Инфаркт миокарда у подростка

Учебно-методическое пособие

Для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.

Инфаркт миокарда у детей

Инфаркт миокарда – острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока. Большинство педиатров и кардиологов считают, что инфаркт миокарда в детском возрасте относится к разделу казуистики. Атеросклероз коронарных артерий, являющийся основной причиной инфаркта миокарда у взрослых, у детей практически не встречается, за исключением случаев семейной гиперлипидемии. Именно поэтому у большинства педиатров отсутствует настороженность при постановке этого диагноза. Национальная Медицинская Библиотека США специально регистрирует каждый случай инфаркта миокарда у детей, описанный в мировой медицинской литературе.

Распространенность. Частота инфаркта миокарда у детей неизвестна. Однако встречается он значительно чаще, чем принято считать. Известно, например, что при врожденных пороках сердца даже при отсутствии структурных аномалий коронарных сосудов на аутопсии инфарктные участки в миокарде выявлялись в 75% случаев, при этом половина из них могла быть диагностирована клинически.

Этиология

Если у взрослых основной причиной инфаркта миокарда является атеросклеротическое поражение коронарных артерий, то у детей этот этиологический фактор по частоте занимает последнее место. Наиболее частыми причинами инфаркта миокарда являются воспалительные заболевания коронарных артерий – коронариты и аномалии развития коронарных артерий. Основные причины инфаркта миокарда детей представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные причины инфаркта миокарда у детей

при неревматических кардитах,

при инфекционных заболеваниях,

системная красная волчанка,

Аномалии коронарных артерий, в т.ч.

отхождение левой коронарной артерии от легочной (синдром Бланда-Уайта-Гарленда),

аномалии числа коронарных артерий,

другие аномалии коронарных артерий

Травма сердца и коронарных артерий

Врожденный порок сердца (надклапанный стеноз аорты)

Классификация

В настоящее время выделяют инфаркт миокарда с Q-зубцом (трансмуральный инфаркт миокарда) и инфаркт миокарда без Q-зубца (мелкоочаговый, субэндокардиальный, интрамуральный). В первом случае на ЭКГ формируются патологический зубец Q или комплекс QS, во втором – изменения касаются лишь зубца T и сегмента ST.

В диагнозе инфаркта миокарда указываются также особенности его течения (первичный, повторный, рецидивирующий) и осложнения.

По локализации выделяют: передний (верхушечный, боковой, септальный, распространенный передний), нижний (диафрагмальный), задний и нижнебазальный. Указанные локализации относятся к левому желудочку как наиболее часто страдающему. Инфаркт правого желудочка развивается крайне редко.

Выделяют несколько периодов течения инфаркта миокарда:

Острейший период – время между возникновением ишемии участка миокарда (так называемая ишемическая стадия) и появлением признаков его некроза (от 30 минут до 2 часов).

Острый период – образуется участок некроза и миомаляции (продолжительность более 10 дней).

Подострый период – завершаются начальные процессы организации рубца (с 10 дня до конца 4-8-й недели от начала заболевания).

Постинфарктный период характеризуется увеличением плотности рубца и максимально возможной адаптацией миокарда к новым условиям функционирования сердечно-сосудистой системы (продолжается 2-6 месяцев).

Инфаркт — это острое состояние, при котором происходит гибель тканей в определенной зоне в результате периода острой ишемии (полного прекращения доступа крови и кислорода). Самыми частыми бывают инфаркты миокарда, легких и головного мозга. Принято считать, что это типично взрослое состояние, и дети от подобных состояний не страдают. Однако, на практике это утверждение не совсем верно. Инфаркт в детском возрасте — достаточно редкая, но от этого крайне сложная в распознавании и устранении патология. Кроме того, инфаркт у малышей сильно отличается по причинам возникновения от взрослых. Чем же особенно развитие этого состояния у детей?

Инфаркт миокарда у детей

Многие из педиатров и врачей общей практики не имеют настороженности в отношении инфаркта миокарда среди детей, считая такие случаи казуистическими. Ведущей причиной этого состояния у взрослых считается атеросклеротическое поражение сосудов, а дети подобной патологией практически не страдают (за исключением редких случаев семейных наследственных патологий). Поэтому, о наличии инфарктов в детском возрасте (особенно, если дети имеют сердечную патологию) врачи думают в последнюю очередь. Между тем, в США ведется статистика по всем случаям выявленных инфарктов в детском возрасте, и выясняются основные причины, к ним приводящие. Если же говорить по нашей стране, то частота этой патологии у детей неизвестна, но встречается инфаркт миокарда гораздо чаще, чем думают специалисты и родители. Так, нередко признаки инфаркта миокарда выявляются среди малышей с врожденными пороками сердца, даже если нет проблем со строением коронарных сосудов. При полноценном обследовании у 75% детей можно клинически диагностировать признаки ишемических поражений сердечной мышцы. К большому сожалению, инфаркт миокарда часто обнаруживается уже при аутопсии после гибели маленького пациента, хотя современные возможности диагностики могут выявить его и ранее.

В чем причины инфаркта у детей?

Если среди взрослых к инфаркту приводит в основном атеросклероз сосудов, то дети страдают от инфарктов совершенно иной этиологии. Атеросклероз у них встречается очень редко и в начальной стадии, которая не спровоцирует поражения сердечной мышцы. Если говорить о самых частых и вероятных причинах ишемии миокарда среди детей, можно выделить:

Воспалительные процессы в области коронарных сосудов (коронарит). Сосуды сердца могут воспаляться при инфекционных заболеваниях у детей, болезнях Такаясу или Кавасаки, развитии системной красной волчанки, аутоиммунных поражений.

Аномалии в строении сердечных сосудов, патологическое отхождение веточек коронарных артерий, ненормальное их количество.

Дети нередко реагируют инфарктами на травмирование сердца или коронарных сосудов из-за резкой возбудимости тканей сердечной мышцы и коронарных артерий.

Могут провоцировать такие осложнения опухоли сердца или наличие феохромоцитомы (опухоль надпочечника, продуцирующая гормоны).

Также могут приводить к развитию ишемических очагов в миокарде некоторые из врожденных пороков сердца у малышей, наиболее часто это подклапанные стенозы выходного тракта левого желудочка, а также кардиомиопатии и инфекционные эндокардиты.

Отличаются ли симптомы инфаркта в детском возрасте?

Если говорить о симптомах инфаркта в детском возрасте, при любой из причин, которая провоцирует ишемию, проявления будут во многом сходными. Дети начинают внезапно беспокоиться, что косвенно указывает на болевые ощущения. Более старшие из детей и подростки могут описывать типичные ангинозные боли. Значительно реже симптомы инфаркта не имеют болевой составляющей и протекают с выраженными нарушениями кровообращения и сердечной недостаточности. Основными симптомами инфаркта в таком случае будут резкая мертвенная бледность и недомогание, синюшность носогубного треугольника и конечностей, резкая потливость с похолоданием пальцев на руках и ногах, резкое снижение давления и нарушение ритма дыхания. Нередко врача могут сбивать с толку нетипичные симптомы инфаркта, имеющие рефлекторное происхождение — расстройства со стороны пищеварительной системы с тошнотой, рвотой, расстройствами стула. В основном сердечная недостатчоность развивается по малому кругу с одышкой, кашлем и сердцебиением, иногда у детей можно выявить такие признаки инфаркта, как отечность в области ног и увеличение размеров печени, что говорит о том, что сильно пострадал правый желудочек сердца.

Диагностические признаки инфаркта

Подтвердить наличие подобного диагноза у детей можно только по данным как лабораторных обследований, так инструментальных. Наиболее достоверными будут электрокардиографические признаки инфаркта. Важно помнить о возрастных особенностях, и снимать ЭКГ не только в стандартных отведениях, но и в грудных, что покажет не только наличие поражения сердечной мышцы, но и его локализацию, и степень тяжести. Достаточно наглядны и лабораторные признаки инфаркта в виде резорбционно-некротического синдрома. У детей выявляется выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы, ускорение СОЭ и изменение активности специфических ферментов в биохимических анализах (трансаминазы, КФК, ЛДГ). Важно также провести исследование свертывающей системы, в которой нередко выявляются изменения в сторону повышения коагуляционных способностей крови (склонность к тромбозам).

Показано для подтверждения диагноза проведение и ЭХО-КГ, где врач увидит признаки инфаркта — участки неподвижного миокарда или слабо сокращающегося, область асинхронного сокращения. Кроме того, нередко при аномалиях сердца или коронарных сосудов, данные УЗИ сердца выявляют сразу и причину инфаркта. А вот проведение рентгенографии информативным при таком диагнозе не будет, может выявиться только увеличение размеров сердца.

Все диагностические мероприятия проводятся только в стационаре, и как только будет подтвержден диагноз, необходимо немедленно начинать лечение, чтобы максимально устранить все последствия ишемии миокарда.

Этиология

Если
у взрослых основной причиной инфаркта
миокарда является атеросклеротическое
поражение коронарных артерий, то у детей
этот этиологический фактор по частоте
занимает последнее место. Наиболее
частыми причинами инфаркта миокарда
являются воспалительные заболевания
коронарных артерий – коронариты и
аномалии развития коронарных артерий.
Основные причины инфаркта миокарда
детей представлены в таблице 1.

Таблица
1. Основные причины инфаркта миокарда
у детей

Коронариты ,
в т.ч.:

при
неревматических кардитах,

при
инфекционных заболеваниях,

системная
красная волчанка,

Аномалии
коронарных артерий ,
в т.ч.

отхождение
левой коронарной артерии от легочной
(синдром Бланда-Уайта-Гарленда),

аномалии
числа коронарных артерий,

другие
аномалии коронарных артерий

Травма
сердца и коронарных артерий

Врожденный
порок сердца
(надклапанный стеноз аорты)

Классификация

В
настоящее время выделяют инфаркт
миокарда с Q-зубцом
(трансмуральный инфаркт миокарда) и
инфаркт миокарда без Q-зубца
(мелкоочаговый, субэндокардиальный,
интрамуральный). В первом случае на ЭКГ
формируются патологический зубец Q
или комплекс QS,
во втором — изменения касаются лишь
зубца T
и сегмента ST.

В
диагнозе инфаркта миокарда указываются
также особенности его течения (первичный,
повторный, рецидивирующий) и осложнения.

По
локализации выделяют: передний
(верхушечный, боковой, септальный,
распространенный передний), нижний
(диафрагмальный), задний и нижнебазальный.
Указанные локализации относятся к
левому желудочку как наиболее часто
страдающему. Инфаркт правого желудочка
развивается крайне редко.

Острейший
период
– время между возникновением ишемии
участка миокарда (так называемая
ишемическая стадия) и появлением
признаков его некроза (от 30 минут до 2
часов).

Острый
период
– образуется участок некроза и миомаляции
(продолжительность более 10 дней).

Подострый
период
– завершаются начальные процессы
организации рубца (с 10 дня до конца 4-8-й
недели от начала заболевания).

Постинфарктный
период
характеризуется увеличением плотности
рубца и максимально возможной адаптацией
миокарда к новым условиям функционирования
сердечно-сосудистой системы (продолжается
2-6 месяцев).

Пролапс митрального клапана: признаки, степени, проявления, терапия, противопоказания

К одной из аномалий сердечного развития относится пролапс митрального клапана (ПМК). Он характеризуется тем, что его створки продавливаются внутрь левопредсердной полости в момент, когда левый желудочек сокращается (систола).

Значение этого сердечного порока пока еще изучено недостаточно. Но большинство медицинских светил считают, что для жизни человека он не представляет особой угрозы. Обычно эта патология не имеет ярко выраженных клинических проявлений.

Для нее не требуется проведения медикаментозной терапии. Потребность в лечении возникает, когда вследствие ПМК развивается нарушение сердечной деятельности (например, аритмия), которое сопровождается определенными клиническими проявлениями.

Поэтому задача кардиолога убедить пациента не паниковать и обучить его основным упражнениям миорелаксации и аутотренинга. Это поможет ему справиться с возникающим состоянием тревоги и нервными расстройствами, успокоить сердечное волнение.

Чтобы понять это, необходимо представить, как работает сердце. Обогащенная кислородом кровь из легкого поступает в левопредсердную полость, которая служит для нее своего рода хранилищем (резервуаром).

Оттуда она поступает в левый желудочек. Его назначение с силой выталкивать всю поступившую кровь в устье аорты, для распределения по органам, расположенным в зоне основного кровообращения (большой круг).

Поток крови вновь устремляется к сердцу, но уже в правое предсердие, а затем в полость правого желудочка. При этом кислород израсходован, а кровь насыщена углекислым газом. ПЖ (правый желудочек) выбрасывает ее в малый круг кровообращения (легочную артерию), где происходит новое обогащение ее кислородом.

При нормальной сердечной деятельности в момент возникновения систолы предсердия полностью освобождаются от крови, и митральный клапан закрывает вход в предсердия, обратного оттока крови не происходит.

Пролапс не дает возможности провисшим, растянутым створкам полностью сомкнуться. Поэтому в устье аорты во время сердечного выброса попадает не вся кровь. Часть ее возвращается назад в полость левого предсердия.

Процесс ретроградного тока крови получил название регургитации. Пролапс, сопровождающийся прогибом меньше 3 мм, развивается без регургитации.

Классификация ПМК

Развитие инфарктов при травмах сердца у детей

Если дети получают закрытые травмы грудной клетки, может пострадать сердце или коронарные артерии. Это чревато развитием инфаркта миокарда в качестве одного из осложнений. Механизмы развития ишемии мышцы сердца в таком случае связаны с кровоизлиянием и развитием тромбов внутри сосудов, а также отеком и спазмом сосудов, питающих сердечную мышцу.

Инфаркты могут происходить как в первое время после получения травм, так и в более отдаленный период, из-за склеротических изменений в стенках сосудов. Особенно вероятны отдаленные последствия, если дети подвергаются интенсивным физическим или психоэмоциональным нагрузкам, что требуют усиленного питания мышцы сердца.

Воспалительные процессы в коронарных сосудах у детей

Естественно, что сам по себе инфаркт миокарда — это серьезная патология, которая дает сильные болевые ощущения и может приводить к гибели ребенка. Однако, иногда возникающий инфаркт последствия имеет еще более серьезные и тяжелые.

Так, иногда у детей возникают явления кардиогенного шока, который проявляет себя мертвенной бледностью кожи с серым оттенком, холодным липким потом, нарушениями в работе почек с уменьшением выработки мочи или полным прекращением;

возникает резкое снижение артериального давления с нитевидным пульсом, что приводит к выраженной гипоксии тканей. Такое последствие инфаркта как кардиогенный шок приводит к тому, что нарушается кровообращение и в области сердечной мышцы и коронарных сосудов.

В результате сердце с каждым ударом сокращается все хуже и хуже, что приводит в итоге к таким последствиям инфаркта как отек легких и гибель ребенка. Также может давать инфаркт последствия в виде различных типов аритмии, формируются острые аневризмы сердца, могут также угрожать тромбоэмболии различных крупных сосудов. Нередко обширные инфаркты приводят к гибели детей.

Какие же механизмы лежат в основе инфаркта при той или иной патологии? Какие из них наиболее опасны в плане развития ишемии сердечной мышцы?

Одна из частых причин, почему дети могут страдать от ишемии сердечной мышцы, это аномалии развития венечных сосудов. Обычно они имеют врожденное происхождение. Это могут быть изолированные пороки развития (то есть страдают только коронарные сосуды) или комбинированные (как вариант пороков сердца и крупных сосудов).

Возможно такое у детей при наличии тетрады Фалло, коарктации аорты или при ее врожденном стенозе. Аномалии сердечных сосудов могут быть различными — изменяется число сосудов, их устья и расположение основных ветвей.

Иногда такие отклонения протекают бессимптомно, а во многих случаях могут приводить к тому, что миокард получает меньше питания, чем в норме. При повышенных нагрузках это может приводить к острой ишемии и развитию признаков инфаркта.

Кроме того, в сердце образуются особые, аномальные виды кровообращения — феномен «обкрадывания» и формируются артериовенозные дренажи (свищи из этих сосудов в вены). Это еще больше нарушает приток крови к миокарду.

По мере роста ребенка и развития его сердца нагрузки возрастают, и наступает срыв, развиваются классические признаки инфаркта, в том числе и болевой синдром, нарушения кровообращения и типичные изменения на ЭКГ.

Наиболее частой аномалией, при которой регистрируются признаки инфаркта, является аномалия в отхождении левой ветки коронарной артерии от области легочного ствола. В медицине это явление называют синдромом Гарленда-Бланда.

Такие аномалии в сердце имеются у 0,5% всех людей с врожденными пороками сердца. Такое ненормальное отхождение коронарной артерии у детей не может осуществлять питание миокарда в нужно объеме, что по мере роста нагрузок приводит к проявлению признаков инфаркта (особенно в периоды активного роста или нагрузок).

Одна из самых распространенных причин развития детских инфарктов миокарда — это воспалительные процессы в области сосудов, в том числе и в области коронарных сосудов. Эта патология получила особое название — коронарит.

Зачастую процессы воспаления затрагивают сразу все три оболочки сосудов, что дает сильный отек и сужение их просвета, а также запускает процесс выделения воспалительных медиаторов (особые биологически активные вещества), которые могут также активизировать процесс свертывания крови внутри сосудов.

Это дает тромбообразование и закупорку ими ветвей коронарных артерий — это приводит к ишемии миокарда и формированию инфарктов. Они могут локализоваться в разных отделах сердца, имеют размеры от точечных до обширных и приводящих к гибели пациента.

Коронариты могут стать одним из осложнений инфекционных заболеваний у детей — скарлатины, тифа, гриппа, сальмонеллеза или стафилококковых инфекций.

Может также возникать инфаркт у детей, страдающих от системной красной волчанки. Основной механизм поражения сосудов сердца при этом заболевании — воспалительный процесс внутри сосудов. Это приводит к тому, что постепенно просвет сосудов сужается, а также могут запускаться процессы тромбообразования.

Основной проблемой формирования инфаркта миокарда у детей является его сложное выявление, врачи редко подозревают его при наличии даже типичных проявлений.

Инфаркт
миокарда –
острое заболевание, обусловленное
возникновением одного или нескольких
очагов ишемического некроза в сердечной
мышце в связи с абсолютной или относительной
недостаточностью коронарного кровотока.

Большинство педиатров и кардиологов
считают, что инфаркт миокарда в детском
возрасте относится к разделу казуистики.
Атеросклероз коронарных артерий,
являющийся основной причиной инфаркта
миокарда у взрослых, у детей практически
не встречается, за исключением случаев
семейной гиперлипидемии.

Именно поэтому
у большинства педиатров отсутствует
настороженность при постановке этого
диагноза. Национальная Медицинская
Библиотека США специально регистрирует
каждый случай инфаркта миокарда у детей,
описанный в мировой медицинской
литературе.

Распространенность.
Частота инфаркта миокарда у детей
неизвестна. Однако встречается он
значительно чаще, чем принято считать.
Известно, например, что при врожденных
пороках сердца даже при отсутствии
структурных аномалий коронарных сосудов
на аутопсии инфарктные участки в миокарде
выявлялись в 75% случаев, при этом половина
из них могла быть диагностирована
клинически.

По словам медиков, брадикардия у ребенка начинает развиваться, если его сердце делает менее 100 ударов в минуту. Нарушение пульса приводит к тому, что детский организм вследствие замедленной перекачки крови миокардом не будет получать нужного объема кислорода, что обязательно скажется на его развитии и здоровье.

Причины брадикардии

Патология у малышей бывает вызвана влиянием внешних факторов на организм или является следствием внутренних патологий сердечно-сосудистой системы. Обычно изменения частоты сердечного ритма дети переносят спокойно и даже его не замечают. Причины брадикардии у детей таковы:

• повышенное внутричерепное давление;
• неврозы;
• нарушения в эндокринной системе;
• заболевания инфекционного характера;
• переохлаждение организма;
• реакция на медпрепарат;
• отравление;
• повышенная потливость;
• авитаминоз;
• врожденный порок сердца;
• сильный стресс;
• нарушенный обмен веществ.