Диализ и гемодиализ отличие

Диализ и гемодиализ отличие

  • 26-07-2019
  • 0 Просмотров
  • 0 комментариев
  • 0 Рейтинг

Гемодиализ

Диализ – метод почечной заместительной терапии, способствующий восстановлению при хронической почечной недостаточности баланса воды и минеральных веществ и выведению из крови образующихся в процессе метаболизма связанных ионов водорода и продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты и др.).

Гемодиализ – метод, основанный на диффузии растворенных в сыворотке низкомолекулярных веществ через полупроницаемую мембрану, представляющую собой синтетическую мембрану аппарата "искусственная почка".

Преимущества

Гемодиализ имеет ряд существенных преимуществ. Он не занимает много времени, и позволяет больным сохранять обычный образ жизни между сеансами. При гемодиализе по сравнению с перитонеальным диализом быстро нормализуются уровни различных веществ в сыворотке.

Процедура

Подключение больного к аппарату «искусственная почка» возможно с помощью артерио-венозного шунта из полимерного материала, который соединяет артерию (a.radialis) с веной (v.cefalica) "конец-в-конец", или образования искусственного соустья (фистулы) между сосудами "бок-в-конец".

При острой почечной недостаточности для проведения гемодиализа проводят временную катетеризацию бедренной или подключичной вены. Кровь и диализат разделены полупроницаемой мембраной, пропускающей воду и растворенные вещества в диализат по градиентам концентрации и осмотического давления.

Частота и длительность процедур гемодиализа зависят от уровня метаболизма, питания, ОЦК и типа аппарата "искусственная почка". Больным на гемодиализе увеличивают содержание в диете белка до 1–1,2 г/кг/сут. На любом этапе гемодиализа могут развиться осложнения (кровотечение, инфекционное заражение, артериальная гипотензия, аллергические реакции и др.)

Большинство больных нуждаются в 9–12 ч гемодиализа в неделю, поровну распределенных на несколько сеансов. Длительность диализа подбирают индивидуально в зависимости от массы, функции почек, сопутствующих заболеваний и интенсивности катаболизма.

Об адекватности диализа судят по коэффициенту выведения мочевины (КВМ). КВМ должен быть не менее 65%. Рассчитывается по формуле:

Осложнения диализа

Осложнения, вызванные антикоагулянтами Острое кровотечение из места доступа, желудочно-кишечное кровотечение Повреждения сосудистого доступа Кровотечение в местах анастамозов и пункций, эндоваскулярная инфекция, аневризматическое расширение, тромбоз артерио-венозного шунта Трансфузионные осложнения Гепатит, гемосидероз Артериальная гипотензия Обусловлена уменьшением ОЦК; низким содержанием натрия в диализирующем растворе (диализате); аллергическими реакциями, вызванными материалом трубок или диализатора (стерилизующие средства); непереносимостью ацетатного диализата, вызывающего вазодилатацию Синдром нарушенной осмомолярности Развивается в результате быстрого снижения осмомолярности плазмы, приводящего к отеку мозга, и проявляется тошнотой, рвотой, головной болью, иногда судорогами и спутанностью сознания Дефект оборудования Отключение источника питания, потеря крови при разрыве системы, попадание воздуха, гипо- или гипертермия вследствие неправильно подогретого диализата

Причины смерти больных на гемодиализе

Больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на хроническом гемодиализе или перитонеальном диализе чаще всего погибают от неправильно леченной артериальной гипертонии или гиперлипопротеидемиии. Второй причиной смерти больных может быть истощение, являющееся осложнением ХПН, а не диализа, особенно при недостаточном потреблении белка.

Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ – метод, при котором в качестве диализной мембраны используют брюшину больного, проницаемую для растворенных веществ с молекулярным весом до 30000 дальтон.

Преимущества

Перитонеальный гемодиализ менее эффективен, чем гемодиализ, и не может применяться при выраженных нарушениях функции почек. Но перитонеальный диализ имеет ряд преимуществ: он не требует постоянной антикоагулянтной терапии, не вызывает резкого нарушения функции сердечно-сосудистой системы и более удобен для больного.

Процедура

Для перитонеального диализа используют катетеры из пористого полиуретана, которые вводят в операционной под прямым визуальным контролем. Для лечения острой почечной недостаточности используют временные, а для хронической почечной недостаточности – постоянные катетеры. При проведении перитонеального диализа используют различные устройства и режимы.

Фракционный перитонеальный диализ проводится с помощью Y-образной системы. Диализат в бутылках или мешках емкостью 1,5–3 л согревают до 37 °С с помощью сухого тепла, быстро (за 10 мин) вводят в брюшную полость, оставляют там на 20 мин – 1 ч для выравнивания осмотического давления раствора и плазмы. Затем примерно за 10 мин диализат отсасывают, после чего цикл повторяют.

Длительность диализа может быть 12–48 ч. Циклический процесс осуществляется с постоянным участием среднего медицинского персонала или с помощью автоматизированного аппарата.

При непрерывном амбулаторном диализе больной сам меняет диализат 4–5 раз в сутки. Возможно использование автоматического насоса для проведения диализа во время сна – постоянный циклический перитонеальный диализ.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний для перитонеального гемодиализа нет. Относительными противопоказаниями являются недавно перенесенные операции на брюшной полости, патологическое сообщение между брюшной и грудной полостями, целлюлит брюшной стенки.

Осложнения

Перитонеальный диализ может вызывать различные осложнения. Инфекционные осложнения включают перитонит, развивающийся вследствие нарушения стерильности во время смены диализата, инфицирование кожи и подкожной клетчатки по ходу катетера. Метаболические осложнения включают гипергликемимю, возникающую в результате всасывания глюкозы из диализата, и гипоальбуминемию. Возможны механические осложнения. К ним относятся подтекание диализата вокруг катетера, проникновение жидкости внутрь брюшной стенки с ее расслоением, обструкция катетера фибрином, сальником или кровяным сгустком, перфорация органов брюшной полости.

Гемофильтрация

Гемофильтрацию проводят с помощью высокопроницаемой мембраны, через которую фильтруется кровь из бедренной артерии. Отфильтрованная кровь возвращается в бедренную вену. При гемофильтрации кровь движется под действием АД. Ультрафильтрат частично заменяется раствором Рингера. Гемофильтрация не дает возможности адекватно снижать содержание креатинина, мочевой кислоты и мочевины. Жидкость при гемофильтрации выводится медленно, что позволяет контролировать водный баланс. Но при гемофильтрации необходимо длительно вводить гепарин, и ее проведение возможно только в палатах интенсивной терапии.

Читайте также:  Для чего нужны ингибиторы

Ультрафильтрация

Ультрафильтрация проводится для выведения большого количества жидкости, но не метаболитов при гипергидратации (анасарка при хронической почечной недостаточности и хронической сердечной недостаточности) и неконтролируемой гипертонии. Ультрафильтрацию осуществляют той же техникой, что и гемодиализ, но диализат не используют. Ультрафильтрат плазмы получают и удаляют, изменяя градиент трансмембранного давления. Удаление большого количества жидкости за короткий промежуток времени может привести к артериальной гипотонии.

Трансплантация почки

Трансплантация – метод лечения, возвращающий больного с терминальной хронической почечной недостаточностью к нормальной жизни. Число больных, проживших год после трансплантации почки от родственников достигает 95%, а при пересадке трупной почки – 87%.

Подготовка

Подготовка к трансплантации включает гемодиализ для нормализации метаболических нарушений у больных, выявление и устранение нарушений мочевыводящих путей, санацию очагов инфекции, исследование функции сердечно-сосудистой системы. Обязательным является определение гистосовместимости донора и реципиента. Гистосовместимость определяют по системе антигенов человека НLА, реакции смешанной культуры лимфоцитов и типированию группы крови. Из числа доноров исключают лиц, страдающих гипертонией, диабетом, злокачественными заболеваниями, гепатитом, СПИДом, цитомегаловирусной инфекцией.

Иммуносупрессия

Иммуносупрессорная терапия проводится после трансплантации почки для предупреждения реакции отторжения. Существуют различные схемы лечения, зависящие от типа трансплантанта (трупная или донорская почка). Обычно назначают преднизолон с циклоспорином или азатиоприном.

Циклоспорин назначают внутрь, суточная доза 3,5–6 мг/кг. Препарат обладает токсическим действием главным образом на мочевыделительную систему – вызывает нарушение функции почек с клиническими проявлениями ОПН и ХПН, сопровождающимися повышением концентрации мочевины и креатинина. Но увеличение их уровня может свидетельствовать о реакции отторжения.

Другие побочные действия циклоспорина – головная боль, судороги, чувство тяжести в эпигастральной области, потеря аппетита, тошнота, мышечная слабость, миопатия, повышение концентрации калия и липидов.

Метаболизируется циклоспорин в печени и может вызывать ее повреждения, приводящие к повышению билирубина и печеночных ферментов в крови. При развитии побочных эффектов дозу циклоспорина снижают. Применение циклоспорина привело к увеличению выживаемости после трансплантации трупной почки на 10–20% и уменьшению частоты кризов отторжения.

Инфекция

Инфекция – наиболее частая причина осложнений. Может развиться в любое время после трансплантации. Наиболее часто встречаются инфекции мочевыводящих путей (у 60% больных), пневмония (у 20%), цитомегаловирусная инфекция, инфицирование раны или канюли, гепатит и сепсис. Диагноз инфекционных осложнений ставят при возникновении у больных лихорадки. Инфекционные осложнения являются главной причиной смерти больных после трансплантации.

Артериальная гипертензия

Вторичная артериальная гипертензия может быть обусловлена высокой секрецией ренина собственными почками, отторжением, рецидивирующим гломерулярным заболеванием, стенозом сосудов трансплантанта, развивающимся чаще всего при внешнем сдавлении лимфангиомой или кистой, содержащей мочу, обструкцией мочеточника и гиперкальциемией.

Отторжение трансплантанта

Отторжение трансплантанта может быть:

  • сверхострое (немедленное), возникающее во время операции,
  • острое, развивающееся в течение 40–60 дней после трансплантации,
  • хроническое, возникающее через 60 и более дней после пересадки.

Острое отторжение сопровождается лихорадкой, повышением уровня креатинина крови, олигурией, болезненностью трансплантанта, артериальной гипертензией и протеинурией. Необходимо исключить другие причины поражения почек (уменьшение ОЦК, нарушения кровотока в трансплантанте, обструкцию мочевыводящих путей, нефротоксическое действие циклоспорина). Диагноз отторжения должен быть подтвержден морфологическим исследование биоптата.

Лечение острого отторжения проводят в специализированных отделениях. Лечение заключается в назначении высоких доз кортикостероидов в/в, антилимфоцитарного глобулина, моноклональных антител к Т-лимфоцитам, алкилирующих средств. Острое отторжение у большинства больных излечимо. Лишь у отдельных больных проводится удаление трансплантанта.

Хроническое отторжение протекает медленно в течение нескольких месяцев или лет. В трансплантанте развиваются фиброз интерстициальной ткани, атрофия канальцев и пролиферация интимы артерий. Клиника отторжения не имеет выраженных симптомов. У больных выявляют субфебрильную температуру, артериальную гипертензию, олигурию, отеки, увеличение массы тела. В моче нарастает протеинурия, в крови – гиперхолестеринемический метаболический ацидоз.

Специфического лечения хронического отторжения не существует. Больным обычно проводят консервативную терапию хронической почечной недостаточности.

Диализ

Диализ – это процесс очищения крови, основанный на прохождении частиц определенного размера через полупроницаемую мембрану, которое происходит за счет разницы концентраций растворенного вещества в крови и в диализирующем (очищающем) растворе.

При перитонеальном диализе роль полупроницаемой мембраны выполняет брюшина – оболочка, выстилающая изнутри брюшную полость человека.

При гемодиализе очищение крови происходит с помощью искусственной полупроницаемой мембраны, которая находится в диализаторе, устройстве, необходимом для проведения процедуры гемодиализа.

Перитонеальный диализ и гемодиализ обладают рядом отличий: каждый их них имеет свои преимущества, а также особенности, на которые необходимо обратить внимание при выборе метода лечения.
Необходимо помнить, что все пациенты различаются по возрасту, общему состоянию здоровья, наличию тех или иных заболеваний и образу жизни. Вы можете обсудить с вашим лечащим врачом вопросы, касающиеся вашего образа жизни, состояния здоровья при выборе того или иного метода лечения. Ниже представлена короткая сравнительная таблица для различных видов диализа.

Интенсивное развитие нефрологии в начале прошлого столетия заставило целый ряд исследователей обратиться к проблеме заместительной терапии хронической почечной недостаточности (ХПН).

В частности, уже в 1913 г. J.J. Abel поставил серию экспериментов по удалению в экстракорпоральном контуре «растворенных субстанций из циркулирующей крови живых животных посредством диализа». Как известно, результаты этих работ легли в основу концепции современного гемодиализа (ГД).

Читайте также:  Чем вылечить головную боль

Чуть позже, в 1918 г., немецкий ученый G. Ganter начинает изучение альтернативного метода очищения крови при уремии — перитонеального диализа (ПД) и даже предпринимает попытку использовать этот метод у человека.

Его единственной пациенткой стала женщина с обструкцией мочеточников вследствие рака матки. Ее состояние к началу терапии было очень тяжелым, и ПД позволил достигнуть лишь кратковременной стабилизации, после чего наступила внезапная смерть. Опубликовав результаты своей работы в 1923 г., G. Ganter предположил, что, невзирая на его неудачный опыт, перитонеальный диализ может быть использован в качестве заместительной почечной терапии у человека, и необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.

В 1938 г. J.B. Wear, I.R. Sisk и A.J. Trinkle использовали ПД у пяти больных с острой почечной недостаточностью (ОПН), развившейся вследствие обструкции конкрементами мочевыводящих путей. Проводя лечение этим методом, исследователи отметили отчетливое снижение азота мочевины и креатинина плазмы крови.

Спустя некоторое время, состояние одного из пациентов улучшилось настолько, что он смог перенести хирургическую операцию. Конкремент из мочевого пузыря был удален, и почечная недостаточность полностью регрессировала. Это был первый случай успешного лечения диализом человека, и авторы сделали вывод о вполне вероятной возможности использования ПД при острой почечной недостаточности.

Тем не менее, к началу 40-х гг. XX в. перитонеальный диализ рассматривался большинством исследователей только как потенциально возможный метод заместительной почечной терапии и не находил широкого применения в клинической практике.

Во время Второй мировой войны тысячи случаев ОПН, связанной с тяжелыми травмами, отравлениями и ранениями, заставили (прежде всего, хирургов) изменить несколько пессимистическое отношение к перитонеальному диализу и начать искать способы повышения его эффективности.

Уже в апреле 1946 г. на конгрессе Американской ассоциации хирургов J.H. Fine, А.М. Seligman и Н.А. Frank продемонстрировали свои результаты лечения острой почечной недостаточности перитонеальным диализом. Их работа «The treatment of acute renal failure by peritoneal irrigation» в последующем стала классической. В статье описывался удачный опыт использования ПД при анурии, развившейся после лечения сульфатиазолом, и с этого времени метод стали признавать, наряду с гемодиализом, как достаточно эффективный вид заместительной терапии ОПН.

Иначе обстояло дело с применением ПД при хронической почечной недостаточности. Серьезной проблемой оставались частые перитониты, а также недостаточное удаление воды и низкомолекулярных веществ при проведении относительно длительной терапии.

Поэтому при отдельных значительных достижениях (описывались случаи успешного 2-3-летнего использования ПД), к середине 70-х годов все еще не было единой концепции этого метода. Ряд клиник, как и раньше, применяли «периодический» диализ с многократными повторными имплантациями катетеров, другие центры предпочитали постоянный проточный или автоматизированный перитонеальный диализ.

По-прежнему исследователи расходились во мнениях относительно того, какие объемы растворов и какие режимы их введения необходимы для достижения адекватного диализа. При решении этой задачи в подавляющем большинстве случаев врачи опирались только на собственный клинический или экспериментальный опыт.

В 1975 г. в Остине (США) состоялась историческая дискуссия, темой которой было обсуждение возможности проведения постоянной терапии больным с ХПН, которых не удается лечить гемодиализом или интермиттирующим перитонеальным диализом.

Во время этого обсуждения R.P. Popovich и J.W. Moncrief предложили увеличить время экспозиции раствора в брюшной полости и не делать таких перерывов в лечении, как это происходит при «периодическом» перитонеальном диализе.

Для оценки дозы диализа ими была создана математическая модель кинетики мочевины и скорости генерации азота для мужчины весом 70 кг без остаточной функции почек, с допущением, что 2 л диализирующего раствора должны вводиться каждые 5 часов, соотношение концентрации мочевины в диализате к мочевине в плазме будет достигать 1, а суточная ультрафильтрация — 2 л.

На основании этой модели они разработали стандартный режим постоянного ПД, состоящий из пяти обменов в сутки 2 л раствора ежедневно. J.W. Moncrief назвал такой вариант лечения «равновесным перитонеальным диализом» (equilibrium peritoneal dialysis) и, опробовав его на одном из своих пациентов, пришел к выводу, что он позволяет достигнуть адекватного удаления низкомолекулярных веществ и воды. «Равновесный» ПД успешно проводился больному в течение 5 месяцев, после чего ему была выполнена трансплантация почки.

В 1977 г. при поддержке National Institute of Health США J.W. Moncrief, R.P. Popovich и K.D. Nolph начали исследование эффективности новой методики у девяти пациентов с ХПН. Описав в 1978 г. первые результаты этой работы, они предложили новое название метода: «постоянный амбулаторный перитонеальный диализ» (continuous ambulatory peritoneal dialysis).

За прошедшие три десятилетия популярность ПД в мире неизменно растет. К началу 2005 г. суммарно им лечились уже более 149 тыс. человек, что составило 11% от общего числа больных, лечившихся диализом, и 8,4% — от числа пациентов, обеспеченных заместительной почечной терапией в целом.

При этом соотношение гемодиализа и ПД в разных странах различно. Это связано как с исторически сложившейся практикой, так и с рядом причин, прежде всего экономического порядка. Так в Мексике и Гонконге при ХПН в 75-78% случаев используется ПД, в Южной Корее и Великобритании — 22-25%, в Канаде — около 30%, а в США, Японии, Германии, Франции и Италии доля перитонеального диализа в общей диализной популяции не превышает 10%. Почти во всей Восточной Европе, также как и в Западной, при ХПН более чем у 90% больных применяется гемодиализ. И лишь в некоторых странах его доля больше: в Польше — 10,5%, в Румынии 13,2%, в Латвии — почти 20,9%, в Эстонии — почти 37%.

Читайте также:  Норма соэ в крови у подростка

Доля ПД в структуре заместительной почечной терапии в значительной мере зависит от системы финансирования здравоохранения, при этом она выше в тех странах, где программа лечения ХПН финансируется государством. Однако этот вывод относится, главным образом, к экономически развитым странам, где стоимость ПД примерно на 15-30% ниже стоимости гемодиализа. В то же время в развивающихся странах, а также в России, эти различия не столь существенны и определяются, в основном, разницей в капитальных затратах, которые при организации ПД не требуются, но весьма значительны при организации ГД.

В нашей стране перитонеальный диализ начал развиваться в 1991 г. Впервые он был применен для лечения почечной недостаточности в педиатрической практике, а с 1995 г. в практическом здравоохранении России перитонеальный диализ используется и для лечения ХПН у взрослых.

Однако, хотя к настоящему времени в этой области и накоплен значительный отечественный клинический опыт, тем не менее, доля ПД в структуре заместительной почечной терапии в нашей стране все еще остается крайне низкой (8,5%), что объясняется рядом объективных и субъективных факторов.

С начала внедрения перитонеального диализа в клиническую практику заместительной терапии ХПН вопрос его эффективности по сравнению с гемодиализом остается предметом постоянного обсуждения. При этом единого мнения по поводу того, какой из видов диализа обеспечивает лучшие показатели выживаемости и качества жизни больных, до настоящего времени не выработано.

Первые попытки проанализировать отдаленные результаты лечения ПД больных с ХПН относятся к периоду 1981-1990 гг. Полученные в то время данные вызывали определенный пессимизм в отношении дальнейших перспектив этого метода, ибо на их основании создавалось впечатление о его более низкой эффективности по сравнению с гемодиализом.

Позже, в середине 90-х гг., предметом серьезной дискуссии стала публикация W.E. Bloembergen и соавт. Это было первое исследование относительного риска смерти больных с ХПН в большой популяции, получавших лечение ПД и ГД. Изучив результаты лечения 93% больных, начавших диализ в США в период 1987-89 гг. (170700 пациентолет), авторы установили, что относительный риск смерти у больных на ПД выше, чем у пациентов, получающих гемодиализ как в целом во всей группе (1,19; р 10 г/сут), по мнению некоторых авторов, также может провоцировать ухудшение нутриционного статуса больного, однако исследований, результаты которых подтверждали бы это предположение, в доступной литературе мы не обнаружили.

На наш взгляд, более серьезной проблемой является нефротический синдром, проявлением которого обычно бывает протеинурия такого уровня (за исключением парапротинемий), так как гипоонкия, которая сопровождает это состояние, значительно затрудняет ультрафильтрацию при ПД, что, в свою очередь, не позволяет поддерживать адекватный водный баланс, особенно при низкой остаточной функции почек.

  • Наличие стом обычно ассоциируется с высоким риском контаминации брюшной полости различными микроорганизмами и развитием диализных перитонитов. Поэтому у таких больных предпочтение обычно отдается гемодиализу.
  • Уже обсуждавшееся выше повышенное в условиях ПД интраперитонеальное давление ограничивает возможность лечения этим методом пациентов с тяжелыми диабетическими гастропарезами и с хроническими обструктивными заболеваниями легких.
  • У больных с ампутированной верхней конечностью относительно безопасное проведение перитонеального диализа возможно только при наличии квалифицированного помощника. Необходимо отметить, что некоторые производители выпускают системы для ПАПД со специальными органайзерами, которые в принципе могут позволить больному непосредственно при выполнении процедуры ПД использовать только одну руку.
  • У пациентов с деменцией или с отставанием в умственном развитии перитонеальный диализ можно безопасно использовать только в том случае, если процедуры будут выполняться не самим больным, а родственниками или медицинским персоналом.
  • Ряд социальных факторов рассматривается как относительные противопоказания для ПД: низкий уровень личной гигиены, нищета и жилищные проблемы – такие как бездомность или отсутствие достаточного места для хранения расходных материалов.
  • Некоторые пациенты (как правило, женщины) отказываются от перитонеального диализа из-за косметических дефектов вследствие наличия перитонеального катетера или растяжения передней стенки живота.

Абсолютные противопоказания для перитонеального диализа

  • Тяжелые воспалительные заболевания кишечника, активная ишемическая болезнь кишечника и абсцессы брюшной полости являются абсолютными противопоказаниями для использования перитонеального диализа в любой ситуации.
  • Эффективность ПД может быть недостаточной при проведении заместительной терапии ХПН женщинам с большими сроками беременности, так как им требуется более интенсивный диализ. Кроме того, увеличение матки с плодом значительно повышает ИПД, со всеми вытекающими отсюда проблемами, и может приводить к нарушению дренажной функции катетера. Поэтому для женщин в III триместре беременности методом выбора является гемодиализ.

Исследования последних лет в области патогенеза хронической почечной недостаточности, совершенствование подходов к лечению ее осложнений и сопутствующей патологии, а также интенсивное развитие диализных технологий открывают широкие перспективы оптимизации отдаленных результатов лечения больных с уремией.

Однако до настоящего времени серьезным лимитирующим фактором остаются проблемы, связанные непосредственно с самой диализной терапией, которые отчасти можно предупредить при правильном подходе к выбору вида диализа в начале лечения и своевременной его смене, если возможности методики у конкретного больного оказываются исчерпанными.


Комментарии
  1. Елена Петровна () Только что
    Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью NORMIO.
  2. Евгения Каримова () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
  3. Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только NORMIO (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  4. Евгения Каримова () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  5. Дарья () 13 дней назад
    Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт NORMIO.
  6. Иван 13 дней назад
    Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
  7. Соня 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  8. юлек36 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  9. Ответ Редакции 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии NORMIO действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  10. Соня 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  11. александра 10 дней назад
    чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  12. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш NORMIO! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал NORMIO пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
  13. Павел Солонченко 10 дней назад
    Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
  14. Юлия Л 10 дней назад
    С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
  15. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
  16. Дмитрий (врач Кардиолог) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и NORMIO, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  17. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  18. Наташа 5 дней назад
    У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
  19. Валера () 5 дней назад
    Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже



Adblock detector