Инвазивная операция на сердце

(495) -506 61 01

Хирургия клапанов сердца ¦ Малоинвазивные операции при врождённых пороках сердца

Одна из самых последних разработок, внедрённых в кардиохирургическую практику – малоинвазивные оперативные технологии – нашли своё применение и в коррекции врождённых пороков сердца. Это наиболее щадящие методики, позволяющие свести к минимуму операционную травму, выполнять вмешательство без подключения пациента к аппарату искусственного кровообращения, объединять несколько этапов в один, снижать количество осложнений и существенно облегчать течение реабилитационного (восстановительного) периода.

Малоинвазивные эндоваскулярные операции могут проводиться как взрослым пациентам, так и детям, причём даже совсем маленьким. У малышей, к примеру, с их помощью выполняют закрытие сложных дефектов межжелудочковой перегородки окклюдерами в тех случаях, когда транслюминальный доступ не осуществим. Этот подход целесообразно назначать в качестве первого этапа хирургического лечения гипоплазии (недоразвития) левых отделов сердца, а также при стентировании труднодоступных стенозов лёгочной артерии и ещё целого ряда сложных комбинированных врождённых пороков сердца.

Данные технологии позволяют свести практически к нулю число летальных исходов как в ходе операций на сердце, так и в течение реабилитационного периода. Пациенты, успешно перенесшие малоинвазивные операции по поводу врождённых пороков сердца, в гораздо более короткие сроки приступают к полноценной, активной жизни, имея, как правило, лишь незначительное косметическое напоминание о процедурах.

Согласно статистике, даже если традиционное открытое кардиохирургическое вмешательство на сердце прошло удачно, в 25% случаев через два-четыре года пациенты опять обращаются к врачу с жалобами на неприятные, болевые ощущения в околосердечной области и в районе груди или спины. Зачастую эти боли являются результатом операции и вызваны травмами нервов и мышц. Малоинвазивный подход решает эту проблему – для подобных вмешательств используются передовые эндоскопические технологии, предполагающие применение специальных приборов – эндоскопов. Последние представляют собой весьма гибкие, тонкие и длинные трубки, оснащённые оптической системой и источником света. Благодаря эндоскопам любая травматизация тканей и внутренних органов сводится к минимуму: разрезы заменяют совсем небольшими проколами, при этом практически не страдает жизнедеятельность организма.

Сейчас с помощью всего лишь трёх-четырёхсантиметрового надреза кардиохирургам удаётся выполнить протезирование аортального клапана, произвести коррекцию пороков правого желудочка, устранить дефекты межпредсердной перегородки и митрального клапана. Манипуляции могут осуществляться (в зависимости от ситуации) как через министернотомный доступ, так и посредством правосторонней миниторакотомии, сопровождающейся эндовидеоподдержкой и подключением через бедренные сосуды аппарата искусственного кровообращения. К тому же, значительно повышают эффективность малоинвазивных хирургических вмешательств высококачественный шовный материал и современные методы остановки кровотечения.

(495) 506-61-01 – где лучше оперировать клапаны сердца

Протезирование сердечных клапанов в Израиле

Операции по протезированию сердечных клапанов в последнее десятилетие занимают все большее место в израильской кардиохирургии. Крупные больницы страны проводят ежегодно более 400 подобных операций.Подробнее

Центр сердечной хирургии Дуйбурга – Германия

В кардиоцентре г. Дуйсбурга проводятся все виды операций по восстановлению сердечного клапана, в частности – реконструкция митрального и трёхстворчатого клапанов (также при тяжёлых пороках клапанов, таких как эндокардит), в том числе малоинвазивным методом. Центр принадлежит к числу пяти крупнейших кардиологических клиник Германии. В Центре имеется четыре операционных зала, где ежегодно проводится более 3500 сердечно-сосудистых операций. Подробнее

Центр сердечной хирургии Карлсбурга – Германия

Операция на клапанах сердца занимает второе место по частоте выполняемых операций на сердце в Германии после аортокоронарного шунтирования. Центр сердечной хирургии г.Карлсбург – один из из ведущих кардиохирургических центров Германии. Ежегодно в центре проводится около 7500 операций на сердце и сосудах.Подробнее

Операции на сердечных клапанах – Берлинский Кардиоцентр

Особое внимание в Берлинском кардиоцентре уделяется операциям, которые позволяют сохранить собственный клапан. В центре были разработаны усовершенствованные методики протезирования митрального и аортального клапанов сердца. Директором Кардиологического Центра со дня его основания является профессор, д-р медицины, почетный доктор многих медицинских Университетов Роланд Хетцер. Подробнее

Применение инвазивных технологий для бескровных операций на сердце

Применение катетеризации сердца в лечебных целях дало начало целому направлению – инвазивной кардиологии. Сейчас при ИБС , приобретенных и врожденных пороках сердца вместо операций на открытом сердце все чаще прибегают к эндоваскулярным методам – баллонной коронарной ангиопластике и баллонной вальвулопластике .

То обстоятельство, что при бифуркационных стенозах, обызвествленных, эксцентрических и осложненных бляшках (бляшках с тромбом) баллонная коронарная ангиопластика затруднена, привело к появлению стентов , атерэктомии и лазерной ангиопластики . Они вошли в клиническую практику с начала 90-х гг.; во многих клиниках они уже составляют 30-40% эндоваскулярных вмешательств при ИБС . Эти методы достаточно безопасны и надежны (включая отдаленные результаты – риск повторного стеноза), что во многом компенсирует их более высокую стоимость по сравнению с обычной баллонной коронарной ангиопластикой .

При лечении врожденных пороков сердца в педиатрической инвазивной кардиологии существует ряд радикальных и паллиативных эндоваскулярных методов лечения. Кроме баллонной вальвулопластики при врожденных пороках сердца применяют множество других методов: баллонную ангиопластику при коарктации аорты, баллонную ангиопластику при стенозах ветвей легочной артерии, эмболизацию аортолегочных анастомозов, установку стентов при коарктации аорты , стенозах ветвей легочной артерии и после создания разнообразных анастомозов, баллонную предсердную септостомию, закрытие дефекта межжелудочковой перегородки , закрытие дефекта межпредсердной перегородки и закрытие открытого артериального протока .

Ремонт сосудов сердца, или инвазивная кардиология

Пожалуй, ни одна область медицины не подверглась в последней четверти прошлого века таким коренным изменениям, как кардиология. Эти изменения явились следствием бурного развития методов катетеризации сердца, основанных на трудах нобелевских лауреатов Курнана, Робертса и Форсмана. И поскольку сердечные заболевания остаются наиболее массовыми, эти изменения в кардиологии могут коснуться каждого из нас.
Обновленная кардиология получила название инвазивной (инвазия – вторжение). Не вызывает сомнения, что любого больного волнуют предлагаемые ему процедуры. Больной поступает в стационар накануне исследования для короткой подготовки. Утром под местным обезболиванием производится прокол сосуда в области бедра или локтевого сгиба. В сосуд вводится гибкий металлический проводник и по нему – тонкий одноразовый зонд. Затем проводник извлекается, а зонд медленно и осторожно под постоянным рентгеновским контролем продвигается в направлении сердца. Катетер соединен снаружи с особым устройством для взятия проб крови и измерения внутрисосудистого давления на различных уровнях. Дальнейшее зависит от поставленной задачи. В одних случаях на первое место выдвинуты решения чисто диагностических проблем, в других – проведение лечебных мероприятий.
К диагностическим задачам относится прицельное контрастирование венечных сосудов сердца, оценка объема поражения атеросклерозом (однососудистое, двухсосудистое или трехсосудистое поражение), степень сужения сосудов. У больных с врожденными пороками сердца – уточнение характера порока, который может быть весьма сложным. То же и при приобретенных пороках. Возможна очень точная характеристика насосной функции мышцы сердца, что очень важно для прогноза заболевания.
Здесь уместно упомянуть, что катетеризация бывает двух видов: через вены, и тогда катетер проникает по току крови в «правое сердце», или через артерии, когда катетер попадает против тока крови в аорту, а затем либо в коронарные сосуды, либо в полость левого желудочка (в зависимости от цели исследования). Подавляющее число исследований проводится в настоящее время через артериальные сосуды.
Но главное всё-таки – возможность лечебного применения катетеризации сердца и сосудов. Родоначальником этого направления был цюрихский кардиолог Грюнциг. Он изобрел особый катетер с баллоном, который можно раздуть и тем самым расширить суженный сосуд.
Еще в 1990 г. мне посчастливилось присутствовать в Цюрихе на одной из таких операций. Больная лежала спокойно на столе, врач, делая свое дело, разговаривал с ней. Под потолком размещался большой рентгеновский экран, где была видна тень бьющегося сердца с контрастированными змееподобными венечными сосудами. Вскоре показался катетер, вошедший в сосуд. При достижении места сужения был раздут удлиненный баллон, который расширил сосуд. Никаких неприятных ощущений у больной не было. И что меня сильно поразило – пациентке было 82 года! Вы знаете, как неохотно оперируют хирурги больных столь почтенного возраста. Вся операция, носящая название чрескожной коронарной пластики (PTCA), прошла вполне благополучно.
Это теперь, как говорится, рутинное вмешательство. Приведу небольшую статистическую справку. В Германии имеется 492 центра по проведению катетеризаций сердца. За год осуществлено 561.623 катетеризации левого желудочка, из них с коронаропластикой 166.132. Пластика считается успешной, если удалось расширить сосуд на 30-40 %. Осложнения при этом вмешательстве бывают крайне редко, менее одного на тысячу, и они, как правило, легко устранимы.
Более того, в последние годы всё шире распространяется экстренная коронаропластика при остром инфаркте миокарда. В основе этой болезни лежит тромбоз венечного сосуда с поcледующим развитием сначала «оглушенного миокарда», а потом омертвения мышцы и развития рубца. Больные поступают в тяжелом, нередко шоковом состоянии. Ранее стремились ввести больному средства, растворяющие тромбы. Степень успеха была различной. Теперь вводят такому тяжелому больному катетер, находят место закупорки сосуда и методом баллонного расширения восстанавливают кровоснабжение в пораженном участке еще до того, как наступило омертвение ткани. Конечно, главное условие успеха при таком лечении – ранняя госпитализация и своевременное начало процедуры.
А теперь главное: теневая сторона операции заключается в том, что она не устраняет основного процесса – атеросклероза. И не удивительно, что в ближайшие месяцы в 30 % случаев наступает рецидив сужения артерии, и процедуру нужно начинать сначала.
В известной степени эффект сложного вмешательства обесценен. Но творческая мысль не стоит на месте. И вот новая идея! С помощью катетера к месту сужения доставляется небольшая металлическая пружинка – каркас, который оставляют в сосуде. Это так называемый стент. Стент препятствует спаданию и сужению сосуда. Он «спас» репутацию коронаропластики. Изобретено множество различных стентов, в том числе и со специальными покрытиями, выделяющими вещества, не дающие крови сворачиваться. Перенесшим операцию, кроме того, на длительное время назначают маркумар. К сожалению, страховые кассы оплачивают не все виды стентов. А некоторые из этих миниатюрных изделий по стоимости равны цене нового автомобиля. Но, как это обычно бывает, цена новинки со временем падает.
Вот так изменилась кардиология.
Изменился и внешний вид кардиолога. В былые времена маститый кардиолог вышагивал на обходе со свитой своих помощников в белом накрахмаленном халате. А теперь все: и начинающие, и маститые надевают зеленые брюки и такую же безрукавку и торопятся. Куда? В катетерную лабораторию и нередко проводят в ней чуть ли не весь рабочий день.
И в заключение – живой пример. Мой добрый сосед перенес уже здесь, в Германии, два инфаркта миокарда. Ему дважды расширяли сосуд, ставили стент. Последний раз – два года назад. Он очень аккуратно проходит проверки, принимает свой маркумар. И когда я вижу его, бодро проезжающего на велосипеде под моими окнами, я вспоминаю Форсмана, впервые введшего в свое 25-летнее сердце резиновую трубку, вспоминаю и многие другие, не столь громкие имена, например, филадельфийского кардиолога Сонса, случайно попавшего кончиком катетера в устье коронарного сосуда и вместо аортографии сделавшего «по ошибке» первую коронарографию, и доктора Элмквиста, предложившего имплантируемый водитель ритма – всех не счесть.
Но главное – цепь открытий продолжается и сейчас.

Проф. Максим Рейдерман, Кёльн

член Европейского Кардиологического общества

Автор: Проф. Максим Рейдерман
Первоисточник: Журнал "Партнёр"

У вас нет прав для отправки сообщений в эту тему.

Миниинвазивная хирургия является новым направлением в сердечно-сосудистой хирургии и заполняет место между интервенционной кардиологией и хирургией открытого сердца. Она начала активно развиваться в последние 5-7 лет и наряду с эндоваскулярными вмешательствами все шире внедряется в различные области хирургии сердца.

Интерес к этой проблеме обусловлен, прежде всего, эффективными и щадящими методами коррекции, что, несомненно, создает предпосылки для улучшения качества лечения больных с одновременным снижением материальных затрат.

Развитие этого раздела хирургии сердца не зависит от субъективного мнения отдельных хирургов и исследователей. Более того, оно дает мощный толчок дальнейшему исследованию анатомии, развитию хирургической техники, нового инструментария, вариантов искусственного кровообращения и кардиоплегии, профилактике воздушной эмболии. Минимально инвазивная хирургия уже сегодня может претендовать на свою долю в 25-30% всего объема операций на открытом сердце.

Общие положения и принципы минимально инвазивной хирургии

Основами для развития данного направления, с одной стороны, явился ряд недостатков, которыми страдают стандартные вмешательства: большая травматичность операции, длительное нахождение больного в стационаре, возможность инфекционных осложнений, плохой косметический эффект. С другой стороны, широкое внедрение новейших научных технологий, таких, как эндо- и видеоскопические системы, нового хирургического инструментария, методов транскутанного искусственного кровообращения, ультразвуковой и лучевой диагностики высокого разрешения, аналоговых компьютерных систем, лазерной техники и т.д.

Главный принцип миниинвазивных вмешательств – максимальное снижение травматичности операции.
Выполнение этого условия является сложной проблемой, так как сердце и магистральные сосуды защищены мощным мышечно-скелетным каркасом и располагаются на значительной глубине.

Стандартные доступы (полная стернотомия или широкие торакотомии) сопровождаются обширным поражением мягких тканей и мышц с проходящими в них сосудами и нервными окончаниями, а также длительным заживлением грудины. В ближайшем послеоперационном периоде это может служить фактором длительного болевого синдрома, а также создаются благоприятные условия для проникновения инфекции.

В отдаленном периоде может проявляться симптоматикой различных межреберных невралгий, деформациями и грыжами грудной клетки, приводить к грубым келлоидным рубцам. Это особенно актуально при операциях у новорожденных и детей. Поэтому уменьшение травматичности прежде всего связано с операционным доступом.

Для достижения этой цели в настоящее время используется видеоторакоскопическая техника операций или минидоступы (стернотомии или торакотомии длиной от 3 до 6 см). Часто оба метода применяются в комбинации.

Основной проблемой минидоступов является резкое ограничение размеров операционного поля, что создает значительные трудности при визуализации и выполнении хирургических манипуляций. В настоящее время наиболее широко используются министернотомии (верхняя, до IV межреберья), миниторакотомии и субскифоидальный доступ с пересечением мечевидного отростка (рис. 1).

Для улучшения визуализации, а также ряда хирургических манипуляций видеоторакоскопическая техника используется в качестве поддержки при министернотомиях или миниторакотомиях. В этих же целях могут использоваться и другие видеосистемы (типа VISTA (рис. 2), которые позволяют получать адекватное трех- и двухмерное изображение объекта с максимальным увеличением до 16 раз).

Верхняя министернотомия: доступ производится путем рассечения грудины вдоль и затем в поперечном направлении в область IV межреберья. Фрагмент грудины отодвигается в область II и III межреберных промежутков. Эта методика позволяет создать достаточно большое операционное поле и свободно манипулировать в области аорты, легочной артерии, верхней полой вены, правого предсердия, выводного отдела правого желудочка.

Министернотомия используется для таких операций, как аортальная вальвулопластика, закрытие дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок, коррекция тетрады Фалло, переключение магистральных артерий. К преимуществам этого доступа относится возможность проведения обычных методик искусственного кровообращения, а также, при необходимости, расширения операционного поля до стандартной стернотомии. Главным недостатком является фрагментация грудины.

Переднебоковая торакотомия проводится по IV межреберью до грудины и используется для операций закрытия дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородки. Данный доступ позволяет свободно подойти к правому предсердию, верхней полой вене, корню аорты. Другие отделы сердца практически недоступны.

Заднебоковая торакотомия и подгрудинный доступ с пересечением I мечевидного отростка наименее травматичны, однако имеют очень узкое операционное поле и могут быть использованы только для закрытия дефектов межпредсердной перегородки.

Явным преимуществом в отношении травмы тканей перед минидо-ступами обладают операции с применением только видеоторакоско-пической техники (рис. 3), где используются 3 или 4 торакопортных (торакопорт представляет собой полую трубку с герметичным клапаном, через которую проводится эндоскоп и различный хирургический инструмент; может быть различного диаметра и длины, с гладкой или винтообразной наружной поверхностью) доступа, каждый размером от 0,3 до 1,0 см, в зависимости от выполняемой операции.

Однако круг эндоскопических вмешательств пока ограничивается закрытыми операциями: артериальный проток, аортолегочные коллатерали, сосудистое кольцо, фенестрация перикарда и взятие биопсий.

Применение миниинвазивной хирургии в лечении ВПС определяет специфику не только самой хирургической техники, но и требует особого подхода в диагностике, анестезиологическом обеспечении и особых методов защиты миокарда.

При определении показаний к миниинвазивным вмешательствам особое внимание следует уделить точной топической диагностике порока, так как даже незначительные ошибки могут привести к тяжелым осложнениям.

Необходимым и обязательным условием является постоянный мониторинговый контроль. Эффективность выполненной операции должна определяться на операционном столе, и в этом аспекте особая роль придается внутрипищеводной эхокардиографии.

Все операции миниинвазивных вмешательств нацелены на раннюю экстубацию и активизацию пациентов. Поэтому при подобных операциях предпочтение имеют анестетики и миорелаксанты короткого действия. Основой наркоза служат ингаляционные анестетики типа изофлюрана и внутривенного введения фентанила.

Одним из основных условий проведения открытых операций на сердце является безопасное искусственное кровообращение. На сегодняшний день для миниинвазивных вмешательств наиболее часто используют проведение искусственного кровообращения посредством бедренноправопредсердной или бедренно-бедренной канюляции.

Температурные режимы при этом различны, от умеренной до глубокой гипотермии. Часто внутрисердечный этап операции производится на фибриллирующем сердце.

Альтернативными методами проведения искусственного кровообращения могут служить транскатетерные методики и канюляция подмышечной артерии и вены.

К известным применяемым в клинической практике транскатетерным методам относится система port-acsess. Принцип работы заключается в пункционном проведении венозной канюли через бедренную вену в правое предсердие и канюляцию бедренной артерии. Пережатие аорты осуществляется специальным катетерным внутриаортальным баллоном. Кардиоплегия производится ретроградно через коронарный синус. Дренаж левых отделов сердца осуществляется с помощью катетера, введенного в ствол легочной артерии. Данная система позволяет создать максимально благоприятные условия для внутрисердечных манипуляций, однако, пока используется только при протезировании аортального или митрального клапана.

Хотя применение подобных систем в хирургии врожденных пороков сердца реально, но сообщений о них мы не имеем.

Следующим шагом в развитии миниинвазивной хирургии является снижение хирургической агрессии, направленной непосредственно на само сердце. Данная тенденция хорошо выражена в таком разделе, как ишемическая болезнь сердца. В хирургии врожденных пороков это связано с использованием новых доступов к внутрисердечным структурам, различных типов окклюдеров, клеевых аппликаций и т.д. В литературе уже появились первые сообщения, связанные с применением фиброэндоскопии для коррекции внутрисердечных аномалий.

Все вышеперечисленные аспекты миниинвазивной хирургии продолжают быстро развиваться, и на сегодняшний день не существует определенных границ для решения этих проблем.