 8-12 часов от момента принятия последней дозы, может быть полезна для подтверждения клинических признаков интоксикации. Концентрацию дигоксина в сыворотке следует интерпретировать в клиническом контексте, поскольку токсичность может возникать даже тогда, когда концентрация находится в «терапевтическом диапазоне».

Лечение СН с уменьшенной ФВ и ХБП (хроническиеболезни почек)
ПриeGFR≥30 мл / мин / 1,73 м2вышеуказанное лечение,

При eGFR≤ 45 мл / мин / 1,73 м2 более низкие дозы и / или более медленное титрование дозы препаратов.

При eGFR ниже 30 мл / мин / 1,73 м2 рекомендуется коррекция лечения совместно с нефрологом, учитывая повышенный риск гиперкалиемии.

Диуретики должны использоваться регулярно для уменьшения/устранения симптомов застоя и задержки жидкости с титрованием дозы (вверх и вниз) в соответствии с необходимостью. При сохраненной ФВ, как правило, назначается низкая или средняя доза петлевых диуретиков (например, менее 80 мг фуросемида в день). Если улучшения на этой дозе нет, рекомендуется консультация специалиста.

Блокаторы кальциевых каналов — рекомендуется избегать назначения короткодействующих блокаторов, верапамила, дилтиазема при сниженной ФВ.

Амиодарон Решение о назначении амиодарона принимается в процессе консультации со специалистом. Если пациент принимает амиодарон, рекомендуется контроль функции печени и щитовидной железы, выявление побочных эффектов, как часть ежедневного 6-месячного наблюдения.

Если СН сочетается с ФП рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности назначения антикоагулянтов (atrialfibrillation) . При синусовом ритме антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам с тромбоэмболиями в анамнезе, аневризмой левого желудочка или внутрисердечным тромбом.

Прививки — рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Вакцинация против пневмококка проводится только один раз.

Ограничение соли и жидкости Нельзя рекомендовать рутинно ограничивать потребление натрия или жидкости. Рекомендуется уточнить о потреблении соли и жидкости и, при необходимости:
• ограничить потребление жидкости при гипонатриемия разведения

• снизить потребление при высоком уровне потребления соли и / или жидкости.
  В дальнейшем следует постоянно оценивать необходимость ограничения соли или жидкости. Рекомендуется избегать заменителей соли, содержащих калий.

Алкоголь и курение см. по ссылке.

Путешествие самолетом — возможно для большинства пациентов с СН, в зависимости от их клинического состояния.

Все пациенты с хронической СН нуждаются в мониторинге:
функциональной работоспособности,

потребления жидкости/выделения мочи,

сердечного ритма (минимум — пульс), когнитивного статуса и состояния питания принимаемых препаратов, включая необходимость изменений и возможных побочных эффектов функции почек.

Более подробный мониторинг необходим, если у пациента имеются серьезные коморбидные заболевания или если состояние пациента ухудшилось со времени предыдущего осмотра.

Интервал осмотров должна зависеть от клинического статуса и стабильности состояния (от нескольких дней до 2 недель), если клиническое состояние или назначаемое лечение было изменено. При стабильном состоянии — по крайней мере 1 раз в 6 месяцев при доказанной СН.

Пациенты, которые хотят участвовать в мониторинге своего состояния, должны пройти соответствующее обучение и получать поддержку со стороны своего врача, чтобы руководствоваться четкими инструкциями в случае ухудшения состояния.

Измерение NT-proBNP для оптимизации лечения рекомендуется только на этапе специализированной медицинской помощи у людей в возрасте до 75 лет, с низкой ФВ и eGFR выше 60 мл / мин / 1,73 м2.

Коронарную реваскуляризацию не рекомендуется предлагать в качестве рутинной процедуры при СН со сниженной ФВ людям с СН с уменьшенной ФВ при ИБС.

Решение вопроса о трансплантации сердца рекомендуется в индивидуальном порядке при тяжелых рефрактерных симптомах или рефрактерным кардиогенным шоком.

Имплантируемыйкардиовертер-дефибриллятор (ИКД) и ресинхронизирующая терапия сердца (см. по ссылке). При обсуждении вопроса об ИКД с пациентом:
• объясните риски, преимущества и последствия ИКД,
• убедитесь, что человек знает, что функция дефибриллятора может быть дезактивирована, не влияя на ресинхронизацию или стимуляцию сердца, и снова может быть активирована
• объясните в каких ситуациях может быть предложена дезактивация
• предоставьте письменную информацию, охватывающую обсуждаемые вопросы.

Рекомендуется пересматривать преимущества и потенциальный вред активного КД:
• при каждом осмотре (1 раз в 6-мес)

• при изменении целей лечения
• как часть планирования паллиативной помощи, если считается, что состояние пациента терминальное

Реабилитация
Рекомендуется персонализированная программа реабилитации (вне периодов нестабильного состояния). Программе должна предшествовать оценка функционального статуса пациента. Программа должна включать физическую активность, психологический и образовательный компонент, должна сопровождаться информацией, предоставляемой специалистами здравоохранения.

Паллиативная помощь
Не рекомендуется долгосрочная кислородная терапия. Долгосрочная домашняя кислородотерапия может быть предложена приналичии сопутствующих заболеваний, например, при ХОБЛ. Не рекомендуется применять инструментыоценки прогностического риска, чтобы определить направлять ли пациента на паллиативную помощь. Если симптомы ухудшаются, несмотря на оптимальное лечение, обсудите потребность в паллиативной помощи с МДКСН и оцените потребность в паллиативной помощи. Если специалисты считают, что пациент может умереть в течение 2 — 3 дней , рекомендуется см по ссылке.

С полным текстом рекомендаций «Chronic heart failure in adults: diagnosis and management/ NICE guideline [NG106] Published date: September 2018» можно ознакомиться на сайте.

Материал подготовлен д.м.н. проф. Самородской И.В.

У меня к вам большая просьба: расскажите, пожалуйста, как на современном уровне лечится хроническая сердечная недостаточность 2017. Несколько лет назад моей маме (ей сейчас 79 лет) поставили этот диагноз и назначили огром­ное количество препаратов: прадакса, кордарон, беталок ЗОК, престариум, индапамид, L-тироксин, верошпирон, панангин.

Это только «сердечные» средства, но иногда приходится принимать и ферменты, и против аллергии. И все равно существенного улучшения состояния они не дают. Мама постоянно испытыва­ет сильную слабость, руки, ноги как плети, голова тяжелая, давление низкое.

Я слышала, что появился новый препарат, способный улуч­шить состояние людей с ХСН и заменить сразу несколько дру­гих, которые приходится пить буквально «горстями». Заранее благодарна».

Что такое хроническая сердечная недостаточность

Сердце человека можно сравнить с насосом, который без уста­ли работает в постоянном режиме. Любая мышца устает при дли­тельной нагрузке, но только не сердце. Оно совершает более 100 тысяч ударов в день, перекачивая до 760 л крови через 60 тысяч сосудов без отдыха до последнего своего удара! Согласитесь, внушительные цифры. Именно поэтому его называют совершенным «мотором», обладающим большой мощностью и неутомимостью, дающим жизнь всем органам и системам.

В этой связи мне вспомнились слова известного французского терапевта, основоположника кардиологии во Франции, профес­сора Анри Юшара

«Вызывает восхищение человеческое сердце с его удиви­тельным и совершенным механизмом, первое движение которого предшествует рождению, а последний удар извещает о смерти».

Ученые подсчитали, что в среднем за 70-летний период жизни сердце совершает около 3 миллиардов сокращений! Мы же сегодня будем говорить о хронической сердечной недо­статочности (ХСН), состоянии, при котором насосная функция падает и объем крови, выбрасываемый за каждое сокращение, снижается, приводя к кислородному голоду и изменению кис­лотно-щелочного состояния всех остальных органов и систем. И такая ситуация губительно сказывается на здоровье челове­ка.

Достаточно сказать, что недугом страдают около 8 миллио­нов россиян: каждую минуту один из них погибает, при том, что около 30% этих пациентов моложе 60 лет! Понятно, что болезнь развивается не сразу, а постепенно заявляет о себе. Наша задача — распознать недуг на начальной стадии и начать лечение.

К самым распространенным причинам возникновения ХСН от­носятся: ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт, ревматиче­ские пороки, эндокардит, артериальная гипертензия (гипертония), а также миокардиты, нарушения ритма сердца, поражения сердеч­ной мышцы при тиреотоксикозе, диабете, саркоидозе легких и других патологиях. Недуг характеризуется несоответствием между возможностя­ми сердца и потребностью организма в кислороде.

Это означает ухудшение сердечной деятельности в момент наполнения и опо­рожнения. Сначала человек ощущает дискомфорт при физиче­ской нагрузке, у него снижается активность, появляются отеки, одышка, учащенное сердцебиение, повышенная утомляемость. По мере развития недуга симптомы усиливаются, и все то же проявляется уже в состоянии покоя.

«Если у человека частота сердечных сокращений выше 96 ударов в минуту и у него есть одышка и слабость, мы можем говорить о возможной сердечной недоста­точности».

Диагностика ХСН

Опытному специалисту, врачу-кардиологу, порой бывает до­статочно визуального осмотра и жалоб пациента, чтобы заподо­зрить у него проявления недуга. Но на ранних стадиях болезнь может протекать и бессимптомно.

Современная медицина рас­полагает большим арсеналом средств для выявления малейших нарушений в работе нашего «мотора»: ЭКГ, ЭХО-кардиография, суточный мониторинг сердечной деятельности, вентрику­лография, коронарография, МРТ.

Из лабораторных исследова­ний проводятся клинические и биохимические анализы крови, определение мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его предшественника (proBNP), которые являются специфически­ми показателями сердечной недостаточности.

Диета больного хронической сердечной недостаточностью

Основная задача лечения — продлить жизнь и улучшить ее ка­чество. А начать надо с пересмотра и перетряски своих привычек и при необходимости скорректировать их. Первым делом возь­мемся за режим питания, ведь основное проявление недуга — за­держка жидкости. Поэтому и рацион, и лечение должны быть направлены на восстановление нарушенных функций аппарата кровообращения и нормализацию обмена веществ. Пищу реко­мендуется принимать небольшими порциями, но часто — 5-6 раз в день.

«При ХСН ограничивается употребление соли до 3 г в сутки, а при сильных отеках исключается полностью. Также придется уменьшить количество выпиваемой жидкости, но не менее 1,5 л в день».

Снизить отеки можно при помощи растительных препаратов и определенных продуктов питания, содержащих соли калия: цельное молоко, картофель, капуста, петрушка, черная смородина, персики, бананы, виноград. Больше всего калия содержится в су­хофруктах: финиках, кураге, изюме, инжире, шиповнике. Специ­ально для больных ХСН разработана диета, которая учитывает все потребности организма в витаминах, минералах, не позволяя жидкости задерживаться в тканях, облегчая работу сердца.

Диета №10

►Хлеб серый подсушенный или несдобное печенье, сухари — 150-200 г,

►супы на овощном бульоне или молочные, 1 раз в неделю нежирный мясной суп,

►мясо постное тушеное или отварное,

►рыба (нежирная) — судак, навага, треска, сайда в отварном или тушеном виде,

►омлет белковый — не более двух раз в неделю,

►овощи в любом виде — сырые, тушеные, отварные в качестве гарнира и закусок,

►фрукты, ягоды, соки, кроме виноградного,

►сыры нежирных сортов,

►кисломолочные продукты с пониженным содержанием жира.

Ограничить придется все жирные продукты: сметану, сливки, сливочное мороженое, сахар (не более 50 г в день), колбасы, коп­чености, консервы, майонез и прочие соусы.

Последний прием пищи должен быть легким и не позже, чем за 3 часа до сна. Это может быть стакан нежирного кефира или яблоко.

В принципе, если начать соблюдать эту диету, то самочувствие улучшится.

Лечение ХСН

Немедикаментозный метод коррекции ХСН мы рассмотрели. Теперь расскажу о препаратах, которые обычно назначаются при подобной патологии.

Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лече­ния ХСН, подразделяют на три группы: основная, дополнитель­ная, вспомогательная.

Основная группа препаратов полностью соответствует крите­риям «медицины Доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира: ингибиторы АПФ, мочегонные средства, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы (дополнительно к ингибито­рам АПФ).

Следующая группа, эффективность и безопасность которой доказана крупными исследованиями, тем не менее требует уточ­нения и проведения мета-анализа. Именно поэтому она и назы­вается — дополнительная. Сюда входят антагонисты рецепторов к АТ (ангиотензину) при наличии противопоказаний к приему ингибиторов АПФ, БКК (блокаторы кальциевых каналов) по­следнего поколения.

Применение вспомогательных препаратов продиктовано определенными клиническими ситуациями.

Лечебные препараты для лечения хронической сердечной недостаточности

К ним относятся периферические вазодилататоры (сосудорасширяющие), антиаритмические средства, антиагреганты (уменьшающие тромбообразование), прямые антикоагулянты (изменяющие вязкость крови), негликозидные положительные инотропные средства (повышают сократимость миокарда), кортикостероиды (отвеча­ют за адекватные реакции организма на стрессы, инфекции, вос­паления), статины (снижают уровень холестерина).

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) — вещество, кото­рое участвует в регулировании артериального давления и водно­электролитного баланса. Этот фермент переводит ангиотензин-1 в ангиотензин-Н, который является самым мощным сосудосу­живающим средством.

Ингибиторы АПФ, к которым относятся эналаприл, фозиноприл, рамиприл, трандолаприл, лизиноприл, каптоприл, способствуют периферической вазодилатации (расширению сосудов), улучшению доставки кислорода и жизненно важных веществ ко всем органам и тканям. Но особая их роль в том, что эти препараты препятствуют ремоделированию миокарда (потере мышечного каркаса и жесткости сердечной мышцы). Назначаются ингибиторы АПФ при первых признаках ХСН от минимальных доз к максимальным.

При непереносимости препаратов данной группы (ангионев­ротическом отеке), появлении побочных действий используют­ся блокаторы рецепторов к ангиотензину (АТ). Это так называемые сартаны: лозартан, валсартан, олмесартан, кавдесартан, ирбесартан и другие.

Современные эффективные средства

Особое место занимает препарат нового класса АРНИ юперио, появившийся в России в 2017 году. Он состоит из «сшитых» 6 молекул валсартана и 6 молекул сакубитрила (ингибитора неприлизина). Хочу немного остановиться на нем, поскольку ни­чего подобного пока в фармакологии не было.

Известно, что при ХСН развивается задержка воды и натрия, поэтому организм, пытаясь восстановить водно-солевой баланс, активизирует си­стему натрийуретических пептидов — веществ, способствующих выведению лишней жидкости.

Открытие сакубитрила привело буквально к революции в ле­чении ХСН, поскольку это вещество способно замедлять распад натрийуретических пептидов (НУП), продлевать срок их жизни. В результате происходит уменьшение отеков, одышки и повы­шение насосной функции сердца.

Благодаря этому классу пре­паратов появилась возможность снижать дозы мочегонных пре­паратов, без которых не обойтись при лечении ХСН. Это всем известные фуросемид, торасемид (петлевые диуретики). Торасемид (бритомар, диувер, тригрим) обладает способностью со­хранять калий в организме, поэтому при его приеме необходимо следить за уровнем калия в организме, особенно при нарушен­ной функции почек.

Еще один класс препаратов, которые пациенты упорно отно­сят к мочегонным, хотя они таковыми не являются, — это АМКР (антагонисты минералокортикоидных рецепторов): альдактон (верошпирон) и эплеренон (инспра, эспиро). Они помогают нормализовать электролитный баланс, уменьшить нагрузку на предсердия и малый круг кровообращения, благодаря чему сни­жается одышка. А в долгосрочной перспективе — улучшается прогноз жизни для больных ХСН.

Бета-блокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол, бетак- солол, метопролола сукцинат) также являются обязательными в лечении ХСН при отсутствии противопоказаний. Применение этих препаратов снижает нагрузки на миокард, замедляет ритм сердца, что способствует полноценному расслаблению сердеч­ной мышцы, в результате чего повышается сократительная спо­собность миокарда.

Еще каких-то двадцать лет назад сердечные гликозиды вкупе с мочегонными считались практически золотым стандартом ле­чения ХСН. Сегодня они используются уже не так часто благо­даря новым препаратам, о которых говорилось выше.

И все-таки у них осталась своя ниша. Да, сердечные гликозиды не изменя­ют прогноз жизни, но способны улучшить ее качество, поэтому есть смысл их использовать при очень низкой сократительной способности миокарда на фоне нарушения сердечного ритма по типу мерцательной аритмии.

«Сердечные гликозиды нельзя применять при желудочко­вых нарушениях ритма сердца (желудочковой экстрасистолии и тем более желудочковой тахикардии)».

Физическая реабилитация больного ХСН

Одно из главных правил, которое должны усвоить пациенты с ХСН,— это необходимость движения.

При ХСН невысокого функционального класса (1 -2) ограниче­ние переносимых нагрузок незначительно, поэтому больным рекомендуется ходьба в течение часа со скоростью 6 км/час.

При значительном ограничении (одышка при ходьбе по квар­тире, в положении лежа) можно надувать шары, выполнять дыхательные упражнения. Но ни в коем случае не отказывать­ся от нагрузок.

При улучшении состояния расширение режима, ходьба на беговой дорожке в медленном темпе, выход на улицу.

И самое важное при лечении любого заболевания, а не толь­ко ХСН — не менее 10 раз в день говорите себе с уверенностью и улыбкой: «Мое состояние восстанавливается с каждым днем! Каждый день я чувствую себя лучше и лучше!».

Благодарите свое сердце и организм за подаренный день. Про­сыпайтесь с признательностью за то, что наступил следующий день, принес новые радости, события, известия и улучшение здоровья. И тогда любой недуг будет вам нипочем!

Фитотерапия ХСН

Применение лекарственных растений будет хорошим дополне­нием к основному лечению. И главный помощник при сердечных проблемах боярышник. Известно, что в его побегах, цветках и плодах содержатся биологически активные вещества, такие как холин, фруктоза, витамины группы В и С, эфирное масло, каро­тин и многое другое, что с успехом помогает при лечении функциональных нарушений сердечной деятельности. Препараты на ос­нове боярышника способствуют восстановлению кровообращения, особенно в сосудах головного мозга и коронарных сосудах, снимают нервную возбудимость, умственную и физическую усталость.

Отвар из плодов боярышника

1 ст. ложку измельченных плодов боярышника залейте стаканом кипятка и варите на медленном огне 10-15 минут. Остудите, процедите и принимайте по полстакана за 30 минут до еды. Курс лечения длительный.

Настой цветков и плодов боярышника

Смешайте в равных количествах плоды и цветки. 3 ст. ложки смеси залейте 3 стаканами кипятка, укутайте и настаивайте 2 часа. Пить по 1 стакану настоя 3 раза в день между приемами пищи.

Настой корней валерианы

2 ст. ложки измельченных корней растения залейте стаканом кипятка, выдержите на водяной бане 15 минут и дайте насто­яться 40-50 минут, после чего процедите. Принимайте концен­трированный настой по 3 ст. ложки через полчаса после при­ема пищи.

Настой мелиссы садовой

2 ст. ложки травы залить стаканом кипятка, подержать на во­дяной бане 15 минут, остудить, процедить. Пить по 1/3 стакана 3 раза в день через час после еды.

Настойка синюхи голубой

1 ст. ложку измельченных корней растения залить стаканом водки, настоять в холодильнике в течение 10 дней, периоди­чески взбалтывая. Пить 1 месяц по 5 капель, разводя в ложке воды, затем сделать перерыв на 1 месяц и лечение повторить.

Настой пустырника для замедления ритма и снижения артери­ального давления

3 ч. ложки сухой травы пустырника залить стаканом кипятка, томить на во­дяной бане 15 минут, остудить, процедить. Пить в теплом виде по 100 мл за 30-40 минут до еды.

Настой травы сушеницы при стенокардии и бессоннице 2 ст. ложки травы залить стаканом кипятка, настоять 30-40 ми­нут, процедить. Пить по 4 ст. ложки за 30 минут до еды.

Теперь мы с вами подробно узнали, как поступить, если поставили диагноз Хроническая сердечная недостаточность. Возможно вам помогут перечисленные выше клинические рекомендации. Берегите свое здоровье.

Автор: Ольга Дворина, врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.