Гепатома – в широком смысле понятие, объединяющее все опухоли печени.
В литературе чаще при употреблении термина "гепатома" подразумеваются первичные злокачественные опухоли печени.
-
Классификация злокачественных опухолей печени
Существует большое количество вариантов опухолей печени. Доминируют метастатические опухолевые поражения печени. Первичные опухоли печени встречаются с частотой до 3%.
-
Первичные злокачественные опухоли печени
-
Гепатома (Гепатоцеллюлярная карцинома) – первичный рак печени.
Гепатоцеллюлярная карцинома – злокачественная опухоль, исходящая из гепатоцитов, наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль печени. Гепатоцеллюлярная гепатома – одна из самых злокачественных опухолей.
Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатома) обычно развивается у пациентов с циррозом и широко распространена в регионах, где распространены гепатиты B и С. Чаще всего встречается в Юго-восточной Азии, Японии, Корее и Центральной Африке. Частота возникновения прямо коррелирует с распространенностью в регионе вируса гепатита B. Риск развития у носителей вируса гепатита B выше более чем в 100 раз.
В большинстве случаев опухоль проявляет себя неспецифическими симптомами, что затрудняет постановку диагноза.
Диагноз ставится на основании определения содержания альфа-фетопротеина (АФП) , данных визуализирующих методик исследования и в некоторых случаях с помощью биопсии печени. Рекомендуется периодически проводить скрининговое обследование групп риска с помощью определения содержания АФП и ультразвукового обследования.
Прогноз в большинстве случаев неблагоприятен, но мелкие локализованные опухоли могут поддаваться лечению путем хирургической резекции или трансплантации печени.
Фиброламеллярная карцинома – отдельный вариант гепатоцеллюлярной карциномы с характерной морфологией в виде злокачественных гепатоцитов, окруженных пластинчатой фиброзной тканью. Обычно возникает в молодом возрасте и не ассоциирована с предшествующим циррозом, гепатитом В или С, или другими факторами риска. Содержание АФП повышен достаточно редко. Диагностируется обычно с помощью биопсии. Прогноз гораздо лучше, чем при гепатоцеллюлярной карциноме, и многие пациенты живут в течение нескольких лет после проведения резекции. Прогноз зависит от резектабельности опухоли.
Холангиокарцинома – довольно редкая опухоль в целом, но при этом наиболее часто встречающаяся форма первичного рака печени у младенцев, особенно при наличии у членов семьи наследственного аденоматозного полипоза. Может также развиваться у детей младшего возраста. Холангиокарцинома – опухоль, развивающаяся из желчного эпителия. Наиболее распространена в Китае, возникает обычно на фоне инвазии печеночными паразитами. В других регионах встречается реже, чем гепатоцеллюлярная карцинома. По гистологическому строению эти две опухоли очень схожи. Риск развития холангиокарциномы выше у людей с хроническим язвенным колитом и склерозирующим холангитом. Эти опухоли довольно-таки трудны в диагностике и часто приводят к летальному исходу.
Гепатобластома – злокачественная опухоль печени. Гепатобластома может проявляться преждевременным половым созреванием в результате эктопической продукции гонадотропина, но обычно диагностируется при серьезном системном ухудшении и наличии объемного образования в правом верхнем квадранте. Для диагностики применяются определение уровня АФП и визуализирующие методы исследования. Диагностируется обычно с помощью биопсии. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятен. При резекции или трансплантации печени, выживаемость улучшается.
Ангиосаркома довольно редкое заболевание, возникающее при контакте с химическими канцерогенами, например, винилхлоридом. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятен.
Вторая по распространенности злокачественная опухоль печени. Рассматривается как осложнение цирроза печени.
I. Первичные | А. Эпителиальные | 1. Гепатоцеллюлярная карцинома |
2. Холангиоцеллюлярная карцинома | ||
3.Хепатохолангиоцеллюлярная карцинома | ||
Б. Мезенхимальные | 1. Эпителиодная | |
2. Гемангиоэндотелиома | ||
3. Ангиосаркома | ||
4. Саркома Капоши | ||
5. Эмбриональная рабдомиосаркома | ||
6. Недифференцированная саркома. | ||
В. Другие | 1. Фибросаркома | |
2. Леомиосаркома | ||
3. Злокачественная фиброзная гистиоцитома. | ||
4. Первичная лимфома | ||
Г. Врожденные смешанные опухоли | 1. Злокачественная тератома | |
2. Гепатобластома | ||
II. Метастатические и инфильтрирующие | 1. Ходжкинская и неходжкинская лимфома | |
2. Хронический лейкоз | ||
3. Саркомы | ||
4. Гистиоцитозы. |
Опухоль проникает в прилежащие кровеносные сосуды, но не распространяется в регионарные лимфатические узлы и другие органы.
Рак не распространяется за пределы печени, но размеры опухоли более 5 см, и она часто поражает прилегающие кровеносные сосуды.
Рак распространяется в окружающие органы, но не проникает в прилегающие лимфатические узлы и отдаленные органы.
Опухоль любых размеров, поражающая прилегающие лимфатические узлы, но проникающая в отдаленные органы.
Опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.
Часто при описании первичного рака печени используют следующие термины:
-
Локализованная резектабельная опухоль.
Раковая опухоль поражает только одну долю печени, а другая часть печени здорова. Есть возможность удалить раковую опухоль хирургическим путем.
Локализованная резектабельная опухоль.
Раковая опухоль поражает только одну долю печени, но нет возможности удалить её хирургическим путем.
Рак поражает не только печень, но и другие органы, например, легкие и кости.
Рак может рецидивировать (вновь возникнуть) после проведенного лечения. Может возникнуть в печени или других частях тела.
-
Эпидемиология опухолей печени
Мужчины болеют опухолями печени в 4 раза чаще женщин. Наиболее поражаемый возраст – после 50 лет.
Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у мужчин составляет 13,6 на 100000 (5-ое место по частоте развития среди других форм рака). У женщин этот показатель составляет 5,52 на 100,000 (8-ое место по частоте развития среди других форм рака).
80% всех больных гепатомой имеют предшествующий цирроз печени. Все циррозы предрасполагают к развитию гепатомы, но наиболее часто она определяется у больных вирусным (вирус гепатита В) циррозом печени.
- Коды по МКБ-10
- С22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков.
- С22.0 Печеноклеточный рак.
- С21.0 Рак внутрипеченочного желчного протока.
- С22.2 Гепатобластома.
- С22.3 Ангиосаркома печени.
- С24.4 Другие саркомы печени.
- С22.7 Другие уточненные раки печени.
- С22.9 Злокачественное новообразование печени неуточненное.
Этиология и патогенез
-
Этиология гепатом
В 80% случаев гепатоцеллюлярной карцинома развивается на фоне цирроза печени различной этиологии, в первую очередь вирусной (хроническая инфекция вирусами гепатита В и С). К другим этиологическим факторам относятся афлатоксины, алкоголь, пероральные контрацептивы.
-
Хроническая инфекция вирусом гепатита В.
При инфекции, вызванной вирусом гепатита В, фрагменты ДНК вируса обнаруживаются в геноме более чем в 90% случаев HbsAg-позитивных карцином. Опухолевая трансформация гепатоцитов под воздействием вируса гепатита В связана с усиленной экспрессией онкогена N-myc, белка X, нарушенной экспрессией генов c-fosи с-myc, регулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток.
Хроническая инфекция вирусом гепатита С.
Частота развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза печени, вызванного вирусом гепатита С, составляет 1-5% в год. В странах Западной Европы инфекция вируса гепатита С выявляется у 60-80% пациентов с этой опухолью. В качестве возможного механизма канцерогенеза обсуждается торможение вирусом гепатита С механизмов апоптоза, направленного на элиминацию гепатоцитов с поврежденной ДНК.
К механизмам канцерогенного действия алкоголя относят перекисное окисление липидов с образованием аутоантигенов, которые являются мишенями для цитотоксических Т-лимфоцитов, что поддерживает хроническое воспаление и выработку свободных радикалов кислорода, повреждающих генетические структуры и клеточные мембраны гепатоцитов. Онкогенный потенциал алкоголя может усиливаться вирусной инфекцией.
Исходная молекула афлотоксина не является канцерогенной. В процессе его катаболизма образуется высокореактивный метаболит афлотоксин В 1 – 8,9-эпоксид. В норме это электрофильное соединение превращается в неактивные метаболиты. При поступлении с пищей большого количества афлатоксина или уменьшении активности ферментов, ответственных за его катаболизм (эпоксидная гидролаза и глутатион-S-трансфераза), происходит аккумуляция реактивного метаболита, который становится мутагеном.
Предраковые состояния печени.
Внедрение в практику гепатологических центров инвазивных методов диагностики с последующим морфологическим исследованием ткани печени позволило диагностировать гепатоцеллюлярную карциному на ранних стадиях развития. Выявляемые очаговые изменения в ткани печени, морфологически характеризующиеся признаками дисплазии (нарушение рядности и дифференцировки эпителия) высокой или низкой степени рассматриваются как предраковые состояния.
Согласно современным представлениям о начальных стадиях канцерогенеза, эти состояния связаны с нарушением экспрессии гена АРС, контролирующего скорость пролиферации клеток. Механизмом, запускающим процесс развития гепатоцеллюлярной карциномы, считают поломку гена АРС, ответственного за деление кроветворной стволовой клетки, которая мигрирует из костного мозга в печень и является предшественницей пула камбиальных гепатоцитов перипортальной зоны, обеспечивающих регенерацию органа.
-
Патогенез гепатом
Патогенез не изучен. Неясна связь первичного рака с острыми и хроническими заболеваниями печени.
В последнее время установлена роль вирусов в возникновении гепатоцеллюлярного рака печени. Несомненна связь постнекротического цирроза и рака печени. Первичный рак часто встречается на фоне алкоголизма. Определенная роль в патогенезе опухолей печени отводится канцерогенам – афлотоксинам, микотоксинам, мышьяку, диоксиду тория и другим. Основными кандидатами, претендующими на роль экзогенных триггеров онкогенеза в печени, в настоящее время рассматриваются в основном гормональные (эстрогены, андрогены, гестагены) и антигормональные лекарственные средства (даназол, ципротерона ацетат).
Чем опасна жировая болезнь печени
Поражение печени в результате ее жирового перерождения, как правило, быстро прогрессирует и трансформируется в цирроз и первичный рак печени. Согласно прогнозам жировой гепатоз – неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – в ближайшее время станет ведущей причиной конечных стадий заболевания печени, требующих пересадки печени.
Причины НАЖБП
Критерием жирового перерождения печени является накопление жира более чем в 5 % печеночных клеток. Молекулярный механизм такого патологического процесса заключается в гормональных и обменных нарушениях, главным образом инсулинрезистентности, то есть невосприимчивости к инсулину, а также гиперлипидемии (повышением в крови уровня холестерина и триглицеридов).
Наследственные механизмы развития НАЖБП
Для разработки тактики лечения и профилактических мер крайне важно оценить прогнозы течения заболевания с возможностью трансформации в цирроз у конкретного пациента. Такое драматическое развитие событий происходит лишь у части пациентов.
В последнее время появились исследования, доказывающие наследственные механизмы развития НАЖБП. Обнаружено несколько генетических маркеров метаболического синдрома – основной причины жировой дегенерации печени. Критериями метаболического синдрома являются повышение уровня липидов в крови, высокое диастолическое давление и инсулин резистентность. Доказано, что эти факторы наследуются (до 61 %).
Генетические маркеры прогрессирования НАЖБП
Найдены генетические факторы риска развития и прогрессирования НАЖБП. Доказано участие гена PNPLA3/148M в формировании цирроза и первичного рака печени. Полиморфизм этого гена является предиктором прогрессирующего течения НАЖБП и основным фактором риска трансформации НАЖБП в цирроз.
Молекулярно-генетические исследования показали наличие полиморфизма гена PNPLA3/148M при агрессивном течении заболевания. Наличие стеатогепатита ассоциируется с появлением полиморфизма IRSI, ответственного за повышенный риск развития фиброза, а также PPAR – альфа, блокада которого вызывает стеатоз.
Убедительно показано влияние генетической изменчивости PNPLA3/148M на развитие первичного рака печени у пациентов с НАЖБП без цирроза.
Большой практический интерес представляют полученные недавно данные о значении в оценке воспалительного процесса печени интерлейкина 28В ( IL28B ) и PNPLA3/148M . При выявлении IL28B rs12979860 генотипа CC и PNPLA3 выраженность некрозовоспалительных процессов превышает в 4 раза контроль независимо от других факторов. Выявлена прямая значимая связь с выраженностью фиброза (3-4 стадия).
Использование генетических факторов в тактике лечения
Как известно, генетические факторы, влияющие на наследуемые признаки, мы не можем изменить. Однако, различными воздействиями определенных лекарственных препаратов и изменением образа жизни можно влиять на полиморфизм генов и фенотип, не затрагивая последовательность ДНК.
Это означает, что включение в комплекс обследования маркеров риска прогрессирования стеатогепатита дает нам возможность индивидуального подхода к составлению программы терапии на основе молекулярно-генетического исследования.
Совместное определение IL28B и PNPLA3 позволяет прогнозировать развитие некрозовоспалительных процессов (с исходом в цирроз и первичный рак печени).
В ближайшее время в нашем центре будет проводиться такое генетическое обследование. Это позволит более целенаправленно влиять на результаты лечения подбором необходимых препаратов, индивидуальных диет и программ физической активности.
Мы получим реальную возможность уменьшить факторы прогрессирующего течения заболевания, такие как нарушение процессов окисления с повреждением митохондрий, воспаление и формирование фиброза.
Работы по редактированию наследственной информации ведутся в мире не первое десятилетие. Когда несколько лет назад был разработан простой и точный метод редактирования генома CRISPR/Cas, число таких исследований резко возросло. Но и сегодня ученые не забывают о других, более «ранних» технологиях, таких как «цинковые пальцы». Именно с помощью этого метода сотрудники биотехнологической компании Sangamo Therapeutics (США) пытаются редактировать геном человека непосредственно в живом организме, а не «в пробирке»
Процесс корректировки «неправильных» генов у человека обычно включает «клеточную стадию», т.е. сначала из крови пациента выделяют клетки, которые после соответствующей обработки возвращают обратно. Но подобное вмешательство может потребоваться и для клеток «плотных» органов (например, гепатоцитов – клеток печени). В этом случае требуется доставить соответствующую генетическую конструкцию в нужное место с помощью «переносчиков», например, вирусных векторов, созданных на основе безопасного аденоассоциированного вируса. Именно так и поступают исследователи из Sangamo Therapeutics.
Американские биотехнологи пытаются помочь людям, страдающим синдромом Хантера – наследственным заболеванием обмена веществ, при котором в тканях накапливаются мукополисахариды (гликозаминогликаны), что приводит к многочисленным патологиям внутренних органов. При тяжелой форме болезни смерть обычно наступает в подростковом возрасте.
Причина болезни – мутация в гене печеночного лизосомального фермента идуронат-2-сульфатазы. У девочек она встречается очень редко, так как соответствующий ген расположен на Х-хромосоме, и ребенок женского пола заболеет лишь в том случае, если получит дефектный ген от обоих родителей.
Первая попытка вылечить синдром Хантера с помощью геномного редактирования была предпринята в 2017 г, в сейчас в Sangamo проводят испытания этой методики на мужчинах с нетяжелой формой болезни. Ученые «упаковали» в вирусный вектор фермент нуклеазу, разрезающий последовательность ДНК в непосредственной близости от участка (промотора), регулирующего считывание информации с гена, кодирующего белок альбумин. В этот разрез вшивается «хороший» ген идуронат-2-сульфатазы. Промотор альбумина очень активен, поэтому даже небольшого числа гепатоцитов с «исправленным» геномом будет достаточно, чтобы обеспечить человека нормально работающей идуронат-2-сульфатазой.
Клинические испытания дали неоднозначные, хотя и обнадеживающие результаты. У двух пациентов введение пробной небольшой дозы препарата на дало эффекта. Но у двух других больных, получивших вдвое большую дозу, через 4 месяца уровень гликозаминогликанов в моче упал на 39% и 63%, соответственно. Правда, сам фермент в крови обнаружить не удалось, возможно, из-за недостаточно чувствительного метода обнаружения. Добавим, что больные получали при этом еще и стандартную заместительную терапию в виде инъекций идуронат-2-сульфатазы, относительно которой точно известно, что введенный фермент полностью разрушается в организме в течение суток.
На основе полученных данных пока нельзя утверждать, что состояние здоровья пациентов улучшилось благодаря генотерапии. Поэтому сейчас ученые работают еще с двумя пациентами, которым ввели дозу, в 5 раз превышающую начальную. Есть надежда, что новые результаты внесут ясность в происходящее.
Но даже если эффективность новой терапии будет доказана, есть один нюанс. Как и препарат обычной заместительной терапии, идуронат-2-сульфатаза, синтезирующаяся в генномодифицированных клетках печени, не сможет проходить через гематоэнцефалический барьер, защищающий мозг. И хотя в экспериментах на модельных мышах с болезнью Хантера ученые показали, что после такого редактирования генома у животных улучшились познавательные способности, надо иметь в виду, что мышиный гематоэнцефалический барьер более проницаем, чем человеческий.
Так что пока нет оснований полагать, что внесение в клетки печени работающего гена, кодирующего фермент идуронат-2-сульфатазу, защитит от поражения головной мозг больных с синдромом Хантера. Но это может хотя бы избавить их от регулярных инъекций, кстати, довольно дорогих и к тому же не покрывающих дефицит этого фермента в организме.
P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
P.S. Я тоже из города ))