Экг при остром перикардите

Изменения ЭКГ в динамике при перикардитах различной этиологии имеют некоторые различия. Однако основные электрокардиографические признаки характерны для перикардита независимо от этиологии.

Наибольшее значение в диагностике перикардита на основании ЭКГ имеет смещение сегмента RS – Т вверх от изоэлектрическои линии. Этот признак связан с повреждением субэпикардиальных (наружных) слоев миокарда желудочков вследствие ряда факторов, главным из которых следует считать вовлечение миокарда в воспалительный процесс.

Сегмент RS – Т обычно оказывается приподнятым с первых дней острой стадии всех форм перикардита. Продолжительность этого смещения и степень его различны. Обычно подъем умеренный, меньше, чем при трансмуральном инфаркте, но выражен достаточно четко. Иногда он держится несколько дней, 1 — 2 недели, но нередко затягивается до 1 мес и более.

Высота смещения сегмента RS – Т длительно может не меняться (Г. Я. Дехтярь). При рецидивирующем (возвратном) перикардите сегмент RS – Т смещается вверх повторно. Такие повторные смещения сегмента RS – Т наблюдаются при рецидивирующем течении постинфарктного синдрома (Dressier W.).

Смещение сегмента RS – Т часто наблюдается одновременно в большинстве отведений ЭКГ, в частности, во всех стандартных отведениях (I, II, III). Это связывают с диффузным характером перикардита и циркулярным поражением верхушки сердца (Г. Л. Лемперт). Субэпикардиальное повреждение верхушки ведет к отклонению вектора S – Т вниз (к плюсу отведений II, III, aVF), вперед (к плюсу V1 – V4) и влево (к плюсу I, aVL, V5, V6).

Этим при перикардите определяется возможность конкордантного смещения вверх сегмента RS – Т во всех перечисленных отведениях. Однако в части случаев сегмент RS – Т смещается вверх не во всех отведениях (М. Н. Решетова, Е. Е. Гогин). Так нередко не наблюдается смещение вверх сегмента RS – TV1,III, иногда и в других отведениях.

Возможны реципрокные смещения сегмента RS – Т вниз, например, в отведениях HI, aVF, V1-V3. Характерным является его конкордантный подъем в отведениях I, II, III без увеличения зубца Q, но возможно и смещение сегмента RS – Т вниз в отдельных отведениях.

ЭКГ при перикардите

Комплекс QRS при перикардите существенно не деформируется, патологический зубец Q не возникает. Это связано с отсутствием крупноочаговых некрозов в миокарде. Однако в отдельных случаях встречается небольшое увеличение или появление небольшого зубца Q.

Это может быть связано с поворотом сердца по часовой стрелке (Q) или с большой степенью повреждения и распространенными мелкоочаговыми некротическими изменениями миокарда, наблюдаемыми иногда при тяжелом течение процесса.

Исключительная редкость и незначительность увеличения зубца Q при перикардите позволяют игнорировать этот признак и даже считать его отсутствие одним из основных дифференциально-диагностических критериев перикардита относительно инфаркта миокарда.

Частым электрокардиографическим признаком перикардита является альтернация комплекса QRS, которая выражается в небольшом изменении формы и амплитуды зубцов этого комплекса, возникающем периодически через каждые 1 — 4 цикла, небольшие изменения при этом претерпевает и конечная часть желудочкового комплекса. Альтернация обычно выражена в части отведений.

При скоплении значительного выпота и облитерации полости перикарда массивными фибринозными наложениями происходит быстрое или постепенное уменьшение амплитуды всех зубцов ЭКГ. Особенно отчетливо снижается вольтаж комплекса QRS. Реже уменьшается амплитуда зубца Р, который иногда может быть увеличенным во II и III отведениях. Степень подъема сегмента RS – Т также может уменьшиться. Иногда возникают небольшие колебания расположения электрической оси сердца.

Острый перикардит.
Больной 20 лет с жалобами на острую боль в груди, у которого выслушивался шум трения перикарда.
Синусовая тахикардия с частотой сокращений желудочков 100 в минуту. Незначительный подъем сегмента ST и положительный зубец Т в отведениях I, II и V2-V6, прежде всего в отведениях V5 и V6.
Характерны легкий подъем сегмента ST, отхождение его от восходящего колена зубца S и вогнутая форма. Хронический перикардит (через 10 дней после острого перикардита).
Подъем сегмента ST и положительный зубец Т уже не определяются, но появились депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях II, III, aVF и V1-V6.

Эмболия легочной артерии приводит к внезапному появлению легочной гипертензии и развитию острого легочного сердца. Основ­ные признаки на ЭКГ при этом появляются не всегда, но если тако­вые имеются, то это обычно выражается следующими изменениями.

1. Признак Q₃–S₁. В III отведении определяется выраженный зубец q (Q), иногда достаточно глубокий, который может регистри­роваться и в отведении aVF. Во II стандартном отведении патологический зубец q отсутствует. Зубцы q (Q) в III и aVF отведениях сопровождаются появлением заметного зубца S в I и aVL отведениях.

2. Подъем сегмента ST в III, aVF отведениях и его депрессия в I и aVL отведениях и иногда во II стандартном отведении. Элевация ST носит характер монофазной кривой и сливается с положительным зубцом Т. При этом в дальнейшем происходит динамика изменений в виде возвращения сегмента ST к изоли­нии и формирования отрицательного зубца Т в III и aVF отведениях.

Указанные критерии могут симулировать заднедиафрагмальный инфаркт миокарда, в связи с чем необходим дифференциальный диаг­ноз с учетом следующих признаков:

1. При эмболии легочной артерии отсутствует патологический зубец q во II стандартном отведении, который должен быть при инфаркте миокарда.

2. Зубец q в отведении aVF обычно мал по амплитуде. Длитель­ность зубца Q в III стандартном отведении и в отведении aVF при эмболии легочной артерии не превышает 0,03 с.

3. При эмболии легочной артерии имеется выраженный зубец S в I отведении, нехарактерный для неосложненного инфаркта миокарда.

4. Динамика ЭКГ со стороны сегмента ST и зубца Т во II, III и aVF отведениях при эмболии легочной артерии происходит быстрее, чем при инфаркте миокарда.

5. При эмболии легочной артерии обычно возникают признаки острой перегрузки правых отделов сердца: отклонение ЭОС вправо, феномен S_I–S_II–S_III, появление «P-pulmonale», увеличение амплитуды зубца R во II, III, aVF отведениях, признаки гипертрофии ПЖ.

На рис. 152 представлена ЭКГ при эмболии легочной артерии.

Рис. 152. Изменения ЭКГ при типичной эмболии легочной артерии.

Комплекс QRS в III, aVF отведениях типа qR. Зубец S в I и aVL отведениях выражен. Сегмент ST в III стандартном отведении несколько выше изолинии, а в отведениях I, II, aVL, V₃–V₆, напро­тив, ниже ее. Зубец Т в III отведении отрицательный. Имеется элевация сегмента ST в правых грудных отведениях и отрицательный зубец Т в отведениях V₁–V₄. Перегрузка правого предсердия.

Экг при перикардите

Характерные изменения ЭКГ при остром перикардите определя­ются у 80% больных. В 20% случаев регистрируется нормальная ЭКГ или выявляются неспецифические изменения. Электрокардиогра­фическое заключение острого перикардита основывается на изменениях сегмента ST и зубца Т, динамику которых можно разделить на 4 стадии.

I стадия характеризуется подъемом сегмента ST в тех отведениях, где комплекс QRS направлен вверх с одновременным снижением сегмента ST в отведениях с комплексом QRS, направлен­ным вниз. Подъем сегмента ST может иметь вогнутую форму или располагаться горизонтально вплоть до вершины зубца Т. Он имеет иногда выпуклую форму с дугой, обращенной вверх. Сегмент ST переходит в положительный зубец Т. Подъем сегмента ST может определяться одновременно в I, II, III, aVF отведениях и с V₃ по V₆. Наоборот, в отведении aVR, а иногда в V₁, V₂ и (или) в aVL наблюдается его снижение. Подъем сегмента ST наблюдается сразу в большинстве отведений, хотя у части больных он может определяться лишь в нескольких отведениях. В I стадии зубцы Т могут быть увеличенной амплитуды, заостренными или закругленными, возможно, однако, и снижение их амплитуды. Характерными считаются конкордантные изменения сегмента ST и зубца Т, наряду с отсутствием патологического зубца Q. Изменения ЭКГ, типичные для I стадии, появляются обычно в течение первых 10–14 дней. Часто подъем сегмента ST в грудных отведениях сохраняется значительно дольше, чем в отведениях от конечностей.

Во II стадии сегмент ST постепенно опускается к изолинии. Амплитуда зубца Т постепенно снижается и часто он становится сгла­женным. Иногда на вершине его определяется небольшая зазубрен­ность в одном или нескольких отведениях. Сегмент ST непосредствен­но переходит в зубец Т, образуя изоэлектрический интервал ST–Т. Иногда появляется начальная негативность зубца Т. Эта стадия длится несколько дней или недель.

В III стадии зубец Т становится отрицательным. Он может быть заостренным и симметричным. Эта стадия обычно начинается в кон­це 2-й или 3-й недели заболевания и продолжается от 1–2 недель до нескольких месяцев. Отрицательные зубцы Т могут сохраняться на ЭКГ даже после исчезновения всех симптомов заболевания.

В IV стадии изменения зубца Т постепенно исчезают. Зубец Т становится менее отрицательным, изоэлектричным или положитель­ным, принимая нормальную форму и размеры. Эта стадия может продолжаться до 3 месяцев.

На

Рис. 153. ЭКГ при остром перикардите. Сегмент ST в отведениях I, II, III, aVF, V₁–V₆ значительно приподнят над изолинией, а в отведении aVR ниже последней. Зубец Q отсутствует.

Изменения ЭКГ при перикардите сходны с таковыми при инфаркте миокарда. Для дифференциальной диагностики этих заболе­ваний используют ряд признаков:

1. При перикардите изменения сегмента ST (подъем) наблюдаются одновременно в большинстве отведений, что не характерно для инфаркта миокарда, при котором аналогичный признак отмеча­ется либо в отведениях от задней, либо от передней стенки.

2. При перикардите чаще, чем при инфаркте миокарда, подъем сегмента ST сочетается с положительными зубцами Т, который в острую стадию инфаркта миокарда трудно выделить из сегмента ST или он отрицательный.

3. Для перикардита характерно конкордантное смещение сегмента ST, тогда как при инфаркте миокарда оно, напротив, носит дискордантный характер.

4. Подъем сегмента ST при перикардите обычно выражен меньше, чем при инфаркте миокарда.

5. При перикардите зубец Т остается положительным до тех пор, пока сегмент ST не опускается к изолинии. При остром инфарк­те миокарда отрицательные зубцы Т появляются еще до полного возвращения сегмента ST к изолинии.

6. Амплитуда отрицательньх зубцов Т при перикардите обычно незначительна, тогда как при инфаркте миокарда она больше, что приводит к формированию глубоких коронарных зубцов Т.

7. При перикардите отсутствует патологический зубец Q, который регистрируется при инфаркте миокарда.

8. При перикардите ЭКГ в подавляющем большинстве случаев посте­пенно полностью нормализуется, а после перенесенного инфарк­та миокарда сохраняются характерные рубцовые изменения.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Синонимы: перикардит острый доброкачественный , перикардит острый неспецифический.

Классификация

Клинико-морфологическая классификация острого перикардита

Острые перикардиты (менее 6 недель от начала заболевания):
1. Катаральный.
2. Сухой или фибринозный.
3. Выпотной или экссудативный (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический):
– с тампонадой сердца Тампонада сердца – сдавление сердца кровью или экссудатом, скопившимися в полости перикарда
;
– без тампонады сердца.

Этиология и патогенез

В происхождении неспецифического перикардита предполагают роль вирусной инфекции и иммунных нарушений.

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина соответствует сухому (фибринозному) перикардиту с выраженными болями в области сердца.
Лихорадка и боль в грудной клетке появляются обычно одновременно, чаще всего через 10-12 дней после перенесенного вирусного заболевания. Это является важным диагностическим признаком, который позволяет дифференцировать острый перикардит от инфекционного миокардита. В последнем случае боль появляется раньше лихорадки. Органические симптомы обычно выражены слабо или умеренно. Лишь в редких случаях болезнь начинается бурно, с подъема температуры до 40 °С. Часто выслушивается шум трения перикарда.

Наиболее характерные особенности перикардиальной боли:
– постоянный, длительный и однообразный характер боли;
– связь с положением тела (боль усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в вертикальном положении);
– связь с дыханием и кашлем (усиливается при глубоком вдохе и кашле);
– отсутствие эффекта от приема нитроглицерина.

Особенности шума при сухом перикардите:
– шум выслушивается исключительно в зоне абсолютной тупости сердца и никуда не проводится;
– шум непостоянен и может меняться в течение суток;
– шум усиливается в вертикальном положении и при наклоне вперед.

Диагностика

Неспецифический перикардит диагностируется в случаях острого начала и благоприятного течения заболевания, отсутствия доказанного возбудителя, склонности к рецидивирующему течению.

Методы инструментальной диагностики

ЭКГ: регистрируются типичные изменения почти у 90% больных. Для перикардита характерно повышение интервала ST и зубца Т в остром периоде во многих отведениях с последующей инверсией зубца Т в течение 1-2 дней. Подъем сегмента ST часто бывает конкордантным, вогнутость его при перикардите направляется кверху. При наличии выпота в полости перикарда отмечается синусовая тахикардия и снижение вольтажа ЭКГ.

Трансторакальная ЭхоКГ является стандартом диагностики выпотного перикардита и должна быть выполнена всем больным с острым перикардитом или подозрением на него. При наличии выпота визуализируется эхонегативное пространство между париетальными и висцеральными листками перикарда. При сухом перикардите параметры ЭхоКГ могут быть нормальными.

Рентгенография органов грудной клетки – при сухом остром перикардите тень сердца не изменена, при наличии выпота объемом более 250 мл наблюдают увеличение размеров и изменение конфигурации тени сердца (при остром выпоте – шаровидная форма, при длительно существующем выпоте форма сердца становится треугольной).

При сомнительных или противоречащих данных ЭхоКГ возможно проведение КТ или МРТ.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

При остром перикардите нередко требуется дифференциальная диагностика с проявлениями ишемической болезни сердца (болевой синдром и нарушения деятельности сердца).
При перикардите, в отличие от болей коронарного генеза, боли имеют более постепенное начало, однообразны, длятся часами и сутками; не снимаются нитроглицерином, временно ослабевают при применении анальгетиков. Обычно отсутствует характерный для ишемической болезни сердца анамнез, боли появляются впервые.
На ЭКГ при остром перикардите отсутствуют изменения комплекса QRS и имеются специфические изменения, отличные от изменений ЭКГ при остром инфаркте миокарда.

Изменения на ЭКГ при остром перикардите:
– подъем сегмента SТ носит конкордантный характер;
– нередко отмечается постепенное распространение характерных изменений ЭКГ от нескольких отведений на почти все или на все отведе­ния;
– сегмент ST в ранний период приподнят больше к концу электри­ческой систолы и обращен вогну­тостью вверх, а зубец Т сохранен и даже повышен;
– наблюдается более быстрая динамика изменений зубца Т уже в течение 1-2 дней;
– переход зубца Т в отрицательный происходит только после возвращения сегмента ST к изолинии.

Отличительные признаки острого диффузного миокардита связаны с проявлениями остро развивающейся сердечной недостаточности. Важное значение имеют ритм галопа, данные ЭхоКГ, а также специфические изменения на ЭКГ: отсутствие предшествующей инверсии зубца Т, подъема сегмента ST, частые нарушения ритма и проводимости.