Инфаркт брюшной аорты

Брюшная аорта – одна из важнейших артерий, которая питает кровью структуры полости живота и нижних конечностей. Она отдает ветки, наполняющие кишечник, мочевыделительную и половую системы. Стенка сосуда состоит из трех неплотно спаянных между собой слоев, из-за чего может развиваться такая опасная патология, как аневризма. Большинство заболеваний абдоминальной аорты вызывают ее окклюзию (сужение) или тромбоз, что приводит к ишемическим поражениям соответствующих органов, и поэтому требует оперативного лечения.

Что такое брюшная аорта и где она расположена?

Как известно, самая крупная артерия человека – аорта – состоит из нескольких отделов. Большинство из них расположены в пределах грудной клетки. Лишь одна часть (брюшная или абдоминальная) проходит в полости живота, под диафрагмой. На всем протяжении она находится спереди от позвоночника и питает артериальной кровью всю нижнюю половину тела.

Анатомия брюшной аорты

Топографически этот сосуд начинается на уровне 12-го грудного позвонка, выходя из аортального отверстия диафрагмы. В брюшной полости аорта смещается кпереди от позвоночного столба, немного левее от срединной линии. На всем протяжении сосуд отдает множественные ветви, питающие структуры полости живота.

Размеры брюшной аорты в норме:

• длина – от 13 до 15 см;
• диаметр – 18-20 мм.

Заканчивается абдоминальная аорта на уровне 4-го или 5-го поясничного позвонка, в точке бифуркации (т. е. раздвоения), где она расходится на правую и левую подвздошные артерии.

Сзади от абдоминальной аорты расположен позвоночник, спереди – корень брыжейки тонкого кишечника, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. Справа проходит нижняя полая вена, а слева – левый надпочечник и почка.

Ветви брюшного отдела делятся на париетальные (питающие стенку живота) и висцеральные (снабжают внутренние органы).

К первой группе относятся такие парные артерии:

• нижняя диафрагмальная;
• поясничные (по 4 с каждой стороны);
• непарная крестцовая.

Висцеральные ветки бывают парные и непарные.

К парным относятся:

• средняя супраренальная;
• ренальная (почечная);
• тестикулярная (у женщин – овариальная), которые кровоснабжают половые органы.

• чревный ствол, который отдает ветки к печени, желудку, селезенке;
• верхняя и нижняя брыжеечные, питающие все отделы кишечника.

На фото вы можете увидеть схему расположения отходящих веток:

Строение на микроскопическом уровне

Как и вся аорта, абдоминальный отдел относится к артериям эластического типа, стенка которых состоит из трех функциональных оболочек:

1. Интима – внутренний слой, выполняющий защитную, питательную и регулирующую функцию. Оболочка представлена эпителиальными клетками – эндотелиоцитами, которые в наибольшей степени подвергаются патологическим воздействиям, в том числе отложению липидов, а это – причина атеросклероза.
2. Медиа – средний слой, который обеспечивает механическую прочность и растяжимость сосуда для поддержания постоянного давления. Оболочка состоит из соединительной ткани, содержащей эластические и коллагеновые волокна.
3. Адвентиция – внешняя оболочка, обеспечивает защитную функцию. Представлена клетками соединительной ткани, однако более плотной, для создания высокой прочности. Кроме того, она содержит нервные волокна и капилляры (так называемые vasa vasorum).

Вышеуказанные слои соединены не очень плотно, из-за чего могут образовываться расслаивающие аневризмы.

Какую функцию и задачи выполняет?

Этот сосуд имеет очень большое значение, поскольку снабжает обогащенной кислородом и питательными веществами кровью всю полость живота и нижние конечности. Фактически, такая аорта полностью обеспечивает функционирование пищеварительной и мочеполовой систем организма, потому патологии сосуда могут привести к нарушениям в работе соответствующих органов.

Кроме того, этот сосуд также играет немалую роль в поддержке нормального кровяного давления благодаря своим эластическим свойствам. В момент сокращения сердца большой объем крови растягивает стенку, во время расслабления она возвращается к исходному положению. Этот механизм предупреждает слишком сильный разрыв между систолическим и диастолическим показателями АД.

На кровоток очень сильно влияет состояние стенок аорты. В норме должно наблюдаться ламинарное (или линейное) течение крови. Однако при наличии каких-либо выпячиваний (или наоборот, карманов, ниш) появляются завихрения, из-за чего возникает турбулентный (хаотический) ток. В нем присутствует большая сила трения, что замедляет скорость и приводит к нарушению гемодинамики и перфузии (кровоснабжения) тканей.

Наиболее частые патологические состояния и их осложнения

Сердечно-сосудистые патологии входят в тройку основных причин смерти. В группу нарушений включены болезни аорты, в том числе и ее абдоминального отдела.

Выделяют такие заболевания брюшной аорты:

1. Облитерирующий атеросклероз – наиболее частая болезнь, которая возникает вследствие нарушения метаболизма липидов. Характеризуется отложением белково-жировых комплексов во внутренней оболочке (интиме) артерии и разрастанием соединительной ткани. Из-за этого снижается эластичность сосуда, образуются бляшки, которые суживают просвет и затрудняют движение крови. Также на фоне подобной патологии могут возникать тромбоэмболические осложнения (чаще всего инфаркт мезентеральных артерий) и вазоренальная гипертензия. Для лечения применяют медикаментозную терапию (антихолестериновые препараты), диету.
2. Аневризма – этот диагноз ставят, если обнаруживается локальное увеличение диаметра сосуда больше чем в 2 раза. Чаще всего возникает вследствие гипертонической болезни. При том ухудшается кровоток, могут формироваться тромбы. Характеризуется болью, пульсированием в области живота. Лечение патологии – плановое или экстренное оперативное вмешательство.
3. Расслаивающая аневризма отличается разрывом интимы, из-за чего кровь затекает между слоями стенки, вызывая их дальнейшее расслоение и образование патологических полостей. Считается самой опасной формой, поскольку существует очень большая вероятность полного прорыва и смерти пациента.
4. Артериовенозная аневризма – обычно появляется вследствие травмы, из-за чего образуется патологическое соединение между артерией и веной, и возникает сброс крови из аорты. Это ведет к значительной перегрузке правого желудочка. Как следствие – развивается сердечная недостаточность и венозный застой.
5. Аортит – воспалительное заболевание стенки артерии вследствие бактериальной или вирусной инфекции, аутоиммунной агрессии. Это частая причина аневризм и тромбоэмболий.
6. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) – аутоиммунное воспалительное заболевание, в результате которого стенка сосуда склерозируется, ухудшается перфузия нижних конечностей. Одним из осложнений этой патологии бывает вазоренальная гипертензия. На начальных стадиях применяют консервативное лечение (глюкокортикостероиды, симптоматическую терапию), в дальнейшем может потребоваться операция.
7. Синдром Лериша – болезнь, которая характеризуется окклюзией (сужением) просвета дистальных отделов брюшной аорты и ее ветвей. Это приводит к ишемии соответствующих органов. Чаще всего становится осложнением таких стенозирующих патологий, как атеросклероз или неспецифический аортоартериит. Еще причиной могут быть врожденные пороки. Классические симптомы – перемежающаяся хромота, отсутствие пульсирования периферических артерий и эректильная дисфункция.
8. Инфаркт мезентеральных артерий – одно из опаснейших осложнений, которое характеризуется ишемией висцеральной брюшины и кишечника в результате закупорки сосуда тромбом. К патологии приводят сердечно-сосудистые заболевания, врожденные и приобретенные пороки, нарушения ритма. В результате возникает некроз тканей и перитонит. Летальность составляет до 60%.

Выводы

Как часть крупнейшей в человеческом организме артерии – аорты, ее брюшной отдел играет существенную роль в обеспечении нормального функционирования сосудистой системы. Помимо этого, сосуд снабжает кровью важные структуры: кишечник, мочеполовые органы и нижние конечности. Облитерирующие болезни абдоминальной аорты приводят к недостаточной перфузии вышеуказанных органов и развитию ишемических изменений, что может привести к полной или частичной потере функции.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Аневризмы аорты могут образоваться в любом из ее участков, однако наиболее распространено ее расширение в брюшном отделе. Патология формируется на месте ослабленной стенки сосуда, который еще больше растягивается под влиянием повышенного АД.

Кроме риска разорваться патология опасна тем, что в поврежденном сосуде нарушается кровоток, а это зачастую приводит к образованию тромбов. Рассмотрим особенности аневризм, расположенных в брюшном отделе аорты.

Причины заболевания

Самой распространенной причиной аневризмы аорты брюшной полости (около 80% всех случаев) является атеросклероз. Также причинами аневризмы брюшной аорты являются:

• наследственный фактор;
• некоторые генетические заболевания соединительных тканей;
• травматизация аорты;
• воспалительные заболевания артерий;
• инфекции, связанные с ВИЧ/СПИДом, сифилисом, а также с оперативными методами лечения сердечных клапанов.

Механизм развития

Аневризмы брюшной аорты являются исходом анатомической деградации среднего слоя сосудистой стенки. Вследствие хронического воспаления происходит истончение и растяжение мышечного слоя, приводящее к замещению мышечных волокон рубцовой тканью.

В очаге развивается местный недостаток тканевых металлопротеиназ – ферментов, способствующих регенерации сосудистой стенки. Под действием высокой скорости пульсовой волны поврежденный участок сосуда выпячивается.

Группы риска

В группу риска включены лица:

• Мужского пола;
• Старше 50 лет;
• С отягощенной наследственностью;
• Страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• Болеющие атеросклерозом и дислипидемией;
• Курящие;
• Беременные.

Классификация и коды по МКБ-10

Коды по МКБ-10:

• I71.3 — Аневризма брюшной аорты разорванная;
• I71.4 — Аневризма брюшной аорты без разрыва.

По этиологии выделяют:

• Воспалительные аневризмы (в т.ч. инфекционные) – 8-10%;
• Невоспалительные (атеросклеротические) – 90-92%.

Морфологические типы:

• Истинная аневризма – состоит из всех слоев сосудистой стенки (до 83-95%);
• Ложная – гематома, ограниченная рубцовой тканью (5-15%).

Формы:

• Мешковидная – округлая аневризма, связанная с аортой посредством шейки (80-87%);
• Диффузная (веретенообразная) – аневризма постепенно переходит в здоровый участок брюшной аорты (до 15%).

По размеру выделяют аневризмы брюшной аорты:

• Малые – менее 3 см (10-12%);
• Средние – 3-5 см (до 30%);
• Крупные – 5-7 см (47-50%);
• Гигантские – более 10 см (5-7%).

Хирургическая классификация:

• 1 Тип – поражение верхней половины брюшного отдела;
• 2 Тип – поражение нижней половины выше места бифуркации;
• 3 Тип — поражение нижней половины с вовлечением бифуркации;
• 4 Тип – поражение на всем протяжении.

Для невоспалительных аневризм характерна медленная скорость образования и прогрессии, длительное бессимптомное течение. Ложные аневризмы более подвержены кальцинированию, в то время как истинные – прогрессированию и расслоению. Риск разрыва мешковидной разновидности выше, чем веретеновидной, и в среднем составляет 80-95%.

Прогноз наиболее неблагоприятен при осложненной мешковидной форме, а также при тотальном поражении.

Расслаивающая аневризма брюшной аорты

Для расслаивающей аневризмы характерно быстро прогрессирующее злокачественное течение. Разрыв в первые сутки от начала осложнения возникает у 80-97% больных.

В клинике преобладают острая боль и быстрая (в течение нескольких секунд-минут) потеря сознания. Обескровливание ветвей брюшной аорты приводит к мгновенной ишемии почек, кишечника, печени, нижних конечностей.

Отличия у женщин и мужчин

Мужчины страдают в 1,7-5,4 раза чаще женщин. Этиологией у мужчин чаще служит атеросклероз, у женщин – артериальная гипертензия. Средний возраст больных мужчин составляет 80-85 лет, женщин – 90 лет.

У мужчин преобладает бессимптомное течение, приводящее к запоздалой диагностике. У женщин регистрируется более раннее выявление ввиду яркой клинической картины и своевременной обращаемости.

Симптомы аневризмы аорты брюшной полости

Бывает, что размеры аневризмы невелики и остаются такими в течение длительного времени. Аневризмы брюшной аорты обычно растут медленными темпами, течение заболевания часто бессимптомное.

Первые признаки

Типичным клиническим симптомом аневризмы аорты брюшной полости является болезненность в левой части живота, или мезогастрии. Боль может быть постоянной или проявляться эпизодически.

Дополнительные симптомы:

• пульсация вокруг пупка;
• чувство тяжести в животе;
• нарушение работы органов системы пищеварения (запор, метеоризм, тошнота и пр.).

Клиника прогрессии

При росте аневризмы специалисты отмечают появление прогрессирующих симптомов, к которым относятся:

• Урологический синдром, который проявляется расстройствами мочеиспускания, присутствием крови в моче. Развивается симптом из-за сдавливания мочеточника или смещения почки.
• Ишиорадикулярный комплекс симптомов, для которого характерны боли в области поясницы, нарушения двигательных способностей и чувствительности в ногах. Связано подобное состояние с давлением на позвонки или нервные корешки спинномозгового канала.
• Ишемия нижних конечностей, которая проявляется хромотой, трофическими нарушениями.

Если разорвалась

Симптомы прорыва стенки аорты проявляются резкой болью в брюшной и поясничной областях, острой сосудистой недостаточностью (коллапс), сильной пульсацией в животе. Кровоизлияние может быть направлено за брюшину, в ее свободную полость, в мочевой пузырь, двенадцатиперстную кишку или нижнюю полую вену. Все это проявляется по-разному:

• Забрюшинный. Характерна сильная постоянная боль, которая может иррадиировать в область бедра, паха, промежность. Иногда отмечаются боли в области сердца.
• В брюшину. Характерно массивное скопление крови в данной полости, что приводит к стремительному развитию геморрагического шока — бледности кожи, выступлению холодного пота, резкой слабости, нитевидному учащенному пульсу, гипотонии. Часто приводит к смерти пациента.
• В двенадцатиперстную кишку. Характерны желудочно-кишечные кровотечения, кровавая рвота, черный жидкий стул. Такой вариант очень трудно отличить от кровотечений ЖКТ, вызванных другими причинами.
• В нижнюю полую вену. Сопровождается тахикардией, резкой слабостью, одышкой. Характерна отечность ног. Боль в области живота и поясницы, пульсация в брюшине развиваются постепенно, приводят к острой сердечной недостаточности.

Более подробно о разрыве аневризмы брюшной аорты вы можете прочитать в этой статье.

Не менее опасна и аневризма внутренней сонной артерии. Все подробности о ней вы найдете тут. А о потенциальном диагнозе «аневризма сосудов головного мозга» читайте в этом материале.

Когда обращаться к специалисту?

Если присутствуют какие-либо из первичных признаков аневризмы брюшной аорты, необходимо срочно обратиться к специалисту.

Людям старшей возрастной категории (от 60 лет) необходимо регулярно посещать врача и проходить профилактическое обследование. Курящим мужчинам в возрасте от 65 до 75 лет необходимо проходить УЗИ органов брюшной полости каждый год. Такое обследование проводится и мужчинам с аневризмой брюшной полости в семейном анамнезе.

Диагностика аневризм брюшного отдела аорты

Как диагностировать аневризму аорты брюшной полости и можно ли определить ее возможность по жалобам? Алгоритм обследования выглядит так:

• Жалобы. Приступообразные или постоянные боли в околопупочной области, пояснице. Эпизоды гипертензии, видимая пульсация передней брюшной стенки. Общее состояние не нарушено. Большинство аневризм брюшной аорты протекают бессимптомно и выявляются случайно.
• Осмотр. Вынужденное положение с согнутыми коленями. Бледность, отеки ног.
• Физикальные данные. Болезненная пальпация в проекции образования. Частый мягкий пульс, артериальная гипертензия. Аускультативно – в проекции аневризмы сосудистый шум.
• Лабораторное обследование. При вовлечении почечных артерий – повышение уровня креатинина, низкая плотность мочи.
• ЭКГ. Выявляются тахикардия, сопутствующие сердечные заболевания.
• Рентгенография в косой проекции помогает определить ограниченное выпячивание, связанное в аортой, а также кальцинаты, но не позволяет проводить дифференциальную диагностику.
• УЗИ брюшной аорты — «золотой стандарт» диагностики аневризм. Обнаруживают жидкостное округлое образование или диффузное расширение просвета аорты более 3 см, истончение сосудистой стенки, пристеночный тромб.
• Компьютерная томоангиография (КТА), МРТ. Расширение просвета и истончение стенки брюшной аорты, двойной канал кровотока, деформация контура почечных артерий, пристеночная гематома, тромбы, локальный отек, сдавление нервных стволов. Методы рекомендованы для экстренной диагностики.
• Транскатетерная аортография. Метод позволяет определить расширение просвета аорты при отсутствии тромбообразования. При наличии тромбов результаты становятся ложноотрицательными.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференцируют с:

• Панкреатитом;
• Кистой поджелудочной железы;
• Перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Дивертикулитом;
• Почечной коликой;
• Кишечным кровотечением;
• Раком толстой кишки.

Лечение: выбор тактики

Терапию начинают с момента постановки диагноза, тактика зависит от размеров образования. В основном проводится оперативное вмешательство, однако если аневризма небольших размеров (до 50 мм), течение бессимптомное (или симптомы не мешают полноценной жизни), то пациенту может быть предложен метод «активного выжидания», который заключается в регулярном поведении УЗИ и контроле над состоянием больного.

Показания к лечению без операции:

• Диаметр менее 50 мм;
• Отсутствие клиники;
• Наличие противопоказаний к операции;
• Период обострения хронических заболеваний (бронхиальной астмы, ХОБЛ).

Средства лекарственной терапии:

• Бета-блокаторы;
• Статиты;
• Фибраты;
• Нитраты;
• Аспирин;
• По показаниям – мочегонные средства, ингибиторы АПФ.

Показания к операции и хирургическая тактика

Показания к операции:

• Диаметр более 55 мм;
• Наличие симптомов;
• Прогрессирующий рост более 10 мм в год или более 6 мм за полгода;
• Разрыв;
• Появление дочерних аневризм;
• Тромбообразование;
• Мешковидная форма;
• Ишемия кишечника;
• Вовлечение почечных артерий.

Относительные противопоказания к операции:

Операция чаще всего выполняется одним из двух методов:

• Традиционная операция. При такой операции пациент находится под общим наркозом. Хирург делает надрез от мочевидного отростка грудины до пупка. Поврежденный участок сосуда иссекается, а на его место имплантируется искусственный протез. Процедура длится 3-5 часов. Срок послеоперационного пребывания в условиях стационара составляет около недели.
• Эндоваскулярный способ. Процедура обычно проводится с применением эпидуриальной анестезии. Хирург делает небольшой прокол в области паха, через который при помощи специального катетера к аневризме подводится стент-графт. Доведя устройство до назначенного места, хирург раскрывает его и помещает в аневризматическом участке. После раскрытия стент-графта образуется канал, по которому происходит нормальное движение крови. Длительность процедуры составляет 3-5 часов, а послеоперационная госпитализация не превышает 5 дней.

Возможные осложнения

Возможные осложнения после операции в случае резекции аневризмы брюшной аорты:

• Ранение почечных артерий;
• Разрыв мочеточников;
• Вторичное инфицирование;
• Инфаркт;
• Инсульт.

Осложнения при эндоваскулярном вмешательстве возникают у 1,2-5% больных:

• Тромбоз стента;
• Разрыв анастомоза;
• Смещение частей стента внутри сосуда;
• Вторичное инфицирование.

Прогноз неблагоприятный. При маленьких аневризмах брюшной аорты выживаемость в первый год составляет 75%, в течение 5 лет — 50%. Если аневризма больше 6 см, то показатели снижаются до 50% и 6% соответственно.

Первичная и вторичная профилактика

Первичная профилактика направлена на предотвращение развития патологии. Она включает:

• Контроль АД.
• Отказ от курения.
• Лечение сопутствующих заболеваний.
• Исключение стрессов, травматизма.
• Поддержание индекса массы тела в пределах 18,5-24,9.

Вторичная профилактика направлена на замедление прогрессирования и профилактику осложнений. Она включает:

• Наблюдение у хирурга, УЗИ — 2 раза в год.
• Дуплексное сканирование — не менее 1 раза в год.
• Диспансерный учет.
• Контроль уровня липидов и глюкозы в крови — 4 раза в год.
• Прием статинов, аспирина, бета-блокаторов и ингибиторов АПФ.
• Больным, перенесшим эндоваскулярное вмешательство, рекомендована аортография 1 раз в год для контроля состояния стента.

Аневризма брюшной аорты — коварное и непредсказуемое заболевание. Рост спрогнозировать невозможно, поэтому важно обратиться к специалисту при первых симптомах и проходить регулярное медицинское обследование в случае постановки диагноза.

Полезное видео

Больше подробностей о заболевании смотрите на видео:

В настоящее время ускоренный ритм жизни, нехватка времени, постоянная занятость лиц молодого и среднего возраста все чаще приводят к тому, что человек не уделяет должного внимания своему здоровью, даже если его что – то беспокоит. Однако, следует помнить, что многие опасные заболевания, вызывая в начале лишь небольшой дискомфорт, при развитии осложнений могут привести к плачевному исходу. Особенно это касается аневризмы брюшного отдела аорты.

Аорта является самым крупным и важным сосудом в организме человека. Эта артерия разносит кровь от сердца по другим органам и располагается вдоль позвоночника в грудной и брюшной полостях. Диаметр ее в брюшной полости составляет от 15 до 32 мм, и именно в этом отделе чаще всего (в 80% случаев) развивается аневризма. Аневризма – это выпячивание, выбухание стенки сосуда, вызванное ее атеросклеротическим, воспалительным или травматическим повреждением.

Выделяют следующие виды аневризм брюшной аорты:

• по локализации поражения: супраренальная, инфраренальная (над и под местом отделения от аорты почечных артерий, соответственно), тотальная (на всем протяжении).
• по диаметру : малая (3 – 5 см в диаметре), средняя (5 – 7 см), большая (более 7 см), гигантская (в разы превышающая нормальный диаметр сосуда).
• по характеру: не осложненная и осложненная (разрыв, расслаивание, образование тромбов на стенке аорты).
• по форме : мешотчатая и веретенообразная. Различия их в том, что выпячивание мешотчатой формы захватывает менее половины диаметра, если представить аорту в поперечном сечении, а веретенообразная аневризма – это выбухание стенки практически по всему диаметру.
• по строению стенки выпячивания : истинная, ложная и расслаивающая. Истинная аневризма образована всеми оболочками сосудистой стенки (внутренней, средней и наружной), а ложная представлена рубцовой тканью, замещающей нормальную стенку аорты в этом участке. Расслаивающая аневризма представляет собой расхождение оболочек стенки сосуда и затекание крови между ними.

Аневризма брюшной аорты встречается у 5% мужчин старше 60 лет. Опасность аневризмы в том, что истонченная в месте выпячивания стенка может не выдержать давления крови и разорваться, что приведет к летальному исходу. Смертность при этом осложнении высока и составляет 75%.

Что может привести к аневризме брюшной аорты?

Причины формирования аневризмы:

• Атеросклероз является самой частой причиной аневризмы. В 73 – 90% выпячивание стенки брюшной аорты вызвано отложением атеросклеротических бляшек с повреждением внутренней выстилки сосуда.
• Воспалительные поражения аорты при туберкулезе, сифилисе, микоплазмозе, неспецифическом аортоартериите, бактериальном эндокардите, ревматизме.
• Генетические нарушения , обуславливающие слабость сосудистой стенки (соединительнотканная дисплазия, синдром Марфана).
• Травматические повреждения сосудистой стенки могут возникнуть после закрытых травм живота, груди или позвоночника.
• Постоперационные ложные аневризмы из анастомозов крайне редко могут сформироваться после операций на аорте.
• Грибковые (микотические) поражения аорты у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ — инфекция, наркомания) или вследствие попадания грибка — возбудителя в кровь (сепсис).

Факторы риска атеросклероза аорты и формирования аневризмы:

• мужской пол — мужчина страдают чаще женщин, хотя и у женщин аневризмы тоже встречаются.
• возраст более 50 – 60 лет — по мере старения организма нарушается эластичность сосудов, что обуславливает подверженность стенки аорты к действию повреждающих факторов.
• отягощенная наследственность – наличие у близких родственников аневризмы, дисплазия соединительной ткани, имеющая генетическую предрасположенность.
• курение негативно влияет на сердечно — сосудистую систему в целом, так как вещества, содержащиеся в сигаретах, повреждают внутреннюю оболочку сосудов, влияют на уровень артериального давления, повышая риск развития гипертонии.
• злоупотребление алкоголем также оказывает токсическое действие на сосуды.
• сахарный диабет — глюкоза, которая не может усваиваться клетками из крови, повреждает внутреннюю оболочку сосудов и аорты, способствуя отложению
• избыточный вес
• артериальная гипертензия (см. препараты для снижения давления).
• повышенный уровень холестерина

Состояния, провоцирующие разрыв аневризмы

• гипертонический криз
• избыточная физическая нагрузка
• травма, например, в результате ДТП

Как проявляется аневризма аорты в брюшной полости?

Не осложненная аневризма малых размеров может никак себя не проявлять клинически в течение нескольких лет, и выявляется случайно при прохождении обследования по поводу других заболеваний. Образование более значимых размеров проявляется следующими признаками:

• самый частый симптом аневризмы – тупые боли в животе тянущего, распирающего характера
• дискомфорт и чувство тяжести в левой околопупочной области
• ощущение пульсации в животе
• нарушения пищеварения – тошнота, отрыжка, неустойчивый стул, отсутствие аппетита
• боли в пояснице, онемение и похолодание нижних конечностей

Если пациент замечает у себя эти признаки, следует обратиться к врачу для прохождения обследования, так как они могут оказаться симптомами аневризмы брюшной аорты.

Обследование при подозрении на аневризму

При отсутствии симптомов, диагноз может быть установлен случайно, например, при проведении УЗИ по поводу заболеваний желудка, кишечника, почек.

При наличии клинических признаков аневризмы, врач, заподозривший данное заболевание, проводит осмотр пациента и назначает дополнительные методы исследования. При осмотре определяется пульсация передней брюшной стенки в положении лежа на спине, при аускультации брюшной полости выслушивается систолический шум в проекции аневризмы, при пальпации живота прощупывается объемное пульсирующее образование, похожее на опухоль.

Из инструментальных методов назначаются:

• УЗИ и дуплексное сканирование брюшного отдела аорты – позволяет визуализировать выпячивание в стенке аорты, определить локализацию и протяженность аневризмы, оценить скорость и характер кровотока в данном участке, выявить атеросклеротическое поражение стенки и наличие пристеночных тромбов.
• КТ ил МРТ брюшной полости могут быть назначены для уточнения локализации образования и оценки распространения аневризмы на отходящие артерии.
• ангиография назначается в случае неясного диагноза по результатам предыдущего обследования. Заключается во введении рентгеноконтрастного вещества в периферическую артерию и проведении рентген снимка после попадания вещества в аорту.
• рентгенография брюшной полости может быть информативна, если в стенках аневризмы отложены соли кальция и произошло их обезыствление. Тогда на рентгенограмме можно проследить контуры и протяженность выпячивания, так как брюшной отдел нормальной аорты в норме не виден.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Лекарственных препаратов, способных устранить аневризму, не существует. Но пациент все равно должен принимать препараты, назначенные врачом, для профилактики повышения артериального давления, могущего спровоцировать разрыв аневризмы, и для предупреждения дальнейшего повреждения сосудистой стенки. Назначаются такие группы лекарственных средств:

• кардиотропные препараты — престариум, рекардиум, верапамил, нолипрел и пр.
• антикоагулянты и антиагреганты (средства, препятствующие образованию тромбов в кровяном русле) – кардиомагнил, тромбоАсс, аспикор, варфарин, клопидогрель. Должны быть назначены с осторожностью, так как при разрыве аневризмы способствуют дальнейшему кровотечению.
• липидснижающие средства (аторвастатин, розувастатин и др., см. статины — вред или польза) нормализуют уровень холестерина в крови, препятствуя отложению его на стенках сосудов (
• антибиотики и противогрибковые средства при воспалительных процессах в аорте.
• противовоспалительные препараты (НПВС-диклофенак, кортикостероиды -преднизолон) при ревматическом поражении сердца и аорты.
• лекарства, направленные на коррекцию уровня глюкозы при сахарном диабете и др.

Эффективное лечение заболевания осуществляется только хирургическим путем. Операция может быть проведена в плановом или экстренном порядке.

Показанием для планового хирургического вмешательства является неосложненная аневризма размером более 5 см. Экстренная операция выполняется при расслаивании или разрыве аорты.

В обоих случаях операция проводится под общим наркозом с подключением аппарата искусственного кровообращения. Осуществляется разрез передней брюшной стенки с доступом к брюшной аорте. После этого хирург накладывает зажимы сверху и снизу выпячивания, иссекает стенки аневризмы и подшивает искусственный протез к неповрежденным участкам аорты выше и ниже аневризмы.

Протез представляет собой синтетическую трубку, которая хорошо приживается в организме и не требует замены на протяжении всей жизни человека. Иногда применяется протез, раздвоенный на конце, для протезирования аорты ниже места ее раздвоения при поражении подвздошных артерий. Операция длится около 2 – 4 часов.

После ушивания операционной раны пациент переводится в реанимационное отделение, где находится под наблюдением до 5 – 7 суток. После этого еще две – три недели или дольше, в зависимости от течения постоперационного периода, пребывает в профильном отделении, и выписывается домой под наблюдение кардиолога и кардиохирурга в поликлинике по месту жительства.

Противопоказания для плановой операции

• острый инфаркт миокарда
• острый инсульт (не ранее, чем через 6 недель после его возникновения)
• хроническая сердечная недостаточность на поздних стадиях
• тяжелая недостаточность функции печени и почек
• острые инфекционные заболевания
• декомпенсация сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма и др)
• острая хирургическая патология (панкреатит, аппендицит, холецистит и др).

В связи с тем, что при подготовке к плановому вмешательству пациент и врач располагают временем, в отличие от осложненной аневризмы, пациент может быть тщательно обследован с учетом возможных противопоказаний и оценки компенсаторных возможностей организма.

Противопоказаний для экстренной операции нет, так как операционный риск в разы меньше, чем смертность от осложнений аневризмы, поэтому любой пациент с подозрением на разрыв аневризмы должен быть взят на операционный стол.

В 90 – х годах прошлого века аргентинским ученым было опробовано устройство для протезирования аорты, названное графт – стентом. Это протез аорты, представляющий собой ствол и две ножки, подводимый катетером под контролем рентгенотелевидения через бедренную артерию к аневризме и самоукрепляющийся в стенках аорты специальными крючками.

• Операция является эндоваскулярной, проводится без разреза передней брюшной стенки под местным или общим наркозом. Длительность 1 – 3 часа.
• Достоинства эндопротезирования аорты – малая травматичность, в сравнении с открытой операцией, и более быстрое восстановление организма.
• Недостатки – в связи с тем, что сама аневризма не иссекается, а протез вставляется как бы внутрь выпячивания, аневризма продолжает существовать. Постепенно выпячивание стенки аорты распространяется выше места прикрепления стента, что приводит к развитию новых путей кровотока, формированию тромбов, расслаиванию стенки сосуда, и, как следствие, повышает риск развития осложнений. Часто эти процессы требуют проведения обычной операции, поэтому, несмотря на хорошие результаты в раннем периоде после эндопротезирования, оно проводится реже, чем открытая операция.

Массовое распространение эндопротезирования ограничено немалыми затратами клиники на закупку графт – стентов (стоимость одного протеза за рубежом составляет порядка 500 тысяч рублей, стоимость самой операции 20 – 40 тысяч рублей), тем более что стент должен быть изготовлен индивидуально для конкретного пациента. В России данная операция относится к высокотехнологичным видам помощи, и в некоторых клиниках проводится по квотам Минздрава РФ. Открытые операции, тем более в экстренном порядке, проводятся бесплатно.

Осложнения после операции

• Смертность после операции в плановом порядке 0 – 0, 34% в год в отдаленном периоде.
• Летальность после прооперированного разрыва аневризмы в первые два месяца — 90%.
• Операционная летальность сильно различается:

• при плановых операциях составляет 7 – 10%;
• при операциях по поводу разрыва аневризмы – 40 – 50%;
• при эндопротезировании – 1%.

Приведенная статистика и опыт хирургов показывают, что операция в плановом порядке намного предпочтительнее для пациента, так как промедление при наличии показаний к операции чревато угрозой для жизни. Но и при тщательной подготовке пациента и оценке операционных рисков, не исключается развитие осложнений после операции. Они развиваются редко, и составляют менее 4%.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

• отек легких
• отек мозга
• почечная недостаточность
• расхождение и воспаление операционной раны
• нарушения свертываемости крови и кровотечения во внутренних органах
• при эндопротезировании – эндолики, или негерметичность установленного протеза
• тромбоэмболические осложнения – отрыв и попадание тромбов в артерии кишечника, нижних конечностей, головного мозга, в легочную артерию.

Профилактикой осложнений служит тщательный подбор протеза, усиленное наблюдение за пациентом в постоперационном периоде, прием антибиотиков, назначение гепарина по стандартной хирургической схеме.

В отдаленном периоде встречаются

• инфекция протеза (0.3 – 6%)
• протезно – кишечная фистула (менее 1%)
• тромбоз протеза (3% в течение 10 лет после операции)
• сексуальная дисфункция (менее 10% в первый год после операции)
• послеоперационная грыжа.

Профилактика отдаленных осложнений – назначение антибиотков при любых инвазивных исследованиях, стоматологических, гинекологических и урологических процедурах, если они сопровождаются проникновением в ткани организма; пожизненный прием статинов, антиагрегантов, бетаблокаторов и ингибиторов АПФ. Профилактикой импотенции служит аккуратное выделение подвздошных артерий и аорты в момент операции, чтобы не повредить близлежащие нервы.

В чем опасность аневризмы брюшной аорты без операции?

Данное заболевание чревато развитием жизнеугрожающих осложнений, таких, как расслоение, разрыв или тромбоз аорты.

Расслаивающая аневризма брюшной аорты

Обусловлена постепенным истончением стенок аорты и проникновением крови в стенку сосуда, расслаивающей ее оболочки. Такая гематома распространяется все дальше, пока стенка не лопнет под воздействием кровяного давления и не произойдет разрыв аорты.

• симптомы: резкие боли в животе или спине, резкая слабость, бледность, снижение артериального давления, холодный профузный пот, потеря сознания, коллапс, шок и смерть. Иногда пациента могут даже не успеть довезти до больницы.
• диагностика : экстренное УЗИ брюшной полости, по показаниям – КТ или МРТ.
• лечение : экстренная операция.

Разрыв аорты

Происходит прорыв крови из аорты в брюшную полость или забрюшинное пространство. Симптомы, диагностика и лечение аналогичны таковым при расслаивающей аневризме аорты. Шоковое состояние и летальный исход обусловлены массивной кровопотерей и нарушениями работы сердца.

Тромбоз аневризмы

Редко развивается полная закупорка тромботическими массами всего просвета, в основном происходит формирование пристеночных тромбов, которые с током крови могут перенестись в менее крупные артерии и вызвать перекрытие их просвета (почечные, подвздошные артерии, артерии нижних конечностей).

• признаки: при тромбозе почечной артерии – внезапная сильная боль в пояснице, отсутствие мочеиспускания, общее плохое самочувствие, тошнота, рвота; при тромбозе подвздошных и бедренных артерий – внезапное похолодание нижних конечностей (одной или обеих), интенсивная боль, быстрое посинение кожи ног, нарушение двигательной функции.
• диагностика: УЗИ и дуплексное сканирование
• лечение: антикоагулянтная терапия, хирургическое извлечение тромба.

Какой образ жизни вести пациенту с аневризмой брюшной аорты?

До операции. Если аневризма малых размеров (до 5 см), и не планируется плановая операция, врачи занимают выжидательную тактику и наблюдают за пациентом. Пациент должен раз в полгода посещать врача для обследования, если рост аневризмы быстрый (более чем на 0.5 см в полгода), ему будет назначена операция.

После операции пациент посещает врача ежемесячно на первом году, затем раз в полгода на втором году и далее раз в год.

И до, и после операции, пациент должен принимать назначенные врачом лекарства. Рекомендуется соблюдать следующие несложные мероприятия по ведению здорового образа жизни для профилактики роста аневризмы и осложнений:

• Правильное питание и снижение избыточного веса . Исключается жирная, жареная, острая, соленая пища. Ограничиваются животные жиры, кондитерские изделия. Рекомендуются свежие овощи и фрукты, злаковые, кисломолочные изделия, нежирные сорта птицы, мяса и рыбы, соки, компоты, морсы. Прием пищи 4 – 6 раз в день, небольшими порциями. Продукты лучше готовить в паровом, отварном, протертом виде.
• Снижение уровня холестерина – прием статинов по назначению врача, ограничение поступления холестерина с пищей.
• Контроль за уровнем артериального давления – исключение психоэмоциональных стрессов, тяжелого физического труда, регулярный прием лекарств, нормализующих давление, ограничение поваренной соли в пище.
• Полный отказ от курения и алкоголя . Доказано, что курение провоцирует рост аневризмы, а алкоголь повышает давление, что может спровоцировать сосудистую катастрофу.
• Исключение значительных физических нагрузок (в раннем послеоперационном периоде полный постельный режим с постепенным восстановлением двигательной активности). Занятия спортом противопоказаны. Допустима ходьба пешком на незначительные расстояния.
• Коррекция сопутствующих заболеваний – сахарный диабет, заболевания сердца, печени, почек и др.

Прогноз заболевания

Прогноз без лечения неблагоприятный, так как естественное течение заболевания приводит к осложнениям и летальному исходу.

• Смертность с малыми размерами аневризмы (до 4 – 5 см) менее 5% в год, а с размерами 5 – 9 см и более – 75% в год.
• Смертность после обнаружения аневризмы средних и больших размеров в первые два года высока и составляет 50 – 60%.
• Прогноз после разрыва аорты крайне неблагоприятный, так как 100% пациентов без лечения погибают сразу, и 90% – в первые два месяца после операции.
• Прогноз после планового лечения благоприятный, 5-летняя выживаемость после операции высока 65-70%.