Инсульт в головном мозге

Ишемический инсульт – это инфаркт мозга, развивается при значительном уменьшении мозгового кровотока.

Среди заболеваний, приводящих к развитию инфаркта мозга, первое место занимает атеросклероз, поражающий магистральные сосуды головного мозга на шее или интракраниальные сосуды или одновременно и те и другие.

Часто имеет место сочетание атеросклероза с гипертонической болезнью или артериальной гипертонией. Острый ишемический инсульт – состояние, требующее немедленной госпитализации больного и проведение адекватных медицинских мероприятий.

Ишемический инсульт: что это такое?

Ишемический инсульт происходит в результате возникновения препятствия в кровеносных сосудах, поставляющих кровь к головному мозгу. Основным условием для этого типа препятствий является развитие жировых отложений, выстилающих стенки сосуда. Это называется атеросклерозом.

Ишемический инсульт вызывает тромб, который может образоваться в кровеносном сосуде (тромбоз) или где-то еще в кровеносной системе (эмболия).

В основе определения нозологической формы заболевания лежат три самостоятельные патологии, характеризующие локальное расстройство кровообращения, обозначаемые терминами ”Ишемия”, ”Инфаркт”, ”Инсульт”:

• ишемия – дефицит кровоснабжения в локальном участке органа, ткани.
• инсульт – это нарушение кровотока в головном мозге при разрыве/ишемии одного из сосудов, сопровождается гибелью мозговой ткани.

При ишемическом инсульте симптомы зависит от вида заболевания :

1. Атеротромботический приступ – возникает по причине атеросклероза артерии крупного или среднего размера, развивается постепенно, чаще всего происходит во сне;
2. Лакунарный – сахарный диабет или гипертоническая болезнь могут стать причиной нарушения кровообращения в артериях малого диаметра.
3. Кардиоэмболическая форма – развивается в следствии частичной или полной закупорки средней артерии мозга эмболом, наступает внезапно во время бодрствования, в последствии могут возникнуть эмболии в других органах;
4. Ишемический, связанный с редкими причинами – расслоение стенки артерии, чрезмерная свертываемость крови, патологии сосудов (неатеросклеротические), гематологические заболевания.
5. Неизвестного происхождения – характеризуется невозможностью определения точных причин возникновения или наличием нескольких причин;

Из всего вышеизложенного можно сделать вывод, что ответ на вопрос «что такое ишемический инсульт» простой – нарушение кровообращения в одном из участков головного мозга из-за его закупорки тромбом или холестериновой бляшкой.

Выделяют пять основных периодов завершенного ишемического инсульта:

1. Острейший период – первые трое суток;
2. Острый период – до 28 дней;
3. Ранний восстановительный период – до полугода;
4. Поздний восстановительный период – до двух лет;
5. Период остаточных явлений – после двух лет.

Большинство ишемических инсультов головного мозга начинаются внезапно, развиваются быстро, и приводят к гибели мозговой ткани в течение от нескольких минут до нескольких часов.

По области поражения инфаркт мозга делится на:

1. Инсульт ишемический правая сторона– последствия затрагивают в основном двигательные функции, которые в последствии плохо восстанавливаются, психоэмоциональные показатели могут быть близки к норме;
2. Инсульт ишемический левая сторона – в качестве последствий выступают в основном психоэмоциональная сфера и речь, двигательные функции восстанавливаются почти полностью;
3. Мозжечковый – нарушается координация движений;
4. Обширный – возникает при полном отсутствии кровообращения в большом участке мозга, вызывает отек, чаще всего приводит к полному параличу с невозможностью восстановиться.

Патология чаще всего происходит с людьми в пожилом возрасте, но может случиться и в любом другом. Прогноз для жизни в каждом случае индивидуален.

Правосторонний ишемический инсульт

Ишемический инсульт с правой стороны задевает зоны, отвечающие за двигательную активность левой стороны тела. Последствие – паралич всей левой стороны.

Соответственно наоборот, если повреждено левое полушарие, отказывает правая половина тела. Инсульт ишемический при котором поражена правая сторона может также стать причиной нарушения речи.

Левосторонний ишемический инсульт

При ишемическом инсульте с левой стороны серьезно нарушается речевая функция и способность воспринимать слова. Возможные последствия – например, при повреждении центра Брока пациент лишается возможности составлять и воспринимать сложные предложения, ему доступны только отдельные слова и простые фразы.

Стволовой

Такой вид вид инсульта как стволовой ишемический инсульт – самый опасный. В стволе головного мозга находятся центры, регулирующие работу самых важных с точки зрения жизнеобеспечения систем – сердечной и дыхательной. Львиная доля летальных исходов происходят по причине стволового инфаркта мозга.

Симптомы стволового ишемического инсульта – неспособность ориентироваться в пространстве, снижение координации движения, головокружение, тошнота.

Мозжечковый

Ишемический инсульт мозжечка в начальной стадии характеризуется изменением координации, тошнотой приступами головокружения, рвотой. Спустя сутки мозжечок начинает давить на ствол мозга.

Лицевые мышцы могут онеметь, а человек впасть в коматозное состояние. Кома при ишемическом инсульте мозжечка очень распространена, в подавляющем большинстве случаев такой инсульт закачивается смертью пациента.

Код мкб 10

По МКБ-10 инфаркт мозга кодируется в рубрике I 63 с добавлением точки и цифры после нее для уточнения вида инсульта. Кроме этого, при кодировке таких заболеваний добавляется буква «А» или «В» (лат.), которая указывает:

1. Инфаркт мозга на фоне артериальной гипертензии;
2. Инфаркт мозга без артериальной гипертензии.

Симптомы ишемического инсульта

Инсульты в 80% случаев наблюдаются в системе средней мозговой артерии, а в 20% — в других мозговых сосудах. При ишемическом инсульте, как правило, симптомы проявляются внезапно, за секунды или минуты. Реже симптомы приходят постепенно и усиливаются в течение периода от нескольких часов до двух дней.

Симптомы ишемического инсульта зависят от того, какая часть головного мозга повреждена. Они похожи на признаки при транзиторных ишемических атаках, однако нарушение мозговых функции бывает тяжелее, проявляется для большего количества фун-кций, для большей территории тела и обычно отличается стойкостью. Оно может сопровождаться комой или более легким угнетением сознания.

Например, если заблокирован сосуд, несущий кровь к мозгу вдоль передней части шеи, возникают следующие нарушения:

1. Слепота в одном глазу;
2. Одна из рук или ног одной из сторон тела будет парализована или очень ослаблена;
3. Проблемы в понимании того, что говорят другие, или неспособность подобрать слова в разговоре.

А если блокируется сосуд, несущий кровь к мозгу вдоль задней части шеи, могут возникнуть такие нарушения:

1. Двоение в глазах;
2. Слабость в обеих сторонах тела;
3. Головокружение и пространственная дезориентация.

Если вы заметите у кого-либо данные симптомы, обязательно позвоните в скорую помощью. Чем раньше принять меры, тем лучше прогноз для жизни и вироятность плачевных последствий.

Симптомы транзиторных ишемических атак (ТИА)

Часто они предшествуют ишемическому инсульту, а иногда ТИА является продолжением инсульта. Симптомы ТИА подобны очаговым симптомам малого инсульта.

Главные отличия ТИА от инсультов выявляют при КТ/МРТ исследовании, клиническими методами:

1. Отсутствует (не визуализируется) очаг инфаркта мозговой ткани;
2. Продолжительность неврологических очаговых симптомов не более 24 часов.

Симптомы ТИА подтверждаются лабораторными, инструментальными исследованиями.

1. Кровь с целью определения её реологических свойств;
2. Электрокардиограммой (ЭКГ);
3. УЗИ – доплерографией сосудов головы и шеи;
4. Эхокардиографией (ЭхоКГ) сердца – выявление реологических свойств крови в сердце и окружающих тканях.

Диагностика заболевания

Основные методы диагностики ишемического инсульта:

1. Сбор анамнеза, неврологический осмотр, физикальный осмотр пациента. Выявление сопутствующих заболеваний, имеющих важное значение и влияющих на развитие ишемического инсульта.
2. Лабораторные исследования – биохимический анализ крови, липидный спектр, коагулограмма.
3. Измерение артериального давления.
4. ЭКГ.
5. МРТ или КТ головного мозга позволяют определить расположение очага поражения, его размеры, давность его образования. При необходимости проводят КТ-ангиографиию для выявления точного места окклюзии сосуда.

Дифференцировать ишемический инсульт необходимо от других заболеваний головного мозга со сходными клиническими признаками, к самым распространенным из них относят — опухоль, инфекционное поражение оболочек, эпилепсию, кровоизлияние.

Последствия ишемического инсульта

В случае ишемического инсульта последствия могут быть самыми разнообразными – от очень тяжёлых, при обширном ишемическом инсульте, до незначительных, при микро приступах. Всё зависит от места локализации и объёма очага.

Вероятные последствия ишемического инсульта:

1. Психические расстройства – у многих перенесших инсульт появляется постинсультная депрессия. Это связано с тем, что человек уже не может быть таким как раньше, он боится, что стал обузой для своих родных, боится того, что останется инвалидом на всю жизнь. Также могут появится изменения в поведении больного, он может стать агрессивным, пугливым, дезорганизованным, может быть подвержен частым колебаниям настроения без причины.
2. Нарушение чувствительности в конечностях и на лице . Чувствительность всегда восстанавливается дольше мышечной силы в конечностях. Это обусловлено тем, что нервные волокна, отвечающие за чувствительность и проведение соответствующих нервных импульсов, восстанавливаются гораздо медленней волокон, отвечающих за движения.
3. Нарушение двигательной функции – сила в конечностях может восстановиться не полностью. Слабость в ноге заставит пациента пользоваться тростью, слабость в руке затруднит выполнение каких-то бытовых действий, вплоть до одевания и держания ложки.
4. Последствия могут проявляться в виде когнитивных нарушений – человек может забывать многие привычные для него вещи, номера телефонов, свое имя, имя родных, адрес, он может вести себя как маленький ребенок, недооценивая трудность ситуации, он может путать время и место, в котором он находится.
5. Нарушения речи – могут быть не у всех пациентов, перенесших ишемический инсульт. Затрудняют общение больного с родными, иногда больной может говорить абсолютно бессвязные слова и предложения, иногда ему может быть просто трудно что-то сказать. Реже встречаются такие нарушения при правостороннем ишемическом инсульте.
6. Нарушения глотания – больной может поперхиваться как жидкой, так и твердой пищей, это может привести к аспирационной пневмонии, а затем и к летальному исходу.
7. Нарушения координации проявляются в пошатывании при ходьбе, головокружении, падении при резких движениях и поворотах.
8. Эпилепсия – до 10% пациентов после ишемического инсульта могут страдать от эпилептических приступов.

Прогноз для жизни при ишемическом инсульте

Прогноз исхода ишемического инсульта в пожилом возрасте зависит от степени поражения мозга и от своевременности и систематичности лечебных мероприятий. Чем раньше была оказана квалифицированная медицинская помощь и правильная двигательная реабилитация, тем более благоприятен будет исход заболевания.

Временной фактор играет огромную роль, от него зависят шансы на выздоровление. В первые 30 дней умирает около 15—25 % больных. Смертность выше при атеротромботическом и кардиоэмболическом инсультах и составляет только 2 % при лакунарном. Тяжесть и прогрессирование инсульта часто оценивают, используя стандартизированные измерители, например шкалу инсульта Национального Института Здоровья (NIH).

Причина смерти в половине случаев — отёк мозга и вызванная им дислокация структур мозга, в остальных случаях — пневмония, сердечные заболевания, эмболия легочной артерии, почечная недостаточность или септицемия. Значительная часть (40 %) летальных исходов возникает в первые 2 сут заболевания и связана с обширными размерами инфаркта и отёком мозга.

Из оставшихся в живых около 60—70 % больных имеют инвалидизирующие неврологические расстройства к концу месяца. Через 6 мес после инсульта инвалидизирующие неврологические расстройства остаются у 40 % выживших больных, к концу года — у 30 %. Чем более значителен неврологический дефицит к концу 1-го месяца заболевания, тем менее вероятно полное восстановление.

Восстановление двигательных функций наиболее существенно в первые 3 месяца после инсульта, при этом функция ноги часто восстанавливается лучше, чем функция руки. Полное отсутствие движений руки к концу 1-го месяца заболевания — плохой прогностический признак. Спустя год после инсульта дальнейшее восстановление неврологических функций маловероятно. У больных с лакунарным инсультом отмечается лучшее восстановление, чем при других типах ишемического инсульта.

Выживаемость больных после перенесённого ишемического инсульта составляет примерно 60—70 % к концу 1-го года заболевания, 50 % — через 5 лет после инсульта, 25 % — через 10 лет.

К плохим прогностическим признакам выживаемости в первые 5 лет после инсульта относят пожилой возраст больного, перенесённый инфаркт миокарда, мерцательную аритмию, предшествующую инсульту застойную сердечную недостаточность. Повторный ишемический инсульт возникает примерно у 30 % больных в период 5 лет после первого инсульта.

Реабилитация после ишемического инсульта

Все больные, перенесшие инсульт проходят следующие этапы реабилитации: неврологическое отделение, отделение нейрореабилитации, санаторно – курортное лечение, амбулаторное диспансерное наблюдение.

Основные задачи реабилитации:

1. Восстановление нарушенных функций;
2. Психическая и социальная реабилитация;
3. Профилактика постинсультных осложнений.

В соответствии с особенностями течения заболевания у больных последовательно используют следующие лечебные режимы:

1. Строгий постельный режим – все активные движения исключены, все перемещения в кровати осуществляются медицинским персоналом. Но уже в этом режиме начинается реабилитация – повороты, обтирания – профилактика трофических нарушений – пролежней, дыхательная гимнастика.
2. Умеренно расширенный постельный режим – постепенное расширение двигательных возможностей больного – самостоятельные переворачивания в постели, активные и пассивные движения, переход в положение сидя. Постепенно разрешается прием пищи в положении сидя 1 раз в день, потом 2 и так далее.
3. Палатный режим – с помощью медицинского персонала или с опорой (костыли , ходунки, палка…) можно передвигаться в пределах палаты, выполнять доступные виды самообслуживания (еда, умывание, переодевание…).
4. Свободный режим.

Длительность режимов зависит от тяжести инсульта и величины неврологического дефекта.

Лечение

Базисное лечение при ишемическом инсульте направлена на поддержание жизненно-важных функций больного. Проводятся мероприятия для нормализации дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

При наличии ишемической болезни сердца пациенту назначают антиангинальные лекарственные препараты, а также средства, улучшающие насосную функцию сердца – сердечные гликозиды, антиоксиданты, препараты, нормализующие тканевый метаболизм. Также проводятся специальные мероприятия, направленные на защиту головного мозга от структурных изменений и отека головного мозга.

Специфическая терапия при ишемическом инсульте преследует две основные цели: восстановление кровообращения в области поражения, а также поддержание метаболизма мозговых тканей и их защита от структурных повреждений. Специфическая терапия ишемического инсульта предусматривает проведение медикаментозных, немедикаментозных, а также хирургических методов лечения.

В первые несколько часов с момента начала заболевание есть смысл в проведении тромболитической терапии, суть которой сводится к лизису тромба и восстановлении кровотока в пораженной части мозга.

Питание

Диета подразумевает ограничения в потреблении соли и сахара, жирных продуктов, мучной пищи, копченостей, маринованных и законсервированных овощей, яиц, кетчупа и майонеза. Врачи советуют добавить в рацион питания больше овощей и фруктов, изобилующих клетчаткой, кушать супы, приготовленные по вегетарианским рецептам, кисломолочные продукты питания. Особой пользой могут похвастать те из них, которые имеют в собственном составе калий. К таким принадлежат курага либо абрикосы, цитрусовые, бананы.

Питание обязано быть дробным, употребляется маленькими порциями пять раз каждый день. При этом диета после инсульта предполагает объем жидкости, не превышающий одного литра. Но не стоит забывать, что все предпринимаемые действия нужно оговаривать со своим лечащим доктором. Лишь специалисту по силам помочь больному быстрее выздороветь, и оправится от тяжелого заболевания.

Профилактика

Профилактика ишемического инсульта направлена на то, чтобы предотвратить возникновение инсульта и не допустить осложнений и повторной ишемической атаки.

Необходимо своевременно лечить артериальную гипертонию, провести обследование при болях в сердце, не допускать резких подъемов давления. Правильное и полноценное питание, отказ от курения и приема алкоголя, здоровый образ жизни – основное в профилактике инфаркта мозга.

Инсультом называются различные по причине и механизму состояния, приводящие к острому нарушению кровотока в венозных и артериальных сосудах головного мозга. У больного при таких сбоях наблюдаются очаговые расстройства неврологического характера.

Виды инсультов головного мозга классифицируют в зависимости от локализации, выраженности нарушений, распространенности патологического процесса. Для каждого из них характерны определенные отклонения в работе центральной нервной системы (угнетение сознания, рвота, потемнение в глазах).

Для оказания адекватной помощи важно точно определить вид нарушения. В клинической практике все инсульты делят на два основных вида, каждый из которых имеет свое происхождение и требует применения разных схем терапии:

• Ишемический (инфаркт мозга). Возникает после воздействия факторов, которые не дают крови свободно циркулировать в сосудах и снабжать клетки кислородом. Его появление возможно после закупорки, резкого и устойчивого спазма, а также сужения просвета. Встречается в 80–85% случаев.
• Геморрагический. Развивается после выхода крови из стенки сосуда, которая разрывается (не под действием травмы) и сдавливает ткань, приводя к ее постепенному отмиранию.

По типу течения нарушения подразделяются на несколько степеней:

• Начальную (малый инсульт). Клиническая симптоматика в виде неврологических нарушений этом случае выражена незначительно или умеренно. Она проходит в течение двух или трех недель. Отмечается у 15% больных с доказанным диагнозом.
• Легкую степень (среднюю). Признаки нарушений быстро проходят под воздействием терапии. Симптомы отека мозга отсутствуют.
• Тяжелую степень. Отмечается серьезными и выраженными расстройствами в работе центральной нервной системы (ЦНС). При таком отклонении больной часто находится без сознания. У пациента отмечается обширное поражение обоих полушарий и отек.

Если неврологические отклонения не продолжаются более нескольких часов (максимум сутки), то явление носит название транзиторной ишемической атаки. Аномалия считается предвестником возможного возникновения более тяжелых состояний. Ее появление указывает на необходимость проведения полноценного лечения и профилактики.

Отличие инсульта от транзиторной ишемии заключается в том, что в первом случае симптоматика наблюдается в течение суток и более, а возникший сбой может привести к летальному исходу.

У младенцев встречается тип нарушения кровообращения в головном мозге врожденного характера. Многие детские неврологи считают это отдельным видом недуга, называя его метаболическим инсультом. Причиной патологии становятся заболевания, протекающие с нарушением процессов метаболизма. При этом на первое место выходят симптомы основного недуга.

Инфаркт мозга характерен для лиц пожилого возраста, особенно при наличии хронических болезней с нарушением структуры сосудов. Согласно статистике, в последнее время появилась тенденция к «омоложению» этого нарушения.

К группе риска относят людей, имеющих:

• диабет;
• аритмию;
• нарушения метаболизма;
• вредные привычки;
• атеросклероз;
• тромбофлебит;
• инфаркт миокарда;
• ишемическую болезнь;
• гипертензию любого происхождения;
• ревматизм;
• пороки сердца.

Нарушение кровотока при ишемическом инсульте приводит к прекращению поступления кислорода и питательных веществ к клеткам мозга. В результате из-за сильной чувствительности нервной ткани к недостатку кислорода в ней начинают происходить необратимые или частично обратимые изменения.

Существует несколько типов инсультов ишемического характера, отличающихся по этиологическому признаку.

Нарушение тока крови по сосуду при таком варианте возникновения патологии происходит в результате атеросклеротических изменений, характеризующихся появлением бляшки в виде препятствия. Аномальное состояние развивается в течение нескольких минут или часов. Нередко появляется в ночное время.

Тромботической форме болезни может предшествовать одна или несколько острых транзиторных атак. Симптомы патологии зависят от обширности пораженной области, а она – от калибра закупоренного сосуда.

Выделяют состояние, при котором происходит множественный тромбоз мелких артерий в результате появления сбоев со стороны системы свертывания крови. Для такой аномалии характерной является минимальная неврологическая симптоматика в совокупности с множеством нарушений микроциркуляции.

Развитие кардиоэмболической ишемии происходит при перекрытии просвета русла тромбом, который образуется в другом месте организма, но с кровотоком попадает в церебральные артерии. Чаще всего его появление происходит в полостях сердца. Образование тромба вызывается:

• наличием клапанных пороков;
• возникновением инфекционного эндокардита;
• развитием пароксизмальных видов тахиаритмии.

Течение заболевания резкое и внезапное. Патология характеризуется быстро возникающими неврологическими отклонениями в период активного бодрствования человека. Поражения носят умеренный или обширный характер.

Патология проявляется в виде нарушений в работе артерий малого калибра с образованием лакун (полостей), которые находятся в подкорковой области мозга. Обычно очаг не имеет больших размеров (не превышает 1,5 см). Появление лакуны сопровождается слабо выраженными симптомами. Основной причиной такого состояния является резкое повышение давления крови в сосудах.

Среди всех разновидностей ишемического инсульта лакунарный считается самым распространенным. Он встречается у каждого четвертого пациента с таким диагнозом.

Особая опасность патологии заключается в том, что она имеет тенденцию к рецидивированию. Повторное возникновение нарушения кровообращения составляет около 12% от всех случаев подобной сосудистой катастрофы.

Эта форма инсульта диагностируется у пожилых людей с выраженной деменцией (слабоумием) уже после смерти. На вскрытии определяются множественные очаги, являющиеся причиной постепенного отмирания клеток мозга.

Этот вид инсульта головного мозга нередко протекает с потерей сознания (если человек в это время бодрствует). Механизм явления запускается при резком снижении давления, которое часто наблюдается у людей с выраженной сердечной недостаточностью. В этот момент питание и кислород к мозгу внезапно перестают поступать.

Некоторые специалисты говорят о такой форме гемодинамической патологии, как мигренозный инсульт. Он сопровождается очаговой симптоматикой. Признаки могут исчезать и возникать снова.

При мигренозном инсульте нарушается кровообращение в определенной части мозга. Последствия проявляются в виде образования на месте поражения ишемической кисты, которая определяется даже в период ощущения полного благополучия.

Инсульт с геморрагическими нарушениями встречается намного реже ишемического (в 15% случаев). Им страдают лица более молодого возраста (от 40 и до 60 лет). Чаще всего причиной развития патологии становятся:

• атеросклероз;
• гипертония;
• заболевания, связанные с нарушением структуры сосудистой стенки.

Высокий риск развития такого вида инсульта наблюдается у лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками. Диагностируют случаи возникновения заболевания при передозировке антикоагулянтами.

Для недуга характерно внезапное начало с появлением в короткое время серьезных нарушений. Спровоцировать его развитие могут стрессовые ситуации, резкое и сильное повышение давления.

Поражения такого вида сопровождаются менингеальными признаками. К ним очень редко присоединяются другие симптомы.

При геморрагической форме чаще всего наступает кома. Среди пациентов с таким дигнозом отмечается самый высокий процент летальных исходов.

При локализации кровоизлияния под паутинной оболочкой смерть наступает в 40% случаев даже при наличии квалифицированной помощи. Оставшиеся в живых пациенты становятся инвалидами.

Все проявления при инсультах делятся на три большие группы. Различают:

• Менингеальные. Аналогичны симптомам, развивающимся при воспалении мозговых оболочек. Больной не может наклонить подбородок к грудной клетке из-за сильного напряжения задних мышц шеи. В положении лежа на спине нога не разгибается в коленном суставе (симптом Кернига).
• Очаговые. Проявляются в виде парезов и гиперкинезов различной степени распространенности. Нарушается речь, изменяется или пропадает температурная, тактильная и болевая чувствительность. Появляются галлюцинации, происходит расстройство координации, возникает амнезия.
• Общемозговые. Заключаются в развитии головной боли, неукротимой рвоты и тошноты, нарушении сознания (начиная от легкого затуманивания и заканчивая глубокой комой). У 10% больных развивается судорожный припадок по типу эпилептического приступа.

При ишемическом инсульте на первое место выходит очаговая симптоматика. Признаки общемозговых отклонений выражены не ярко, а менингеальные практически всегда отсутствуют.

При геморрагическом кровоизлиянии более заметными становятся общемозговые отклонения. Менингеальный комплекс в первую очередь наблюдается во время субарахноидального кровоизлияния.

Если нарушения касаются большой части мозговых клеток, то отмечается особенно тяжелое течение болезни. У пациента, независимо от вида инсульта головного мозга, может наблюдаться:

• паралич (правая сторона отнимается при ишемии в левом полушарии, и наоборот);
• полная потеря сознания;
• судорожный синдром;
• гипертонус конечностей;
• признаки отека мозга;
• речевые отклонения (при инсульте, локализованном слева);
• расстройства психического характера, странность поведения (при правосторонней ишемии или кровоизлиянии);
• трофические сбои;
• изменения в работе вегетативной нервной системы;
• нарушение аккомодации зрачка (устойчивое расширение на стороне поражения);
• косоглазие.

Если происходит локальное поражение в области мозжечка, то возникшее состояние является не менее опасным, чем при обширном инсульте. Отклонения при этом наблюдаются похожие, но есть и некоторые специфические признаки:

• нарушение походки;
• отсутствие нормальной координации;
• тошнота и ухудшение самочувствия при попытке перемещения тела в пространстве;
• нарушение речи и глотания;
• потеря чувствительности;
• отличающиеся от нормы движения глазных яблок;
• запавшие веки;
• отсутствие сознания, кома.

Очень тяжело протекает и быстро заканчивается летальным исходом инсульт стволовой части головного мозга. В этой части ЦНС находятся центры, которые несут ответственность за важнейшие функции, поддерживающие жизнедеятельность организма. Обычно при таком виде заболевания отмечаются следующие признаки:

• нарушение глотания (попытки могут приводить к асфиксии);
• сбои речевой функции;
• отсутствие возможности свободного передвижения из-за потери координации.

В последнее время заболевание все чаще возникает в детском возрасте. У малышей выделяют инсульт:

• фертильный (у плода);
• перинатальный (у новорожденного);
• у ребенка от года и до 18 лет.

Кровоизлияние, приводящее к ишемии мозга, в 80–95% случаев заканчивается смертью. Высокий риск развития ишемического инсульта имеют маленькие пациенты с врожденными пороками сердца или ревматизмом.

Ишемический вид инсульта у детей встречается редко. На первое место выходит геморрагическая форма недуга. Ее причиной становится избыточная активность и гиперподвижность ребенка на фоне не до конца сформированных стенок сосудов.

Основные признаки развития заболевания в детском возрасте такие же, как и у взрослого человека. Затруднение в постановке диагноза возникает у грудничков, когда отклонения появляются на фоне еще незрелых неврологических реакций. Поэтому, если у крохи появляется признак даже легкого недомогания, родителям следует обращаться к врачу. Особенно это касается детей, входящих в группу риска.

Серьезность последствий инсульта заключается в том, что после длительной ишемии в клетках мозга наступают необратимые изменения. Результатом такого явления может стать инвалидность или смерть больного. Происходит это по причине развития тромбоэмболии и поражения легочной артерии, отека мозга, воспаления легких, остро развивающейся сердечной недостаточности.

Последствия перенесенного инсульта могут быть разнообразными:

• Резко снижается сила и выносливость мышц в конечностях. Иногда двигательная активность отсутствует вследствие паралича.
• Резко уменьшается степень чувствительности в нервных окончаниях рук, ног и лица. Восстановление протекает медленно. Симптом может наблюдаться и при нормальной функциональности мышц.
• Возникают отклонения когнитивного характера. У больного может сохраняться дезориентация в пространстве и времени. Отмечается забывчивость по отношению к обычным вещам (номера телефонов, дни рождения, имена людей).
• Наблюдаются и длительно сохраняются психические отклонения. Человек становится мрачным и агрессивным. У него отмечается депрессия, чувство безысходности, бывают резкие перепады настроения.
• Возникает затруднение приема пищи из-за глотания. Попадание при этом еды и воды в дыхательные пути приводит к развитию аспирационной пневмонии или смерти от удушья.
• Появляются припадки эпилепсии. Почти у каждого пятого пациента с инсультом начинаются приступы, которые сохраняются в будущем.
• Снижается зрение, возникает тугоухость. Речь становится нечеткой, отсутствует связь слов, теряется смысл произносимых фраз.
• Возникает затруднение контроля ЦНС за органами таза. Отмечается непроизвольная дефекация и мочеиспускание.

Некоторые отклонения могут нивелироваться или в значительной степени снижаться с течением времени.

Высокая вероятность восстановления функций сохраняется только первое время. Если после сосудистой катастрофы прошел год, то регресс появившихся отклонений почти невозможен. Исключение составляет только возможность вернуть речевые навыки (при помощи различных методик).

В период реабилитации больному и его родственникам следует приложить максимальные усилия. Это поможет повысить качество жизни пострадавшего от инсульта. Если в короткое время происходит повторная сосудистая катастрофа, то возможно резкое ухудшение настоящего состояния или появление новых признаков.

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к стойкому очаговому поражению головного мозга. Может носить ишемический или геморрагический характер. Наиболее часто инсульт проявляется внезапной слабостью в конечностях по гемитипу, асимметрией лица, расстройством сознания, нарушением речи и зрения, головокружением, атаксией. Диагностировать инсульт можно по совокупности данных клинических, лабораторных, томографических и сосудистых исследований. Лечение состоит в поддержании жизнедеятельности организма, коррекции сердечных, дыхательных и метаболических нарушений, борьбе с церебральным отеком, специфической патогенетической, нейропротекторной и симптоматической терапии, предупреждении осложнений.

Общие сведения

Инсульт — острая сосудистая катастрофа, возникающая вследствие сосудистых заболеваний или аномалий сосудов головного мозга. В России заболеваемость достигает 3 случая на 1 тыс. населения. На долю инсультов приходится 23,5% общей смертности населения России и почти 40% смертности от заболеваний системы кровообращения. До 80% перенесших инсульт пациентов имеют стойкие неврологические нарушения, обуславливающих инвалидность. Около четверти из этих случаев составляет глубокая инвалидность с потерей возможности самообслуживания. В связи с этим своевременное оказание адекватной экстренной медицинской помощи при инсульте и полноценная реабилитация относятся к важнейшим задачам системы здравоохранения, клинической неврологии и нейрохирургии.

Существует 2 основных вида инсульта: ишемический и геморрагический. Они имеют принципиально разный механизм развития и нуждаются в кардинально отличающихся подходах к лечению. Ишемический и геморрагический инсульт занимают соответственно 80% и 20% от общей совокупности инсультов. Ишемический инсульт (инфаркт мозга) обусловлен нарушением проходимости церебральных артерий, приводящим к длительной ишемии и необратимым изменениям мозговых тканей в зоне кровоснабжения пораженной артерии. Геморрагический инсульт вызван патологическим (атравматическим) разрывом мозгового сосуда с кровоизлиянием в церебральные ткани. Ишемический инсульт чаще наблюдается у лиц старше 55-60-летнего возраста, а геморрагический характерен для более молодой категории населения (чаще 45-55 лет).

Причины инсульта

Наиболее весомыми факторами возникновения инсульта выступают артериальная гипертензия, ИБС и атеросклероз. Способствуют развитию обоих типов инсульта неправильное питание, дислипидемия, никотиновая зависимость, алкоголизм, острый стресс, адинамия, прием пероральных контрацептивов. При этом нарушение питания, дислипидемия, артериальная гипертензия и адинамия не имеют гендерных различий. Фактором риска, встречающемся преимущественно у женщин, выступает ожирение, у мужчин — алкоголизм. Повышен риск развития инсульта у тех лиц, родственники которых перенесли в прошлом сосудистую катастрофу.

Ишемический инсульт развивается вследствие нарушения прохождения крови по одному из кровоснабжающих мозг кровеносных сосудов. Причем речь идет не только о интракраниальных, но также и об экстракраниальных сосудах. Например, окклюзия сонных артерий обуславливает около 30% случаев ишемического инсульта. Причиной резкого ухудшения церебрального кровоснабжения может выступать сосудистый спазм или тромбоэмболия. Образование тромбоэмболов происходит при сердечной патологии: после перенесенного инфаркта миокарда, при мерцательной аритмии, клапанных приобретенных пороках сердца (например, при ревматизме). Сформировавшиеся в полости сердца тромбы с током крови перемещаются в церебральные сосуды, вызывая их закупорку. Эмболом может являться оторвавшаяся от сосудистой стенки часть атеросклеротической бляшки, которая попадая в более мелкий церебральный сосуд, приводит к его полной окклюзии.

Возникновение геморрагического инсульта связано в основном с диффузной или изолированной церебральной патологией сосудов, вследствие которой сосудистая стенка утрачивает свою эластичность и истончается. Подобными сосудистыми заболеваниями являются: атеросклероз сосудов головного мозга, системные васкулиты и коллагенозы (гранулематоз Вегенера, СКВ, узелковый периартериит, геморрагический васкулит), амилоидоз сосудов, ангиит при кокаиномании и др. видах наркомании. Кровоизлияние может быть обусловлено аномалией развития с наличием артериовенозной мальформации головного мозга. Изменение участка сосудистой стенки с потерей эластичности зачастую приводит к образованию аневризмы — выпячивания стенки артерии. В области аневризмы стенка сосуда очень истончена и легко разрывается. Разрыву способствует подъем артериального давления. В редких случаях геморрагический инсульт связан с нарушением свертывания крови при гематологических заболеваниях (гемофилии, тромбоцитопении) или неадекватной терапии антикоагулянтами и фибринолитиками.

Классификация инсульта

Инсульты делятся на 2 большие группы: ишемические и геморрагические. В зависимости от этиологии первые могут быть кардиоэмболическими (окклюзия обусловлена образовавшимся в сердце тромбом), атеротромботическими (окклюзия вызвана элементами атеросклеротической бляшки) и гемодинамическими (вызванными сосудистым спазмом). Кроме того, выделяют лакунарный инфаркт мозга, вызванный закупоркой церебральной артерии небольшого калибра, и малый инсульт с полным регрессом возникшей неврологической симптоматики в период до 21 дня с момента сосудистой катастрофы.

Геморрагический инсульт классифицируют на паренхиматозное кровоизлияние (кровотечение в вещество головного мозга), субарахноидальное кровоизлияние (кровотечение в подпаутинное пространство церебральных оболочек), кровоизлияние в желудочки головного мозга и смешанное (паренхиматозно-вентрикулярное, субарахноидально-паренхиматозное). Наиболее тяжелое течение имеет геморрагический инсульт с прорывом крови в желудочки.

В течении инсульта выделяют несколько этапов: острейший период (первые 3-5 сут.), острый период (первый месяц), восстановительный период: ранний — до 6 мес. и поздний — от 6 до 24 мес. Неврологические симптомы, не подвергшиеся регрессу в течение 24 мес. с начала инсульта являются резидуальными (стойко сохранившимися). Если симптомы инсульта полностью исчезают в период до 24 ч с момента начала его клинических проявлений, то речь идет не об инсульте, а о преходящем нарушении мозгового кровообращения (транзиторной ишемической атаке или гипертензивном церебральном кризе).

Симптомы инсульта

Клиника инсульта складывается из общемозговых, менингеальных (оболочечных) и очаговых симптомов. Характерна острая манифестация и быстрое прогрессирование клиники. Обычно ишемический инсульт имеет более медленное развитие, чем геморрагический. На первый план с начала заболевания выходят очаговые проявления, общемозговые симптомы, как правило, слабо или умеренно выражены, менингеальные — зачастую отсутствуют. Геморрагический инсульт развивается более стремительно, дебютирует общемозговыми проявлениями, на фоне которых появляется и прогрессивно нарастает очаговая симптоматика. В случае субарахноидального кровоизлияния типичен менингеальный синдром.

Общемозговые симптомы представлены головной болью, рвотой и тошнотой, расстройством сознания (оглушенность, сопор, кома). Примерно у 1 из 10 пациентов с геморрагическим инсультом наблюдается эпиприступ. Нарастание отека головного мозга или объема излившейся при геморрагическом инсульте крови приводит к резкой внутричерепной гипертензии, масс-эффекту и угрожает развитием дислокационного синдрома со сдавлением мозгового ствола.

Очаговые проявления зависят от местоположения инсульта. При инсульте в бассейне сонных артерий возникает центральный гемипарез/гемиплегия — снижение/полная утрата мышечной силы конечностей одной стороны тела, сопровождающееся повышением мышечного тонуса и появлением патологических стопных знаков. В ипсилатеральной конечностям половине лица развивается парез мимических мышц, что проявляется перекосом лица, опущением уголка рта, сглаживанием носогубной складки, логофтальмом; при попытке улыбнуться или поднять брови пораженная сторона лица отстает от здоровой или вовсе остается неподвижной. Указанные двигательные изменения происходят в конечностях и половине лица контрлатеральной очагу поражения стороны. В этих же конечностях снижается/выпадает чувствительность. Возможна гомонимная гемианопсия — выпадение одноименных половин зрительных полей обоих глаз. В ряде случаев отмечаются фотопсии и зрительные галлюцинации. Зачастую наблюдается афазия, апраксия, снижение критики, зрительно-пространственная агнозия.

При инсульте в вертебробазилярном бассейне отмечается головокружение, вестибулярная атаксия, диплопия, дефекты зрительных полей, дизартрия, мозжечковая атаксия, расстройства слуха, глазодвигательные нарушения, дисфагия. Достаточно часто появляются альтернирующие синдромы — сочетание ипсилатерального инсульту периферического пареза черепно-мозговых нервов и контрлатерального центрального гемипареза. При лакунарном инсульте гемипарез или гемигипестезия могут наблюдаться изолированно.

Диагностика инсульта

Дифференциальная диагностика инсульта

Первоочередной задачей диагностики является дифференцировка инсульта от других заболеваний, которые могут иметь сходную симптоматику. Исключить закрытую черепно-мозговую травму позволяет отсутствие травматического анамнеза и внешних повреждений. Инфаркт миокарда с потерей сознания возникает также внезапно, как инсульт, но при этом отсутствуют очаговые и общемозговые симптомы, характерна артериальная гипотония. Инсульт, манифестирующий утратой сознания и эпиприступом, можно ошибочно принять за эпилепсию. В пользу инсульта говорит наличие неврологического дефицита, нарастающего после пароксизма, отсутствие эпиприступов в анамнезе.

На первый взгляд схожи с инсультом токсические энцефалопатии при острых интоксикациях (отравлении угарным газом, печеночной недостаточности, гипер- и гипогликемической коме, уремии). Их отличительной особенностью является отсутствие или слабое проявление очаговой симптоматики, зачастую наличие полиневропатии, соответствующее характеру интоксикации изменение биохимического состава крови. Инсультоподобными проявлениями может характеризоваться кровоизлияние в опухоль головного мозга. Без наличия онкологического анамнеза отличить его от геморрагического инсульта клинически не представляется возможным. Интенсивная головная боль, менингеальные симптомы, тошнота и рвота при менингите могут напоминать картину субарахноидального кровоизлияния. В пользу последнего может свидетельствовать отсутствие выраженной гипертермии. Схожую с субарахноидальным кровоизлиянием картину может иметь пароксизм мигрени, однако он протекает без оболочечных симптомов.

Дифдиагноз ишемического и геморрагического инсульта

Следующим этапом дифференциальной диагностики после установления диагноза является определение вида инсульта, что имеет первостепенное значение для проведения дифференцированной терапии. В классическом варианте ишемический инсульт отличается постепенным прогрессированием без нарушений сознания в дебюте, а геморрагический — апоплектиформным развитием с ранним возникновением расстройства сознания. Однако в ряде случаев ишемический инсульт может иметь нетипичное начало. Поэтому в ходе диагностики следует опираться на совокупность различных признаков, свидетельствующих в пользу того или иного вида инсульта.

Так, для геморрагического инсульта более типично наличие в анамнезе гипертонической болезни с гипертоническими кризами, а для ишемического — аритмии, клапанного порока, инфаркта миокарда. Имеет значение также возраст пациента. В пользу ишемического инсульта говорит манифестация клиники в период сна или отдыха, в пользу геморрагического — начало в период активной деятельности. Ишемический вид инсульта в большинстве случаев возникает на фоне нормального АД, на первый план выходит очаговый неврологический дефицит, нередко отмечается аритмия, глухость сердечных тонов. Геморрагический инсульт, как правило, дебютирует при повышенном АД с общемозговых симптомов, часто выражен оболочечный синдром и вегетативные проявления, в последующем характерно присоединение стволовых симптомов.

Инструментальная диагностика инсульта

Клиническая диагностика позволяет неврологу определить бассейн, в котором произошла сосудистая катастрофа, локализовать очаг церебрального инсульта, определить его характер (ишемический/геморрагический). Однако клиническая дифференциация типа инсульта в 15-20% случаев является ошибочной. Установить более точный диагноз позволяют инструментальные обследования. Оптимальным является ургентное проведение МРТ или КТ головного мозга. Томография позволяет точно установить вид инсульта, уточнить локализацию и размеры гематомы или очага ишемии, оценить степень отека мозга и смещения его структур, выявить субарахноидальное кровоизлияние или прорыв крови в желудочки, диагностировать стеноз, окклюзию и аневризму сосудов головного мозга.

Поскольку не всегда имеется возможность неотложного проведения нейровизуализации, прибегают к выполнению люмбальной пункции. Предварительно проводят Эхо-ЭГ для определения/исключения смещения срединных структур. Наличие смещения является противопоказанием для люмбальной пункции, угрожающей в таких случаях развитием дислокационного синдрома. Пункция может потребоваться, когда клинические данные говорят о субарахноидальном кровоизлиянии, а томографические методы не обнаруживают скопления крови в подпаутинном пространстве. При ишемическом инсульте давление ликвора нормальное или незначительно повышено, исследование цереброспинальной жидкости не выявляет существенных изменений, может определяться незначительное повышение белка и лимфоцитоз, в отдельных случаях — небольшая примесь крови. При геморрагическом инсульте наблюдается повышение ликворного давления, кровянистый цвет ликвора, значительное увеличение концентрации белка; в начальном периоде определяются неизмененные эритроциты, позже — ксантохромные.

УЗДГ экстракраниальных сосудов и транскраниальная УЗДГ дают возможность диагностировать ангиоспазм и окклюзию, определить степень стеноза и оценить коллатеральное кровообращение. Экстренная ангиография головного мозга необходима для решения вопроса о целесообразности тромболитической терапии, а также для диагностики аневризм. Предпочтение отдается МРТ ангиографии или КТ сосудов головного мозга. С целью выявления причины инсульта проводится ЭКГ, ЭхоКГ, клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов, коагулограмма, биохимический анализ крови (в т. ч. сахар крови), анализ мочи, анализ газового состава крови.

Лечение инсульта

Оптимальными сроками госпитализации и начала терапии считаются первые 3 ч от дебюта клинических проявлений. Лечение в острейшем периоде проводится в палатах интенсивной терапии специализированных неврологических отделений, затем пациент переводится в блок ранней реабилитации. До установления вида инсульта осуществляется базисная недифференцированная терапия, после постановки точного диагноза — специализированное лечение, а затем длительная реабилитация.

Недифференцированное лечение инсульта включает коррекцию дыхательной функции с пульсоксиметрическим мониторингом, нормализацию АД и сердечной деятельности с суточным мониторингом ЭКГ и АД (совместно с кардиологом), регуляцию гомеостатических показателей (электролиты и рН крови, уровень глюкозы), борьбу с церебральным отеком (осмодиуретики, кортикостероиды, гипервентиляция, барбитуратная кома, церебральная гипотермия, декомпрессивная трепанация черепа, наружное вентрикулярное дренирование).

Параллельно осуществляется симптоматическая терапия, которая может состоять из гипотермических средств (парацетамол, напроксен, диклофенак), антиконвульсантов (диазепам, лоразепам, вальпроаты, тиопентал натрия, гексенал), противорвотных препаратов (метоклопрамид, перфеназин). При психомоторном возбуждении показаны сульфат магния, галоперидол, барбитураты. Базисная терапия инсульта также включает нейропротекторную терапию (тиотриазолин, пирацетам, холина альфосцерат, глицин) и профилактику осложнений: аспирационной пневмонии, респираторного дистресс-синдрома, пролежней, уроинфекции (цистита, пиелонефрита), ТЭЛА, тромбофлебита, стрессовых язв.

Дифференцированное лечение инсульта соответствует его патогенетическим механизмам. При ишемическом инсульте основным является скорейшее восстановление кровотока ишемизированной зоны. С этой целью применяется медикаментозный и внутриартериальный тромболизис при помощи тканевого активатора плазминогена (rt-PA), механическая тромболитическая терапия (ультразвуковая деструкция тромба, аспирация тромба под томографическим контролем). При доказанном кардиоэмболическом генезе инсульта проводится антикоагулянтная терапия гепарином или надропарином. Если не показан или не может быть осуществлен тромболизис, то назначаются антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая к-та). Параллельно применяются вазоактивные средства (винпоцетин, ницерголин).

Приоритетным в терапии геморрагического инсульта является остановка кровотечения. Гемостатическое лечение может проводиться препаратами кальция, викасолом, аминокапроновой к-той, этамзилатом, апротинином. Совместно с нейрохирургом принимается решение о целесообразности хирургического лечения. Выбор хирургической тактики зависит от локализации и размеров гематомы, а также от состояния пациента. Возможна стереотаксическая аспирация гематомы или ее открытое удаление путем трепанации черепа.

Реабилитация осуществляется при помощи регулярных курсов ноотропной терапии (ницерголин, пиритинол, пирацетам, гинкго билоба и пр.), ЛФК и механотерапии, рефлексотерапии, электромиостимуляции, массажа, физиотерапии. Зачастую пациентам приходится заново восстанавливать двигательные навыки и учиться самообслуживанию. При необходимости специалистами в области психиатрии и психологами проводится психокоррекция. Коррекция нарушений речи осуществляется логопедом.

Прогноз и профилактика инсульта

Летальный исход в 1-й месяц при ишемическом инсульте варьирует от 15 до 25%, при геморрагическом инсульте — от 40 до 60%. Его основными причинами выступают отек и дислокация мозга, развитие осложнений (ТЭЛА, острой сердечной недостаточности, пневмонии). Наибольший регресс неврологического дефицита происходит в первые 3 мес. инсульта. Зачастую наблюдается худшее восстановление движений в руке, чем в ноге. Степень восстановления утраченных функций зависит от вида и тяжести инсульта, своевременности и адекватности оказания медпомощи, возраста, сопутствующих заболеваний. Спустя год от момента инсульта вероятность дальнейшего восстановления минимальна, через такой длительный период обычно регрессу поддается лишь афазия.

Первичной профилактикой инсульта является здоровое питание с минимальным количеством животных жиров и соли, подвижный образ жизни, уравновешенный и спокойный характер, позволяющий избегать острых стрессовых ситуаций, отсутствие вредных привычек. Предупреждению как первичного, так и повторного инсульта способствует эффективное лечение сердечно-сосудистой патологии (коррекция АД, терапия ИБС и т. п.), дислипидемии (прием статинов), уменьшение избыточной массы тела. В некоторых случаях профилактикой инсульта выступают хирургические вмешательства — каротидная эндартерэктомия, реконструкция позвоночной артерии, формирование экстра-интракраниального анастомоза, оперативное лечение АВМ.