26-07-2019
0 Просмотров
0 комментариев
0 Рейтинг
Многие сердечно-сосудистые нарушения могут вызывать резкое снижение церебрального кровотока, которое проявляется как повторяющиеся или одиночные эпизоды синкопе (внезапная потеря сознания) и пресинкопе (головокружение, состояние, близкое к коллапсу).
Причины синкопе
| Кардиогенное синкопе | Вазовагальное синкопе | Эпилепсия |
|---|---|---|
| Продромальные симптомы | Спутанное сознание Повышенная возбудимость Зрительные галлюцинации | |
| Бессознательный период | Чрезвычайно выраженная «мёртвая» бледность | Бледность |
| Восстановление | Быстрое ( 5 мин) Головная боль
Очаговые неврологические знаки Дифференциальная диагностика синкопеДиагноз бывает затруднительным, однако установить механизм возникновения симптомов можно, изучая анамнез. Например, головокружение может указывать на патологию лабиринта или на вестибулярные нарушения. Если возможно, следует выяснить, как проходят приступы, у самого больного и у свидетелей эпизода. Особое внимание нужно уделить предшествующим моментам и триггерным факторам: приёму лекарств, физической нагрузке, алкоголю, продолжительности бессознательного периода и восстановительной фазы. Есть признаки, по которым можно определить вероятный механизм потери сознания, они перечислены в табл. 1-23. При кардиогенном синкопе, которое развивается при аритмии или патологическом нарушении структуры сердца, начало внезапное, а восстановление быстрое. И наоборот, больные с вазовагальным синкопе часто чувствуют себя нездоровыми, ощущают тошноту в течение нескольких минут до и после приступа. Больные с эпилепсией не бледнеют, координация движений у них может быть нормальной, но для восстановления им нужно более 5 мин, при этом у них наблюдается спутанность сознания. Внимательное изучение анамнеза, клинические исследования и простые тесты в большинстве случаев помогут выяснить причину повторяющихся синкопе. Шаблон и описание симптомов больного указывают на возможный механизм и определяют дальнейшие действия. АритмияГоловокружение может случиться из-за большого количества аритмий, но потеря сознания (атаки Стокса-Адамса) обычно связана с выраженной брадикардией или злокачественными желудочковыми тахикардиями. Амбулаторная регистрация ЭКГ помогает диагностике, но, как правило, только в том случае, если регистрируют в момент приступа. Поскольку второстепенные аритмии часто встречаются и у здоровых, следует доказать тесную взаимосвязь между нарушением ритма и симптомами больного — следовательно, запись на ЭКГ укажет на диагноз. Приборы, устанавливаемые на теле пациента) и приводимые больным в действие во время ухудшения, полезны при головокружениях, но не при внезапном развитии коллапса. Если у больного с приступами синкопе или пресинкопе не удалось установить причину болезненного состояния, можно под местной анестезией имплантировать под кожу в области проекции сердца небольшое устройство, которое будет длительно регистрировать ЭКГ. Кроме того, оно хранит в памяти эпизоды аритмии, которые можно изучить дистанционно, без необходимости извлекать устройство. Структурные (органические) болезни сердцаВыраженный аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и тяжёлая ИБС могут вызывать головокружение или синкопе при физической нагрузке. Это обычно связано с выраженной гипотонией, развивающейся вследствие сочетанного снижения сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления, но бывает и последствием аритмии. Вазовагальное синкопеОбычно провоцируется уменьшением венозного возврата при длительном стоянии на месте, перегреве, приёме большого количества пищи. Опосредуется через рефлекс Бецольда-Яриша, характеризующийся начальной симпатической активацией, которая ведёт к резкому сокращению относительно не заполненных кровью желудочков. Раздражаются желудочковые механорецепторы, и происходит парасимпатическая (вагальная) активация и снижение симпатической активности, развивается брадикардия, вазодилатация или их сочетание. Тест с запрокидыванием головы, которым можно подтвердить диагноз, заключается в следующем: больной лежит на столе, который резко наклоняют на 70° в течение 45 мин (или меньше), при этом регистрируют ЭКГ и АД. Положительный результат — это развитие выраженной брадикардии (ответ на «ингибирование» сердца) и/или гипотонии (ответ на вазодепрессию) на фоне типичных симптомов. Лечения обычно не требуется, но в тяжёлых случаях можно назначить β-адреноблокаторы (которые ингибируют начальную симпатическую активацию) или дизопирамид: (ваголитический препарат). Двухкамерный кардиостимулятор устанавливают, если симптомы связаны с брадикардией. Наконец, подгруппа больных, у которых выделение натрия с мочой составляет менее 170 ммоль за 24 ч, может ответить на солевую нагрузку. Некоторые варианты вазовагального синкопе развиваются при воздействии триггерного фактора, который можно распознать (кашлевое синкопе, обморок с непроизвольным мочеиспусканием), и известны под общим названием «ситуационные синкопе». Постуральная гипотензияПричиной симптоматической постуральной гипотензии является сбой нормальных компенсаторных механизмов. Относительная гиповолемия (часто при длительной избыточной терапии диуретиками), дегенерация симпатической нервной системы (сахарный диабет, болезнь Паркинсона, старение), лекарственная терапия (вазодилататоры, антидепрессанты) могут вызвать или усилить эти симптомы. Лечение обычно неэффективно, однако отмена необязательных препаратов и назначение больному эластичных чулок (бинтов), рекомендация вставать медленно могут принести помощь. Возможно назначение кортикостероидов, чтобы увеличить объём крови за счёт задержки натрия и жидкости.
Пресинкопе – головокружение и чувство приближающегося обморока, но без потери сознания. Обычно классифицируется и обсуждается вместе с синкопальными состояниями, поскольку имеет те же причины. Судороги могут вызывать внезапную потерю сознания, но не относятся к синкопе. Однако у больных с синкопальными состояниями необходимо исключать наличие судоржного синдрома, поскольку сбор анамнеза может быть затруднен или невозможен, а некоторые варианты судорог не приводят к тонико-клоническим сокращениям. Более того, кратковременные (менее 5 сек) судороги могут возникать при истинном синкопе. Постановка диагноза зависит от тщательного сбора анамнеза, рассказа очевидцев или осмотра во время приступа. Патофизиология синкопеПричиной большинства синкопе является недостаточность мозгового кровообращения. В некоторых случаях возможно наличие нормального кровотока, но недостаток других субстратов (02Глюкозы или того и другого). Недостаточность мозгового кровообращенияБольшинство случаев недостаточности мозгового кровообращения являются следствием снижения сердечного выброса (СВ). Снижение СВ может быть обусловлено:
Обструкция выносящего тракта может усугубляться на фоне физических нагрузок, вазодилатации и гиповолемии (особенно при аортальном стенозе и гипертрофической кардиомиопатии), что может привести к синкопе. Аримии приводят к синкопе, если ритм слишком быстрый для адекватного наполнения желудочков (например, более 150-180 уд/мин) или слишком медленный для поддержания нормального выброса (например, менее 30-35 уд/ мин). Венозный возврат может уменьшаться на фоне кровопотери, повышения внутригрудного давления, повышения тонуса вагуса и снижения симпатического тонуса (например, вследствие приема лекарственных препаратов, давления в каротидном синусе или вегетативной дисфункции). Синкопе, возникшие на фоне этих механизмов (за исключением кровотечений),часто называют вазовагальными или нейрокардиогенными, они, как правило, имеют доброкачественное течение. Ортостатическая гипотензия, являющаяся частой причиной синкопе, может быть следствием неспособности нормальных компенсаторных механизмов (например, синусовой тахикардии, вазоконсгрикции или обоих механизмов) поддержать временное уменьшение венозного возврата, возникающее на фоне принятия вертикального положения. Цереброваскулярные заболевания редко приводят к синкопе, поскольку большинство из них протекают без вовлечения центроцефалических структур, которые должны быть поражены для развития потери сознания. Тем не менее ишемия в зоне базилярной артерии вследствие транзиторной ишемической атаки или мигрени может привести к синкопе. В редких случаях возможно возникновение вертебробазилярной недостаточности и синкопе при поворотах головы у больных с выраженным артритом или спондилитом шейных позвонков. Недостаточность других субстратовЦНС необходимы О2 и глюкоза для нормального функционирования. С практической точки зрения основной причиной является гипогликемия, поскольку гипоксия редко развивается таким образом, чтобы вызвать внезапную потерю сознания (за исключением случаев перелетов или дайвинга). Потеря сознания вследствие гипогликемии обычно развивается не так внезапно, как синкопе или судороги, поскольку гипогликемии предшествует ряд симптомов (за исключением больных, принимающих β-блокаторы); однако врач может не знать обстоятельств развития приступа, если не было свидетелей. Причины синкопеОбструкция выносящего или приносящего тракта: |
| Причины | Возможные признаки | Диагностический подход |
|---|---|---|
| Клапанные пороки сердца: аортальный или митральный стеноз, тетрада Фалло, патология или тромбоз искусственного клапана | Молодые или пожилые пациенты. Синкопе часто возникает на фоне нагрузки; восстановление происходит быстро. Шум в сердце | Эхокардиография |
| Гипертрофическая кардиомиопатия, рестриктивная кардимиопатия, тампонада, разрыв миокарда | Молодые или пожилые пациенты. Синкопе часто возникает на фоне нагрузки; восстановление происходит быстро. Шум в сердце | Эхокардиография |
| Опухоли или тромбы в сердце | Синкопе может быть позиционным. Обычно Эхокардиография шум (может быть вариабельным). Феномен периферической эмболии | Эхокардиография |
| Тромбоэмболия легочной артерии, эмболия амниотической жидкостью или, редко, воздушная эмболия | Обычно вследствие крупного эмбола, сопровождается одышкой, тахикардией или тахипноэ. Часто факторы риска тромбоэмболии легочной артерии |
| Причины | Возможные признаки | Диагностический подход |
|---|---|---|
| Брадиаритмии | Синкопе возникают в отсутствие предвестников; восстановление сразу после возвращения сознания. Может возникать вне зависимости от положения тела. Брадиаритмии чаще наблюдаются у пожилых. Пациенты, принимающие лекарственные препараты, особенно антиаритмические или другие сердечно-сосудистые средства. Структурные заболевания сердца | Если ЭКГ неинформативна, целесообразно провести холтеровское мониторирование или использовать регистратор. Электрофизиологическое исследование при наличии показаний. Определение уровня электролитов в сыворотке при наличии предрасполагающих факторов (например, терапия диуретиками, рвота, диарея) |
| Тахиаритмии, как суправентрикулярные, так и желудочковые (например, на фоне ишемии, сердечной недостаточности, заболеваний миокарда, приема лекарственных препаратов, электролитных нарушений, аритмогенной дисплазии правого желудочка, синдрома удлиненного ОТ, синдрома Бругада, синдрома пердвозбуждения желудочков) | Синкопе возникают в отсутствие предвестников; восстановление сразу после возвращения сознания. Может возникать вне зависимости от положения тела. Пациенты, принимающие лекарственные препараты, особенно антиаритмические или другие сердечно-сосудистые средства. Структурные заболевания сердца | Если ЭКГ неинформативна, целесообразно провести холтеровское мониторирование или использовать регистратор. Электрофизиологическое исследование при наличии показаний. Определение уровня электролитов в сыворотке при наличии предрасполагающих факторов (например, терапия диуретиками, рвота, диарея) |
Желудочковая дисфункция:
| Причины | Возможные признаки | Диагностический подход |
|---|---|---|
| Инфаркт миокарда, миокардит, систолическая или диастолическая дисфункция, кардиомиопатия | Синкопе является редким клиническим проявлением ИМ (большинство таких пациентов – пожилые), с развитием аритмии или шока | Тропонин сыворотки. ЭКГ Эхокардиография. Иногда MPT |
| Тампонада перикарда или констриктивный перикардит | Оценка югулярных вен; парадоксальный пульс более 10 мм рт.ст. |
Вазовагальные (нейрокардиогенные):
| Причины | Возможные признаки | Диагностический подход |
|---|---|---|
| Повышение внутригрудного давления (например, напряженный пневмоторакс, кашель, напряжение при мочеиспускании или дефекации, проба Вальсальвы) | Характерны предвестники (например, головокружение, тошнота, потливость); восстановление происходит быстро, но не мгновенно. Обычно очевидно наличие провоцирующих факторов | Клиническая оценка |
| Сильные эмоции (например, боль, страх, вид крови) | Наличие предвестников (например, головокружения, тошноты, потливости). Восстановление быстрое,но не мгновенное (5-15 мин). Обычно очевидно наличие провоцирующих факторов | Клиническая оценка |
| Массаж каротидного синуса | Наличие предвестников (например, головокружения, тошноты, потливости). Восстановление быстрое, но не мгновенное (5-15 мин). Обычно очевидно наличие провоцирующих факторов | Клиническая оценка |
| Глотательное движение | Наличие предвестников (например, головокружения, тошноты, потливости). Восстановление быстрое, но не мгновенное (5-15 мин). Обычно очевидно наличие провоцирующих факторов | Клиническая оценка |
| Анафилаксия | Прием лекарственных препаратов, укус насекомого, аллергия в анамнезе | Аллергологические тесты |
Ортостатическая гипотензия:
| Причины | Возможные признаки | Диагностический подход |
|---|---|---|
| Препараты | Симптомы развиваются в течение нескольких минут после принятия вертикального положения. Снижение АД при принятии вертикального положения во время осмотр | Клиническая оценка Иногда тилт-тест |
| Вегетативная дисфункция | Симптомы развиваются в течение нескольких минут после принятия вертикального положения. Снижение АД при принятии вертикального положения во время осмотра | Клиническая оценка. Иногда тилт-тест |
| Ухудшение состояния, вызванное длительным постельным режимом | Симптомы развиваются в течение нескольких минут после принятия вертикального положения. Снижение АД при принятии вертикального положения во время осмотра | Клиническая оценка. Иногда тилт-тест |
| Анемия | Хроническая слабость, иногда темный стул, обильные менструальные кровотечения | Полный клинический анализ крови |
Цереброваскулярные заболевания:
| Причины | Возможные признаки | Диагностический подход |
|---|---|---|
| Транзиторная ишемическая атака или инсульт в бассейне базилярной артерии | Иногда патология краниальных нервов или атаксия | КТ или МРТ |
| Мигрень | Аура с нарушениями зрения, фотофобией; односторонние симптомы | Клиническая оценка |
Другие причины:
| Причины | Возможные признаки | Диагностический подход |
|---|---|---|
| Длительное стояние | Данные анамнеза; отсутствие других симптомов | Клиническая оценка |
| Беременность | Здоровая женщина детородного возраста; отсутствие других симптомов. Обычно в начале беременности или при недиагностированной беременности | Тест на беременность |
| Гипервентиляция | Обычно покалывание вокруг рта или в пальцах перед синкопе. Обычно в контексте эмоционального стресса | Клиническая оценка |
| Гипогликемия | Нарушение сознания сохраняется, если не проведено адекватное лечение, начало редко бывает внезапным, потливость, пилоэрекция. Обычно диабет или инсулинома в анамнезе | Кровь из пальца для определения уровня глюкозы Ответ на введение глюкозы |
| Психиатрические заболевания | Не являются истинными синкопе (больной может частично реагировать на осмотр или быть неадекватным во время приступа). Нормальные данные осмотра. Часто указание на психиатрическое заболевание в анамнезе | Клиническая оценка |
Некоторые препараты,прием которых может привести к синкопе:
| Механизм | Пример |
Амиодарон и другие препараты, урежающие сердечный ритм β-блокаторы
Блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридиновые) Дигоксин
Любые антиаритмические препараты
Большинство антиаритмических средств (редко р-блокаторы) Антипсихотические средства (в основном фенотиазины)
Синкопальные состояния (синкопе, обморок)
Общая часть
Синкопальное состояние (синкопе, обморок) – симптом, проявляющийся внезапной, кратковременной потерей сознания и сопровождающийся падением мышечного тонуса. Возникает в результате транзиторной гипоперфузии головного мозга.
У пациентов при синкопе наблюдаются бледность кожных покровов, гипергидроз, отсутствие спонтанной активности, гипотензия, похолодание конечностей, слабый пульс, частое поверхностное дыхание. Продолжительность синкопе – обычно около 20 сек.
После обморока состояние пациента как правило восстанавливается быстро и полностью, однако отмечаются слабость, утомляемость. У пожилых пациентов может наблюдаться ретроградная амнезия.
Синкопальные и предсинкопальные состояния регистрируют у 30% людей по крайней мере однократно.
Важное значение имеет диагностика причин, вызвавших синкопальное состояние, так как ими могут быть угрожающие жизни состояния (тахиаритмии, блокада сердца).
-
Эпидемиология синкопальных состояний
Ежегодно в мире регистрируется около 500 тыс. новых случаев синкопальных состояний. Из них примерно 15% – у детей и подростков в возрасте до 18 лет. В 61-71% случаев в этой популяции регистрируются рефлекторные синкопальные состояния; в 11-19% случаев – обмороки вследствие цереброваскулярных заболеваний; в 6% – синкопе, вызванные сердечно-сосудистой патологией.
Частота возникновения синкопальных состояний у мужчин в возрасте 40-59 лет составляет 16%; у женщин в возрасте 40-59 лет – 19%, у людей в возрасте старше 70 лет – 23%.
Примерно 30% населения в течение жизни переносят хотя бы одни эпизод синкопе. В 25% случаев синкопе повторяются.
-
Классификация синкопальных состояний
Синкопальные состояния классифицируют по патофизиологическому механизму. Однако у 38-47% пациентов причину синкопальных состояний установить не удается.
- Нейрогенные (рефлекторные) синкопе.
- Вазо-вагальные синкопе:
- Типичные.
- Нетипичные.
Возникают при виде крови, во время кашля, чихания, глотания, дефекации, мочеиспускания, после физической нагрузки, приема пищи, при игре на духовых инструментах, во время занятий тяжелой атлетикой.
В 18-20% случаев причиной синкопальных состояний является кардиоваскулярная (сердечно-сосудистая) патология: нарушения ритма и проводимости, структурные и морфологические изменения сердца и сосудов.
- Аритмогенные синкопе.
- Дисфункция синусового узла (включая синдром тахикардии/брадикардии).
- Нарушения атриовентрикулярной проводимости.
- Пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии.
- Идиопатические нарушения ритма (синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада).
- Нарушения функционирования искусственных водителей ритма и имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов.
- Проаритмогенное действие лекарственных препаратов.
Наблюдаются при синдроме подключичного "обкрадывания", в основе которого – резкое сужение или закупорка подключичной вены. При этом синдроме возникают: головокружение, диплопия, дизартрия, синкопе.
Существуют также несинкопальные состояния, которые диагностируют как синкопе.
- Несинкопальные состояния, протекающие с частичной или полной потерей сознания.
- Метаболические нарушения (вызванные гипогликемией, гипоксией, гипервентиляцией, гиперкапнией).
- Эпилепсия.
- Интоксикации.
- Вертебробазилярные транзиторные ишемические атаки.
Если причиной транзиторных ишемических атак являются расстройства кровотока в каротидных артериях, то потеря сознания регистрируется при нарушении перфузии ретикулярной фармации головного мозга.
