Инфаркт при кардиостимуляторе

Сердце – мышечный орган, который способен самостоятельно вырабатывать электрические импульсы и сокращаться под их воздействием. У здорового человека синоатриальный узел производит эти стимулы с частотой 59-89 в минуту. Постоянная ритмичная деятельность насоса гарантирует перекачивание крови по всему организму.

Существуют заболевания, вследствие которых сердце работает с перебоями, в результате чего появляются признаки сердечной недостаточности или внезапная смерть. Имплантация кардиостимулятора дает возможность наладить автоматическую сократимость сердца и значительно повысить качество жизни пациента с высоким риском.

Что такое кардиостимулятор и как он работает?

Электрокардиостимулятор (ЭКС) – медицинский аппарат, разработанный для поощрения или навязывания нормального ритма пациентам, у которых сердцебиение недостаточно частое или существует блокада передачи сигнала между разными участками органа. Представляет собой малогабаритный аппарат размером 3 на 5 сантиметров, весом 30-45 граммов, срок службы без замены батарей варьируется от 5 до 15 лет.

Принцип работы устройства основан на нанесении участку сердца внешних электрических стимулов, которые вырабатывает ЭКС, для обеспечения нормального сокращения миокарда. Усовершенствованные (частотно-адаптивные) ЭКС дополнительно имеют сенсорные датчики, способные откликаться на изменение частоты дыхания, активности нервной системы и температуры тела. Также существуют кардиостимуляторы, укомплектованные дефибриллятором. Современные модели имеют функцию неинвазивной замены параметров работы при помощи специальных устройств.

Чип, вмонтированный в аппарат, анализирует генерируемые сердцем сигналы, передавая их непосредственно к миокарду и обеспечивая им синхронизацию. Проводники, вживленные под эндокард, – передатчики информации от внешней части прибора в сердце и данных о работе самого миокарда обратно. Окончание каждого электрода оборудовано металлическим наконечником, который собирает показатели сердечной активности и генерирует импульсы исключительно в случае необходимости. При развитии критического снижения сердечного ритма или асистолии ЭКС начинает работать в постоянном режиме, вырабатывая стимулы с частотой, заданной при его имплантации. Если произошло внезапное возобновление автоматизма сердца, аппарат переходит в состояние ожидания.

В экстренных случаях применяют временную электрокардиостимуляцию. При наружной (трансторакальной) ЭКС электроды накладывают на грудную клетку. Поскольку процедура очень болезненна, то требует глубокой седации и обезболивания. Чреспищеводная манипуляция подразумевает установку временного аппарата в пищеводе, в связи с чем имеет ограниченное применение.

Классификация искусственных водителей ритма

В зависимости от зоны воздействия различают несколько разновидностей кардиостимуляторов:

1. Однокамерный ЭКС. Размещается и стимулирует сокращения только в одной из камер сердца (предсердие или желудочек). Использование этого прибора очень ограничено, поскольку он не удовлетворяет физиологическую работу мышцы. Применяют его при наличии постоянной формы мерцательной аритмии, устанавливают в правом желудочке. Недостатки: предсердия и далее работают в своем ритме и при совпадении их сокращений с желудочковыми возникает обратный ток крови, приносящий ее в сердце.
2. Двухкамерный ЭКС. Электроды размещают в двух камерах сердца: генерация импульса поочередно вызывает сокращения предсердий и желудочков, обеспечивая физиологическую работу миокарда. При использовании такого водителя ритма индивидуально подбирают режим частоты, что улучшает адаптацию пациента к физическим нагрузкам.
3. Трехкамерный ЭКС – одна из самых новых и дорогостоящих разработок. Проводники импульса размещают в правом предсердии и желудочках. Используется для ликвидации десинхронизации камер при тяжелой брадикардии, сердечной недостаточности третьей-четвертой степеней, ригидном синусовом ритме.

Международная кодировка устройств

Первая буква кода обозначает стимулируемую сердечную камеру, вторая – полость, электрическую активность которой считывает кардиостимулятор. «Т» в третьем положении означает, что аппарат работает в триггерном режиме (искусственные сигналы синхронизированы с разрядами, которые генерирует сердце). Обозначение «D» (dual – TI) указывает на то, что ЭКС с двумя электродами в правых отделах сердца работает одновременно в двух режимах. Символ «О» характеризует «асинхронный» ритм функционирования кардиостимулятора (частота импульсов установлена автоматически при имплантации).

Кардиовертер-дефибриллятор

Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) – мини-копия прибора, используемого во время реанимации при остановке сердечной деятельности. Поскольку устройство имеет прямой доступ к миокарду, для эффективного сокращения требуется значительно меньшая сила разряда.

ИКД предназначен для профилактики внезапной остановки сердечной деятельности у пациентов с пароксизмальными аритмиями (фибрилляцией и желудочковой тахикардией).

Система ИКД укомплектована электродами, фиксированными под эндокардом пациента и непосредственно аппаратом, оснащенным микросхемой и аккумулятором длительного заряда, который вживляют в подкожно-жировую клетчатку на груди.

• постоянный контроль сердечной деятельности;
• сбор параметров сократимости;
• в случае возникновении жизнеугрожающих нарушений ритма – лечение.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Искендеров Б.Г.
Пензенский институт усовершенствования врачей, кафедра терапии № 1 (зав. – проф. И.П. Татарченко)

Резюме

У 195 больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), осложненным атриовентрикулярной (АВ) блокадой II-III степени, изучалась динамика АВ-проведения, уточнялись сроки и показания для имплантации кардиостимулятора. Из них у 118 больных (60,5%) проводили временную трансвенозную электрокардиостимуляцию (ЭКС), а у 32 больных (16,4%) была произведена операция имплантации кардиостимулятора в сроки от 12 до 25 суток, в среднем через 16,4+/-1,5 суток от начала ОИМ. Показаниями для постоянной ЭКС были: стабильное сохранение АВ-блокад III и II степени (тип 2:1 и далеко зашедшая блокада) более двух недель от начала заболевания и сочетающихся с блокадами ножек пучка Гиса. При соблюдении этих правил стойкое восстановление синусового ритма на фоне постоянной ЭКС наблюдалось лишь у двух больных, а рецидивы АВ-блокады II-III степени после перенесенного ОИМ у больных без постоянной ЭКС были выявлены в 11,2% случаев.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, атриовентрикулярная блокада, показания к ЭКС, имплантация кардиостимулятoра.

Частота возникновения атриовентрикулярных блокад II и III степени при остром инфаркте миокарда (ОИМ) колеблется от 12 до 20% [6, 7]. Известно, что при передней локализации ОИМ, осложненного полной поперечной блокадой сердца, прогноз значительно хуже, чем при задней локализации поражения и смертность без применения временной трансвенозной электрокардиостимуляции (ЭКС) достигает 80% [4, 5]. Применение метода временной ЭКС в большинстве случаев позволяет вывести больных из состояния брадиаритмического шока, предупредить возникновение приступов Морганьи-Адамса-Стокса и значительно улучшить прогноз [6]. В ряде случаев развившиеся в остром периоде инфаркта миокарда атриовентрикулярные (АВ) блокады могут сохраняться в постинфарктном периоде.

В рекомендациях, предложенных в 1991 году рабочей группой Американской ассоциации кардиологов и Американского колледжа кардиологов (АНА/АСС), АВ-блокады, осложняющие течение ОИМ, выделены в отдельную категорию показаний к постоянной ЭКС [8]. При этом, показаниями к имплантации кардиостимулятора являются как устойчивая, так и преходящая АВ-блокада II-III степени, сочетающаяся с блокадой ножек пучка Гиса, а относительным показанием – устойчивая АВ-узловая блокада. Несмотря на это, данные об оптимальных сроках имплантации кардиостимулятора при 0ИМ противоречивы. Некоторые авторы подчеркивают, что, поскольку ближайший прогноз у данной категории больных в основном зависит от величины некроза миокарда, степени дисфункции левого желудочка и динамики АВ-проведения, постоянная ЭКС должна быть отсроченной [1]. М.Я. Руда и соавт. [5] считают, что, если поперечная блокада сердца, развившаяся как осложнение ОИМ, сохраняется более 4 недель, то это, чаще всего, свидетельствует о ее переходе в постоянную форму и является показанем к имплантации кардиостимулятора. Однако, Ю.Ю. Бредикис [2] рекомендует имплантацию кардиостимулятора через 6-9 дней при сохранении АВ-блокады II-III степени, осложняющей течение ОИМ и сочетающейся с блокадой ножек пучка Гиса.

Целью работы явилось изучение динамики АВ-блокады II-III степени, осложнившей течение ОИМ, уточнение сроков и показаний для имплантации кардиостимулятора.

Материал и методы

За 9 лет работы в блоке интенсивной терапии и реанимации при городском инфарктном отделении из 1652 больных, поступивших с диагнозом ОИМ у 195 (14,7%) диагностировано осложнение в виде АВ-блокады II и III степени (соответственно, у 117 и 78 больных). Возраст больных (108 мужчин и 87 женщин) составил 37-75 лет, в среднем – 64,7+/-4,5 года. Из них у 91 больного (46,7%) был выявлен ОИМ передней локализации и у 104 (53,3%) – задней. АВ-блокала II-III степени чаще сочеталась с задней локализацией ОИМ, реже – с передней (соответственно, в 78.5 и 21,5% случаев). Из 78 больных с АВ-блокадой III степени у 46 (58,9%) диагностирован дистальный тип и у 32 (41,1%) – проксимальный тип. При АВ-блокаде II степени отмечены следующие типы блокады: тип Самойлова-Венкебаха у 54 больных, тип Мобитца у 23 больных, тип 2:1 у 29 больных и далеко зашедшая блокада у 11 больных. У 65 больных (33,3%) АВ-блокада носила перемежающийся характер, преимущественно при задней локализации.

Повторный ОИМ был диагностирован у 71 больного (36,4%), в том числе передняя локализация – у 37 и задняя – у 34. Кроме того, у 23 больных (32,4%) повторный ОИМ развился в области ранее перенесенного инфаркта миокарда, а у 48 больных (67,6%) – в противоположной стенке сердца. Важно отметить, что из числа 71 больного с повторным ОИМ у 15 (21,1%) течение первичного инфаркта миокарда осложнялось преходящими АВ-блокадами. Также из 195 больных у 49 (25,1%) на исходной ЭКГ были выявлены нарушения внутрижелудочковой проводимости, в том числе у 10 больных – билатеральная бифасцикулярная блокада ножек пучка Гиса.

АВ-блокады чаще возникали в период до 6 суток от начала заболевания и в большинстве случаев отягощали течение ОИМ. Так, у 57 больных (73,1%) АВ-блокада III степени сопровождалась острой сердечной недостаточностью (отек легких, кардиогенный шок), в том числе у всех больных с передним и повторным ОИМ. При АВ-блокаде II степени указанное осложнение отмечено в 44,4% случаев. Кроме того, у 45 больных (23,1%) диагностирован синдром Морганьи-Адамса-Стокса с приступами синкопе; у трех из них была фибрилляция желудочков на фоне полной АВ-блокады, а у остальных – асистолия.

С учетом общепринятых показаний у 118 больных (60,5%) проводили временную учащающую трансвенозную ЭКС из верхушки правого желудочка в режиме R-запрещающей стимуляции. У остальных больных эндокардиальный электрод с профилактической целью вводился в правое предсердие. Из них лишь у 7 в дальнейшем возникла необходимость в проведении временной ЭКС. Частота ЭКС в зависимости от тяжести сердечной недостаточности колебалась от 55 до 80 имп/мин.

Продолжительность временной ЭКС у разных больных составила от нескольких часов до 25 суток: при переднем инфаркте миокарда в среднем – 13,1+/-0,8 суток и при заднем – 4,7+/-1,0 суток (р

а) Временная кардиостимуляция при инфаркте миокарда. Как и в случае полной АВ-блокады, трансвенозная кардиостимуляция не оказывает статистически значимого положительного эффекта на прогноз у больных ИМ↑ST при развитии нарушений внутрижелудочковой проводимости.

Тем не менее некоторым пациентам показана временная кардиостимуляция из-за высокого риска развития полной АВ-блокады. Временная кардиостимуляция показана больным с вновь развившейся двухпучковой блокадой (т.е. БПНПГ в сочетании с блокадой передней или задней ветви ЛНПГ или перемежающаяся БПНПГ и БЛНПГ). При этом АВ-блокада I степени усиливает этот риск.

Вновь развившаяся изолированная блокада одной из трех ветвей пучка Гиса даже при наличии удлиненного интервала PR и предшествующая блокада двух ветвей с нормальным интервалом PR в меньшей степени влияют на риск. Такие больные нуждаются в постоянном мониторинге и временной кардиостимуляции на случай развития АВ-блокады высокой степени.

Неинвазивный внешний временный кардиостимулятор можно применять рутинно у больных, находящихся в сознании. Этот вид стимуляции приемлем для многих пациентов (но не для всех), несмотря на дискомфорт. Этот кардиостимулятор используют в режиме ожидания, что практически не вызывает осложнений и не имеет противопоказаний. Данный метод является альтернативой трансвенозной кардиостимуляции.

Как только появятся клинические признаки, свидетельствующие о необходимости постоянной ЭКС, следует заменить внешний кардиостимулятор на временный трансвенозный, поскольку внешний кардиостимулятор больные переносят хорошо, как правило, не более нескольких минут или часов.

б) Асистолия. Появление продолжительной асистолии желудочков на мониторе может ввести в заблуждение, поскольку на самом деле у больного может быть ФЖ. ФЖ — ведущая причина остановки сердечной деятельности даже при отсутствии однозначной картины на ЭКГ, поэтому первым лечебным вмешательством в такой ситуации должна стать электроимпульсная терапия. В редких ситуациях, когда можно документально подтвердить развитие асистолии, показана немедленная чрескожная стимуляция (или стимуляция с помощью трансвенозного кардиостимулятора при его готовности).

в) Постоянная кардиостимуляция при инфаркте миокарда. Вопрос о целесообразности имплантации постоянного электрокардиостимулятора является сложным, поскольку не каждая внезапная сердечная смерть (ВСС) среди больных ИМ↑ST, осложненным нарушением проводимости, обусловлена АВ-блокадой высокой степени. У больных ИМ↑ST передней локализации, осложненным БПНПГ или БЛНПГ, которые были переведены из ОКБ, в отдаленном периоде часто наблюдается ФЖ. В связи с этим ВСС в поздние сроки обусловлена скорее развитием ФЖ, чем асистолией на фоне патологии АВ-узла и других водителей ритма.

Длительная ЭКС часто оказывает положительный эффект у больных ИМ↑ST, осложненным полной АВ-блокадой, сохраняющейся в течение всего периода госпитализации, при значительном нарушении функции синусового узла или возникающей время от времени блокаде 11 степени типа 2 или блокаде III степени. Длительная ЭКС также показана при АВ-блокаде высокой степени, развившейся на фоне приобретенной блокады ножек пучка Гиса или при других нарушениях проводимости.

При решении вопроса об имплантации постоянного кардиостимулятора следует учитывать необходимость имплантации пациенту кардиовертера-дефибриллятора, а также наличие выраженной сердечной недостаточности (СН), при которой состояние больного можно улучшить назначением двухкамерной ЭКС.