Инфаркт почки на узи

Все материалы публикуются под авторством, либо редакцией профессиональных медиков ( об авторах ), но не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!

При использовании материалов ссылка или указание названия источника обязательны.

Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа

Инфаркт почки представляет собой довольно редкую урологическую патологию. Обычно им страдают пожилые лица с сердечно-сосудистыми заболеваниями, склонные к тромбозам и эмболиям. Подобно инфаркту миокарда или мозга, в основе этого состояния лежит нарушение движения крови по артериям к органу.

Инфаркт – это некроз ткани вследствие нарушенного кровотока. Закрывая сосуд, тромб или эмбол вызывают сильную ишемию и гибель клеток в зоне пораженного участка кровотока, что приводит к нарушению функции органа, болевому синдрому, общим явлениям интоксикации.

Такое состояние, как инфаркт почки, встречается и у новорожденных детей, но имеет некоторые отличия: он редко вызывает какую-либо симптоматику, не связан с сосудистым фактором и проходит самопроизвольно.

Причины инфаркта почки у взрослых

Для возникновения очага некроза в почечной паренхиме нужны соответствующие предпосылки. Почечные артерии – довольно крупные сосуды, поэтому первичное поражение их с развитием инфаркта маловероятно. Гораздо большее значение имеет патология сердца и сосудов, при которой объект, закрывающий артерии, приходит извне.

Среди причин инфаркта почки указывают:

Пороки сердца с поражением внутреннего слоя (эндокарда), разрушением клапанных створок и образованием на них тромботических наложений могут привести к попаданию в артериальное русло большого количества свертков крови, которые закупориванию сосуды не только мозга, самого сердца, селезенки, но и почек, двигаясь по аорте на периферию.

Мерцательная аритмия в числе основных осложнений имеет тромбоэмболический синдром, связанный с внутрисердечным тромбообразованием по причине нарушенного ритма и гемодинамики внутри органа. Инфаркт почки – одно из возможных проявлений этого синдрома.

Бактериальный эндокардит (септический) сопровождается воспалением внутреннего слоя сердца, ответом на которое становится местный тромбоз, а далее события развиваются так же, как при пороках или аритмии.

Инфаркт миокарда, особенно трансмуральный и субэндокардиальный, когда воспаляется эндокард, приводит к внутрисердечному тромбообразованию и эмболии других органов.

Атеросклероз – главный «враг» сосудов у пожилого населения планеты. Известно, что формы его не ограничиваются сердечной или мозговой, в большинстве случаев поражается аорта, изменения распространяются на брюшной отдел и уровень отхождения почечных артерий. Возможно закрытие сосуда бляшкой, но чаще всего происходит ее рост, затем разрыв и последующий тромбоз, приводящий к инфаркту. Кроме того, атеросклеротическое повреждение аорты выше места отхождения почечных артерий может привести к образованию эмболов, которые будут двигаться с артериальной кровью и попадут в почечные артерии и их ветви.

ДВС-синдром, встречающийся в акушерстве, у пациентов онкогематологического профиля, при тяжелых шоковых состояниях протекает с массивным тромбообразованием, а мишенью поражения могут стать почки. В данном случае более характерны кортикальные некрозы, когда зона ишемии занимает практически весь корковый слой и не ограничена одним участком, поскольку множественные тромбы закупоривают не магистральные, а более мелкие сосуды.

Как видно, в большинстве случаев в основе инфаркта лежит тромбоз и тромбоэмболия, при этом не имеет большого значения, сгусток образовался в самой почечной артерии и ее ветвях или «пришел» из других сосудов. Второе наблюдается даже чаще.

Среди возможных причин инфаркта почки также указывают оперативные вмешательства, сопровождающиеся нарушением целостности сосудистых стенок, а также некоторые диагностические манипуляции (артериография).

Узелковый периартериит – тот случай, когда происходят местные изменения сосудистых стенок, их воспаление и тромбоз. При вовлечении почечных артерий вероятен инфаркт почки.

Разновидности инфаркта почки

Инфаркт почки у взрослых

В зависимости от механизма образования очага некроза почечной паренхимы принято выделять ишемический (белый) инфаркт и геморрагический (красный).

на рисунке: белые инфаркты почек; на макропрепарате внизу – участок белого инфаркт, вверху – геморрагический пояс по периферии

Геморрагический инфаркт образуется обычно при патологии вен, когда их закупорка приводит к блокаде оттока венозной крови, выше места повреждения клетки гибнут, скапливается венозная кровь, окрашивающая участок инфаркта в красный цвет. Красные (геморрагические) инфаркты для почек не очень характерны, но все же изредка встречаются.

Особенности кровотока в органе (магистральный тип) определяют внешний вид инфаркта почки. Обычно это клиновидный участок светлого цвета, возможно – с венчиком кровоизлияний по периферии, с четкими границами, обращен основанием к периферии, а острием – к воротам почки, в которых происходит ветвление крупных артерий на более мелкие. Образование геморрагического «венчика» связывают с тем, что спазм артерий на периферии некротического очага сменяется резким их расширением и выходом кровяных клеток из сосудов.

В зависимости от распространенности некроза, инфаркт может быть ограничен корковым слоем либо распространяться и на мозговое вещество в виде конуса в направлении периферии органа. При закрытии главной питающей артерии возможен субтотальный или тотальный инфаркт, когда в зону повреждения вовлекается вся почка.

Микроскопические изменения включают в себя гибель клеточных элементов, отек, кровоизлияния, разрушение межклеточного вещества и соединительно-тканных волокон, причем, в первую очередь страдают почечные канальцы, уносящие мочу из органа, так как они являются самым функционально нагруженным участком почки. Ткань в зоне некроза приобретает вид гомогенных масс с «обломками» клеток, а в ответ на разрушение появляется воспалительная реакция из лейкоцитов.

Инфаркты почек в педиатрии

У детей тоже возможны инфаркты почек. Описанные выше варианты могут встречаться у пациентов с врожденными пороками сердца, поражением клапанных створок на фоне ревматизма, то есть, уже у больных детей, имеющих предрасполагающую патологию. Совершенно особенное состояние представляет мочекислый инфаркт почки.

Мочекислый инфаркт – удел новорожденных малышей, поэтому с ним сталкиваются врачи-неонатологи. По сути, мочекислый инфаркт – это проявление адаптации организма ребенка к изменившимся условиям и началу самостоятельного производства и выведения мочи. Нестабильность буферных систем крови и малый объем выводимой почками жидкости могут сопровождаться выпадением солей мочевой кислоты в почечную ткань.

Мочекислые инфаркты появляются в первые дни жизни малыша, а по мере приспособления почек к самостоятельной работе их проявления сами собой исчезают, поэтому опасности для ребенка они не представляют. Патологией считают ситуацию, когда мочекислый инфаркт не исчезает после десятого дня жизни ребенка. Новоиспеченным мамам не стоит сразу же паниковать, но оповестить врача об изменениях мочи младенца все же стоит.

Проявления инфаркта почки

Симптомы инфаркта почки зависят от площади поражения паренхимы. Если участок некроза небольшой, то клиники не будет вовсе, и пациент может не догадываться о таких изменениях.

При крупных инфарктах нарушения работы почек не избежать, появляются клинические признаки патологии:

1. Боль в поясничной области;
2. Лихорадка;
3. Гематурия;
4. Повышение артериального давления;
5. Снижение образования мочи.

Повышение температуры тела до субфебрильных цифр (обычно не выше 38°С) отражает ответную воспалительную реакцию и появляется примерно ко второму-третьему дню от возникновения очага некроза в почке. Пациента беспокоит озноб, нарастание симптомов интоксикации, болезненные ощущения, в моче появляются видимые глазом сгустки крови (макрогематурия). Макрогематурия длится около 3-5 дней, а потом эритроциты в моче обнаруживаются лишь под микроскопом.

Описанные признаки больше характерны для белого (анемического) инфаркта. Венозные некрозы протекают более тяжело, симптомы нарастают постепенно, заболевание начинается с подъема температуры, присоединяются озноб, сильная слабость, беспокойство, болезненность в пояснице, учащается пульс. Гематурия при венозных инфарктах сильно выражена, а кровяные сгустки могут вызвать тампонаду мочевого пузыря. В результате некроза паренхимы резко снижается количество образуемой мочи, зачастую не превышающее 150 мл в сутки.

При мочекислых инфарктах у новорожденных общее состояние не страдает, а единственным признаком их появления становится темно-окрашенная или кирпичного цвета моча на пеленке или подгузнике.

Диагностика и лечение инфаркта почки

Диагностика инфаркта почки проводится урологом или хирургом и основана на данных осмотра и выяснении симптомов патологии, лабораторных показателях и других обследованиях. Обязателен общий анализ мочи, где обнаруживаются эритроциты, лейкоциты, гиалиновые цилиндры. При исследовании крови обращает на себя внимание увеличение числа лейкоцитов, ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови показывает повышение фермента ЛДГ, что довольно характерна для некротического поражения почек.

Из инструментальных методов диагностики большое значение имеет ультразвуковой с допплерографией. Преимущества его – большой объем информации и возможность широкого круглосуточного проведения в большинстве больниц. «Золотым стандартом» диагностики артериальных некрозов считают ангиографию, но возможности широкого применения этого метода ограничены.

инфаркт почки на диагностических снимках и фото среза ишемического поражения

Лечение инфаркта почки осуществляется только в условиях стационара, а пациент нуждается в строгом постельном режиме. При подозрении на эту патологию лечение назначается врачом урологом и может быть медикаментозным или хирургическим.

Медикаментозная терапия направлена на восстановление кровотока по закупоренному сосуду, устранение сосудистого спазма, ликвидацию уродинамических проблем, а инфекционные осложнения предполагают проведение антибактериальной терапии.

Болевой синдром требует обязательного назначения анальгетиков, в том числе – наркотических (морфин, омнопон). Растворение тромбов проводят с помощью тромболитиков (стрептокиназа), а для профилактики тромбозов назначаются антикоагулянты (гепарин, клексан). Антикоагулянтная терапия должна быть начата как можно раньше, пока еще не произошли необратимые изменения в почечной паренхиме. При сильной гематурии показаны гемостатики – этамзилат натрия.

Чтобы избежать обезвоживания необходим достаточный объем употребляемой жидкости. Внутривенные инфузии помогают бороться со сгущением крови, гипотонией, ацидозом за счет накопления кислых продуктов обмена в крови.

Хирургическое лечение показано при тяжелых инфарктах. Если некроз затрагивает весь объем почки, то может быть проведена нефрэктомия (удаление органа). В других случаях помогают более щадящие методики – баллонная ангиопластика, тромбэктомия.

Мочекислый инфаркт у новорожденных малышей не требует специфического лечения и проходит сам собой. Для облегчения и ускорения выведения излишков солей мочевой кислоты ребенку необходим достаточный объем жидкости. Возможно допаивание кипяченой водой.

Прогноз при инфаркте почки чаще всего благоприятный. Своевременное лечение позволяет восстановить функцию органа, а на месте участка омертвения образуется рубец. Окружающая ткань берет на себя функцию утраченной, поэтому образование мочи сохраняется на приемлемом уровне. Вместе с тем, риск повторных тромбозов и эмболий, особенно, при наличии предрасполагающей патологии, вынуждает назначать пациентам антиагреганты на длительный срок и даже пожизненно.

Для профилактики инфаркта почки нужно уделять большое внимание состоянию сердечно-сосудистой системы, препятствовать атеросклеротическому поражению путем назначения статинов, фибратов, диеты. При пороках сердца, искусственных клапанах, аритмиях обязательны антиагреганты (аспирин, клопидогрель, варфарин).

Что такое инфаркт почки?

Инфаркт почки – коагуляционный очаговый некроз одной или обеих почек, возникающий в результате окклюзии кровеносных сосудов почки. Размер и локализация инфаркта зависит от расположения сосуда и его калибра. Как правило, поражается корковый слой почки, однако в патологический процесс может вовлекаться и мозговой слой. Остаточная функция почки зависит от распространенности поражения паренхимы.

Причины инфаркта почки

Причины инфаркта почки можно разделить на две основные группы:

• Тромбоэмболия почечной артерии (90%). Факторы риска: фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, митральный стеноз, сердечная недостаточность, операции на сердце, аневризма аорты, эндокардит, ревматическая болезнь, аневризма или атеросклероз почечной артерии. Таким образом, основной источник эмболов – сердце.
• Геморрагический инфаркт почки из-за тромбоза почечной вены.

Описываются случаи инфаркта почки при серповидно-клеточной анемии, склеродерме, артерионефросклерозе, синдроме Морфана и др.

Распространенность инфаркта почки

Распространенность инфаркта почки невелика. Так, например, самая большая выборка пациентов с инфарктом почки при проведении научных исследований составляла 50 пациентов. Так как основным симптомом инфаркта почки является боль в спине или области живота, которая симулирует другие патологические состояния, такие как нефролитиаз или пиелонефрит, то нередко постановка диагноза затягивается.

Что происходит при инфаркте почки?

Начальные изменения при инфаркте почки:

• Очаговый некроз треугольной формы, основание которого находится в корковом веществе (рис.1).

Рис.1. Инфаркт почки – очаговый некроз треугольной формы.

Поздние изменения при инфаркте почки:

• Почка уменьшена в размере;
• Фокальная атрофия паренхимы почки;
• Кортикальная атрофия и фиброз.

Симптомы инфаркта почки

Симптомы инфаркта почки неспецифичны, поэтому постановка диагноза, как правило, затягивается. Выраженность симптомов зависит от распространенности патологического процесса. Наиболее характерные симптомы инфаркта почки:

• Острая, внезапно возникшая, персистирующая боль в нижней части спины или области живота возникает в результате растяжения капсулы почки.
• Тошнота или рвота всегда сопутствуют боли.
• Артериальная гипертензия – нередкое осложнение, развивающееся через несколько дней после инфаркта и связанное с обеднением почечного кровотока, ведущим к активации ренин-ангиотензиновой системы.
• Нарушения сердечного ритма.
• Гематурия (кровь в моче), олигурия или анурия (уменьшение или отсутствие выделения мочи).
• Анорексия.
• Температура.

У пациентов с небольшим очаговым некрозом почки симптомов инфаркта почки может и не быть.

Диагностика инфаркта почки

Диагностика инфаркта почки основывается на лабораторных и визуализирующих методах исследования.

Анализ мочи позволяет выявить следующие изменения:

• Протеинурия (большое содержание белка в моче);
• Микро- или макрогематурия;
• Олиго- или анурия.

В биохимическом анализе крови определяется повышение уровня внутриклеточных ферментов (попадают в кровь из-за разрушения клеток при некрозе почечной паренхимы): аспартат-аминотрансферазы, щелочной фосфатазы, лактат-дегидрогеназы, креатинкиназы. При значительном нарушении функции почек повышаются уровни креатинина и мочевины.

В общем анализе крови могут выявляться лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов.

Компьютерная томография (КТ) с введением контраста – один из наиболее информативных методов диагностики, необходимый для подтверждения диагноза инфаркт почки. На КТ выявляются следующие признаки инфаркта почки (рис.2):

• Гипоэхогенный очаг клинообразной формы, основанием направленный в сторону капсулы почки;
• Зоны почечной паренхимы, где отсутствует кровоток, соответствующие ходу окклюзированной почечной артерии и др.

Рис.2. КТ. На рисунке хорошо визуализируется инфаркт левой почки.

Ультразвуковое исследование почек позволяет визуализировать зону повышенной эхогенности в почке. Высокоинформативным методом исследования также является допплерография(рис.3).

Рис.3. Допплерография. Отсутствие кровотока в левом полюсе почки.

При ангиографии выявляются:

• Нормальное внутрипочечное строение венозного русла;
• Прерывистость артериальных сосудов или дефекты заполнения сосудов (рис.4).

Рис.4. При ангиографии визуализируется полная проксимальная окклюзия левой почечной артерии.

Цифровая (дигитальная) субтракционная ангиография (ЦСА)– почечная ангиография с компьютерной обработкой – золотой стандарт в диагностике сосудистой окклюзии.

Диагностика причин инфаркта почки

Диагностика причин инфаркта почки преследует цель найти источник эмбола или тромба и установить причины гиперкоагуляции. Поэтому пациентам могут назначаться следующие исследования:

• Эхокардиография – позволяет выявить тромбы в полости сердца и открытое овальное окно.
• Холтеровское мониторирование необходимо для выявления аритмий.
• Исследование вен нижних конечностей для исключения тромбоза глубоких вен.
• Исследование системы гемостаза (свертывающей системы).
• Анализ на опухолевые маркеры, если есть подозрение на злокачественное новообразование и др.

Лечение инфаркта почки

Лечение инфаркта почки можно разделить на консервативное и хирургическое.

Консервативное лечение инфаркта почки

Консервативное лечение инфаркта почки включает:

• адекватное обезболивание;
• контроль артериального давления;
• антикоагулянтную терапию.

Хирургическое лечение инфаркта почки

Хирургическое лечение инфаркта почки в зависимости от показаний может осуществляться следующими способами:

• Нефрэктомия проводится при венозном инфаркте. В настоящее время предпочтение отдается лапароскопическим операциям. Успешно выполняются лапароскопические операции нефрэктомии.
• Интраартериальная тромболитическая терапия.
• Тромб- или эмболэктомия. В настоящее время успешно выполняются операции чрезкожной тромб- или эмболэктомии с использованием аспирационного катетера и системы Ангиоджет (AngioJet).

Причины развития инфаркта почки

• Ишемический инфаркт почки – это ишемический некроз паренхимы почки
• Очаговый или общий
• Острый, подострый или хронический.

Причины ишемического инфаркта почки:

• Главной причиной ишемического и мочекислого инфаркта почки является острая окклюзия почечной артерии или ее ветвей в связи с:
• Тромбозом: атеросклероз, узелковый периартериит, состояния, предрасполагающие к развитию тромбоза.
• Эмболией: фибрилляция предсердий, эндокардит, инфаркт миокар­да, прямая ангиография.
• Травмой: закрытая травма органов брюшной полости.

• Субсегментарный или сегментарный инфаркт (окклюзия субсегментар­ной или сегментарной артерии); один или более участков инфаркта.
• Общий инфаркт (окклюзия основной почечной артерии).
• Односторонний общий инфаркт: предположительно тромбоз/травма.
• Двусторонний множественный сегментарный (субсегментарный) ин­фаркт: подозрение на эмболию.

Какой метод диагностики инфаркта почки выбрать: МРТ, КТ, УЗИ

Методы выбора

• УЗИ, КТ, МРТ.

Общие признаки

• Распространенность инфаркта почки может быть оценена при контрастно­усиленной КТ/МРТ или цветном допплеровском исследовании.

Для чего проводят УЗИ брюшной полости при инфаркте почки

• Цветное допплеровское УЗИ выявляет очаговое или полное отсутствие кровотока в паренхиме почки
• Может также определяться при УЗИ с использованием контрастного усиления.

В каких случаях проводят КТ брюшной полости при инфаркте почки

Распространенность участка инфаркта почки:

• четко отграниченный, клиновидный участок сни­женного контрастирования;
• основание клина обращено к капсуле почки.

• четко очерченный
• Обусловлен окклюзией сегмен­тарной артерии.

• полное отсутствие контрастирования почечной паренхи­мы
• Отсутствие экскреции контрастного вещества
• Иногда при на­личии коллатерального кровообращения имеет место усиление контра­стирования по типу «спиц колеса»
• Симптом «кортикального кольца» свидетельствует о наличии субкапсулярного кровотока

Инфаркт почки. При цветном допплеровском картировании отмечается нарушение кровоснабжения в средней трети почки.

УЗИ с контрастированием. Отсутствие контрастирования в области инфаркта.

Отличительные признаки острого и хронического инфаркта почки

• почки нормальных размеров с ровным контуром
• снижение интенсивности контрастирования в четко ограниченной области или во всей почке
• отсутствие или снижение экскреции контрастного вещества
• симптом «кортикального кольца».

• нечеткий контур почки
• Уменьшение размеров почки в связи с истончением паренхимы
• Симптом «кортикального кольца» отсутствует.

Что покажет внутривенная ангиография почки при ее инфаркте

• Селективная почечная ангиография
• Идентификация места окклюзии сосуда.

Зачем проводят МРТ брюшной полости при инфаркте почки

• Старый инфаркт изоинтенсивен на Т1-взвешенном изображении и гипоинтенсивен на Т2
• Истончение паренхимы
• Результаты, полученные при МРТ в Т1-взвешенном режиме с контрастным усилением сходны с результатами КТ с контрастировнием.

Клинические проявления

Типичные симптомы инфаркта почки:

• Болезненность в поясничной области
• Гематурия
• Гипертензия
• Хро­ническая почечная недостаточность у некоторых пациентов.

Принципы лечения мочекислого и ишемического инфаркта почки

• Антикоагулянтная терапия
• Ангиопластика с тромболитической терапи­ей у пациентов с недавней или неполной окклюзией артерии.

Течение и прогноз

• Зависят от распространенности и симптомов инфаркта почки, причины его развития и нали­чия поздних осложнений.

Что важно знать клиницисту

• Распространенность инфаркта
• Подтверждение диагноза
• Двусторон­ний инфаркт?

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с инфарктом почки

Пиелонефрит

– Как правило, менее четко отграниченные участки снижен­ной плотности/сниженной интенсивности

– Отсутствует симптом «кортикального кольца»

Лимфома

– Клинические признаки и симптомы

– Поражение не имеет клиновидной формы

Звоните нам по телефону 7 (812) 241-10-64 с 7:00 до 00:00 или оставьте заявку на сайте в любое удобное время