библиографическое описание:
Морфодинамика изменений миокарда при инфаркте / Белянин В.Л. — .
код для вставки на форум:
Морфодинамика изменений миокарда при инфаркте
Макроскопические изменения миокарда при острой коронарной недостаточности, обусловившей смерть в течение нескольких минут и десятков минут либо вовсе незаметны, либо обнаруживаются дряб-лость. неравномерное кровенаполнение некоторых участков миокарда. Через 3-6 часов очаг инфаркта миокарда еще нечетко очерчен, нерав-номерно окрашен из-за чередования ишемизированных и полнокровных участков. Через 12 часов границы очага становятся четче, он при-обретает серовато-красный цвет. Через 1 сутки участок становится желтовато-серым, вокруг него определяется зона гиперемии. Через 3-6 дней участок приобретает желтый цвет с зеленоватым оттенком. Через 7-15 дней он становится желто-зеленым с сероватым оттенком по периферии. Через 15-30 дней очаг приобретает серовато-белесоватый оттенок, становясь белесоватым плотным рубцом.
Инфаркт миокарда, развивающийся в течение первых 3 недель считают острым. Рубцующийся (организующийся острый) инфаркт миокарда развивается на протяжении 3-8 недель. При сочетании орга-низующегося инфаркта миокарда с острым процесс носит название рецидивирующего инфаркта миокарда. Сочетание Рубцовых измене-ний с острым инфарктом миокарда (возникает после 8 недель репара-ции) получило название повторного инфаркта миокарда.
Микроскопически через несколько десятков минут после смерти от острой коронарной недостаточности в миокарде можно найти субсегментарные контрактуры миофибрилл. Через 3-6 часов обнаружива-ется пикноз ядер, глыбчатый распад миофибрилл, исчезновение гли-когена из кардиомиоцитов, неравномерное расширение, извитость капилляров, полнокровие, стаз. В стенках некоторых сосудов плазма-тическое пропитывание интимы, пикноз эндотелия, имеется краевое стояние и эмиграция лейкоцитов. Наблюдается отек стромы.
Через 6-12 часов увеличивается число кардиомиоцитов с комко-ватой и эозинофильной цитоплазмой, нарастает количество нейтрофи-лов, появляются немногочисленные макрофаги.
Через 24 – 48 часов значительно увеличивается количество ней-трофилов и макрофагов, усиливается их распад, из-за чего появляется базофилия межуточной ткани. Появляются клетки типа лимфоцитов.
Через 3-6 дней в очаге поражения миокарда и вокруг него разви-ваются капилляры, пролиферируют фибробласты, появляются колла-геновые волокна.
Через 7-14 дней вокруг зоны некроза развивается неспецифиче-ская грануляционная ткань.
КЗ-4 неделе мелкие и к 4 – 8 неделе крупные очаги поражения миокарда замещаются рубцовой тканью.
Сводные данные представлены в таблице.
Динамика микроскопических изменений при инфаркте миокарда
Блог судебно-медицинских гистологов Северо-Западного Федерального округа
Признаки острого инфаркта миокарда
Признаки острого инфаркта миокарда давностью 6 – 23 часа:
1. Миокард более бледный, отечный; выбухает в зоне ОИМ; граница отчетливая (отсутствие фиксации или фиксация в судане III, формалине или спирте); ИКМ>40
2. фуксинофилия кардиомиоцитов (окраска по Ли или Селье) – 2-4 балла
3. исчезновение поперечной исчерченности мышечного волокна – 2-4 балла
4. сегментарные контрактуры – 0-4 балла
5. первично-глыбчатый распад цитоплазмы КМЦ по периферии инфаркта – 0-4 балла
6. неравномерное полнокровие капилляров – 2-3 балла
7. лейкоцитарные стазы – 0-3 балла
8. изменение ядер в КМЦ – 2-4 балла
9. миоцитолиз (в поляризованном свете) – 2-4 балла
10. некроз КМЦ с полным кариолизисом – 2-4 балла
11. нейтрофильные лейкоциты – 1-2 балла
12. диффузная лейкоцитарная инфильтрация – 0
13. лейкоцитарный вал – 0
14. пигментированные макрофаги – 0
15. лимфоциты – 0
16. фибробласты – 0
17. пролиферация кровеносных сосудов – 0
18. коллагеновые волокна – 0
Признаки острого инфаркта миокарда давностью 24-47 часов:
1. ОИМ бледно-коричневый, выбухает, граница отчетливая; ИКМ>40
2. фуксинофилия кардиомиоцитов (окраска по Ли или Селье) – 2-4 балла
3. исчезновение поперечной исчерченности мышечного волокна – 4 балла
4. сегментарные контрактуры – 0-4 балла
5. первично-глыбчатый распад цитоплазмы КМЦ по периферии инфаркта – 0-4 балла
6. неравномерное полнокровие капилляров – 0 баллов
7. лейкоцитарные стазы – 0
8. Изменение ядер в КМЦ – 4 балла
9. миоцитолиз (в поляризованном свете) – 4 балла
10. некроз КМЦ с полным кариолизисом – 4 балла
11. нейтрофильные лейкоциты – 3-4
12. диффузная лейкоцитарная инфильтрация – 4
13. лейкоцитарный вал – 0
14. пигментированные макрофаги – 0
15. лимфоциты – 0
16. фибробласты – 0
17. пролиферация кровеносных сосудов – 0
18. коллагеновые волокна – 0
Признаки острого инфаркта миокарда давностью 2-3 дня:
1. ОИМ желтовато-коричневый, суховатый; граница отчетливая
2. фуксинофилия кардиомиоцитов (окраска по Ли или Селье) – 2-4 балла
3. исчезновение поперечной исчерченности мышечного волокна – 4 балла
4. сегментарные контрактуры – 0-4 балла
5. первично-глыбчатый распад цитоплазмы КМЦ по периферии инфаркта – 0-4 балла
6. неравномерное полнокровие капилляров – 0 баллов
7. лейкоцитарные стазы – 0
8. изменение ядер в КМЦ – 4 балла
9. миоцитолиз (в поляризованном свете) – 4 балла
10. некроз КМЦ с полным кариолизисом – 4 балла
11. нейтрофильные лейкоциты – 4
12. диффузная лейкоцитарная инфильтрация – 0
Эпидемиология
Инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы, вследствие полной или частичной окклюзии (перекрытие) коронарной артерии тромбом, возникшим при повреждении (разрыве) нестабильной атеросклеротической бляшки, или эмболом в месте поврежденного эндотелия атеросклерозом или воспалением.
Типичную клиническую картину поражения сердечной мышцы описал петербургский врач В.М. Керниг в 1892 году, а термин «инфаркт миокарда» первым предложил R. Marie в 1896 году.
На 1-м съезде терапевтов, в 1909 году российские терапевты В.П. Образцов и Н.Д Стражеско представили систематизированное описание клинической картины инфаркта миокарда и впервые в мире дали описание распространенных форм заболеваний при поражении коронарных артерий тромбом, назвав их «Status anginosus», «Status astmaticus» «Status gastralgicus». В своем сообщении они привели три истории болезни умерших больных, которым при жизни был поставлен диагноз «инфаркт миокарда», вследствие образования тромба в коронарных артериях, что было подтверждено при паталогоанатомическом исследовании. В 1911 году американский врач-кардиолог Y. Herrick представил подробное описание клинической картины инфаркта миокард.
В начале XX столетия сердечно-сосудистые заболевания – коронарная патология и инфаркт миокарда постепенно становятся одним из самых распространенных заболеваний в странах Европы и центральной Америки. Если в 1930 году в США было зарегестрировано 8 «коронарных смертей» на 1000 населения, в 1935 году – 21 случаев, то в 1940 году уже – 74,4 пациентов. Такая ситуация в 1948 году явилась поводом для начала проведения в США Фрамингемского ислледования. Известный американский кардиолог Е. Braunwald, на Всемирном Съезде Кардиологов, отмечая 50-летний период от начала Фрамингемского исследования, отметил, что из этих работ практикующие кардиологи узнали основные факторы риска возникновения коронарных болезней, с которыми можно и нужно бороться. Поученные результаты позволили внедрить в клиническую практику методы ранней диагностики, профилактики и лечения инфаркта миокарда, что было подтверждено результатами опубликованных в современных статистических исследованиях с существенным снижением летальности в ряде развитых стран от инфаркта миокарда.
В настоящее время, в индустриальных странах, число пациентов с коронарной патологией неуклонно растет с сдвигом в сторону более молодого возраста, что делает проблему диагностики, лечения и профилактики ишемической болезни социально значимой. Мужчины болеют значительно чаще женщин: распространенность инфаркта миокарда в среднем составляет 500 на 100 000 мужчин и 100 на 100 000 женщин, в более пожилом возрасте (> 70 лет) эта разница нивелируется.
В США ежегодно регистрируется около 500 тысяч случаев ИМ с подъемом ST сегмента на ЭКГ, во Франции – около 120 тысяч случаев. Пик заболеваемости в возрастных группах населения приходится на 50-70 лет.
В России инфаркт миокарда остается одной из самых распространенных причин в структуре инвалидизации и смертности среди социально значимой группы населения. Общее увеличение смертности в России за период с 1989 по 1993 годы, также было обусловлено одновременным ростом летальности от сердечно-сосудистых заболеваний до 48%. В 1996 году от острого инфаркта миокарда в стране умерло 55,9 тысяч человек, что составило 5% всех болезней системы кровообращения и 3% от общей смертности населения, по-видимому вызванное тяжелым социальным положением в стране, находящейся в фазе перестройки.
К концу XX столетия в России среди трудоспособного населения в показателях летальности от инфаркта миокарда наметилась положительная тенденция: коэффициент смертности от острого инфаркта миокарда в 1990 году составлял 19 случаев на 100 000 трудоспособного населения, в 1996 году – 17 случаев, т.е. за 6 лет коэффициент смертности от инфаркта миокарда снизился на 8,3% среди мужчин и на 6,9% среди женщин. Тем не менее, по статистике 1996 года смертность среди мужчин трудоспособного возраста в 11 раз превышала смертность среди женщин в расчете на 100 000 умерших.
Благодаря Национальным программам Здоровья направленных на профилактику коронарогенных заболеваний, в развитых странах Европы, Северной Америки, Японии с начала 70-х годов зарегистрирована устойчивая тенденция к снижению летальности от инфаркта миокарда. Наиболее выраженная динамика в снижении частоты развития инфаркта миокарда (от 22 до 37%) наблюдалась в периоды с 1979 по 1989 годы в Великобритании, США, Японии. В странах Северной Америки за 10-ти летний период (с 1980 по 1990 годы) этот показатель снизился на 16,2%-30,7%.
Имеется определенная связь частоты развития ИМ с временем суток и сезонностью года – с максимальными пиками в утренние часы суток и в ноябре – марте. G. Iliescu с сотрудниками (1970) указывали на два пика наивысшей частоты развития ИМ – ноябрь (18,4%) и март (15,3%). Ангинозные приступы в предутренние часы являются прогностическими признаками на возможность развития ИМ.
По данным Уральских кардиологов, пик заболеваемости у мужчин приходится на зимнее время, у женщин – на осень, минимум заболеваемости у мужчин и женщин одновременно совпадает в летний период времени.
У мужчин наиболее неблагоприятными часами суток являются предутренние (4-8 часов утра), когда частота развития ИМ достигает 23,9%; у женщин – в утренние часы (8-12 часов) аналогичный показатель составляет 25,9%. Подобная частота развития ИМ в зависимости от сезонности и времени суток совпадает с аналогичными показателями «внезапной смерти».
Внезапная смерть чаще возникает в утренние часы при подъеме больного с постели, что по-видимому связано с повышением активности симпатической нервной системы при пробуждении. Это стимулирует увеличение вязкости крови и агрегационную активность тромбоцитов с выбросом вазоактивных биологических веществ ТАх2, вызывая спазм сосудов и тромбообразование с развитием ишемического инсульта или ОИМ.
В немецком популяционном исследовании при анализе 24061 случаев внезапной смерти улиц старше 18 лет были отмечены выраженные пики ее в утренние часы – между 6-12 часами, в течение недели – по понедельникам, и в течение года – в зимние месяцы, а минимальная частота – с 0 до 6 часов утра, по воскресеньям и в летние месяцы [H.R. Arntz, 2000 г].
По данным эпидемиологических исследований ВОЗ – MONICA (1997) в 29 популяциях (возраст 35-64 лет) смертность при ОИМ в течение 28 дней после его развития, оказалась крайне высокой и в среднем составила у мужчин 49%, у женщин – 51%, с увеличением по возрасту. Несмотря на различия между странами, в среднем одна треть всех случаев ОИМ (а у более молодых больных еще чаще) завершаются летальным исходом на догоспитальном этапе, причем в большинстве случаев через 1 час от начала острых симптомов. У больных с ОИМ, которые дожили до момента поступления в больницу, в результате проведенной современной терапии были отмечены меньшая летальность и более продолжительная выживаемость.
Механизм смерти больных ОИМ в первые 4 часа связана с появлением аритмий и развитием фибрилляции желудочков (аритмогенная смерть), а в более поздние сроки с нарастанием острой сердечной недостаточности (кардиогенный шок).
Общая смертность от ОИМ в течение 1 -го месяца достигает 50%, причем половина летальных исходов наступает в течение 2 часов от начала ОИМ, и за последние 30 лет эти показатели мало изменились в лучшую сторону.
Улучшение существующей системы помощи больным ОИМ на догоспитальном этапе (уменьшение времени между началом болевого синдрома и оказания первой медицинской помощи, в частности введение тромболитиков) может дополнительно уменьшить смертельные исходы у многих больных, переносящих ишемическую атаку.
Этиология
Наиболее частая причина развития инфаркта миокарда – тромботическая окклюзия атеросклеротически измененных коронарных артерий (от 90 до 95% всех случаев), что документируется данными ангиографических и патологоанатомических исследований в первые 6 часов развития ишемии.
Одновременно многочисленные клинические исследования неопровержимо доказали значимую роль спазма коронарных артерий в патогенезе ишемии и развития инфаркта миокарда. Установлено, что стенокардия Принцметала, при которой ведущим в патогенезе ишемической атаки является именно спазм коронарных артерий, в 20% случаев заканчивается трансмуральным инфарктом миокарда. Патологоанатомическим субстратом, способствующим развитию фатального спазма коронарных артерий, с последующим развитием коронаротромбоза, является атероматозный стеноз в сочетании с повышенной агрегационной активностью тромбоцитов.
Из других причин, вызывающих окклюзию коронарных артерий, наиболее важным следует считать повреждение сосудистой стенки и развитие тромбоза, способствующего возникновению вторичного спазма коронарных артерий. Первичность тромбоза коронарных артерий в генезе острого инфаркта миокарда до сих пор является предметом оживленной дискуссии.
Кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку – довольно обычное явление, достигающее 24% при исследовании коронарных артерий у умерших от острого инфаркта миокарда. Геморрагии в бляшку ведут к ее увеличению и острой окклюзии сегмента коронарной артерии, что способствует развитию тромба в месте окклюзии. (Рис. 1).
Рис. 1. Этапы формирования стабильной и нестабильной бляшки с развитием окклюзирующего и неокклюзирующего тромбоза
В действительности имеет место сочетание всех факторов, ведущих к окклюзии коронарных артерий. Спазм и тромбоз коронарных артерий чаще всего происходят в местах ее наибольшего атеросклеротического поражения. Разрывы интимы также чаще встречаются в местах выраженного атероматозного поражения сосудов. Следует обратить внимание, что в 70% коронаростеноз является динамичной ситуацией, а не стационарно ригидным состоянием. Потеря давления (энергии) при кровотоке через суженный участок – важнейшее гемодинамическое проявление стеноза. Симптомы ишемического эпизода возникают тогда, когда внутрисосудистое давление дистальнее стеноза становится ниже критического ( ++ ); Б – неуправляемое избыточное вхождение Са ++ в саркоплазму, вслед за восстановлением кровотока, с чрезмерной активацией взаимодействия актиновых и миозиновых нитей (сокращение – контрактура) и формированием контрактурных полос, с последующей гибелью клеток (механическое внутриклеточное повреждение – «внутриклеточный разрыв»). Гистологическая картина контрактурного некроза характеризуется чередованием в саркоплазме нерегулярных плотных полос с светлыми интервалами, лишенных поперечной исчерченности, характерной для нормальных кардиомиоцитов. (Рис. 3).
Сразу же после развития ишемического или контрактурного некрозов возникают стереотипные этапы воспалительных и репаративных процессов, которые на первом этапе характеризуются миграцией полиморфно-ядерных лейкоцитов в зону некроза и достигают своего пика к 4-му дню развития инфаркта миокарда. Контроль за уровнем и темпом воспалительной реакции (необходимой для лизиса поврежденной клетки) осуществляется системой компонентов воспалительных белков – С и их ферментов (комплементы С1-9). Активация системы комплементов (С1-9) включается либо классическим путем с помощью комплекса антиген-антитело, либо альтернативным – под влиянием взаимодействия пропердина с С3, при участии Са ++ и Мg ++ . Продукты последовательной этапности в активации системы комплемента могут играть усиливающую роль в развитии дополнительных повреждений вслед за ишемическими изменениями миокарда. Продуктом активации компонента С2 является кинин, увеличивающий проницаемость капиллярного русла и интерстициальный отек; продуктом активации компонента С3 – фактор хемотаксиса для лейкоцитов и высвобождение гистамина; продуктом активации компонента С4 – фактор, усиливающий фагоцитоз; конечной частью активации всей системы комплемента служат продукты активации компонента С9 – фактора, определяющего лизис клеточных мембран. Интенсивность воспалительной реакции варьирует в зависимости от активности клеточной иммунной системы. При ее чрезмерной спонтанной агрессивности, аутоиммунная реакция может распространиться на здоровые миокардиальные клетки, что может лежать в основе рецедивирования инфаркта миокарда и развитии осложнений.
При исследовании системы комплемента у больных острым инфарктом миокарда выявлено значительное уменьшение компонентов С1, С3 и С4 в течение первых 72 часов развития инфаркта миокарда, что свидетельствует о значительном их потреблении. Подобных изменений не было у больных, страдающих стенокардией, но без признаков инфаркта миокарда. При развитии инфаркта миокарда отмечено также увеличение иммуноглобулинов М и значительное увеличение иммуноглобулина А, ответственных за образование антител.
Развитие неуправляемой реакции активации системы комплементов может привести к распространению повреждающего эффекта воспалительной реакции – усиление лейкотаксиса и фагоцитоза может провоцировать гибель потенциально жизнеспособных кардиомиоцитов. Подавление этой активации, в частности компонента С3, – один из возможных вариантов ограничения зоны поражения, что было продемонстрировано в эксперименте с Арвидом (продукт яда малазийской кобры).
Основные цитологические признаки гибели миокардиальной клетки – исчезновение ядра в первый день развития инфаркта. При исследовании изменений клеточной структуры в различные сроки длительности ишемии выявлена характерная последовательность повреждения кардиомиоцитов, дающая важную информацию об основах нарушения насосной функции сердца, определяющей этапность развития инфаркта в клинической практике.
Изменения в ультраструктуре миокарда возникают уже через 20 минут после остановки кровоснабжения: уменьшаются размеры и количество гранул гликогена, развивается внутриклеточный отек, отмечается набухание и деформация саркопоазматического ретикулума, митохондрий, Т-тубул. Однако эти изменения субклеточных структур еще носят обратимый характер. При 60 минутной ишемии кардиомиоциты набухают, с разрушением и агрегацией ядерного хроматина, отмечается деформация митохондрий. Необратимые изменения в кардиомиоците возникают к концу двухчасовой окклюзии сосудов кровоснабжающих участок повреждения миокарда. Основными признаками необратимости повреждения миокардиальных клеток являются: исчезновение оптически плотных соединений вставочных дисков; значительное набухание СПР в области зоны А саркомера; значительное набухание и скопление митохондрий с незначительным количеством крист и большим количеством кристаллизованного Са; истончение, фрагментация и дезориентация миофибрилл; периферическая агрегация ядерного хроматина; увеличение саркоплазматического пространства; отслоение и повреждение сарколеммы. Набухшие митохондрии при длительной ишемии содержат кристаллы фосфатного Са, имеют аморфный (очень малое количество крист) плотности матрикс.
При восстановлении кровотока в зоне ишемии после 40-60 минутной окклюзии, многие описанные структурные изменения саркомеров становятся более интенсивными: усиливается набухание клеток, появляется вакуолизация саркоплазмы и более значительное повреждение митохондрий, клеточная мембрана приподнимается над миофибриллами и появляются субсарколеммальные просветы. Эти изменения внутриклеточных структур и митохондрий прежде всего являются следствием изменений в проницаемости сарколеммы – клеточной мембраны (повреждение разграничительной роли) для экстрацеллюлярной жидкости и электролитов, что ведет к нарушению водно-электролитного баланса клеток и выходу лизосомальных ферментов. Подобные изменения на уровне клеточных структур миокарда лежат в основе развития синдрома реперфузии.
При макрогистологическом исследовании инфаркта микарда выделяют три зоны:
- Зона некроза, с типичными морфоцитологическими изменениями;
- Пограничная зона – чередование участков некротизированных и жизнеспособных миоцитов («лоскутное одеяло»);
- Зона ишемизированного, но жизнеспособного миокарда.
Концепция о существовании «пограничной» зоны была основана на наличии разницы механических, электрокардиографических и биохимических свойств центральных и пограничных зон ишемизированного и некротизированного миокарда. При двухмерном гистологическом изучении пограничной зоны выявлено пятнистое распределение некротизированных и жизнеспособных групп кардиомиоцитов по типу «лоскутного одеяла». Однако при трехмерном изучении этих островков некроза было показано, что они являются ответвлением от центрального некроза и распространяются вдоль сосуда в виде полуостровков центрального некротического участка. (Рис. 3).
Накопленные патологоанатомические данные при изучении инфаркта миокарда указывают, что некротический процесс значительно чаще захватывает субэндокардиальные зоны, чем субэпикардиальные, и распространение некроза происходит по краю латерально, от субэндокардиального к субэпикардиальном слоям стенки желудочков сердца. Подобное формирование некроза сердечной мышцы предопределено особенностью строения миокардиальной стенки желудочков сердца с наличием субэпикардиального и субэндокардиального слоев, отличающихся друг от друга не только гистологическим расположением, но и электрофизиологическими свойствами и характером коронарного кровоснабжения.
Возбуждение миокарда происходит от эндокарда к эпикарду, за счет преимущественного распределения волокон Пуркинье – окончаний проводящей системы сердца в субэндокардиальных слоях, а кровоснабжение в первую очередь осуществляется субэпикардиальных слоев, так как коронарные мелкие артерии отходящие от крупных артерий расположенных субэпикардиально проникают в миокард от эпикарда и распространяются в сторону эндокарда (Рис. 4). Субэндокардиальные слои миокарда, с точки зрения энергообмена находятся в более неблагоприятных условиях по отношению к субэпикардиальным слоям. Одновременно субэндокардиальные слои подвергаются двойному давлению со стороны сокращающихся субэпикардиальных слоев и со стороны давления внутри полости левого желудочка, как во время систолы так и во время диастолы, что создает большее внутримиокардиальное давление и ПМО2, в обсуждаемом слое миокардиальной стенки левого желудочка.
Рис. 4. Особенности распределения кровоснабжения субэпикардиальных и субэндокардиальных слоев миокарда.
В клинической практике патоморфология повреждающего действия ишемии на миокард значительно отличается от модельных инфарктов у животных как по срокам развития, так и по выраженности морфологических изменений. Клинические наблюдения показывают, что обычно инфаркт миокарда развивается при выраженном стенозировании более одной из трех коронарных артерий, а большинство трансмуральных инфарктов развивается при дистальной, тотальной окклюзии коронарных артерий. Имеются сведения об отсутствие инфаркта миокарда при тотальной окклюзии проксимальных сегментов коронарного русла, подтвержденных коронарографическими исследованиями, и, наоборот, о наличие инфаркта миокарда при интактных коронарных артериях. Отмечено несоответствие между размерами поражения миокарда и областью кровоснабжения пораженной артерии.
Патологоантамические исследования регулярно свидетельствуют о высокой частоте тромбоза коронарных артерий (по данным различных авторов от 85 до 95%) при развитии инфаркта миокарда. Однако структура сочетания тромбоза и сроков развития инфаркта миокарда весьма вариабильна: от 10%, в случаях внезапной смерти от острой коронарной недостаточности с развитием или без развития субэндокардиальных некрозов в первые часы от начала заболевания, до 90% и выше в сроки от 6 до 24 часов, с последующим снижением частоты сочетания тромбоза и сроков инфаркта миокарда.
Общим для всех патологоанатомических сообщений является факт практического отсутствия тромбоза только при субэндокардиальных повреждениях и почти стопроцентное присутствие тромба при трансмуральном инфаркте. Все это косвенно свидетельствует о вторичности формирования тромба по отношению к спазму атросклеротически поврежденной коронарной артерии с формированием инфаркта сердечной мышцы. Запускающими моментами в механизмах формирования тромба являются ишемия в результате острого возникшего дисбаланса между уровнем ПМО2 и темпом его доставки, которая усиливает уже существующую локальную дефектность (эндотелиальная дисфункция) синтеза сосудистой стенкой вазоактивных ингибирующих агрегацию тромбоцитов биологически активных субстратов (NО, простагландины).
P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
P.S. Я тоже из города ))