Грудная жаба после инфаркта

Болезни сердца: как предотвратить инфаркт с помощью лекарств

О том, как ставится диагноз «стенокардия» или «ишемическая болезнь сердца» (ИБС), мы подробно рассказали в одной из прошлых публикаций. Сегодня кардиолог Антон Родионов расскажет о лечении стенокардии — о тех лекарственных препаратах, которые позволяют надежно защитить сердце от инфаркта миокарда.

Главная задача лечения стенокардии — сделать так, чтобы атеросклеротическая бляшка не разорвалась, ведь разрыв бляшки — это путь к инфаркту миокарда. Вторая задача — уменьшить частоту приступов стенокардии.

Препараты для профилактики инфаркта

Для решения первой задачи используют три группы препаратов.

Первое — это ацетилсалициловая кислота. Просто так, для профилактики здоровому человеку или даже гипертонику аспирин пить не нужно. А вот если мы установили диагноз «ишемическая болезнь сердца», то постоянный прием ацетилсалициловой кислоты обязателен. Этот препарат мешает слипанию тромбоцитов и, стало быть, препятствует образованию тромбов. Он как бы выступает в роли полицейского, который ходит по площади и командует «больше трех не собираться».

Некоторые пациенты отказываются принимать ацетилсалициловую кислоту, так как она действует на желудок. Да, действует — но, конечно, не напрямую разъедает желудок. Ацетилсалициловая кислота всасывается в кровь и блокирует выработку веществ, образующих защитный слой слизи желудка. И в данном случае риск, связанный с приемом аспирина, гораздо ниже той пользы, которая заключается в профилактике инфаркта миокарда.

Ну, а в том случае, если у вас в прошлом была язва и вы боитесь принимать ацетилсалициловую кислоту, врач порекомендует блокаторы желудочной кислотности, такие как омепразол.

Вторая группа препаратов — статины. Эти препараты обладают свойством стабилизировать холестериновую бляшку, уменьшать отложения холестерина на стенках сосудов и не дают этой бляшке разорваться.

Согласно общемировой практике, статины при ишемической болезни сердца обязательно назначают всем пациентам, независимо от исходного уровня холестерина. Снижать холестерин при установленном диагнозе ИБС только диетой, как это часто пытаются сделать, — очень серьезная ошибка.

У больных ишемической болезнью сердца должен быть очень низкий уровень холестерина. Лучше при коррекции дозы препарата ориентироваться на так называемый «плохой холестерин» или холестерин-ЛНП, уровень которого должен быть Антон Родионов врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии №1 Первого МГМУ им.Сеченова

Стенокардия имеет симптомы в виде резких болей в грудной клетке, которые у большинства пациентов появляются в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку. Болезнь требует лечения, так как в тяжелых случаях высока вероятность летального исхода.

Что представляет собой стенокардия

Когда на стенках коронарных сосудов появляются атеросклеротические отложения, они постоянно приводят к сужению просвета и нарушению поступления крови к сердцу. Так развивается ишемическая болезнь. Орган при этом страдает от недостаточного питания, и его работа нарушается.

Полезные вещества и кислород поступают с кровью по коронарным артериях. Благодаря им клетки функционируют. При атеросклеротическом поражении, при увеличенных физических или эмоциональных нагрузках повышается потребность миокарда в кислороде. При этом возникают болезненные ощущения в грудной клетке, что и является стенокардией. Это не самостоятельная патологии, а проявление ишемической. Ее еще называют грудной жабой.

Причины развития

Появлению стенокардии способствует спазм коронарных артерий, возникший в связи с различными патологическими процессами. Миокард не получает столько кислорода, сколько ему необходимо. В большинстве случаев проблема возникает в связи с атеросклерозом, который иногда сочетается с тромбозом. Стеноз может быть спровоцирован ухудшением состояния внутренней оболочки сосудов.

Ученые выявили несколько факторов риска, способствующих атеросклерозу:

1. Особенности образа жизни. Болезнь вызывает употребление продуктов с высоким содержанием холестерина, курение, злоупотребление спиртными напитками, низкий уровень физической активности.
2. Физиологические особенности. Состояние сосудов ухудшается в связи с высоким артериальным давлением, повышенным уровнем холестерина, триглицеридов, глюкозы, избыточный вес.
3. Личностные факторы. Болезнь чаще всего возникает у мужчин после 45 лет, с наследственной предрасположенностью к проблемам.

Если несколько факторов сочетаются, то вероятность развития стенокардии значительно возрастает. Проблема свидетельствует о начале ишемической болезни сердца, поэтому при первых ее признаках необходимо посетить врача.

Классификация

Стенокардия может быть:

1. Стабильной, которая делится на несколько функциональных классов, в зависимости от переносимости физических нагрузок.
2. Нестабильной. Этот вид определяется в зависимости от того, связаны ли симптомы с нагрузкой.
3. Вариантной. Это вазоспастическая форма патологии.

Стабильная

Чтобы человек ощутил приступ, должно наблюдаться пятидесятипроцентное сужение сосудов. При отсутствии лечения продолжается развитие атеросклероза и бляшки, покрывающие сосудистые стенки подвергаются повреждению. Это способствует образованию тромбов и еще большему сужению просвета. Приток крови замедляется, и пациент страдает от приступов даже при незначительных нагрузках или во время отдыха.

В зависимости от тяжести развития существует несколько классов заболевания:

1. Первый. Боли в грудной клетке возникают в редких случаях, если человек подвергается чрезмерно высоким нагрузкам.
2. Второй. От приступов больной страдает, если быстро идет, поднимается по лестнице, после переедания.
3. Третий. Физическая активность ограничивается, так как даже обычная ходьба или нахождения на улице в морозную погоду способствуют появлению симптомов.
4. Четвертый. Теряется способность выполнять какие-либо нагрузки без боли в сердце. Признаки стенокардии наблюдаются даже без влияния физических или эмоциональных нагрузок

Варианты лечения подбирают в зависимости от переносимого объема тренировок.

Нестабильная

Изменение течения болезни называют нестабильной стенокардией. Для нее характерны такие особенности:

• приступы появились впервые и беспокоят в течение месяца;
• стенокардия уже присутствовала, но ее проявления начали появляться чаще, даже в ночное время суток;
• приступы появляются во время отдыха, при полном отсутствии нагрузок;
• развивается через неделю-две после инфаркта сердечной мышцы.

Любые проявления нестабильной стенокардии требуют срочной госпитализации в отделение кардиологической реанимации.

Симптомы

Во время приступа человек страдает от сдавливающих, распирающих и жгучих болей в области сердца, появление которых происходит во время физической активности. Неприятные ощущения распространяются на левую часть тела и верхнюю область живота.

Длиться приступ обычно в течение четверти часа. Боли возникают во время движения и заставляют человека делать перерыв. После небольшого отдыха состояние улучшается.

Клинические проявления возникают резко, чаще всего, когда человек быстро идет при холодном ветре, много поел или поднимается по лестнице.

Прекращение нагрузки позволяет уменьшить или полностью прекратить болезненные ощущения. Для облегчения также принимают таблетку Нитроглицерина.

Ишемическая патология, кроме приступов боли, проявляется затрудненностью вдоха и ощущением нехватки воздуха.

У мужчин болезнь сопровождается болями в области грудной клетки. Тогда как женщины пожилого возраста ощущают только учащенное биение сердца, повышенное потоотделение, слабость, головокружение и тошноту.

Первая помощь

Приступ стенокардии может нести серьезную опасность здоровью. При появлении дискомфорта в грудной клетке, необходимо:

• Положить под язык таблетку Нитроглицерина. Также можно капнуть раствор на кусочек сахара. Лекарство употребляют сразу при появлении неприятных ощущений. Если от лекарства сильно болит голова, то лучше использовать половину таблетки.

• Если в течение пяти минут облегчение не наступило, то можно принять препарат повторно. Повторять процедуру можно только три раза.

• Если от Нитроглицерина сильно болит голова, то улучшения состояния добиваются Валидолом, Цитрамоном. Поможет, если выпить чашку горячего чая. Если Нитроглицерин вызывает сильные головные боли, то пользуются Сиднофармом или Корватоном.

• Если частота сокращений сердца увеличилась, то принимают Анаприлин.

Если облегчение не наступает после второго приема препаратов, боли усилились, появилась сильная слабость, повысилось потоотделение, затруднилось дыхание, нужно вызывать бригаду медиков, так как существует огромный риск развития инфаркта.

Как диагностируется

Лечение стенокардии не могут назначить, не определив ее вид, функциональный класс и степень выраженности ишемических нарушений. Эту информацию получают с помощью инструментальных методик:

• электрокардиографии ее проводят в состоянии покоя или во время приступа;
• электрокардиографию во время физических нагрузок;
• эхокардиографии со стресс-тестом;
• суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру;
• сцинтиграфию с применением физической и медикаментозной нагрузки.

Если эти методики позволили обнаружить наличие ишемической болезни сердца, то проводят исследование венечных артерий. Для этого необходимо проведение коронарографии или магнито-спиральной компьютерной томографии.

Терапевтические методы

Стенокардия имеет комплексное лечение. Процедуры направлены на:

1. Устранение сопутствующих патологий, которые могли бы спровоцировать ухудшение течения ишемии.
2. Снижение влияния провоцирующих факторов, вызывающих атеросклеротические изменения.
3. Предотвращение развития осложнений в виде приступа инфаркта миокарда и смерти от внезапной остановки сердца.
4. Снижение выраженности болезненных ощущений и уменьшение частоты приступов. Это необходимо для улучшения качества жизни больного.

Чтобы добиться таких результатов, прибегают к:

1. Немедикаментозным методам и изменению образа жизни человека.
2. Подбора подходящих для каждого случая медикаментов.
3. Реваскуляризации сердечной мышцы. Чтобы восстановить поток крови по коронарным сосудам проводят ангиопластику или аортокоронарное шунтирование.

Вариант устранения проблемы подбирают, учитывая, как организм пациента отреагировал на первоначальное медикаментозное лечение. Некоторые больные просят сразу прибегнуть к хирургическим процедурам.

Медикаментозное

Если нет никаких противопоказаний, то каждому больному со стенокардией назначают соответствующие лекарства.

1. Антитромбоцитарными препаратами. Используют Ацетилсалициловую кислоту. Под его влиянием тромбоциты склеиваются меньше и риск закупорки сосуда тромбом снижается. Если на протяжении длительного времени принимать Аспирин во время стенокардии, после перенесенного инфаркта миокарда обязательно, повторного приступа получается избежать в 30% случаев.
2. Бета-адреноблокаторами. Назначают препараты вроде Метопролола, Атенолола, Бисопролола. Они предотвращают влияние гормонов стресса на сердечную мышцу, способствуют снижению потребности миокарда в кислороде. Благодаря чему баланс между доставкой крови по коронарным артериям и потребность в кислороде стабилизируется.
3. Статинами в виде Симвастатина, Аторвастатина. С их помощью общий холестерин и низкоплотный уменьшаются. Нормальный уровень этого вещества снижает вероятность сердечно-сосудистых заболеваний и увеличивает продолжительность жизни.
4. Ингибиторами ангиотензинпревращающего ферментами. Такие свойства есть у Эналаприла, Лизиноприла, Периндоприла. Благодаря употреблению этих препаратов шансов на развитие сердечной недостаточности становится меньше.
5. Антиангинальными средствами. Употребление этих лекарств способствует уменьшению частоты возникновения приступов и снижению выраженности болезненных ощущений при стенокардии.
6. Антагонистами кальция. Под их влиянием уменьшается проникновение кальция в клетки. Это позволяет снизить количество употребляемого миокардом кислорода. Если человек страдает слабостью синусового узла и проводимость электрических импульсов в атриовентрикулярном узле нарушена, подобные препараты противопоказаны.
7. Нитратами. Облегчения добиваются с помощью Нитроглицерина, Изосорбида динитрата и мононитрата. Под их влиянием расширяются венозные сосуды. Это способствует снижению нагрузки на сердечную мышцу и устранению спазма коронарных артерий.

Доказано, что применение витаминов и антиоксидантов, женских половых гормонов, Рибоксина, аденозинтрифосфорной кислоты не приносят никаких результатов. Что надо делать при симптомах стенокардии, определяет лечащий врач. Самостоятельно подбирать препарат нельзя.

Ангиопластика коронарных сосудов

Это инвазивная методика, которая способствует восстановлению притока крови к сердечной мышце.

Процедура осуществляется с использованием местного обезболивания. После него в бедренную артерию вводят специальный катетер и проводят его к тому месту, где коронарная артерия сужена. Конец катетера оснащен сдутым баллоном. Его ставят в просвет сосуда на том уровне, где располагается атеросклеротическая бляшка. После этого баллон расширяют и он раздавливает бляшку. С помощью этого ток крови по сосуду нормализуется.

Перед процедурой выбирают подходящий по размеру баллончик. Для этого предварительно нужно провести коронарографию и определить, какой размер у сосуда и поврежденной области.

В конце ангиопластики повторно выполняют коронарографию, чтобы подтвердить нормализацию тока крови.

Процедуру часто сочетают с другими методами. Могут установить металлический каркас-эндопротез или стент, выжигать бляшку с применением лазера, разрушать ее с помощью вращающегося бура или срезают катетером.

К коронарной ангиопластике прибегают, если человек страдает стенокардией с тяжелым течением, которую не удается устранить медикаментозными процедурами, а также если поражено сразу несколько артерий.

После применения этой методики наступает значительное облегчение. Количество приступов уменьшается, сократительные способности сердца улучшаются.

Но у некоторых пациентов случаются рецидивы. Это происходит у 40% больных на протяжении полугода после проведения лечения.

Шунтирование

Чтобы нормализовать поступление крови к мышце сердца, прибегают к аортокоронарному шунтированию. Процедура основана на создании обходного пути тока крови. Для этого ниже места сужения устанавливают шунт.

К хирургическому лечению прибегают, если стенокардия протекает тяжело в третьем или четвертом функциональном классе, а также в случае сужения венечной артерии более чем на 70%.

Такую методику применяют на магистральных коронарных артериях и их крупных ветвях. Процедуру можно проводить, даже если до этого человек перенес приступ инфаркта миокарда. Какого объема вмешательство будет осуществляться определяют в зависимости от количества поврежденных сосудов, обеспечивающих приток крови к различным участкам сердца.

У четверти больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, на протяжении десяти лет наблюдается повторное развитие стенокардии. В таких ситуациях операцию проводят второй раз.

Также к хирургическому вмешательству прибегают, если:

• человек страдает сахарным диабетом;
• протяженность закупорки по результатам коронарографии довольно высока;
• выражены сужения в трех венечных артериях.

В таких случаях больше эффекта дает именно шунтирование, а не ангиопластика.

Меры профилактики

При стенокардии лечение является важной частью профилактики развития ишемической болезни сердца и ее осложнений. Терапевтический курс включает:

• устранение модифицируемых факторов риска;
• медикаментозные способы лечения;
• хирургические процедуры.

Оздоровительные методики подбирает кардиолог на основании результатов диагностики.

Существует ряд рекомендаций, которые полезны и эффективны в процессе предотвращения развития стенокардии и ишемической болезни сердца. Чтобы избежать повреждения коронарных артерий, необходимо:

1. Своевременно устранять высокое давление. Для этого прибегают к бета-адреноблокаторов, антагонистам кальция, ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента. Показатели АД должны быть меньше 130/80 мм. рт. ст. Необходимые препараты назначать должен врач.
2. Полностью отказаться от курения. Если человек курит, то вероятность развития острых проявлений ишемической болезни и внезапной остановки сердца возрастает в несколько раз. Если человек полностью откажется от этой вредной привычки, то на протяжении трех лет от ишемических нарушений можно полностью избавиться.
3. Проводить терапию сахарного диабета. В случае некомпенсированной патологии коронарный атеросклероз развивается гораздо быстрее, ему сопутствует стенокардия. При диабете второго типа повышается риск смерти от патологий сердца и сосудов. Поэтому отказываться от сахароснижающего лечения нельзя ни в коем случае.
4. Следить за уровнем физической активности. Если человек мало двигается и сидит, то он больше подвержен развитию патологий сердца. Поэтому все врачи говорят, что полезно не меньше четырех раз в неделю уделять по полчаса физическим нагрузкам. Улучшению состояния всего организма способствует плавание, аэробные тренировки, катание на велосипеде, гимнастика. Чтобы не возникла необходимость в лечении сердца, его выносливость следует повышать с помощью спорта.
5. Избавиться от лишнего веса. Важно употреблять низкокалорийные продукты растительного происхождения, в составе которых много клетчатки.
6. При наличии повышенного содержания холестерина в крови, следует решить эту проблему посредством применения препаратов и соблюдения диеты.

Грудная жаба – это опасное проявление ишемических нарушений, которое нельзя оставлять без внимания. Среди последствий проблемы наибольшую опасность представляет инфаркт миокарда. При таком диагнозе существенно повышается риск внезапной смерти.

Постинфарктная стенокардия – синдром, характеризующийся возникновением ангинозных приступов в период от 24 часов до 2-х недель после развития инфаркта миокарда. Постинфарктная стенокардия сопровождается ощущением давления, тяжести, жжения за грудиной; болью в сердце с иррадиацией в руку, под левую лопатку, в шею. Диагноз постинфарктной стенокардии может быть установлен на основании клинических данных (наличие недавнего инфаркта миокарда), ЭКГ, холтеровского ЭКГ-мониторирования, нагрузочных проб, коронарной ангиографии. В лечении постинфарктной стенокардии используется медикаментозная терапия (β-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция, антикоагулянты) и кардиохирургические методы (коронарное шунтирование, баллонная ангиопластика, стентирование).

Общие сведения

Постинфарктная (возвратная) стенокардия характеризуется возобновлением или прогрессированием приступов стенокардии в ранние сроки после перенесенного инфаркта миокарда. Согласно критериям Нью-Йоркской Ассоциации Сердца, сроки возникновения постинфарктной стенокардии составляют от одних суток до двух недель от момента развития инфаркта миокарда; в отечественной кардиологии за соответствующий временной промежуток принят интервал от трех суток до четырех недель включительно.

Постинфарктная стенокардия (наряду с другими клиническими формами стенокардии: впервые возникшей, прогрессирующей и стенокардией Принцметала) относится к нестабильной стенокардии и является ее самым тяжелым вариантом (функциональный класс С по классификации Е.Браунвальда). Постинфарктная стенокардия развивается у 25% больных, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда и является значимым риск-фактором возникновения повторного инфаркта, который может стать фатальным.

Постинфарктную стенокардию разделяют на раннюю (возникает в первые 2 недели после инфаркта миокарда) и позднюю (возникает в боле поздний период). Развитие ранней постинфарктной стенокардии увеличивает летальность в течение ближайшего года с 2% до 17-50%.

Причины

В развитии постинфарктной стенокардии играют роль, как общие для любых других типов стенокардии причины, так и специфические факторы. К общим причинам относятся коронарный атеросклероз, гиперлипидемия, ожирение, артериальная гипертония, сахарный диабет, повышенная склонность к тромбообразованию, стрессы.

Специфическими факторами постинфарктной стенокардии выступают: наличие остаточного стеноза венечных артерий после спонтанного или медикаментозного тромболизиса; множественное поражение сосудов сердца; постинфарктная дилатация полости левого желудочка, его систолическая дисфункция; повышение диастолического давления. Постинфарктная стенокардия чаще возникает после инфарктов без подъема ST-сегмента.

Патогенетические механизмы ранней постинфарктной стенокардии включают тяжелое атеросклеротическое поражение венечных артерий, нарушение целостности (расслоение, геморрагии) атеросклеротических бляшек, прогрессирующий стеноз сосудов, которые сопровождаются функциональными сдвигами – коронарным спазмом, нарушением и фибринолиза и гемокоагуляции, повреждением сосудистого эндотелия.

Симптомы постинфарктной стенокардии

Признаком постинфарктной стенокардии служит возобновление приступов ангинозных болей в сроки от 1-3 суток до 2-4 недель после развития острого инфаркта миокарда.

Боль имеет типичную для стенокардии локализацию (за грудиной) и иррадиацию (в шею, левую руку, по лопатку, в нижнюю челюсть); плохо купируется нитроглицерином, нередко для ее снятия требуется введение анальгетиков, в т. ч. наркотических. Болевые приступы при постинфарктной стенокардии могут возникать как в условиях абсолютного покоя, так и при незначительных психоэмоциональных и физических нагрузках.

Постинфарктная стенокардия характеризуется низким порогом нагрузок, провоцирующих приступ. Иногда приступы стенокардии покоя и напряжения чередуются у одного и того же пациента. Стенокардия напряжения может сопровождаться повышением АД или артериальной гипотонией.

Атипичные случаи постинфарктной стенокардии протекают со слабо выраженным болевым синдромом или полным отсутствием такового. В этом случае ишемии миокарда обычно сопутствуют аритмии и сердечная недостаточность, что является неблагоприятными прогностическими признаками. Постинфарктная стенокардия может осложниться рецидивом инфаркта миокарда.

Диагностика

Диагноз постинфарктной стенокардии подтверждается клинико-лабораторными и инструментальными методами: ЭКГ, УЗИ сердца, суточным мониторированием ЭКГ, коронарографией и др. На электрокардиограмме может регистрироваться депрессия ST-сегмента на 1 и более мм, инверсия зубца Т во время болевого приступа. Однако элевация ST-сегмента может свидетельствовать как об острой ишемии, так и об изменениях, связанных с недавним инфарктом, что снижает чувствительность электрокардиографической диагностики постинфарктной стенокардии. Дифференциально-диагностическим признаком рецидива инфаркта миокарда может служить увеличение активности миокардиальной фракции креатинкиназы и тропонина.

С разной степенью чувствительности постинфарктную стенокардию удается выявить с помощью нагрузочных тестов (58%), холтеровского мониторирования (27%), пробы с гипервентиляцией (11%). Для оценки общей и регионарной сократительной функции миокарда левого желудочка проводятся ЭхоКГ и левая вентрикулография.

При проведении коронарографии (КТ-коронарографии, МСКТ-коронарографии) в большинстве случаев обнаруживают стенозы межжелудочковой (передней нисходящей) коронарной артерии; в 8-12% поражение ствола левой венечной артерии. При постинфарктной стенокардии также могут поражаться огибающая и диагональная ветви левой коронарной артерии, правая коронарная артерия; часто встречаются мультисосудистые поражения.

Лечение постинфарктной стенокардии

Консервативная терапия при постинфарктной стенокардии направлена на купирование и предупреждение ангинозных приступов, профилактику повторного инфаркта миокарда и его осложнений. Больным назначается постельный или полупостельный режим, полный физический и психический покой, гипокалорийное питание, мониторный контроль.

Медикаментозное лечение постинфарктной стенокардии включает назначение бета-адреноблокаторов (метопролол, пропранолол, атенолол), нитратов (нитросорбид) и антагонистов кальция (нифедипин). Некоторые кардиологи при выраженном боевом синдроме одновременно назначают внутривенное капельное введение нитроглицерина. В комплексном лечении постинфарктной стенокардии применяются антитромботические препараты (ацетилсалициловая к-та, тиклопидин), прямые антикоагулянты (гепарин подкожно).

Поскольку постинфарктная стенокардия значительно повышает риск повторной катастрофы, при повторяющихся приступах после выполнения коронарографии решается вопрос о проведении аорто-коронарного шунтирования, чрезкожной тринслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования пораженной коронарной артерии. Кардиохирургическое вмешательство позволяет улучшить клиническое состояние и увеличить выживаемость пациентов с постинфарктной стенокардией по сравнению с медикаментозной терапией. Плановое хирургическое лечение обычно проводится через 3–4 недели после инфаркта миокарда.

Прогноз

Ранняя постинфарктная стенокардия является неблагоприятным прогностическим признаком, в несколько раз повышающим риск развития повторного инфаркта и внезапной смерти. Постинфарктная стенокардия плохо поддается медикаментозной терапии, поэтому около 60% пациентов являются кандидатами на операции по реваскуляризации миокарда.

Хирургическое вмешательство позволяет добиться улучшения клинического состояния у 80-90% и исчезновения синдрома постинфарктной стенокардии у 60% больных. Периоперационные инфаркты миокарда развиваются в 5-7% случав, летальность составляет около 1%. В до- и послеоперационном периоде пациентам необходимо динамическое наблюдение кардиохирурга.