Ибс в пожилом возрасте

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — самая частая причина смерти людей в развитых странах. Россия не является здесь исключением. Причина ИБС — коронарный атеросклероз, то есть частичная или полная закупорка одной или нескольких коронарных артерий (артерий, обеспечивающих кровью само сердце) атеросклеротическими бляшками. Однако ИБС и коронарный атеросклероз — не синонимы. Для того, чтобы поставить диагноз ИБС необходимо доказать наличие ишемии миокарда с помощью методов функциональной диагностики.

Часто диагноз ИБС ставят необоснованно, особенно в пожилом возрасте. ИБС и пожилой возраст — это тоже не синонимы.

Существует несколько форм ИБС. Ниже будут рассмотрены самые частые из них — стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда. К другим формам ИБС относятся ишемическая кардиомиопатия, безболевая ишемия миокарда, микроциркуляторная стенокардия (кардиальный синдром X).

Факторы риска ИБС

Факторы риска ИБС — те же, что и вообще для атеросклероза. К ним относят артериальную гипертонию (стойкое повышение уровня артериального давления выше 140/90), сахарный диабет, курение, наследственность (инфаркт миокарда или внезапная смерть одного или обоих родителей в возрасте до 55 лет), малоподвижный образ жизни, ожирение, избыточный уровень холестерина крови. Важнейшая часть профилактики и лечения ИБС — воздействие на факторы риска.

Основное проявление ишемии миокарда — боль в груди. Выраженность боли может быть разной — от легкого дискомфорта, чувства давления, жжения в груди до сильнейшей боли при инфаркте миокарда. Боль или дискомфорт чаще всего возникают за грудиной, посередине грудной клетки, внутри нее. Боль нередко отдает в левую руку, под лопатку или вниз, в область солнечного сплетения. Могут болеть нижняя челюсть, плечо. В типичном случае приступ стенокардии вызывается физической (реже эмоциональной) нагрузкой, холодом, обильной едой — всем, что вызывает увеличение работы сердца. Боль служит проявлением того, что сердечной мышце не хватает кислорода: того кровотока, который обеспечивает суженная коронарная артерия, при нагрузке становится недостаточно.

В типичных случаях приступ устраняется (купируется) в покое сам по себе либо после приема нитроглицерина (или иных быстродействующих нитратов — в виде таблеток под язык или спрея). Надо иметь в виду, что нитроглицерин может вызывать головную боль и снижение артериального давления — это непосредственные проявления его действия. Самостоятельно более двух таблеток нитроглицерина принимать не следует: это чревато осложнениями.

Жалобы могут и отсутствовать (это так называемая безболевая ишемия миокарда), иногда первым проявлением ИБС становится инфаркт миокарда или внезапная смерть. В этой связи всем, у кого есть факторы риска атеросклероза и кто собирается заниматься физкультурой, необходимо пройти нагрузочный тест (см. ниже) — убедиться в том, что при нагрузке не возникает ишемии миокарда.

Перебои в работе сердца (экстрасистолы) сами по себе не являются признаком ИБС. Причина экстрасистол чаще всего так и остается невыясненной, и лечения экстрасистолия сама по себе не требует. Тем не менее у больных ИБС нередко встречается экстрасистолия при физической нагрузке: если провести нагрузочный тест, и убедиться, что при нагрузке экстрасистолия исчезает, то это говорит о доброкачественном ее характере, о том, что она не опасна для жизни.

Жалобы при ишемической кардиомиопатии характерны для сердечной недостаточности любого иного происхождения. Прежде всего это одышка, то есть чувство нехватки воздуха при нагрузке, а в тяжелых случаях и в покое.

Стенокардию напряжения иначе называют стабильной стенокардией. Стенокардия считается стабильной, если в течение нескольких недель ее тяжесть остается постоянной. Тяжесть стабильной стенокардии может несколько меняться в зависимости от уровня активности пациента, от температуры окружающей среды.

Впервые возникшей называют стенокардию, возникшую несколько недель назад. Это пограничное состояние между стабильной и нестабильной стенокардией.

Тяжесть стенокардии напряжения характеризует ее функциональный класс: от первого (самого легкого), когда приступы возникают лишь на фоне выполнения тяжелой физической работы, до четвертого, самого тяжелого (приступы при незначительной физической нагрузки и даже в покое).

Электрокардиограмма (или эхокардиография) в покое НЕ ЯВЛЯЮТСЯ методами диагностики ИБС. Иногда эти методы, однако, позволяют диагностировать или выявить ИБС, например если удается обнаружить признаки перенесенного инфаркта миокарда, или если выполнять их на фоне болей в грудной клетки.

Также не служит методом диагностики ИБС холтеровский мониторинг (мониторирование ЭКГ), хотя этот метод и применяется с этой целью неоправданно широко. Депрессии сегмента ST, которые выявляют при холтеровском мониторинге ЭКГ, часто неспецифичны (то есть носят ложный характер), особенно у женщин. Холтеровский мониторинг лишь позволяет выявить

Главным методом диагностики ИБС являются нагрузочные пробы. Основные виды нагрузочных проб: ЭКГ-пробы с физической нагрузкой и стресс-эхокардиография, то есть проведение эхокардиографии во время физической нагрузки (или сразу после ее окончания) либо на фоне введения препаратов, повышающих работу сердца (например, добутамина). Сцинтиграфия миокарда (изотопное исследование сердца с нагрузкой) в России выполняется всего в нескольких центрах и практически малодоступна.

По результатам нагрузочных проб принимается решение, направлять ли пациента на коронарную ангиографию. Почти никогда не надо начинать обследование с коронарной ангиографии. Это лучший метод визуализировать (рассмотреть) поражения коронарных артерий (атеросклеротические бляшки), но оценить их функциональную значимость (вызывают ли они ишемию миокарда или нет) коронарная ангиография зачастую не может.

Существует три главные возможности лечения стенокардии напряжения: медикаментозное, коронарное стентирование (ангиопластика с установкой стентов) и коронарное шунтирование. В любом случае лечение начинается с активного воздействия на факторы риска: с низкохолестериновой диеты, с отказа от курения, с нормализации артериального давления и т. д.

Каждый пациент, которому поставлен диагноз ИБС, должен в отсутствие противопоказаний принимать как минимум три препарата: бета-адреноблокатор (например, метопролол, бисопролол, надолол), антиагрегант (чаще всего — аспирин) и статин (например, аторвастатин, розувастатин).

Надо иметь в виду, что ни коронарное стентирование, ни коронарное шунтирование в целом не удлиняет жизнь. Есть лишь избранные группы пациентов, для которых это не верно. Так, шунтирование удлиняет жизнь у больных с поражением нескольких сосудов в сочетании с сахарным диабетом, при сильно сниженной общей сократительной функции сердца, при поражении проксимальных (начальных) отделов левой коронарной артерии.

Стентирование при стабильной стенокардии тоже имеет ограниченный набор жизненных показаний, и в целом служит улучшению качества жизни (то есть устранению симптомов), а не ее продолжительности. Надо иметь в виду, что стентированная артерия хоть и выглядит на снимках, как нормальная, на деле таковой не является. Стенты (расправленные металлические пружины) подвержены тромбозу и другим осложнениям. Поэтому после стентирования в течение длительного времени необходимо принимать не только аспирин, но и другой антиагрегант — клопидогрел, а это, в свою очередь, увеличивает риск кровотечений.

В любом случае решение о методе лечения надо принимать вместе с лечащим врачом, терапевтом или кардиологом, а не с ангиографистом и не с кардиохирургом — теми, кто выполняет стентирование или шунтирование.

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда

Эти два угрожающих жизни состояния вызваны тем, что в какой-то момент атеросклеротическая бляшка в коронарной артерии становится нестабильной (нарушается ее оболочка, она изъязвляется). Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда составляют так называемый острый коронарный синдром, он требует немедленной госпитализации. Почти в половине случаев острому коронарному синдрому не предшествует стенокардия, то есть он развивается на фоне видимого здоровья.

Чаще всего острый коронарный синдром проявляется сильной нестерпимой болью в груди (за грудиной или ниже — в области солнечного сплетения, «под ложечкой»).

Диагностика и лечение

Современная тактика лечения таких больных состоит в немедленной доставке в больницу, где есть возможность выполнить экстренное стентирование коронарной артерии, в которой произошла катастрофа. Действовать надо немедленно: около половины тех, кто умирает от инфаркта миокарда, умирает в первый час после появления первых его признаков.

Нестабильную стенокардию отличает от инфаркта миокарда обратимость поражения миокарда: при инфаркте часть миокарда, снабжаемого кровью из пораженной артерии отмирает и замещается рубцовой тканью, при нестабильной стенокардии этого не происходит.

При инфаркте миокарда имеются характерные изменения электрокардиограммы, рост, а затем снижение уровня нескольких белков — маркеров некроза миокарда, нарушения сократимости нескольких сегментов левого желудочка по данным эхокардиографии.

Для переднего инфаркта миокарда свойственны свои осложнения, для нижнего — свои. Так, при переднем инфаркте миокарда существенно чаще встречается кардиогенный шок, перикардит (так называемый эпистенокардитический перикардит), разрыв левого желудочка, ложные и истинные аневризмы левого желудочка, динамическая обструкция левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса. Для нижнего инфаркта свойственны преходящие нарушения атриовентрикулярной проводимости, митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, поражение правого желудочка.

После периода госпитализации проводится реабилитация: вырабатывается режим физических нагрузок, назначаются препараты для постоянного приема. Все, кто перенес инфаркт миокарда, должны в отсутствие противопоказаний постоянно принимать минимум четыре препарата: бета-адреноблокатор (например, метопролол, бисопролол, надолол), антиагрегант (чаще всего — аспирин), статин (например, аторвастатин, розувастатин) и ингибитор АПФ (эналаприл, лизиноприл и другие). Перед выпиской из стационара или сразу после нее необходимо провести нагрузочный тест (желательно — стресс-эхокардиографию) и решить вопрос о целесообразности коронарной ангиографии.

Сердечная недостаточность у пожилых

В настоящее время хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдает 1-2% населения развитых стран. Ежегодно хроническая сердечная недостаточность развивается у 1% лиц старше 60 лет и у 10% лиц в возрасте >75 лет.

Несмотря на достигнутый в последние десятилетия значительный прогресс в разработке терапевтических алгоритмов лечения ХСН с помощью различных препаратов и их комбинаций, специфика лечения пожилых и престарелых больных остается малоизученной.

Крайне важное значение для успешного лечения ХСН у пожилых имеет своевременное выявление и устранение (коррекция) сопутствующих заболеваний, зачастую скрытых и малосимптомных (истощение, анемия, дисфункция щитовидной железы, болезни печени и почек, обменные нарушения и др.).

Пожилым больным с ХСН назначают ингибиторы АПФ (ИАПФ), диуретики, β-адреноблокаторы, спиронолактон, как препараты, доказано улучшающие выживаемость и качество жизни.

При наджелудочковых тахиаритмиях на фоне ХСН эффективен дигоксин. При необходимости лечения желудочковых аритмий на фоне ХСН предпочтение следует отдавать амиодарону, поскольку он в минимальной степени влияет на сократимость миокарда. При тяжелых брадиаритмиях на фоне ХСН (синдром слабости синусового узла, внутрисердечные блокады) следует активно рассматривать возможность имплантации кардиостимулятора, который нередко существенно облегчает возможности фармакотерапии.

Лечение больных ИБС должно быть комплексным, дифференцированным в зависимости от стадии заболевания, наличия осложнений. Его основными принципами у людей пожилого и старческого возраста являются:

• преемственность медикаментозного лечения, включающего антиишемические, антитромбиновые и антитромбоцитарные средства, фибринолитики;
• ранняя госпитализация с непрерывным ЭКГ-контролем при первых признаках риска развития острого коронарного синдрома (продолжительный дискомфорт или боли в грудной клетке, наличия изменений га ЭКГ и т.п.);
• коронарная реваскупяризация (восстановление проходимости поврежденной артерии) с помощью тромболитической терапии, баллонной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования;
• улучшение обменных процессов в миокарде, ограничение зоны ишемического повреждения и некроза;
• предупреждение аритмий и других осложнении острого коронарного синдрома;
• ремоделирование левого желудочка и сосудов.

Основу медикаментозной терапии стенокардии составляют нитраты. Эти препараты улучшают соотношение между доставкой кислорода сердечной мышце и его потреблением за счет разгрузки сердца (расширяя вены, уменьшают приток крови к сердцу и, с другой стороны, расширяя артерии, уменьшают постнагрузку). Кроме того, нитраты расширяют нормальные и пораженные атеросклерозом коронарные артерии, увеличивают коллатеральный коронарный кровоток и угнетают агрегацию тромбоцитов. Нитроглицерин, в связи с быстрым разрушением в организме, можно принимать при продолжающемся приступе стенокардии через 4-5 минут, а при повторном – через 15-20 минут.

Назначая препарат впервые, нужно изучить его влияние на уровень артериального давления: появление у больного слабости, головокружения обычно укалывает на значительное снижение его, что небезразлично для лиц, страдающих выраженным коронаросклерозом. В начале нитроглицерин назначают в небольших дозах (1/2 таблетки, содержащей 0,5 мг нитроглицерина). При отсутствии эффекта эту дозу повторяют 1-2 раза. Больным с приступами стенокардии и сниженным артериальным давлением одновременно с нитроглицерином подкожно вводят кордиамин или мезатон в небольшой дозе.

Нитраты пролонгированного действия наиболее показаны больным стенокардией напряжения с дисфункцией левого желудочка, бронхиальной астмой, заболеваниями периферических артерий. Для сохранения эффективности повторный прием препарата рекомендуется не ранее, чем через 10-12 часов. Нитраты продолжительного действия могут повышать внутриглазное и внутричерепное давление, поэтому их не применяют у больных глаукомой.

Антиангинальным действием обладают β-адреноблокаторы за счет влияния на кровообращение и энергетический обмен в сердечной мышце. Они замедляют частоту сердечных сокращений, снижают артериальное давление и сократительную способность миокарда. Препараты данной группы снижают частоту приступов стенокардии, способны предупредить развитие инфаркта миокарда и внезапную смерть. В гериатрии чаще используются селективные β-адреноблокаторы: атенолол по 25 мг 1 раз в сутки, бетаксолол (локрен) по 5 мг в сутки и др., обладающие избирательностью действия и простотой применения. Ограничениями к применению β-адреноблокаторов являются: выраженная сердечная недостаточность, атриовентрикулярные блокады, брадикардия, недостаточность периферического артериального кровообращения, ХОБЛ и бронхиальная астма, сахарный диабет, выражения дислипидемия, депрессия.

Антагонисты кальция являются сильными дилататорами коронарных и периферических артерий. Препараты данной группы вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка, улучшают реологические свойства крови (уменьшают агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, увеличивают фибринолитическую активность плазмы). Данные препараты показаны пациентам с наличием ишемической болезни мозга, гиперлипидемии, сахарного диабета, хронических обструктивных заболеваний легких, психических нарушений. При тахиаритмиях и диастолической форме сердечной недостаточности часто применяют верапамил (суточная доза 120 мг на 1-2 приема).

Ингибиторы АПФ обладают сосудорасширяющим действием, приводят к ремоделированию не только сердца, но и сосудов. Данный эффект чрезвычайно важен, так как, уменьшая гипертрофию миокарда, можно увеличить коронарный резерв и снизить риск развития таких сердечно-сосудистых заболеваний как внезапная смерть (в 3-6 раз), инсульт (в 6 раз). Восстановление сосудистой стенки замедляет развитие артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Ингибиторы АПФ способствуют уменьшению секреции альдостерона, увеличению выделения натрия и воды, снижению легочного капиллярного давления и конечного диастолического давления в левом желудочке. Они увеличивают продолжительность жизни и физическую работоспособность. Особыми показаниями к применению ингибиторов АПФ являются: проявления сердечной недостаточности, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, высокая активность ренина плазмы.

К периферическим вазодилататорам, применяемым при ИБС у лиц пожилого возраста, относится молсидомин, снижающий тонус венул и, таким образом, преднагрузку на сердце. Препарат улучшает коллатеральный кровоток и уменьшает агрегацию тромбоцитов. Может использоваться для купирования (сублингвально) и для предупреждения приступов стенокардии (внутрь по 1-2-3 раза в день).

У больных коронарной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом, нельзя резко снижать уровень сахара в крови. Необходима особая осторожность в уменьшении количества углеводов в пище и’ назначении инсулина; в противном случае может возникнуть гипогликемия, которая отрицательно действует на обменные процессы в сердце.

Для профилактики и лечения коронарной недостаточности в гериатрической практике большое значение имеют рациональная организация труда, двигательная активность в целесообразном объеме, режим и рацион питания, отдых и т.д. Рекомендуются лечебная гимнастика, прогулки и другие виды активного отдыха. Эти мероприятия показаны даже в тех случаях, когда их проведение возможно только при условии предварительного приема антиангинальных препаратов.

Общими принципами лечения больных в острый период инфаркта миокарда являются: ограничение работы сердца, облегчение и снятие боли или удушья, психического стресса, проведение терапии с целью поддержания функции сердечно-сосудистой системы и устранения кислородного голодания организма; предупреждение и лечение осложнений (кардиогенный шок, аритмия сердца, отек легких и др.).

При проведении обезболивающей терапии у больных пожилого возраста следует учитывать повышенную чувствительность к наркотическим анальгетикам (морфин, омнопон, промедол), способных в больших дозах вызвать угнетение дыхательного центра, гипотонию мышц. Для усиления обезболивающего эффекта и уменьшения побочного действия их сочетают с антигистаминными препаратами. При угрозе угнетения дыхательного центра прибегают к введению кордиамина. Целесообразно сочетать анальгетики (фентанил) с нейролептическими препаратами (дроперидол). При инфаркте миокарда эффективен наркоз смесью закиси азота (60%) с кислородом (40%). Его действие потенцируют небольшие дозы морфина, промедола, омнопона, галоперидола (1 мл 0,5 % раствора внутримышечно).

Целесообразно применение в комплексной терапии при инфаркте миокарда у людей пожилого и старческого возраста гепарина и фибринолитических средств (актилизе) с некоторым снижением их доз и при особо тщательном контроле за уровнем АЧТВ, протромбинового индекса крови, временем свертываемости и анализом мочи (наличие гематурии).

В первые дни острого инфаркта миокарда больной, безусловно, должен соблюдать строгий постельный режим. По указанию врача медсестра может повернуть его на бок. Мочеиспускание и акт дефекации производятся в постели. Нужно разъяснить больному опасность активного изменения положения, недопустимость пользования туалетом. Необходимо следить за функцией кишечника, так как при постельном режиме часто наблюдаются запоры. Для профилактики задержки стула необходимо включение в пищевой рацион фруктовых соков с мякотью (абрикосового, пepсикового), компотов из кураги и изюма, запеченных яблок, свеклы и других овощей и фруктов, стимулирующих перистальтику кишечника. Прием легких слабительных средств растительного происхождения (препаратов крушины, сенны), слабощелочных минеральным вод может использоваться для борьбы с запорами.

Важная роль принадлежит медицинскому персоналу в обеспечении психического покоя больному. В каждом отдельном случае решается вопрос о посещениях, передаче писем и телеграмм, о возможности приема тех продуктов питания, которые приносят больному.

В первые дни острого инфаркта миокарда, особенно при наличии боли в сердце, больному дают несколько небольших порций (по 1/4-1/3 стакана) легко усваивающейся пищи. Ограничивают потребление поваренной сопи (до 7 г) и жидкости. Не следует принуждать больного есть.

В последующие дни назначают протертый творог, паровые котлеты, овощи и фрукты в виде пюре при резко сниженной энергетической ценности и ограничении жидкости (600-800 мл). Не следует давать сладостей и блюд, вызывающих вздутие живота, который отрицательно влияет на функцию сердца. Питание должно быть дробным. Энергетическую ценность увеличивают по мере улучшения состояния больного: постепенно, за счет продуктов, содержащих полноценные белки (мясо, рыба в отварном виде) и углеводы (каши, черный хлеб, сырые протертые фрукты и др.).

При благоприятном течении болезни со 2-й недели происходит замещение некротизированного участка сердца соединительной тканью – рубцевание. К концу второй недели наступает период клинической стабилизации с относительным восстановлением кровообращения. Исчезают признаки выраженной сердечной и сосудистой (резкой гипотензии) недостаточности, уменьшаются или исчезают приступы стенокардии, прекращаются тахикардия и аритмия, нормализуется температура тела, наблюдается положительная динамика на ЭКГ.

В случаях легкого течения инфаркта миокарда отменяют строгий постельный режим постепенно, чтобы исключить возможность развития коллапса или сердечной недостаточности при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное. Частичное изменение постельного режима (разрешают сидеть в удобном кресле), однако, не означает, что больному можно вставать и ходить по комнате.

С отменой строгого постельного режима постепенно вводят элементы двигательной активности, лечебную физкультуру (ЛФК).

В то же время необходимо соблюдать большую осторожность в определении объема физических упражнений, начиная, как правило, с малых нагрузок и постепенно увеличивая интенсивность физических упражнений под контролем функциональных показателей сердечно-сосудистой системы. Физические упражнения следует немедленно прекращать, если появляются неприятные ощущения или чувство усталости.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Особенности течения ишемической болезни сердца в старости, наиболее полно представленные в монографии Л.Б. Лазебника, О.И. Кузнецова, Ю.В. Конева «Ишемическая болезнь сердца у пожилых», в значительной мере связаны со множеством сопутствующих заболеваний. Полиморбидность приводит к искажению и атипии клинических проявлений болезней, поликаузальности симптоматики, измененному патоморфозу (в том числе и лекарственному) хронических заболеваний, снижению порога болевой чувствительности, метаболическим и нейропсихическим расстройствам.

В качестве фоновых состояний полиорганной патологии авторы рассматривают артериальную гипертензию (в том числе изолированную систолическую артериальную гипертензию), сахарный диабет, пороки сердца, злокачественные опухоли, заболевания кроветворной системы, органов пищеварения, легких, нарушения ритма сердца (в том числе имплантация электрокардиостимулятора), алкогольную кардиомиопатию и расстройства сознания.

Артериальная гипертония является одним из основных факторов риска возникновения и прогрессирования ишемической болезни сердца, прежде всего из-за нагрузки сопротивлением и гипертрофии левого желудочка, приводящих к увеличению потребности сердечной мышцы в кислороде.

Ишемическая болезнь сердца у пожилых на фоне сахарного диабета наиболее часто вызывает безболевую ишемию миокарда и прогрессирующую сердечную недостаточность.

Этому способствуют диабетические микро- и макроангиопатии, метаболически обусловленная миокардиодистрофия, диабетическая нефропатия и автономная (вегетативная) невропатия. Кардиальная форма автономной невропатии проявляется наклонностью к ортостатической (постуральной) гипотензии, тахикардии, не поддающейся медикаментозной коррекции, а также нарушениями ритма и проводимости, способными приводить к внезапной смерти.

Развитие ишемической болезни сердца на фоне аортальных пороков существенно ухудшает прогноз. Ишемическая болезнь сердца, развивающаяся у больных с аортальным стенозом, включает в себя сочетание стенокардии напряжения с головокружениями, эпизодами потери сознания и застойной сердечной недостаточностью. Продолжительность жизни этих больных после появления клинической симптоматики порока редко превышает 5 лет. После возникновения стенокардии она сокращается еще больше и составляет не более 3 лет после появления эпизодов потери сознания и 1,5-2 лет при появлении сердечной недостаточности.

Ишемическая болезнь сердца нередко сочетается с недостаточностью митрального клапана, клинически проявляющейся расширением перкуторных размеров сердца влево и вверх, ослаблением I тона и выслушиванием систолического шума у верхушки.

Причинами митральной регургитации у пожилых, помимо ревматического порока сердца, могут служить дисфункция, ишемия, инфаркт или разрыв папиллярных мышц, кальцификация митрального клапана, рубцовые изменения хордального аппарата, инфекционный эндокардит и пролабирование митрального клапана. При аневризме левого желудочка, длительной и устойчивой артериальной гипертонии, постинфарктном кардиосклерозе, тиреотоксическом сердце, кардиомиопатии и тяжелых миокардитах развивается так называемая митрализация. Ее непосредственной причиной является относительная недостаточность митрального клапана, возникающая из-за расширения полостей левого желудочка и левого предсердия. Развитие митральной регургитации любого происхождения осложняет ишемическую болезнь сердца застойной сердечной недостаточностью.

Существенное увеличение размеров левого предсердия и преобладание признаков застоя крови в малом круге кровообращения при мерцательной аритмии у пожилых больных ишемической болезнью сердца могут быть связаны с сопутствующим митральным стенозом.

Его диагностика, как правило, сложна, так как аускультативные проявления митрального стеноза у стариков нередко атипичны. В старческом возрасте тоны часто менее звучные, нет I хлопающего тона, диастолический шум и тон открытия митрального клапана непостоянны, имеют малую амплитуду или отсутствуют, выслушивается систолический шум у верхушки, особенно при тахисистолической форме мерцательной аритмии. Основным методом диагностики митрального стеноза в этих случаях является эхокардиограмма.

Анализируя сочетание ишемической болезни сердца со злокачественными опухолями (рак легкого, желудка, предстательной железы, молочных желез, гемобластозы, опухоли челюстно-лицевой области и т. д.), Л.Б. Лазебник и Р.М. Заславская подчеркивают нарастание частоты ишемической болезни сердца и этих видов патологии (от 30 до 95% случаев) по мере увеличения возраста. Важна как своевременная диагностика злокачественной опухоли у больного ишемической болезнью сердца, так и распознавание патологии сердца у онкологического больного. Взаимосвязь патогенетических механизмов возникновения ишемической болезни сердца у онкологических больных сложна и многообразна: висцерокоронарные рефлексы, нарушения гомеостаза с гиперкоагуляцией и ослаблением антикоагулянтной активности крови, гиперфибриногенемия, гипогликемия, анемия и др. У пожилых больных, например раком легкого, часто бывают атипичный болевой синдром с безболевой ишемией миокарда, эквиваленты стенокардии в виде приступов удушья с бронхоспазмом на фоне эпизодов ишемии миокарда, разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости; нередко присоединяется тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.Клиническая картина ишемической болезни сердца у больных раком желудка включает в себя атипичный болевой синдром с интенсивными и упорными кардиалгиями, обычно на фоне анемии.

Естественно, что ишемическая болезнь сердца увеличивает риск оперативного лечения онкологических больных, а острый инфаркт миокарда является абсолютным противопоказанием для хирургического лечения опухоли.

Л.Б. Лазебник и Л.Д. Гриншпун подчеркивают, что проявления ишемической болезни сердца у пожилых зависят не только от анатомического и физиологического состояния коронарных артерий, но и от агрегантного состояния циркулирующей в них крови и ее насыщения кислородом. Так, при сгущении крови из-за повышенного содержания эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов (например, при эритремии) повышается ее вязкость, замедляется коронарный кровоток и возникает наклонность к тромбообразованию. Этим создаются дополнительные предпосылки к атеротромбозу и развитию острого инфаркта миокарда.

Понижение содержания в крови гемоглобина и эритроцитов при анемиях различного генеза приводит к снижению парциального напряжения кислорода в крови. На фоне развивающейся гипоксии уменьшается доставка кислорода к сердечной мышце, следствием чего становится ишемия миокарда.

Таким образом, как повышенное, так и пониженное содержание эритроцитов и гемоглобина в циркулирующей крови может усугублять коронарную недостаточность у пациентов с заболеваниями системы крови. Кроме того, имитировать не только ишемию миокарда, стенокардию, но и острый инфаркт миокарда могут очаги лейкемоидной инфильтрации сердечной мышцы у больных с миелоили лимфопролиферативными заболеваниями крови.

Адекватная терапия заболеваний кроветворной системы обычно благоприятно влияет и на течение ишемической болезни сердца. В то же время терапия гемобластозов цитостатиками, оказывая кардиотоксическое действие, может усугублять клинические проявления ИБС.К заболеваниям органов пищеварения, наиболее часто встречающимся у пожилых больных ишемической болезнью сердца, Л.Б. Лазебник, О.О. Кузнецов и Ю.В. Конев относят язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагит, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, абдоминальный ишемический синдром, дисфагию, желчнокаменную болезнь и гастриты. Эти авторы выделяют 3 варианта взаимоотношений патогенетических механизмов (нейтральный, отягощающий и протекторный), лежащих в основе гастралгических и кардиальных проявлений патологии у пожилых.

Так, например, гемодинамическая реакция, проявляющаяся у пожилых больных язвенной болезнью, уменьшением сердечного выброса и увеличением периферического сосудистого сопротивления после приема пищи, примерно в 20% случаев сопровождается появлением стенокардических болей («постпрандиальная» стенокардия).

Упорные боли в животе, многократная рвота и язвенные кровотечения вследствие изменения рефлекторных взаимосвязей и гемодинамики могут утяжелять приступы стенокардии вплоть до развития очаговых изменений в миокарде.

Эрозивно-язвенные поражения пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки в 15- 20% случаев могут сопровождаться развитием так называемого абдоминально-кардиального синдрома. Боли в области сердца обычно тупые, ноющие или колющие, не связаны с физической нагрузкой, сопровождаются диспепсическими и вегетативными расстройствами.

Боли в эпигастрии и за грудиной, усиливающиеся в горизонтальном положении после еды, дают возможность предположить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Усилению болевого синдрома, который наблюдается почти у 40% больных диафрагмальной грыжей, способствует постепенная анемизация в результате длительных микрогеморрагий.

Наиболее частые варианты сочетаний ишемической болезни сердца и патологии гепатобилиарной системы по Л.Б. Лазебнику и соавт.:
• ишемическая болезнь сердца и желчнокаменная болезнь с клиническими признаками калькулезного холецистита и без них;
• постинфарктный кардиосклероз с явлениями недостаточности кровообращения II-III стадии и «застойной печенью»;
• острый инфаркт миокарда левого желудочка с резким падением сердечного выброса и артериального давления (кардиогенный шок, аритмогенный коллапс), что приводит к ишемии гепатоцитов, некрозу печени и развитию печеночной энцефалопатии;
• постинфарктный кардиосклероз с длительной хронической застойной сердечной недостаточностью, приводящей к развитию кардиального цирроза печени;
• постинфарктный кардиосклероз с застойной сердечной недостаточностью у больных хроническим алкоголизмом с развитием цирроза печени смешанного генеза (кардиального и алкогольного).

Нередко у больных с обострением калькулезного холецистита наблюдается рефлекторная стенокардия («холецистокардиальный синдром») и/или кардиалгии, при которых вслед за приступом печеночной колики появляются боли в области сердца или за грудиной.

С возрастом увеличивается частота сочетания ишемической болезни сердца и хронических обструктивных болезней легких. До 16% пожилых больных ишемической болезнью сердца страдают сопутствующими хронической обструктивной болезни легких, а до 34% больных хронической обструктивной болезнью легких имеют ишемическую болезнь сердца как фоновое заболевание.

Тесную взаимосвязь ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких у пожилых Л.Б. Лазебник объясняет хронической гипоксией, легочной гипертензией и токсико-аллергическими повреждениями. Хроническая гипоксемия рассматривается в качестве единого патогенетического механизма развития хронического легочного сердца и усугубления течения ишемической болезни сердца. Нагрузка сопротивлением и увеличение конечного диастолического давления в правом желудочке при легочной гипертензии увеличивают потребность гипертрофированного миокарда правых отделов сердца в кислороде.

Гемодинамически обусловленная ишемия, главным образом субэндотелиальных слоев желудочка, обусловленная несоответствием потребности миокарда в кислороде и его доставки, проявляется стенокардическими болями («правожелудочковая грудная жаба», angina cianotica, или «гиперцианотическая ангина»). Кроме того, при острой легочной гипертензии могут развиваться очаговые инфарктоподобные изменения в миокарде правого желудочка и задних отделах левого желудочка.

Иммунная блокада фибринолиза, снижение липолитической активности крови и уменьшение выработки эндогенного гепарина после перенесенной легочной или носоглоточной инфекции могут дестабилизировать течение ишемической болезни сердца при обострении хронической обструктивной болезни легких. Клинически это проявляется усилением стенокардических болей, появлением аритмий и усилением одышки.

Взаимное отягощение ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких, которое в конечном итоге приводит к бивентрикулярной сердечной недостаточности, проявляется многочисленными клиническими вариантами:
• асинхронные приступы стенокардии и бронхиальной астмы;
• синхронные приступы стенокардии и бронхиальной астмы после физического усилия, вдыхания холодного воздуха или на фоне гипертонического криза;
• ятрогенные приступы стенокардии после введения метилксантина или р-адреностимуляторов и ятрогенные приступы бронхиальной астмы после введения р-адреноблокаторов;
• постоянные ноющие боли в области сердца как проявления инфекционно-аллергического миокардита после перенесенного воспалительного бронхолегочного процесса;
• постоянные боли в области сердца на фоне высокой легочной гипертензии, гипертрофированного и дилатированного правого желудочка, гипоксии и гипоксемии (так называемая синяя стенокардия);
• боли разнообразного характера в различных отделах грудной клетки;
• безболевая ишемия миокарда.

Те или иные нарушения сердечного ритма и проводимости встречаются практически у всех пожилых больных ишемической болезнью сердца. Наиболее часто они представлены синусовой тахикардией, брадикардией, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолией, мерцательной аритмией и трепетанием предсердий. Помимо коронарного генеза, приводящего к той или иной форме ишемической болезнью сердца, причинами сердечных аритмий могут быть сердечная недостаточность, кардиомиопатии, пороки сердца, миокардиты, гормональные, электролитные и психогенные нарушения, висцерокардиальные рефлекторные воздействия, а также побочные эффекты или передозировка лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, р-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, р-стимуляторы, тиреоактивные препараты, тиреостатики и др.).

Пароксизмальные формы тахиаритмий нередко осложняются у пожилых появлением ишемических изменений на электрокардиограмме и/или стенокардических болей. После имплантации электростимулятора приступы стенокардии нередко исчезают либо трансформируются в более низкий функциональный класс или безболевую ишемию миокарда.

Существенно отягощает течение ишемической болезни сердца атеросклеротическая энцефалопатия. Если после перенесенного инфаркта миокарда, не осложненного атеросклеротической энцефалопатией, к активному образу жизни возвращаются около 60-70% пожилых и около 40% лиц старческого возраста, то при наличии сопутствующей атеросклеротической энцефалопатии – не более 20-25% больных. На первый план выступает мозговая симптоматика, а также астматический, аритмогенный и коллаптоидный эквиваленты стенокардии.

Среди психических расстройств, существенно ухудшающих течение и прогноз ишемической болезни сердца у пожилых, ведущую роль играют депрессия и тревога. Их клинические проявления, патогенетическое значение в возникновении и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний, диагностика, влияние на прогноз и лечение наиболее полно представлены в монографии А.Б. Смулевича и А.А. Сыркина «Психокардиология». Авторы указывают, что сочетание депрессии и тревоги наблюдается примерно у 70% пожилых больных ишемической болезнью сердца. Депрессия практически всегда сопровождается тревожной симптоматикой, а тревога нередко выступает в качестве продромального признака депрессии. В субъективном восприятии пожилого пациента тревога и депрессия часто неразличимы, что существенно затрудняет оценку жалоб больного.

Распространенность депрессии у больных ишемической болезнью сердца, обращающихся к кардиологу поликлиники и нуждающихся в терапии антидепрессантами, составляет 20-23%. Их число возрастает до 44% среди госпитализированных больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование, до 50% в предоперационном периоде и 61% лиц в послеоперационном периоде. Депрессию признают независимым фактором риска ишемической болезни сердца, а чем выше исходный уровень тревоги, тем более тяжелая форма ишемической болезни сердца развивается. У больных ишемической болезнью сердца с депрессией и тревогой достоверно ниже толерантность к физической нагрузке, хуже результаты аортокоронального шунтирования, ниже качество жизни, а также приверженность (compliance) лечению и соблюдению врачебных рекомендаций.

Депрессия, возникшая после инфаркта миокарда, приравнивается к таким прогностическим признакам летального исхода, как выраженная недостаточность кровообращения. Смертность пациентов, перенесших инфаркт миокарда и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем больных без признаков депрессии после перенесенного инфаркта миокарда. Депрессия повышает риск смерти и после аортокоронального шунтирования. Через год после операции смертность составляет 12,5% среди больных с пред- и послеоперационной депрессией по сравнению с 2,2% среди прооперированных без депрессивных расстройств.

Тревожно-депрессивные расстройства у больных ишемической болезнью сердца в большинстве случаев своевременно не распознаются, а следовательно, и не лечатся, так как у больных ишемической болезнью сердца чаще наблюдаются скрытые, маскированные депрессии. «Масками» депрессии могут быть различные нарушения сна (трудности засыпания, раннее пробуждение или повышенная сонливость), ухудшение аппетита вплоть до отказа от еды, повышенная утомляемость и раздражительность, пониженная физическая и психическая активность, продолжительный болевой синдром по типу кардиалгий, головокружения, неустойчивость походки, одышка и трудности концентрации внимания.

Распознавание и своевременно начатое лечение тревожно-депрессивных расстройств не только способствуют коррекции психического состояния пожилого больного, но и повышают эффективность терапии основного заболевания, а также мероприятий по реабилитации и вторичной профилактике ишемической болезни сердца.