Инфаркт с разрывом аорты

Расслоение аорты
МКБ-10	I 71.0 71.0
МКБ-9	441.0 441.0
OMIM	607086
DiseasesDB	805
MedlinePlus	000181
eMedicine	emerg/28

Расслое́ние ао́рты (расслаивающая аневризма аорты) — разрыв аорты (крупнейшей артерии), который приводит к тому, что кровь затекает между слоями стенок аорты и расслаивает их дальше. Если расслоение прорывает стенку аорты полностью (все три слоя), то происходит быстрая массивная кровопотеря. В более чем 95% случаев это приводит к смерти, даже если вовремя начато правильное лечение.

Содержание

Течение. Причины возникновения [ править | править код ]

Расслаивающая аневризма заканчивается полным разрывом аорты в течение ближайших часов или суток. В редких случаях происходит вскрытие расслаивающей аневризмы внутрь сосуда путём разрыва интимы в другом месте (с самоизлечением). Обычно поражается начальная часть восходящего отдела. [1] Из этиопатогенетических факторов выделяют:

• атеросклероз со значительным изменением vasa vasorum (сосудов сосудов) аорты, ишемию стенки аорты;
• гипертоническую болезнь и резкие колебания артериального давления;
• сифилис;
• очаговые некрозы медии сосуда бактериально-эмболического происхождения при острых инфекционных заболеваниях;
• врожденные дефекты развития аорты (коарктация, двойная дуга, гипоплазия, незаращение боталлова протока, синдром Марфана);
• физическое и нервно-эмоциональное перенапряжение;
• повреждение аорты смежным процессом (спондилит, ракпищевода, пенетрация пептической язвы пищевода, двенадцатиперстной кишки) или инородным телом;
• закрытую травму грудной или брюшной полости.

По течению выделяют:

• По течению расслоения аорты (острым — до 2-х недель, подострым — большей давности), что важно для оценки прогноза, так как 65-70 % нелеченных больных умирает в течение первых 14 дней.

Симптомы [ править | править код ]

Симптомы зависят от стадии, зоны распространения расслаивающей аневризмы и могут быть весьма разнообразными. Последовательность появления клинических признаков определяется:

1. при надрыве интимы — болью и коллаптоидными реакциями;
2. при расслоении стенки аорты — резкой мигрирующей болью, анемизацией, органными симптомами и повторными коллаптоидными реакциями;
3. при полном разрыве стенки сосуда — признаками внутреннего кровотечения и терминальным геморрагическим шоком.

Органные симптомы определяются

• местом расслоения и повреждения отходящих сосудов (венечные, подключичные, сонные, мезентериальные, межреберные, почечные, подвздошные и т. д.);
• местом надрыва интимы (начало аорты, надклапанный участок, восходящий отдел, дуга аорты, нисходящий отдел грудной аорты, брюшной отдел);
• местом кровоизлияния (перикард, средостение, плевральные полости, забрюшинная клетчатка, брюшная полость).

В зависимости от перечисленных выше факторов боль может локализоваться или иррадиировать в грудь, руки, шею, спину, живот, поясницу, ноги. Характерны жесточайшие боли (раздирающие, жгучие, рвущие, давящие), приводящие к двигательному возбуждению. Обморок возможен при повреждении отходящих к мозгу сосудов или в связи с анемизацией. Цианоз верхней половины туловища возможен в связи с гемоперикардом. В начальном периоде возможна брадикардия в результате раздражения депрессорных нервов при надрыве интимы, при возникновении внутреннего кровотечения она сменяется тахикардией.

Электрокардиографическая картина вариабельна. ЭКГ при инфарктноподобной форме приблизительно в 1/3 случаях остается нормальной. В остальных случаях на ЭКГ обнаруживаются признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда. Для расслаивающей аневризмы аорты характерно стойкое сохранение этих признаков на повторно снятых ЭКГ. Характерные для инфаркта миокарда динамические изменения ЭКГ не выявляются. Нарастающая анемия постоянно встречается при расслаивающей аневризмы аорты и не характерно для инфаркта миокарда. Суммируя изложенное, можно сказать, что болевой синдром доминирует в клинической картине расслаивающей аневризмы, что она как и при инфаркте миокарда встречается с лейкоцитозом. Основные отличия от ИМ заключаются в том, что боли и лейкоцитоз при РАА как в момент её возникновения, так и в более поздние сроки не сочетаются с характерными для ИМ изменения ЭКГ. Могут быть признаки стенокардии и даже инфаркта миокарда, что связывается с раздражением адвентиции сосудов и сдавлением венечных артерий. Возможно расслоение аорты в области устьев коронарных сосудов. Неврологические симптомы (гемиплегия, потеря сознания, судороги, параплегии, расстройство деятельности тазовых органов) связываются со сдавлением сосудов головного или спинного мозга. Почечные симптомы по типу почечной колики, паранефрита, анурии рефлекторного характера обусловлены сдавлением почечных сосудов. Расстройство кровоснабжения нижних конечностей возникает в связи со сдавлением или повреждением подвздошных и бедренных артерий.

Увеличивающаяся, пульсирующая опухоль брюшной полости характерна для расслаивающей аневризмы брюшной аорты. При кровоизлиянии в средостение, плевральную полость, перикард могут отмечаться соответствующие физикальные признаки — смещение границ органов грудной полости, расширение границ абсолютной сердечной тупости. При регистрации ЭКГ в момент прекращения механической активности сердца (то есть при остановке кровообращения) от тампонады сердца при разрыве начального отдела аорты в полость перикарда может отмечаться электрическая активность с постепенным угасанием (синусовый ритм, брадикардия, атриовентрикулярная блокада, низкий водитель ритма, асистолия).

В начальном периоде заболевания, независимо от признаков недостаточности периферического кровообращения (бледность, холодный пот), может наблюдаться повышение А/Д.

Неотложная помощь [ править | править код ]

Неотложная помощь бригады общего профиля и спецбригады симптоматическая в зависимости от наличия и характера ведущих симптомов. Обезболивание — морфин 0,5 в/в и 0,5 в/м 1 % р-ра, при коллаптоидных реакциях — дофамин (400 мг в 400 мл 0,9 % физраствора под контролем АД) или мезатон (1 мл 1 % р-ра) п/к или в/в. В условиях спецбригады при наличии повышенного А/Д могут быть введены гипотензивные под тщательным контролем для предупреждения дальнейшего расслоения аневризмы — нитропруссид натрия — 1,0—1,5 мкг/кг/мин в/в; магния сульфат (10 мл 25 % р-ра) в/в.

Госпитализация [ править | править код ]

Госпитализация — срочная (немедленная), в сосудистое хирургическое отделение для (экстренного) ургентного оперативного вмешательства.

Расслаивающая аневризма аорты — это своего рода бомба замедленного действия, о наличии которой в собственном организме человек может и не подозревать.

В подавляющем большинстве случаев разрыв аорты сердца — это следствие врожденной аномалии соединительной ткани, которая при неблагоприятном стечении обстоятельств может развиться в острую патологию, которая впоследствии заканчивается летально.

Большая смертность обусловлена высоким давлением в этом магистральном сосуде – при его повреждении кровь уходит из кровеносного русла за считанные минуты.

Аневризма аорты и ее разновидности

Принято выделять несколько вариантов аневризм.

Обычно выделяют следующие.

Истинные аневризмы	Для которых характерно вовлечение в процесс всех трех слоев артериальной стенки. Отдельные участки артерий могут быть несколько расширенными и в норме, однако об аневризме обычно говорят в ситуациях, когда диаметр расширенного участка больше на пятьдесят процентов от обычного участка. Возникают постепенно, прогрессируют без клинических проявлений на протяжении многих лет.
Ложная аневризма	Образуется чаще всего как следствие организации пульсирующей гематомы, возникшей после нарушения целостности сосуда (чаще травматического генеза, однако возможно и разрушение патологическим процессом). Такое образование сообщается с просветом артерии, на которой оно расположено.
Расслаивающаяся аневризма	В таком случае кровь попадает между внутренним и средним слоем артериальной стенки, при этом высока угроза разрыва и внешнего слоя, что закончится массивным кровотечением с очень высокой вероятностью летального исхода. Расслаивание в большинстве случаев начинается в месте истинной аневризмы, однако подобная ситуация может быть и самостоятельной патологией.

По течению принято выделять острый и подострый период. Острый длится до четырнадцати дней, подострый – начинается после четырнадцати дней. Это важно для составления примерного прогноза в каждом конкретном случае, так как большинство больных погибает до четырнадцати дней с момента начала расслаивания аневризмы.

Более подробную информацию о разрыве аорты сердца можно получить при просмотре видео:

Причины образования недуга

Расслоение аневризмы в большинстве случаев угрожает летальным исходом, который может наступить за считанные минуты. Однако на здоровом сосуде подобные дефекты обычно не образуются – расслаивается обычно уже имеющаяся аневризма аорты.

А вот к формированию подобного дефекта сосудистой стенки могут быть причастны многие патологические процессы:

• А первую очередь речь идет об атеросклеротическом поражении или самой аорты, либо же Vasa vasorum – сети мелких сосудов, питающих более крупные, такие как, к примеру, аорта.
• Спровоцировать развитие аневризмы в изначально ослабленном участке может и гипертоническая болезнь, особенно те ее формы, для которых характерны значительные перепады показателя артериального давления на протяжении дня.
• При ряде острых инфекционных заболеваний возможны очаговые некротические изменения медии, имеющие бактериально-эмболическое происхождение. Процесс приводит к ослаблению стенки и формированию выпячивания.
• При третичном сифилисе формируется сифилитический аортит – поражается чаще восходящая часть аорты, характерны локальные некротические изменения, разрушение коллагеновых и эластических волокон. В эпоху антибактериальной терапии эта причина формирования аневризмы скорее редкость.

Не редкость развитие аневризмы при ряде врожденных аномалий развития этого магистрального сосуда. Подобное развитие событий угрожает пациентам с гипоплазией или коарктацией аорты, незаращением боталлова протока, синдромом Марфана, а также многими другими врожденными поражениями соединительной ткани.

Приводить к поражению этого магистрального кровеносного сосуда могут и заболевания, локализированные в соседних органах и тканях.

Спровоцировать развитие расслаивающейся аневризмы могут пенетрация язвы при язвенной болезни пищевода, а также двенадцатиперстной кишки, рак пищевода, инородные тела.

Нередко к возникновению подобного рода проблемы предшествуют закрытые травмы брюшной и грудной полости.

Как определить аневризму аорты сердца: симптомы

Клинические проявления, характерные для расслаивающей аневризмы аорты достаточно разнообразны, и зависят в первую очередь от локализации и размеров дефекта, а также от того, какой объем крови успел излиться и куда именно.

В зависимости от этих факторов проявления могут быть:

• В виде только болевых ощущений и/или коллаптоидных реакций в тех случаях, когда имеет место надрыв только интимы, без повреждения остальных слоев артерии.
• При повреждении стенки артерии обычно имеют место органные симптомы, болевые ощущения имеют мигрирующий характер, появляются признаки анемизации.
• В случаях полного разрыва крупных магистральных артерий вследствие расслаивающей аневризмы на первый план выходят проявления острого внутреннего кровотечения и терминального геморрагического шока.

Болевые ощущения зависят от локализации патологического процесса. Боль может отдавать в верхние и нижние конечности, живот, спину, поясницу. Боль обычно крайне высокой интенсивности, часто сопровождается психомоторным возбуждением.

Потеря сознания возможна как вследствие повреждения или сдавления идущих к мозгу сосудов, так и вследствие развития анемии.

В процессе расслаивания аневризмы нередко раздражаются вегетативные нервные волокна, что приводит к брадикардии, которая, впрочем, с ростом объема кровопотери сменяется тахикардией.

Расслоение коронарной артерии. Это достаточно редкая причина, по которой может развиться инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть. Может иметь проявления в виде инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, внезапно возникших аритмий, при большом объеме – внезапной сердечной смерти.

Диагностика

Среди доступных повсеместно методов диагностики можно выделить ультразвуковое исследование, которое с достаточно высокой точностью определяет наличие аневризм, толщину стенок, особенности кровотока и другие параметры.

При необходимости дополнительная информация может быть получена при выполнении КТ-ангиографии. А вот рентгенографическое исследование в большинстве случаев оказывается недостаточно информативным.

Чем грозит разрыв аорты сердца

Разрыв аорты, крупнейшей артерии организма, грозит быстрой, в течение пары минут, потерей критически важного объема крови, и, как следствие, гибелью от острого кровотечения.

Ситуации с полным разрывом по большому счету не поддаются лечению даже в условиях специализированного стационара – для того, чтобы получить хирургический доступ к аорте необходимо время, а времени у подобных больных как раз и нет. В случае с разрывами аневризм ситуация бывает разной.

При небольших дефектах пациент вполне может дождаться помощи и после оперативного вмешательства дальше жить активной жизнью, правда с определенными ограничениями.

Расслаивание же сравнительно большого размера, при нарушении целостности внешней стенки сосуда, угрожает примерно тем же, чем и непосредственно разрыв самой артерии.

Травматический разрыв аорты при ДТП

Крупные артериальные сосуды отличаются большой прочностью и эластичностью, вследствие чего их травматическое повреждение – далеко не самое частое явление. Однако подобное все же иногда случается. Это крайне неблагоприятный вариант, который, к тому же нередко сопровождается множественными повреждениями других органов.

В случае с травматическими разрывами аорты, согласно данным статистики, на месте получения травмы погибает более восьмидесяти процентов пациентов.

Методы лечения

Нарушение целостности аорты лечится исключительно оперативно. Бригадой скорой помощи могут вводиться наркотические аналгетики для обезболивания данной патологии, при коллаптоидных состояниях может быть использован дофамин, при наличии высокого артериального давления возможно использование гипотензивных средств с целью не допустить прогрессирования разрыва магистрального сосуда.

Устранить аневризму, не допустив расслаивания и разрывов, можно двумя хирургическими способами. В первом случае необходима открытая операция с искусственным кровообращением, во время которой поврежденную часть магистрального сосуда заменяют искусственным протезом.

Подобное оперативное вмешательство достаточно плохо переносится и имеет длительный восстановительный период. Другой вариант – эндоваскулярное вмешательство с установкой специального стента, снимающего нагрузку из затронутого патологическим процессом участка сосудистой стенки.

О методах устранения аневризмы можно узнать подробнее при просмотре видео:

Прогноз

При расслаивающей аневризме грудного отдела аорты прогноз достаточно неблагоприятный. Подавляющее большинство пациентов, около семидесяти процентов, не переживают острого периода заболевания – первых четырнадцати дней.

В случае с разрывом, полученным в дорожно-транспортных происшествиях ситуация еще хуже – более восьмидесяти процентов пострадавших погибают на месте еще до приезда скорой.

В случаях же, когда аневризматическое расширение сосуда выявлено своевременно и проведено соответствующее оперативное лечение – прогноз достаточно благоприятный.

Расслаивание или разрыв аневризмы аорты – крайне опасное для жизни состояние, которое в подавляющем большинстве случаев заканчивается летальным исходом, предотвратить который можно только при своевременном выявлении аневризмы и оперативном ее устранении.

Эту группу осложнений инфаркта миокарда составляют разрывы свободной стенки сердца (80% от общего числа разрывов) или межжелудочковой перегородки (15%), острая митральная регургитация вследствие разрывов сосочковых мышц (5%)

Разрывы сердца возникают при инфаркте миокарда в 3% случаев, чаще в первую неделю (в 50% случаев) первого, как правило, переднего обширного трансмурального «ИМ с зубцом Q» и у пожилых женщин В дальнейшем риск развития разрыва снижается по мере формирования постинфарктного рубца Разрывы сердца являются причиной летальности в 15% случаев и занимают 3-е место после ФЖ и КШ Частота разрывов сердца резко увеличивается по мере старения человека и составляет около 4% у лиц до 50 лет, 20% — у больных в возрасте 50—59 лет, более 30% — у лиц старше 60 лет Вероятность разрыва сердца не зависит от размера зоны некроза С высоким риском развития разрыва сердца связаны пожилой возраст, женский пол, первый передний обширный трансмуральный ИМ с более чем 20% зоной поражения ЛЖ, слабое развитие коллатерального кровообращения, нижняя локализация ИМ, наличие АГ или СД в анамнезе, чрезмерная двигательная активность в острый период ИМ, проведение ТЛТ позднее 14 ч от начала развития ИМ

Разрывы сердца обычно происходят в интервале от первых суток ИМ до 3 недель и имеют два пика в первые 24 ч и на 4— 7-й день от начала ИМ Подавляющая часть больных с разрывами сердца гибнет от гемоперикарда в течение нескольких минут Разрывы сердца могут быть

• ранними (возникают чаще, в 80% случаев), пик — 3—5-й дни ИМ, когда еще нет рубцевания,
• поздними — вследствие истончения некротизированного участка,
• наружными,
• внутренними,
• медленнотекущими,
• подострыми (в течение нескольких часов с клиническими симптомами нарастающей тампонады сердца, когда еще возможно помочь больному),
• острыми, одномоментными (с острой гемотампонадой) Наружные разрывы свободной стенки ЛЖ сердца (встречаются у 2—10% больных ИМ) с истечением крови из ЛЖ в полость перикарда (быстро заполняющей ее) и развитием тампонады сердца, чаще возникают между 1-м и 21-м днем и встречаются в зоне обширного (более 20% площади миокарда) трансмурального ИМ передней стенки или заднебокового сегмента ЛЖ (особенно у гипертоников) и в 10—20% случаев ответственны за больничную летальность от ИМ ЛЖ подвержен таким разрывам в 7 раз чаще, чем ПЖ Они часты у пожилых женщин (старше 60 лет) между 1-м днем и 3 неделями трансмурального ИМ и у гипертоников При проведении тромболизиса или ПЧ-КА это осложнение может наступить в течение первых 12 ч от начала ИМ Нередко оно не распознается при жизни и верифицируется на секции Эти разрывы классифицируются следующим образом

• 1-й тип — неожиданное щелевидное нарушение целостности миокарда через всю его толщу,
• 2-й тип — место эрозии охватывает зону инфаркта миокарда с постепенным углублением разрыва,
• 3-й тип — разрыв, связанный с имеющейся ложной аневризмой ЛЖ

МРТ при разрыве желудочка при инфаркте миокарда

Выделяют и другие три типа разрывов появляющийся в течение первых 24 ч и охватывающий всю стенку сердца, возникающий вследствие эрозии миокарда в зоне некроза, формирующийся поздно и локализующийся на границе зоны некроза и здоровой ткани

Большая часть этих разрывов происходит в первые 1—4 дня (половина — в первые сутки), в период максимальной миомаляции и истончения миокарда (воспалительный приток нейтрофилов в зону ИМ, последующее размягчение и интенсивное рассасывание некротических масс), когда репаративные процессы только начинаются («где тонко, там и рвется»)

Причины разрывов миокарда истончение стенки ЛЖ, ослабление миокарда в зоне ишемии, выраженный некроз, попадание крови в зону ишемии (что ослабляет миокард); неблагоприятное влияние фибринолитиков на деградацию коллагена и его синтез; абсорбция коллагена вследствие наплыва лимфоцитов в зону ИМ; плохое развитие коллатералей; неадекватное моделирование миокарда; нагрузка на стенку миокарда в «жесткой» зоне некроза в период систолы и разрывы микроструктур миокарда; сохраняющееся высокое АД в первые дни ИМ; поздняя госпитализация (12—24 ч); сохраняющийся кашель, рвота или состояние психодвигательного возбуждения; распространенный ИМ (более 20% площади миокарда); возможное продолжение ИМ (поздние разрывы).

Ранние разрывы сердца возникают чаще при обширных «ИМ с зубцом Q», на границе между сокращающимся (нормальным) и некротизированным миокардом. Поздние разрывы чаще возникают в центре острой аневризмы (где нет миокарда, а имеется только перикард). Ранний тромболизис останавливает трансмуральный некроз миокарда и снижает риск разрыва наружной стенки сердца.

Разрыв свободной стенки ЛЖ частично вызван и тромболизисом. Так, летальность среди больных, получавших тромболитики, была несколько выше в первые 24 ч и частично обусловлена более частыми разрывами стенки ЛЖ. Чаще возникают разрывы боковой стенки ЛЖ, но может быть и разрыв нижней стенки миокарда.

Характеристика больных: возраст старше 60 лет, первый ИМ, отсутствие СН, долговременное повышение интервала ST на ЭКГ, длительная, рецидивирующая боль в грудной клетке, коллапс или медленное снижение АД, или электромеханическая диссоциация.

Клинические проявления наружного разрыва сердца зависят от скорости разрыва и представляют катастрофический синдром, приводящий к неминуемой смерти. В ряде случаев может развиваться неполный разрыв миокарда. Тогда в этой зоне формируются тромб и гематома, что предотвращает появление гемоперикарда. Со временем в том месте возникает псевдоаневризма (сообщается с полостью ЛЖ), которую выявляют на ЭхоКГ.

Если возникает быстрый и массивный разрыв (и электромеханическая диссоциация), то смерть от гемотампонады сердца наступает мгновенно: больной вскрикивает, хватается за сердце от резчайшей боли (часто в период кашля), теряет сознание и умирает за несколько минут (это самый частый вариант, наблюдается в 80% случаев). В период, предшествующий разрыву стенки ЛЖ, могут появляться: некупируемая (не реагирует на введение ЛС) интенсивная боль в сердце с частой иррадиацией в межлопаточную область, выраженная клиническая симптоматика КШ, обусловленная быстро нарастающей тампонадой сердца. Иногда разрыв миокарда может быть первым проявлением недиагностированного ИМ. На ЭКГ в этот период отмечают признаки обширного ИМ с выраженным повышением сегмента ST и наличием зубца Q в двух и более отведениях.