Гипокалиемия на экг картинки

Электрически активные ткани сердца чрезвычайно чувствительны к колебаниям внеклеточной концентрации ионов К . Резкие сдвиги этого параметра могут сопровождаться выраженными изменениями ЭКГ. Первым признаком острой гиперкалиемии служит появление высокого заостренного зубца Т (рис. 178-15; см. рис. 41-1). По мере усугубления гиперкалиемии происходит расширение комплекса QRS, который начинает сращиваться с высоким зубцом Т. Вольтаж зубца Р снижается вплоть до полного исчезновения. Интервал Р—R удлиняется. Прогрессирование этих изменений приводит к заметному расширению комплекса QRS, которое сопровождается деформацией зубцов S и T и соединяющей их линии, так что весь комплекс приобретает форму синусоиды (см. рис. 178-15). Эти изменения возникают на поздних стадиях гиперкалиемии и служат грозным прогностическим признаком. Не менее опасно развитие тяжелой гипокалиемии, для которой также характерны определенные изменения ЭКГ. В отличие от гиперкалиемии при гипокалиемии вместо высокого и острого зубца Т наблюдается его уплощение или инверсия, одновременно с чем увеличивается амплитуда зубца U. Для выраженной гипокалиемии характерно появление на ЭКГ очень длинного интервала Q—Т. Тщательный анализ кривой позволяет установить, что собственно интервал Q—Т увеличивается незначительно: просто зубец U приобретает очертания зубца Т (см. рис. 178-15). Таким образом, речь идет об увеличении интервала Q— U. Этот электрокардиографический признак гипокалиемии может предшествовать возникновению тяжелых желудочковых нарушений ритма, особенно в присутствии препаратов наперстянки. Следует очень осторожно подходить к интерпретации ЭКГ, дифференцируя гипокалиемию и гипокальциемию. В то время, как при гипокалиемии удлиненный сегмент ST и поздний зубец Т являются следствием уплощения зубца Т и увеличением амплитуды зубца U, при гипокальциемии имеется истинная пролонгация сегмента ST и запаздывание зубца Т (см. рис. 178-15). Гипокальциемию нельзя рассматривать такой грозной причиной тяжелых желудочковых аритмий, как гипокалиемию. Дисбаланс других электролитов не сопровождается какими-либо специфическими и клиническими значимыми изменениями ЭКГ.

Рис.178-15. Нарушения баланса электролитов. Гиперкалиемия (К, = 6,8) характеризуется высоким острым зубцом Т. Тяжелая гиперкалиемия (К =9,1) сопровождается: 1 —уплощением зубца Р и элевацией интервала Р—R (1®2); 2—заметным расширением комплекса QRS (2®3); 3— слиянием зубцов S и T. Гипокалиемия приводит к уплощению или инвертированию зубцов Т и появлению выраженного зубца U, в результате чего увеличивается интервал Q — U. При гипокальциемии происходит истинное увеличение сегмента ST и заметное увеличение интервала Q — Т.

Такие расстройства метаболизма, как гипер- или гипотиреоз, болезнь Аддисона, диабетический кетоацидоз, различные болезни накопления, например амилоидоз и гемохроматоз, могут приводить к развитию электрокардиографических изменений, которые облегчают распознавание заболевания, но редко бывают специфичными.

Прием многих фармакологических препаратов, в особенности антиаритмических и психотропных, сказывается на картине ЭКГ. Наиболее часто страдает предсердно-желудочковый узел, что приводит к увеличению интервала Р—R, а также процесс реполяризации, в результате чего деформируются сегмент ST и зубец Т и удлиняется интервал Q—Т.

Многообразные варианты ЭКГ при миокардитах могут быть класси­фицированы следующим образом.

1. Различные нарушения проводимости (АВ-блокада I, II, III степе­ни, внутрижелудочковые блокады, удлинение интервала QT и др).

2. Разнообразные нарушения сердечного ритма (синусовая тахикар­дия, эктопические ритмы, мерцательная аритмия, экстрасистолия и др.).

3. Изменения сегмента ST и зубца Т подобные тем, которые наблю­даются при остром перикардите.

4. Псевдоинфарктные изменения ЭКГ, выражающиеся в изменении сегмента ST и зубца Т, иногда с образованием патологического зубца Q.

5. Нормальная ЭКГ.

Выраженность изменений ЭКГ обычно зависит от тяжести поражения миокарда. На рис. 154 представлена ЭКГ больного с тяжелым миокардитом.

Рис. 154. ЭКГ при тяжелом миокардите.

Экг при гипокалиемии

Гипокалиемия развивается при недостатке поступления калия с пищей, при значительной потере жидкости (неукротимая рвота, понос, массивный диурез при терапии мочегонными средствами), при первичном гиперальдостеронизме, длительном применении кортикостероидов, при болезни Иценко–Кушинга, диабетической коме, передози­ровке сердечных гликозидов и др.

Снижение содержания внутриклеточного калия приводит к следующим изменениям конечной части желудочкового комплекса:

1) горизонтальному смещению сегмента ST ниже изолинии;

2) уменьшению амплитуды зубца Т или формированию двухфазного (+/–) или отрицательного зубца Т;

3) увеличению амплитуды зубца U;

4) удлинению электрической систолы желудочков — интервала QT.

На рис. 155 представлена ЭКГ больного с гипокалиемией.

Рис. 155. ЭКГ больного с гипокалиемией.

Экг при гиперкалиемии

Гиперкалиемия наблюдается у больных с заболеваниями почек, осложненными почечной недостаточностью и при передозировке препа­ратов калия.

Для гиперкалиемии характерно:

1) высокие, узкие, заостренные положительные зубцы Т;

2) укорочение электрической систолы желудочков — интервала QT;

3) замедление проводимости, развитие блокад сердца;

4) склонность к синусовой брадикардии.

На рис. 156 представлена ЭКГ больного с гиперкалиемией.

Рис. 156. ЭКГ больного с гиперкалиемией.

Экг при кардиомиопатиях

Типичных изменений ЭКГ у больных кардиомиопатиями (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная) не наблюдается. Однако электрокардиографическое исследование имеет важное значение в комплексной диагностике кардиомиопатии.

Можно выделить следующие варианты ЭКГ при кардиомиопа­тиях: а) гипертрофия ЛЖ; б) гипертрофия ПЖ; в) гипертрофия обоих желудочков; г) инфарктоподобные изменения ЭКГ; д) истинно рубцовые изменения ЭКГ; е) низковольтажный комплекс QRS.

Указанные варианты могут сочетаться с изменениями предсердного комплекса (P-mitrale, P-pulmonale), что особенно характерно для гипертрофической кардиомиопатии, с правильным синусовым ритмом или с различными видами аритмий.

Экг при нейроциркуляторной дистонии

При нейроциркуляторной дистонии ЭКГ изменения могут отсут­ствовать или проявляться в виде растройств реполяризации желудоч­ков:

а) отрицательные зубцы Т в двух и более отведениях (наиболее часто в V₁–V₃, реже во II, III, aVF или V₄–V₆);

б) отрицательные зубцы Т во всех отведениях («синдром тотальной негативности зубца Т»);

в) высокоамплитудные («гигантские») зубцы Т с повышением сегмента SТ на 2–3 мм выпуклостью книзу в правых грудных отведениях;

г) снижение сегмента ST на 1 мм и более;

д) синдром ранней реполяризации желудочков.

Кроме неспецифических изменений со стороны сегмента ST и зубца Т, при нейроциркуляторной дистонии могут отмечаться различ­ные расстройства сердечного ритма: синусовая тахибрадикардия, синусовая аритмия, синаурикулярная блокада, миграция водителя ритма, экстрасистолия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикар­дия и др.

Изменения ЭКГ у больных нейроциркуляторной дистонией требуют проведения дифференциальной диагностики прежде всего с ИБС. Для этого используются различные пробы (велоэргометрия, тредмил, медикаментозные тесты и др.).

Синдром ранней реполяризации желудочков характеризуется следующими признаками:

а) горизонтальным подъемом сегмента ST (от 1 до 6 mV), чаще выпуклостью кверху, начинающимся с точки соединения нисходящей части зубца R и сегмента ST (точка j);

б) наличием зазубрины или волны соединения (J-Wave) на нисходящем колене зубца R в месте отхождения сегмента ST;

в) ротацией сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси, что проявляется быстрым и резким нарастанием амплитуды зубца R в грудных отведениях с одновременным уменьшением или исчезновением зубца S;

г) сочетанием подъема сегмента ST с отрицательными или заос­тренными, или высокоамплитудными зубцами Т в соответствую­щих отведениях, что может быть причиной гипердиагностики инфаркта миокарда (рис. 157).

Рис. 157. Синдром ранней реполяризации желудочков, имитирующий ЭКГ-признаки заднебокового инфаркта миокарда.

Любые нарушения баланса электролитов в организме человека приводят к сбою функционирования органов и систем. Выраженные изменения в сторону гипер- или гипоконцентрации восстановить бывает трудно, поскольку последствия для каждого человека индивидуальны.

Гипокалиемия не является нозологической формой, но отношение к этому состоянию настолько важно, что в Международной классификации МКБ-10 имеется отдельный код E87.6 в блоке нарушений метаболизма.

Нижней границей нормального содержания калийных солей определена 3,5 ммоль/л. При уменьшении показателя калия состояние расценивается как гипокалиемия.

Функции калия в организме

Калий относится к группе металлов и по распространенности стоит на пятом месте. В природе встречается в солях, в минералах, в морской воде, в растениях и живых организмах. Его относят к биогенным элементам, поскольку калий обеспечивает жизнь на Земле. Не зря в калийных удобрениях почвы скрыт секрет богатого урожая.

У человека этот элемент находится и внутри клеток, и во внеклеточном пространстве. Но «снаружи» калия должно быть в 40 раз больше. На этой разнице построен водно-минеральный обмен. Клетки теряют ионы калия в процессе жизнедеятельности. Его концентрация восстанавливается с помощью калий-натриевого насоса.

• Без участия калия невозможна передача нервного импульса по волокнам. Он вместе с натрием, магнием и кальцием обеспечивает особые условия для возникновения электрического потенциала действия и его распространения.
• Обмен ионов водорода и гидроксильных групп также зависит от наличия достаточного содержания калия. Это означает, что он влияет на щелочно-кислотное равновесие в крови, вызывает отклонение в ту или иную сторону.
• Как кофермент (активатор ферментативных систем) необходим в биологических реакциях по синтезу белка, депонирования глюкозы в виде гликогена.
• Калий обеспечивает выведение шлаков через кишечник и почки вместе с продуктами распада.

Что служит источником калия?

Человек получает калий с пищевыми продуктами. Хотя в животной и растительной пище концентрация приблизительно одинакова, диетологи отдают предпочтение именно продуктам животного происхождения. Это объясняется одновременным балансом с натриевыми солями. Если придерживаться вегетарианской диеты, то концентрация калия будет достаточной, а натрия — падает. Последствия нежелательны.

В связи с хорошей растворимостью усваивается до 95% поступившего калия. Всасывание начинается в тонком кишечнике. Важно учитывать особенности потери элемента при варке, длительном кипячении. Для сохранения калийных солей предпочтительны способы запекания и тушения. Кроме того, повысить усвоение можно с помощью сочетания с витамином В6 (Пиридоксина) или содержащими его продуктами.

Калий быстро теряется при употреблении алкоголя. Это наблюдается у любителей попить пиво с соленой рыбой или орешками. Спустя короткий промежуток времени они почувствуют характерные признаки гипокалиемии, восполнять которые придется лекарственными препаратами.

Почему возникает дефицит калия?

Гипокалиемия может возникнуть тремя путями:

• при уменьшении поступления с продуктами питания;
• если он уходит внутрь клеток;
• при чрезмерном выведении.

Каждого отдельного фактора недостаточно. Можно говорить о преобладающем воздействии, усугубляющем другие способы потери.

Причины гипокалиемии довольно распространены. Наиболее типичны:

• применение различных несбалансированных диет с недостаточным количеством калийных солей, истощение, низкий уровень жизни;
• болезни органов, через которые усваивается и выделяется калий (кишечник, желудок, печень, почки, легкие);
• потеря жидкой части крови (гиповолемия) при обильной рвоте, продолжительном поносе (более характерно для детей), повышенном потовыделении в жару (повышается выработка альдостерона);
• бесконтрольный прием средств с мочегонным эффектом, кроме лекарственных препаратов из группы диуретиков, к ним относятся травяные сборы, чаи из серии «Похудей», многие биодобавки;
• стрессовые ситуации, повышенные физические и нервные нагрузки без необходимой коррекции продуктами, обогащенными калием;
• врожденные и аутоиммунные нарушения метаболизма (семейный паралич, классический синдром Барттера), болезни диагностируются в детстве, связаны с хромосомными мутациями, ребенок отстает в физическом развитии, страдает от мышечных судорог и болей, поносов, обезвоживания.

Не каждый понос способствует гипокалиемии. В нормальных условиях человек со стулом теряет от 5 до 10 ммоль калия в сутки. Он восполняется с пищей. Значение имеет массивная диарея при энтероколитах, отравлениях, холере, сальмонеллезе, злоупотреблении слабительными средствами. Механизм связан с реакцией на гиповолемию: ростом альдостерона, ощелачиванием тканей.

Сдвиг реакции крови в щелочную сторону (алкалоз) приводит к повышению концентрации калия внутри клеток, его место занимают соли бикарбоната натрия. Рост потери возникает при высоком уровне глюкозы (осмотический диурез).

Как низкий уровень калия связан с другими элементами?

Принцип биологической целесообразности объединяет все солевые элементы и металлы в единый «котел». Молекулы, встроенные в формулы ферментов, сложных белковых соединений настолько взаимосвязаны, что рост или падение концентрации одного из них не бывает изолированным.

Редкой причиной гипокалиемии считается поступление в организм металлов противоположного действия или напрямую вытесняющих калий. К ним относятся: натрий, соединения рубидия, соли цезия и таллия. Антагонизм встречается при острых и хронических отравлениях. Потеря калия выявлена при геофагии (прием в пищу глины) среди чернокожего населения Африки. Оказалось, что она содержала много железа, которое связывает соли калия.

Гипомагниемия влечет за собой снижение калия и гипокальциемию. Недостаточным считается концентрация магния в плазме менее 0,7 ммоль/л. Его содержание в 7 раз меньше калия. К причинам можно добавить период беременности и лактации у женщин, когда значительно возрастает потребность в кальции и магнии.

В клинике на первое место выходят неврологические и психические симптомы:

• судороги,
• тремор,
• параличи,
• летаргический сон,
• изменение личности.

Поскольку калий, магний и кальций снижаются вместе, то при выявлении недостатка одного из них предполагают обязательный дефицит двух других. Это учитывается в лечении. Коррекцию проводят раствором сульфатной соли магния, назначаемой внутрь или внутривенно.

Состояние гипонатриемии наступает при снижении концентрации до 135 ммоль/л и ниже. В отличие от других оно не вызывается сниженным поступлением извне, потому что одновременно прекращается всасывание воды. Главным в механизме поражения может являться не обезвоживание (гиповолемия), а, наоборот, избыточное поступление жидкости (полидипсия). Хотя для гипонатриемии возможны варианты при нормоволемии и гиповолемии. Именно гиповолемический вариант объединяет одновременно гипонатриемию и снижение калия.

• патология почек;
• выраженная кислородная недостаточность тканей;
• нарушение синтеза антидиуретического гормона.

• тошнота;
• головная боль;
• потеря сознания до комы.

Какие медицинские препараты вызывают гипокалиемию?

Лечение медикаментами должно назначаться только врачом. В противном случае пациенту не гарантируется защита от негативного действия препаратов.

Способностью снижать уровень калия обладают:

• Мочегонные средства группы Гипотиазида (Гипотиазид, Гидрохлортиазид, Эзидрекс, Лазикс, Фуросемид). Нужно учитывать наличие тиазидовых производных в комбинированных лекарствах, применяемых для лечения гипертонической болезни (Амиприл, Берлиприл плюс, Капозид, Атаканд плюс).
• Противовоспалительные антибиотики в больших дозировках (Пенициллины, Гентамицин, Амфотерицин В).
• Большие дозы инсулина при сахарном диабете.
• Теофиллин, вводимый пациентам с почечной недостаточностью.
• β2-адреностимуляторы в лечении бронхиальной астмы, короткого действия (Сальбутамол, Тербуталин, Фенотерол), длительного (Формотерол, Индакатерол).
• Использование витамина В12 при анемии Аддисона-Бирмера.
• Переливание длительно хранящейся замороженной эритроцитарной массы (в эритроцитах потеря калия доходит до 50%).

Для лечения гипертензии врачи стараются назначать диуретики с калийсохраняющим эффектом. К ним относится Торасемид (торговые названия Бритомар, Диувер). Он применяется даже в условиях хронической почечной недостаточности.

Клинические проявления

Симптомы гипокалиемии многообразны и связаны с влиянием калия на функции органов и систем:

• изменения психики в виде хронической беспричинной усталости, депрессивных состояний, тоски, раздражительности;
• мышечная слабость (миастения);
• боли в мышцах, судороги;
• аритмии, сбой формирования водителя ритма в миокарде, склонность к тахикардии, форсирование сердечной недостаточности, риск инфаркта;
• нарушение мочеиспускания, угнетение функций надпочечников, проявления болезней почек, боли в пояснице;
• гипертензия, связанная с задержкой натрия и хлора;
• общее падение иммунитета;
• боли в желудке, тошнота и рвота, атония кишечника, частые запоры, доходящие до степени непроходимости кишечника;
• изменение дыхания на поверхностное, одышка.

Редко недостаток калия провоцирует бесплодие, снижение потенции. Известны случаи передозировки сердечных гликозидов и тяжелой интоксикации, вызванной гипокалиемией. Эндокринологи отмечают частое сочетание с инсулинорезистентностью (устойчивостью к обычным дозировкам) на фоне потери калия.

Как узнать о снижении калия?

Диагностика базируется на внимательном расспросе пациента и выявлении характерных признаков и симптомов гипокалиемии. Из приведенных изменений ясно, что люди обращаются к специалистам разного профиля.

Заболевания почек исключают после проведения анализов на фильтрационную способность, достаточное обратное всасывание электролитов, глюкозы и белка.

Врачам-лаборантам известна ошибочная трактовка гипокалиемии (псевдогипокалиемия) при высоком лейкоцитозе. Она наблюдается при неправильном хранении пробирок с кровью (при комнатной температуре вместо холодильника). Лейкоцитарные клетки способны захватить калий внутрь, тогда в плазме останется искусственно сниженная концентрация.

Для определения причин потери калия важны:

• общее содержание в плазме;
• количественное определение потерь хлоридов и калия с мочой;
• содержание альдостерона и ренина;
• гипертензия;
• сдвиг кислотно-щелочного равновесия.

В связи со снижением процесса реполяризации желудочков наблюдаются:

• плоский или отрицательный зубец Т;
• снижение интервала ST ниже изолинии;
• реже признаки нарушения атриовентрикулярной проводимости (блокады разной степени).

На фоне гипокалиемии ЭКГ- картина выявляет склонность к повышенной частоте сердцебиений, экстрасистолии.

Какие лечебные меры необходимо применить?

Заботиться о профилактике гипокалиемии должны люди, занимающиеся физическим трудом, часто встречающиеся со стрессовыми ситуациями, страдающие от хронических заболеваний. Особенно следует задуматься о наносимом организму вреде тем, кто увлекается разными модными диетами.

До выбора препаратов калия необходимо включить в питание продукты, содержащие нужный элемент в повышенной концентрации. К ним относятся:

• мясо говядины,
• рыба,
• молоко, сыр, творог, кефир.

Выбор растительных средств рекомендуется расширить за счет блюд из:

Зеленый чай и немного шоколада всегда помогут восстановить потери.

Наиболее питательны фрукты:

Лечение требует скорейшего восполнения дефицита. Но обычным введением медикаментозного калия проблему не решить. Нужно бороться с причиной, проводить терапию внутренних органов, диабета.

Если основной причиной является калий, перемещенный внутрь клетки, то правильно установить степень дефицита невозможно. Лечение постоянно контролируется лабораторными показателями.

Препараты с калием назначаются внутрь при компенсированном состоянии пациента:

• в случае сочетания с алкалозом показан Калия хлорид;
• при длительном поносе более эффективны бикарбонатная и цитратная соли калия.

В тяжелых состояниях внутривенно капельно вводятся Панангин, Калия хлорид в физиологическом растворе, а не на глюкозе. Необходим контроль за скоростью капельного введения.

Альтернативой Панангину является таблетированный препарат Аспаркам. Содержит калия аспарагинат. Некоторые ученые считают, что в этой форме он лучше усваивается.

Прогноз восстановления здоровья пациента зависит от первопричины. Если есть возможность ее полного устранения (прекращение диареи, отмена диуретиков, достаточное питание), то введение калийных препаратов прекращают. Стабилизация других показателей метаболизма — показатель благополучной реабилитации.