26-07-2019
0 Просмотров
0 комментариев
0 РейтингМатериалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.
|
На правах рукописи БАННИКОВА Ольга Филипповна КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЖЕНЩИН РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП 14.01.05 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Тюмень – 2012 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа-Югры» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Попова Марина Алексеевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шалаев Сергей Васильевич ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации доктор медицинских наук Барышникова Галина Анатольевна ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации Витальевич Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита состоится « » 2012 г. в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федераци по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д.54. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии Автореферат разослан «___» февраля 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета Фролова О.И. Общая характеристика работы Актуальность работы определяется возрастающей частотой и неблагоприятным прогнозом инфаркта миокарда (ИМ) у женщин. Смертность больных женского пола в течение первого года после острых коронарных событий, завершившихся развитием некроза миокарда, в 1,5 раза превышает смертность мужчин и составляет около 30% по опубликованным данным Американской ассоциации сердца в 2009 году. В России по результатам анализа регистра острых коронарных синдромов 2007 года этот показатель составляет у женщин 44%, у мужчин – 28%. К сожалению, внедрение инвазивных методов, направленных на реваскуляризацию миокарда при острых коронарных синдромах и плановом лечении ишемической болезни сердца у женщин, не дали ожидаемого результата по снижению госпитальной и постгоспитальной летальности (Гиляревский СР.,2006; Куимов А.Д.,2006). Это объясняется особенностями коронарного кровоснабжения у женщин, при котором нередко выполнение ангиопластики и стентирования технически затруднено, что диктует необходимость выработки эффективных терапевтических стратегий, направленных на улучшение прогноза при развитии ИМ у женщин (Folsom A.R.,Rosamond W.D., 2000). В настоящее время большие надежды связываются с ранним назначением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Зофеноприл считается приоритетным в сдерживании патологического ремоделирования левого желудочка в постинфарктный период, его эффективность доказана в крупном рандомизированном исследовании SMILE, в котором показано, что применение зофеноприла снижает смертность при ИМ на 90% при назначении в первые 24 часа ИМ и на 56% при назначении в первые 48 часов ИМ (Borghi C. еt al., 2008), однако его применение ограничено у больных с патологией печени, в том числе при стеатогепатозе, сопровождающем, как правило, клинические формы ожирения и сахарный диабет 2 типа, а также при возрастных изменениях печени. В этих ситуациях представляется более целесообразным применение не метаболизирующегося в печени гидрофильного ИАПФ лизиноприла. Существует необходимость определения критериев выбора ИАПФ в лечении острого ИМ, в том числе и в селективных группах больных женского пола среднего и пожилого возраста с учетом коморбидности, особенностей клинического течения и ремоделирования сердца в постинфарктном периоде. Цель исследования Оптимизация диагностики и повышение эффективности лечения инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп. Задачи исследования Оценить преморбидный фон развития инфаркта миокарда у женщин среднего и пожилого возраста: распределение факторов риска, уровень суммарного сердечно-сосудистого риска, структуру сопутствующих заболеваний. Изучить клиническое течение и частоту осложнений инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп при проспективном одногодичном наблюдении. Определить особенности нарушений внутрисердечной и системной гемодинамики при Q-образующем инфаркте миокарда и инфаркте миокарда без зубца Q в раннем и позднем постинфарктном периоде у женщин разных возрастных групп. В сравнительном аспекте изучить клиническую эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла и зофеноприла при лечении инфаркта миокарда у женщин среднего и пожилого возраста. Разработать практические рекомендации по дифференцированному применению зофеноприла и лизиноприла при инфаркте миокарда у женщин. Научная новизна Получены новые данные о преморбидном фоне и клиническом течении ИМ у женщин среднего и пожилого возраста, частоте осложнений раннего и позднего постинфарктных периодов. Впервые установлены особенности раннего и позднего ремоделирования левого желудочка при различной локализации ИМ у женщин среднего и пожилого возраста, обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению данной категории больных. Впервые проведено прямое сравнительное исследование рекомендованных в лечении острого периода инфаркта миокарда ИАПФ лизиноприла и зофеноприла у больных женского пола среднего и пожилого возраста, и определены прогностические критерии эффективности применения данных препаратов. Практическая значимость работы Теоретические аспекты исследования особенностей клинического течения и постинфарктного ремоделирования левого желудочка при различной локализации ИМ дополняют имеющиеся сведения об исходах ИМ у женщин среднего и пожилого возраста. Разработаны конкретные рекомендации по дифференцированному назначению ИАПФ лизиноприла и зофеноприла в ранние сроки ИМ у женщин среднего и пожилого возраста, позволяющие повысить эффективность лечения и улучшить прогноз ИМ у женщин разных возрастных групп. Предложены критерии прогнозирования клинической эффективности ИАПФ, которые могут быть использованы в реальной клинической практике. Положения диссертации, выносимые на защиту Преморбидный фон у женщин, перенесших ИМ, характеризуется совокупностью факторов, определяющих суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE как высокий в 36,0 и 28,9%, очень высокий в 50,0 и 60,5% соответственно в среднем и пожилом возрасте. Увеличение риска определяется возрастом, достоверных различий по частоте и уровню гиперхолестеринемии, курению, частоте и уровню артериальной гипертензии, не выявлено. В среднем возрасте у женщин в 62% развивается Q-ИМ, в 38% –ИМ без зубца Q; в пожилом возрасте Q-ИМ развивается в 28,9%, ИМ без зубца Q – в 71,1%. В обеих группах передняя и нижняя локализации инфаркта миокарда встречаются с одинаковой частотой. Ранняя постинфарктная стенокардия при ИМ без зубца Q достоверно чаще встречается у женщин пожилого возраста, чем в среднем возрасте. Эксцентрическое ремоделирование сердца развивается с одинаковой частотой у женщин среднего и пожилого возраста после ИМ передней локализации, при этом увеличение левых камер сердца, снижение систолической и нарушение диастолической функции сердца более выражены у женщин пожилого возраста, чем в среднем возрасте. Через год после Q-инфаркта миокарда ХСН ФК III развивается в 31,8% у женщин пожилого возраста, в 2,8% – у женщин среднего возраста. Раннее применение ингибиторов АПФ лизиноприла и зофеноприла достоверно повышает клиническую эффективность лечения ИМ у женщин среднего и пожилого возраста: возрастает ФВЛЖ и толерантность к физической нагрузке, уменьшается индекс нарушения локальной сократимости левого желудочка. На этапе раннего ремоделирования миокарда левого желудочка у женщин среднего возраста более эффективен зофеноприл, чем лизинопри; у женщин пожилого возраста более эффективен лизиноприл, чем зофеноприл. Внедрение в практику. Материалы исследования внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений Ханты-Мансийского автономного округа и Курганского областного кардиологического диспансера. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе факультета последипломного образования медицинского института Сургутского государственного университета. Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК. Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI век» (Сургут, 2009); IV cъезде кардиологов Уральского федерального округа (Ханты-Мансийск, 2009); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010); Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011); II Евразийском конгрессе кардиологов (Минск, 2011); XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011); экспертном совете Тюменской медицинской академии 23 января 2012 года. Публикации по теме диссертации. Опубликовано 15 научных работ, из них 3 в изданиях рекомендованных перечнем ВАК. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 260 источников, из них 100 отечественных и 160 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 рисунками и содержит 28 таблиц. Материал и методы исследования Работа выполнена в Сургутском государственном университете. Проведенное исследование является открытым проспективным одногодичным наблюдением больных ИМ женского пола. Исследование проведено в период 2008-2010 годов. Больные обследованы в условиях специализированного ГУ «Курганский областной кардиологический диспансер» на базе стационара и поликлиники. Дизайн исследования включал 2 этапа (рис.1): 1-й этап исследования: проспективное одногодичное сплошное когортное исследование анализа частоты и особенностей течения с момента поступления в стационар до момента выписки, госпитализированных в кардиологическое отделение Курганского областного кардиологического диспансера в период 2010-2011 годов. В исследование были включены 126 женщин, перенесших ИМ, в возрасте от 39 до 75 лет. Под наблюдением на стационарном и поликлиническом этапах находились 50 женщин до 60 лет , 76 – в возрасте старше от 60 до 75 лет. Критерии включения: женский пол; верифицированный инфаркт миокарда (ИМ): достоверный подъем сегмента ST, наличие зубца Q или диагностический уровень тропонинов при госпитализации; возраст до 75 лет. Критерии исключения: операции реваскуляризации миокарда; сопутствующие тяжелая почечная, печеночная, дыхательная недостаточность; онкологические, гематологические заболевания, декомпенсированный сахарный диабет 2 типа. Диагноз ИМ выставляли на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследования по критериям 2007 года. Стандартизация медикаментозной терапии проведена согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и ВНОК. Все больные после поступления в отделение с первых суток принимали бисопролол 2,5-10 мг (конкор®, Австрия) или метопролол (беталок ЗОК®, Астра Зенека, Швеция) 50-200 мг/сутки, после стабилизацци гемодинамики ингибиторы АПФ (лизиноприл, рамиприл, эналаприл, зофеноприл, периндоприл), аторвастатин (аторис) 40-80 мг, клопидогрел (плавикс®) в нагрузочной дозе 300 мг, клопидогрел в суточной дозе 75 мг принимали 12 месяцев, а также аспирин 100 мг/сутки и в дальнейшем 75-100 мг/ сутки. При Q-ИМ проводили тромболизис тенектеплазой (метализе®) или тканевым активатором плазминогена (актилизе®) при отсутствии противопоказаний, при ИМ без Q – нефракционированный и низкомолекулярные гепарины (эноксапарин ) в течение 3-7 суток. При поступлении больных оценивали степень острой сердечной недостаточности (ОСН) по классификации Killip, при выписке и в период послестационарного наблюдения определяли функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по Нью-Йоркской классификации ассоциации сердца (NYHA) и стенокардии. Анализ клинического течения и факторов риска развития инфаркта миокарда у женщин, перенесших ИМ, проводился в возрастных группах до и после 60 лет. Проспективное наблюдение с исследованием морфофункциональных показателей сердца, системной и внутрисердечной гемодинамики, липидограммы, биохимических и гемореологических показателей проводилось на 18-20-е сутки ИМ в госпитальном периоде, через 4 и 12 мес после выписки. Контролем проводимых исследований служили показатели практически здоровых женщин, сопоставимых по полу и возрасту с группами больных ИМ. В контрольные группы вошли 25 практически здоровых женщин среднего возраста (51,0 ±3,4 лет) и 25 женщин старше 60 лет (63,8±3,7 лет). Зофеноприл 7,5-15 мг при Q-ИМ у женщин до 60 лет (n=16); 60 и старше (n=15) Лизиноприл 2,5-10 мг при Q-ИМ у женщин до 60 лет ( n=16) ; (n=14) КАГ, ХМ ЭКГ, ЭхоКГ, ВЭМП, ВNP при выписке, через 4 и 12 мес Дискриминантный анализ: прогнозирование эффективности зофеноприла и лизиноприла Рис.1. Объект и дизайн исследования В качестве конечных точек рассматривали госпитальную и постгоспитальную летальность (фатальный ИМ, внезапную смерть, смерть от нарастающей ХСН), повторный ИМ (фатальный и нефатальный), развитие тромботических осложнений (тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэндокардита), острое нарушение мозгового кровообращения. 2-й этап исследования – когортное проспективное сравнительное одногодичное рандомизированное исследование «случай-контроль» эффективности применения ИАПФ лизиноприла (n=30) и зофеноприла (n=30) с первых часов ИМ в комплексной терапии у женщин среднего (лизиноприл,n=16; зофеноприл, n=15) и пожилого возраста (лизиноприл, n=14; зофеноприл, n=15). Лабораторные методы исследования. Определяли тропонины (TnI и TnT) и МВ КФК при поступлении и через 18-24 часа, натрийуретический пептид ВNР, глюкозу, креатинин, показатели гемореологии (количество эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, продукты деградации фибриногена (этаноловый и протаминсульфатный тесты, через месяц после выписки определяли содержание липопротеинов («Vitatone 400»). Электрокардиографию проводили на аппаратах фирмы «Shiller Cardiovit-2» (Швейцария). Коронароангиографию диагностическую проводили при поступлении в стационар на аппаратах «Phillips CV20» (Голландия), «Eurocolumbus» (Италия).. Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили с помощью аппаратов «Shiller» (Швейцария), «Rozinn» (США). Эхокардиография. Ультразвуковое исследование сердца проводили на аппаратах «Acuson Sequoia 512» и “Phillips” (Голландия) в М-, В- и допплеровском режимах по стандартной методике, рекомендованной Американским эхокардиографическим обществом, с регистрацией результатов на магнито-оптических дисках. Велоэргометрия. Велоэргометрическую пробу (ВЭМ) выполняли на велоэргометре с программным обеспечением фирмы «Валента» (Россия). Пробу проводили через 18-20 дней от развития ИМ, через 4 и 12 месяцев после выписки. При анализе результатов учитывали пороговую мощность нагрузки, ее общую продолжительность, ЧСС, систолическое артериальное давление (САД), вычисляли двойное произведение (ДП) по формуле: ДП=ЧССАДср/100. Толерантность к физической нагрузке также оценивали с помощью теста шестиминутной ходьбы (ТШХ). Методы исследования качества жизни. Качество жизни (КЖ) оценивали по методике Short Form (SF)-36 с использованием опросника MOS SF-36 Health Servey Version 1.0 (2000). Анкетирование проводилось через 4 месяца после перенесенного ИМ. Обработка полученных данных проводилась с использованием специальной компьютерной программы MAP-R for Windows. Методы прогнозирования. По медицинской документации определен уровень суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE перед развитием инфаркта миокарда. В период госпитализации по шкале GRACE оценивали риск смертности больных в течение 6 месяцев. По рекомендациям ECS (2007) для госпитального периода низкий риск – ,108 баллов; промежуточный – 109-140 баллов; высокий – >140 баллов; для 6-месячного наблюдения: низкий риск – ,88 баллов, промежуточный – 89-118 баллов, высокий – >118 баллов. Методы статистического анализа. Cтатистические расчеты выполнены с применением пакета программ «Statictica 8.0». Для оценки межгрупповых различий использован ранговый однофакторный анализ Крускала-Уоллиса (H). При анализе таблиц сопряженности – критерий χ2 Пирсона, точный критерий Фишера. Анализ взаимосвязей переменных проводился методом ранговой корреляции Спирмена (rs). Для оценки динамики показателей на фоне лечения использован метод анализа по Вилкоксону (W). Для прогнозирования эффективности лечения использовали пошаговый дискриминантный анализ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Преморбидный фон развития инфаркта миокарда у женщин среднего и пожилого возраста Статистически значимых различий уровня сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE между группами женщин среднего и пожилого возрастапо данным амбулаторных карт до развития ИМ не было выявлено(табл.1). Распределение уровня сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE у женщин разных возрастных групп перед развитием инфаркта миокарда Сердечно-сосудистый риск до развития ИМ ИМ женщины 5,0 ммоль/л Гипергликемия натощак 5,6 ммоль/л Анализ взаимосвязи между психоэмоциональным и вегетативным статусом больных острым инфарктом миокарда. Влияние терапии афобазолом на психоэмоциональный, вегетативный статус больных инфарктом миокарда с сопутствующими психоэмоциональными расстройствами. |
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 30.03.2018 |
| Размер файла | 216,7 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ВЫЯВЛЕНИЕ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ИХ ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА И КОРРЕКЦИЯ
Беневская Мария Александровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
В России за последние 5 лет сердечнососудистая заболеваемость возросла почти на 20% и достигает 15 млн. человек, что существенно превышает аналогичный показатель в большинстве развитых странах мира.
Общая заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) составляет 4890, 1 на 100.000 человек, острым инфарктом миокарда (ОИМ) 144, 3 на 100.000 человек.
Высокие показатели заболеваемости и летальности обуславливают актуальность дальнейшего изучения факторов, влияющих на развитие, течение и возникновение осложнений инфаркта миокарда.
Сопутствующие ОИМ психоэмоциональные расстройства оказывают негативное влияние на клиническое течение постинфарктного периода, функциональное состояние сердечнососудистой системы и качество жизни пациентов.
В связи с этим в последние годы большой интерес специалистов вызывает проблема коморбидности этих заболеваний.
Данные эпидемиологического исследования на основе программы ВОЗ «MONICA» показали, что риск развития инфаркта миокарда связан с депрессией. Установлено, что депрессия является прогностическим фактором увеличивающим риск кардиальной смертности в период от 6 до 18 месяцев после ОИМ.
Установлено, что при заболеваниях сердечнососудистой системы чаще всего отмечаются психогенные невротические реакции на сам факт соматического страдания, а также неврозоподобные расстройства преимущественно в виде астенических, тревожных и депрессивных состояний. Показано их отчетливое негативное влияние на клиническое течение и прогноз кардиальной патологии, совокупное качество жизни больных, приверженность к лечению и выполнению врачебных рекомендаций. Все это диктует необходимость своевременного выявления и адекватного лечения психоэмоциональных расстройств у больных сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ).
В настоящее время психоэмоциональные расстройства рассматриваются в качестве общемедицинской, а не сугубо психиатрической проблемы. Проявления этих расстройств, такие как снижение тонуса, общей активности, нарушения сна, сердцебиения и др., очень тесно переплетаются с клиническими симптомами ССЗ. Поэтому больные с типичными проявлениями психопатологических расстройств обращаются, прежде всего, к участковым врачам, кардиологам, врачам общей практики.
Опираясь на вышеизложенное, представляется целесообразным углубленное изучение вопросов выявления и коррекции психоэмоциональных нарушений у больных острым инфарктом миокарда, разработка алгоритма диагностики и лечения этой категории больных.
Цель исследования. Изучение влияния психоэмоциональных нарушений и их терапевтической коррекции на клиническое течение острого инфаркта миокарда.
1. Определить влияние психоэмоциональных расстройств на клиническое течение инфаркта миокарда.
2. Исследовать взаимосвязь психоэмоциональных нарушений и локализации инфаркта миокарда.
3. Изучить взаимосвязь между психоэмоциональным и вегетативным статусом больных острым инфарктом миокарда.
4. Выявить психоэмоциональные расстройства у больных острым инфарктом миокарда с помощью метода фрактального анализа голоса пациента.
5. Проанализировать влияние терапии афобазолом на психоэмоциональный, вегетативный и соматический статус больных инфарктом миокарда с сопутствующими психоэмоциональными расстройствами.
Научная новизна. В работе установлено, что у больных острым инфарктом миокарда клинические проявления инфаркта миокарда, состояние вегетативной регуляции сердечного ритма зависят от их психоэмоционального статуса. Показано, что психоэмоциональные расстройства утяжеляют проявления инфаркта миокарда, снижают толерантность к физической нагрузке, снижают вариабельность ритма сердца, способствуя тем самым возникновению сердечнососудистых осложнений. Показана возможность использования фрактального анализа голоса для диагностики психоэмоциональных расстройств у больных острым инфарктом миокарда и контроля лечения психотропными препаратами.
Определено, что у больных острым инфарктом миокарда и сопутствующим психоэмоциональными нарушениями добавление анксиолитика – афобазола к стандартной терапии улучшает не только психоэмоциональное состояние, но и их соматический статус. Выявлено положительное действие афобазола на вегетативную регуляцию сердечнососудистой системы, проявляющееся уменьшением вегетативного дисбаланса.
Практическая значимость работы. Установлено, что психоэмоциональные расстройства у больных острым инфарктом миокарда отрицательно влияют на клинические проявления инфаркта миокарда, ухудшают самочувствие пациентов. В соответствии с этим, обоснованна необходимость проведения оценки психосоматического статуса пациентов острым инфарктом миокарда в целях своевременного распознавания и лечения психоэмоциональных расстройств.
Полученные в работе данные позволяют рекомендовать новый метод фрактального анализа голоса у больных острым инфарктом миокарда для выявления психоэмоциональных расстройств.
Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2 и 6 отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета МЗ РФ.
Апробация работы. Апробация работы состоялась 31 августа 2010 года на совместном заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ и сотрудников отделений 2, 6, 20, 21, 22, 23 ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 115 страницах и состоит из 5 глав: введения, обзор литературы, материал и методы исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 44 таблицы, 20 рисунков, 4 клинических примера. Библиографический список включает в себя 55 отечественных и 87 иностранных источников.
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
инфаркт миокард психоэмоциональный афобазол
В настоящее исследование был включен 71 больной острым инфарктом миокарда, поступивший в блок интенсивной терапии (51 мужчина и 20 женщин). Возраст больных варьировал от 37 до 75 лет, средний возраст составил 58, 3+ 2, 7 года.
Все больные находились на лечении во 2-м кардиологическом отделении с блоком интенсивной терапии 15 ГКБ им. О.М. Филатова, где располагается клиническая база кафедры Госпитальной терапии № 1л/ф ГОУ ВПО РГМУ.
В исследование включали больных, госпитализированных в период с сентября 2007 по январь 2010 года в связи с острым инфарктом миокарда, у которых отсутствовали противопоказания по соматическому состоянию для назначения анксиолитиков и согласившиеся на участие в исследовании. Диагноз острого инфаркта миокарда был установлен на основании анамнеза заболевания, клинической картины, ферментодиагностики, электрокардиографии, в соответствии с рекомендациями ВНОК (2004 г).
В исследование были включены пациенты, у которых ИБС манифестировала ОИМ, допускалось наличие стенокардии в течение месяца до развития инфаркта миокарда.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение исследованных больных по полу и возрасту
В исследование не включались пациенты, у которых по результатам тестирования с помощью шкал депрессии и тревоги выявлялись психоэмоциональные нарушения тяжелой степени, требовавшие наблюдения психиатром, а также имевшие в анамнезе психоэмоциональные расстройства, по поводу которых было необходимо лечение психиатром.
Инфаркт миокарда передней локализации наблюдался у 43 больных, нижний – у 23 больных, циркулярный – у 5 больных.
Таблица 2 Локализация инфаркта миокарда у исследованных больных по данным электрокардиографии
По анамнестическим данным стенокардия в течение месяца, предшествовавшая развитию ОИМ – 22 человека, артериальная гипертензия отмечалась у 67 больных, гиперхолестеринемия – у 30 больных, сахарный диабет II типа – у 4 больных. Из других сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – у 7 больных, ожирение II-III степени (ИМТ>30) – у 15 больных, хронический бронхит – у 5 больных, остеохондроз позвоночника – у 9 больных. Курение – 41 человек. По частоте встречаемости сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия (93, 8% в 1-й группе, 95, 5% во 2-й группе), гиперхолестеринемия (44, 9% и 36, 4% соответственно), сахарный диабет II типа (6, 1 % и 4, 5% соответственно), ожирение II-III ст. (20, 4% и 22, 7% соответственно), группы достоверно не различались, р>0, 05.
Всем больным проводилась стандартная терапия аспирином, антикоагулянтами, в-блокаторами, ингибиторами АПФ, гиполипидемическими препаратами. Нитраты перорально были назначены 17 больным, антагонисты кальциевых каналов – 6 больным.
29 больным был проведен системный тромболизис тканевым активатором плазминогена (актилизе, Boehringer Ingelheim, Германия). 22 больным проведена экстренная коронароангиография с эндоваскулярным вмешательством. 43 пациентам была выполнена отсроченная коронароангиография с последующим эндоваскулярным вмешательством. После подписания информированного согласия, проведения тестирования с помощью специализированных шкал депрессии и тревоги, фрактального анализа голоса, пациенты были распределены на 2 группы.
1 группа – больные ОИМ с сопутствующими психоэмоциональными расстройствами состояла из 1А группы, которым проводилась корректирующая терапия афобазолом (n = 29), средний возраст составил 55, 3 + 2, 6 лет; и 1Б группа – которым не проводилась корректирующая терапия афобазолом (n = 20). Средний возраст составил 58, 7 ±3, 9 лет.
2 группа – без сопутствующих психоэмоциональных расстройств (группа сравнения) (n = 22). Средний возраст составил 52, 6 + 2, 4 года.
При разделении пациентов на группы учитывалось наличие или отсутствие у больных психоэмоциональных расстройств, а также согласие на проведение корректирующей терапии.
Методы исследования. При включении в исследование, на 2-е сутки пребывания в стационаре, учитывались жалобы пациента, далее следовал сбор анамнеза, физикальный осмотр. Последующая оценка клинического состояния больных проводилась через 10-14 дней и 3 месяца.
Электрокардиографическое исследование выполняли по стандартной методике с записью показателей в 12-ти стандартных отведениях (электрокардиограф фирмы «Shiller», Швейцария). Электрокардиограмму снимали на 2-е сутки пребывания больного в стационаре, через 10-14 дней и 3 месяца. Анализ ЭКГ проводили по стандартной методике рекомендованной экспертами ВОЗ.
Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием холтеровских мониторов и компьютерной программы, разработанной фирмой Shiller (Швейцария). Исследование проведено всем больным на 2-14 сутки госпитализации и через 3 месяца. Длительность непрерывной записи составляла 24 часа. Регистрация проводилась по отведениям V5m и IIIm. Для оценки вариабельности ритма сердца использовались временные показатели:
· SDNN (мс) — стандартное отклонение R-R-интервалов. Характеризует состояние механизмов регуляции; указывает на суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы.
· RMSSD (мс) — квадратный корень из среднего значения квадратов разностей величин последовательных интервалов R-R. Показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции.
· pNN50 (%) — процент последовательных интервалов R-R, различие между которыми превышает 50 мс. Также демонстрирует активность парасимпатической нервной системы.
Критериями ишемии миокарда считали преходящее снижение сегмента ST горизонтального или косонисходящего характера на 100 мкВ и более от исходного уровня. Характер снижения сегмента ST определяли по двум точкам, расположенным относительно друг друга по оси ординат: 1-я находилась на расстоянии 60 мсек от точки J, 2-я – на расстоянии 80 мсек от точки J. В случае исходного подъема сегмента ST отсчет производили от количественных значений функциональной пробы. Также анализировали число желудочковых и наджелудочковых экстрасистол, наличие прочих нарушений ритма.
Эхокардиографическое исследование проводили по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981) на аппарате «Logic-400» (General electric, США). Трансторакальное ЭХО-КГ исследование выполнялось всем больным на 2-14 сутки госпитализации и через 3 месяца. Определялись конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры левого желудочка (ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (ТЗС) в конце диастолы. Методом дисков (модифицированный алгоритм Simpson) определялась фракция выброса ЛЖ. Нарушение локальной кинетики левого желудочка оценивались по Gibson R.S. et al.
Тредмил-тест проводился всем пациентам (при отсутствии абсолютных противопоказаний) на 10-14 сутки госпитализации и через 3 месяца. Тест с дозированной физической нагрузкой, лимитированный по появлению симптомов и/или признаков ишемии, выполнялся на оборудовании Cardio Control Workstation (Голландия) по протоколу модифицированный R.Bruce. Проба считалась положительной при возникновении типичного приступа стенокардии, при котором больной обычно останавливался или принимал нитроглицерин, и сопровождающегося горизонтальным или косонисходящим снижением сегмента ST на 1 мм в точке J + 80мсек, по крайней мере, в одном отведении, что и являлось критерием остановки пробы. При отсутствии клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда тест прекращался по достижение больным субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Изучение психического статуса выполнялось на 2-е сутки пребывания в стационаре и через 3 месяца. Больные заполняли Госпитальный опросник депрессии и тревоги HADS. При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области значений: 0-7 баллов – норма; 8-10 баллов – субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 баллов и выше – клинически выраженная тревога/депрессия. Также больные заполняли опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory). При интерпретации данных учитывался суммарный балл по всем категориям: 0-9 – отсутствие депрессивных симптомов; 10-15 – легкая депрессия (субдепрессия), 16-19 – умеренная депрессия; 20-29 – выраженная депрессия (средней тяжести); 30-63 – тяжелая депрессия.
На основании данных полученных в ходе заполнения HADS и BDI больные дифференцировались на группы: страдающих психоэмоциональными расстройствами (легкой и средней степени выраженности) и без указанных психоэмоциональных расстройств (группа сравнения).
Оценка голоса с помощью метода фрактального анализа выполнялась на 2-е сутки госпитализации и через 3 месяца. Программное обеспечение для анализа речевых сигналов разной эмоциональной окрашенности позволяет рассчитывать спектральные характеристики речи: пиковые частоты (форманты, обертоны), спектральную плотность энергии, а также строить шумовую аппроксиманту спектра для получения фрактальной размерности речевого сигнала. Нейтральное, спокойное состояния принято за 100% (контрольная группа). При наличии эмоции «горе» фрактальная размерность речевого сигнала снижается. При состоянии радости и эмоции гнева имеет место повышение фрактальной размерности.
Лабораторное обследование выполнялось по стандартным методикам в условиях клинико-диагностической лаборатории стационара.
Методика лечения: Пациентам 1А группы проводилась комбинированная терапия: стандартная терапия, включавшая в-блокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин, статины, антикоагулянты в дозировках, согласно национальным клиническим рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов, а также терапия афобазолом. Афобазол назначался перорально в течение 4-х недель по 5 мг 3 раза в день, после еды.
Пациентам 1Б группы и пациентам 2-ой группы проводилась только стандартная терапия, описанная выше.
Методы статистического анализа. Статистическую обработку полученных данных проводили на IВМ РС Pentium, используя статистическую графическую систему Quattro. Применялись стандартные методы вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стьюдента, где значение p 0, 05 при сравнении до и после во всех группах).
Размещено на http://www.allbest.ru/
Рисунок 5. Динамика изменения ФВ ЛЖ в исследуемых группах больных.
Целью настоящей работы было изучение влияния психоэмоциональных расстройств на течение острого инфаркта миокарда. Одним из прогностических факторов является вариабельность ритма сердца (ВРС).
Общая характеристика динамики показателей вариабельности сердечного ритма в исследуемых группах представлена на рисунке 6.
Примечание. * – достоверность различий между группами при р 0, 05.
Таблица 4 Результаты суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру во время госпитализации у исследуемых групп больных
Жизнеугрожающим и инвалидизирующим клиническим вариантом ишемической болезни сердца установлен острый инфаркт миокарда (ОИМ). Частота инфаркта миокарда по разным регионам России колеблется от 2 до 5 на 1000 мужчин в возрасте от 25 до 64 лет, а летальность от него составляет в первый месяц болезни 30−50%. Одной из важнейших проблем ИБС выявлены повторные инфаркты миокарда (ПИМ), частота которых. Читать ещё >
Содержание
- Список сокращений
Глава 1. Особенности повторного инфаркта миокарда и факторы риска ИБС (обзор литературы)
1.1. Представления о факторах риска ИБС
1.2. Особенности повторного инфаркта миокарда
1.3. Биомаркеры инфаркта миокарда
1.4. Лечение острого инфаркта миокарда
Глава 2. Материалы и методы клинического исследования 30 2.1. Общая характеристика больных 30 2.2 Лабораторные и биохимические методы исследования
2.2.1. Лабораторные методы исследования: определения уровня лейкоцитов, СОЭ
2.2.2. Биохимические методы исследования
2.3. Инструментальные методы исследования
2.3.1 Методика электрокардиографического исследования
2.3.2. Методика эхокардиографического исследования
2.4. Методы статистического анализа исследуемого материала
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Факторы риска и клинические особенности повторного инфаркта миокарда
3.2. Биохимические, метаболические и функциональные показатели, ассоциированные с повторным инфарктом миокарда
3.3. Влияние медикаментозной терапии и ранних инвазивных вмешательств на развитие повторных инфарктов миокарда
3.4. Факторы риска развития повторных инфарктов миокарда
Повторные инфаркты миокарда: факторы риска, клиника, диагностика и лечение (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Актуальность исследования. В России с 1992 г происходит стабильное сокращение численности населения. Ожидаемая продолжительность жизни в стране составляет в среднем 66,6 года, у мужчин- 60,4 года, женщин 73,2 года. Основной причиной низкой продолжительности жизни населения является высокая смертность лиц трудоспособного возраста. Из общего числа умерших почти 1/3 составляют лица трудоспособного возраста, из них около 80% мужчин [Демографический ежегодник России, 2007].
Ведущая причина смертности — болезни системы кровообращения, на долю которых в структуре общей смертности от всех причин приходится 56.9%. Основным заболеванием, определяющим высокий уровень смертности населения от сердечно — сосудистых заболеваний (ССЗ), является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [Ощепкова Е.В., 2009]. Высокая заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца свидетельствует о значительной распространенности среди населения факторов риска развития сердечно -сосудистых заболеваний (стрессы, курение, малоподвижный образ жизни, несбалансированное питание, дислипидемия, плохо контролируемая артериальная гипертензия (АГ)).
Жизнеугрожающим и инвалидизирующим клиническим вариантом ишемической болезни сердца установлен острый инфаркт миокарда (ОИМ). Частота инфаркта миокарда по разным регионам России колеблется от 2 до 5 на 1000 мужчин в возрасте от 25 до 64 лет, а летальность от него составляет в первый месяц болезни 30−50% [Чазов Е.И., 2002].
Одной из важнейших проблем ИБС выявлены повторные инфаркты миокарда (ПИМ), частота которых составляет 25−29%. Они серьезно ухудшают прогноз и дальнейшее течение болезни, вызывая каскад осложнений: сердечную недостаточность, аритмии, снижение качества жизни и существенно влияя на показатели смертности [Сыркин А.Л., 2003- , 2006 и др.]. В то же время внедрение новых методов лечения и инвазивных медицинских технологий, используемых в лечении и вторичной профилактике инфаркта миокарда, способствует выживанию этих больных и снижению потенциального роста повторных коронарных событий, включая повторный инфаркт миокарда [Чазов Е.И., 2002].
В Сибирском федеральном округе, как и в России в целом, наблюдается высокая заболеваемость повторным инфарктом миокарда — 21,5 на 100 тыс. населения (Статистические материалы «Заболеваемость населения России в 2006 году» 3 ч. МЗ СР РФ). Высокая летальность при первичном и повторном ИМ свидетельствуют о недостаточно эффективной медицинской помощи больным с этими заболеваниями, отсутствии в необходимых объемах тромболитической терапии, недостаточном объеме выполнения современных инвазивных и хирургических вмешательств, а также недостаточном использовании современных фармакологических препаратов, улучшающих прогноз заболевания [Ощепкова Е. В, 2009]. В связи с указанными причинами представляется важным оценить новые диагностические и лечебно-профилактические возможности и резервы современной кардиологической клиники в предупреждении, профилактике и лечении ПИМ.
Цель исследования. Определить факторы риска, клинические особенности течения повторных инфарктов миокарда для повышения эффективности их профилактики. Задачи исследования:
1. Определить факторы риска ишемической болезни сердца и клинические показатели, ассоциированные с повторным инфарктом миокарда.
2. Выявить биохимические, метаболические и функциональные показатели, ассоциированные с повторным инфарктом миокарда.
3. Оценить влияние медикаментозной терапии и ранних инвазивних вмешательств на развитие повторных инфарктов миокарда.
4. Оценить факторы риска развития повторных инфарктов миокарда.
Научная новизна. Определены основные факторы риска развития повторных ИМ по сравнению с больными первичным ИМ: артериальная гипертензия и отягощенная по АГ и ИБС наследственность.
Определена более высокая степень риска по шкале TIMI RISK INDEX в остром периоде повторного инфаркта миокарда по сравнению с первичным, что говорит о более высоком суммарном риске осложнений ПИМ.
Определена диагностическая и прогностическая значимость биомаркера острого некроза миокарда кардио-БСЖК.
Показана высокая эффективность инвазивной стратегии лечения в остром периоде повторного инфаркта миокарда в отношении конечных точек: повторных госпитализаций (0111=3,3- 95% ДИ=1,6−6,2), постинфарктной стенокардии (0111=6,1- 95% ДИ=3,2−12,1) и летальных исходов (0111=21,0- 95% ДИ=10,0−40,0). ОШ — отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе.
Выявлено, что факторами риска осложнений и развития повторных инфарктов миокарда являются: низкая фракция выброса и сердечная недостаточность, а также низкая приверженность больных к полноценной базисной терапии (в группе больных ПИМ — 40% и в группе первичным ИМ -21%) [24, "https://mgutunn.ru"].
Практическая значимость. В диссертационной работе представлены данные о факторах риска повторных инфарктов миокарда- особенностях клинической картины, биохимических и функциональных показателей. Показана важность инвазивной стратегии при повторных инфарктах миокарда для улучшения конечных точек заболевания. Выявленная низкая приверженность к базисной терапии определяет резервы вторичной профилактики больных после перенесенного инфаркта миокарда. Полученные результаты позволяют оптимизировать тактику оказания медицинской помощи больным повторными ИМ и могут быть использованы при разработке программы профилактики и совершенствовании реабилитации больных на стационарных и поликлинических этапах реабилитации.
Положения, выносимые на защиту.
1. Наиболее значимыми для развития повторных инфарктов миокарда являются три фактора риска: артериальная гипертензия и отягощенная по артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца наследственность.
2. Больные с повторным инфарктом миокарда имеют значительно худший прогноз по всем конечным точкам: госпитализациям, повторным инфаркта миокарда, инсультам, летальным исходам по сравнению с больными первичным инфарктом миокарда.
3. Важное значение в предотвращении серьезных осложнений инфаркта миокарда играет инвазивная стратегия лечения острого периода, которая достоверно улучшает прогноз в отношении конечных точек по сравнению с медикаментозной терапией.
4. Факторами риска осложнений и развития повторных инфарктов миокарда являются: низкая фракция выброса и сердечная недостаточность, а также низкая приверженность больных к полноценной базисной терапии
1. Наиболее значимыми для развития повторных инфарктов миокарда являются три фактора риска ИБС: артериальная гипертензия (ОШ — 24,5- 95% ДИ=12−48) и отягощенная наследственность по АГ (ОШ — 3,2- 95% ДИ=1,5−6,5) и ИБС (ОШ -1,11- 95% ДИ=0,7−2,2).
2. Повторные инфаркты миокарда характеризуются следующими клиническими особенностями: 71,5% повторных инфарктов миокарда развились в течение 4 лет после предшествующего острого инфаркта миокарда, из них 31,7% – в течение первого года- по сравнению с первичными инфарктами миокарда (11,9%) достоверно чаще встречаются не (^-позитивный инфаркт миокарда (22,4%), среди осложнений достоверно чаще — постинфарктная стенокардия (38,1%), нарушения ритма сердца (16%), рецидивирующее течение инфаркта миокарда (9,2%), аневризма левого желудочка (2,8%).
3. Определение кардио-БСЖК в остром периоде инфаркта миокарда имеет диагностическое и прогностическое значение.
4. Определение биомаркеров воспаления выявило менее выраженный воспалительный ответ у больных с повторным инфарктом миокарда, чем с первичным инфарктом миокарда, а также с инвазивной тактикой лечения в остром периоде инфаркта миокарда. Неотложная ангиопластика и стентирование с восстановлением реперфузии инфаркт-зависимой коронарной артерии эффективнее медикаментозной терапии ограничивает зону некроза и выраженность резорбционно-некротического синдрома.
5. Важное, значение в предотвращении серьезных осложнений инфаркта миокарда играет стратегия лечения острого периода и восстановление коронарного кровотока. Инвазивная стратегия достоверно улучшает прогноз в отношении конечных точек: повторных госпитализаций (ОШ=3,3- 95% ДИ=1,6−6,2), постинфарктной стенокардии (ОШ=6,1- 95% ДИ=3,2−12,1) и летальных исходов (0111=21,0- 95% ДИ=10,0−40,0).
1. Рекомендовать на основе полученных результатов о более высоком риске неблагоприятных событий после повторного инфаркта миокарда более интенсивное наблюдение за этими больными, как минимум, в течение года от момента развития острого инфаркта миокарда, особое внимание и контроль следует осуществлять за базисной терапией больных, перенесших повторный инфаркт миокарда.
2. Рекомендовать определение БСЖК как один из биомаркеров некроза в остром периоде инфаркта миокарда.
3. Рекомендовать в остром периоде повторного инфаркта миокарда неотложную инвазивную или комбинированную (ТЛТ + ЧКВ) стратегию восстановления коронарного кровотока.
