Что такое сгм в медицине

Сотрясение головного мозга – это легкое обратимое нарушение функций головного мозга, возникшее из за травмирующего воздействия. Считается, что в основе проявления сотрясения лежит нарушение связей между нервными клетками, преимущественно функциональное.

Сотрясение головного мозга по частоте встречаемости занимает первое место в структуре черепно-мозгового травматизма. Причинами сотрясения мозга являются как дорожно-транспортные происшествия, так и бытовые, производственные и спортивные травмы; значительную роль играют и криминальные обстоятельства.

Проявления сотрясений

Главным симптомом сотрясения головного мозга является утрата сознания в момент травмы. Исключение могут составлять только дети и пожилые люди. Сразу после сотрясения мозга также могут наблюдаться

• однократная рвота,
• некоторое учащение дыхания,
• учащение или замедление пульса,
• нарушение памяти на текущие или предшествующие события,

но данные показатели вскоре нормализуются. Артериальное давление быстро возвращается в пределы нормы, однако в ряде случаев может стойко повышаться – это обусловлено не только самой травмой, но и сопровождающими ее стрессовыми факторами. Температура тела при сотрясении мозга остается нормальной.

По восстановлении сознания типичны жалобы на

• головную боль,
• тошноту,
• головокружение,
• слабость,
• шум в ушах,
• приливы крови к лицу,
• потливость,
• чувство дискомфорта,
• нарушение сна.

При сотрясении головного мозга общее состояние пострадавших обычно быстро улучшается в течение первой, реже – второй недели. Следует, однако, учитывать, что головные боли и другая субъективная симптоматика может держаться и значительно дольше по разным причинам.

Особенности проявлений у детей и пожилых

Картина сотрясения головного мозга во многом определяется возрастными факторами.

У детей грудного и раннего возраста сотрясение мозга часто протекает без нарушения сознания. В момент травмы – резкая бледность кожных покровов (прежде всего лица), учащенное сердцебиение, затем вялость, сонливость. Возникают срыгивания при кормлении, рвота, отмечаются беспокойство, расстройства сна. Все проявления проходят через 2-3 суток.

У детей младшего (дошкольного) возраста сотрясение мозга может протекать без утраты сознания. Общее состояние улучшается в течение 2-3 суток.

У пожилых и стариков первичная утрата сознания при сотрясении головного мозга наблюдается значительно реже, чем в молодом и среднем возрасте. Вместе с тем нередко проявляется выраженная дезориентировка в месте и времени. Головные боли часто носят пульсирующий характер, локализуясь в затылочной области; они длятся от 3 до 7 суток, отличаясь значительной интенсивностью у лиц, страдающих гипертонической болезнью. Часты головокружения.

Диагностика

В диагностике сотрясения мозга особенно важно учитывать обстоятельства травмы и информацию свидетелей происшедшего. Двоякую роль могут играть следы травмы на голове и такие факторы, как алкогольное опьянение, психологическое состояние пострадавшего и т.п.

Сотрясение головного мозга часто не имеет объективных диагностических признаков. В первые минуты и часы врач и иные свидетели могут видеть утрату сознания (на несколько минут), подергивание глазных яблок при отведении взора в сторону (нистагм), нарушение равновесия и координации движений, двоение в глазах.

Лабораторных и инструментальных признаков диагностики сотрясения не существует.

• При сотрясении переломы костей черепа отсутствуют.
• Давление и состав цереброспинальной жидкости без отклонений.
• При ультразвуковом исследовании (М-эхоскопия) смещения и расширения срединных структур головного мозга не выявляется.
• Компьютерная томография у больных с сотрясением не обнаруживает травматических отклонений в состоянии вещества мозга и других внутричерепных структур.
• Данные магнитно-резонансной томографии при сотрясении мозга также не выявляют какого-либо поражения.

Сотрясение головного мозга часто маскирует более тяжелые травматические повреждения головного мозга и поэтому больные подлежат неотложной госпитализации в стационар нейрохирургического профиля (или иного профиля, где оказывается нейротравматологическая помощь) в основном для обследования и наблюдения.

Таким образом, сотрясение головного мозга можно выявить на основании:

• Наблюдаемых или сообщенных больным данных об утрате сознания в момент травмы.
• Тошноты, рвоты, жалоб на головокружение и головную боль.
• Отсутствия признаков более тяжелой травмы (утраты сознания более 30 минут, судорожных припадков, параличей конечностей).

Первые действия при подозрении на сотрясение головного мозга:

• Вызвать скорую помощь или обратиться в травмпункт.
• Там больной будет осмотрен травматологом или неврологом, будут выполнена рентгенограмма черепа. И по необходимости и при возможности КТ или МРТ головного мозга (желательно, проведение этих обследований – шанс избежать недооценки тяжести травмы, но такое оборудование не всегда имеется), при отсутствии КТ или МРТ выполняется М-эхоскопия.
• При подтверждении диагноза больные госпитализируются в нейрохирургическое или травматологическое отделение для наблюдения, чтобы не пропустить более тяжелую травму и избежать осложнений.

Лечение сотрясений головного мозга

Первая помощь при сотрясениях

Первая помощь пострадавшему с сотрясением мозга, если он быстро пришел в сознание (что обычно имеет место при сотрясении мозга), заключается в придании ему удобного горизонтального положения с чуть приподнятой головой.

Если получивший сотрясение мозга продолжает находиться в бессознательном состоянии, предпочтительней так называемое спасительное положение –

• на правом боку,
• голова запрокинута, лицо повернуто к земле,
• левая рука и нога согнуты под прямым углом в локтевом и коленном суставах (предварительно надо исключить переломы конечностей и позвоночника).

Эта позиция, обеспечивая свободное прохождение воздуха в легкие и беспрепятственное вытекание жидкости изо рта наружу, предотвращает нарушение дыхания вследствие западения языка, затекания в дыхательные пути слюны, крови, рвотных масс. Если на голове имеются кровоточащие раны, накладывают повязку.

Все пострадавшие с сотрясением мозга, даже если оно с самого начала представляется легким, подлежат транспортировке в дежурный стационар, где уточняется первичный диагноз. Пострадавшим с сотрясением мозга устанавливается постельный режим на 1-3 суток, который затем, с учетом особенностей течения заболевания, постепенно расширяют на протяжении 2-5 суток, а далее, при отсутствии осложнений, возможна выписка из стационара на амбулаторное лечение (длительностью до 2 недель).

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение при сотрясении мозга часто не требуется и носит симптоматический характер (основное лечение – покой и здоровый сон). Направлена фармакотерапия главным образом на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной боли, головокружения, беспокойства, бессонницы и других жалоб.

Обычно спектр назначаемых при поступлении лекарств включает обезболивающие, успокаивающие и снотворные, преимущественно в виде таблеток, а при необходимости и в инъекциях. Среди обезболивающих (анальгин, пенталгин, дексалгин, седалгин, максиган и др.) подбирают наиболее эффективный у данного больного препарат. Подобным образом поступают и при головокружении, выбирая что-либо одно из имеющихся лекарственных средств (беллоид, циннаризин, платифиллин с папаверином, танакан, микрозер и т.п.).

В качестве успокаивающих используют валериану, пустырник, корвалол, валокордин, а также транквилизаторы (афобазол, грандоксин, сибазон, феназепам, нозепам, рудотель и др.). Для устранения бессонницы на ночь назначают донармил или релаксон.

Проведение курсовой сосудистой и метаболической терапии при сотрясениях способствует более быстрому и полному восстановлению нарушений мозговых функций. Предпочтительно сочетание сосудитстых (кавинтон, стугерон, сермион, инстенон и др.) и ноотропных (глицин, ноотропил, павнтогам, ноопепт и др.) препаратов.

Как варианты возможных комбинаций могут быть представлены ежедневный трехразовый прием кавинтона по 1 таб. (5 мг) и ноотропила по 2 капс. (0,8) или стугерона по 1 таб. (25 мг) и ноопепта по 1 таб. (0,1) на протяжении 1-2 месяцев. Положительный эффект приносит включение в курс терапии препаратов содержащих магний (Магне В6, Магнелис, Панангин) и антиоксидантов Цитофлавин 2 т 2 р в день, Милдронат 250 мг1 т 3 р в день.

Для преодоления частых астенических явлений после сотрясения мозга назначают: фенотропил по 0,1 1 раз утром, когитум по 20 мл 1 раз в день, вазобрал по 2 мл 2 раза в день, поливитамины-полиминералы типа "Юникап-Т", "Центрум", "Витрум" и т.п. по 1 таб. 1 раз в день. Из тонизирующих препаратов используют корень женьшеня, экстракт элеутерококка, плоды лимонника, сапарал, пантокрин. У лиц пожилого и старческого возраста, перенесших сотрясение мозга, усиливают противосклеротическую терапию. Также уделяют внимание лечению различных сопутствующих заболеваний.

Для предупреждения возможных отклонений в благополучном завершении сотрясения головного мозга требуется диспансерное наблюдение на протяжении года у невролога по месту жительства.

Прогноз

При адекватном соблюдении режима и отсутствии отягощающих травму обстоятельств сотрясение головного мозга завершается выздоровлением пострадавших с полным восстановлением трудоспособности.

У ряда больных по миновании острого периода сотрясения мозга отмечаются ослабление концентрации внимания, памяти, депрессия, раздражительность, тревога, головокружение, головные боли, бессонница, утомляемость, повышенная чувствительность к звукам и свету. Через 3-12 месяцев после сотрясения мозга эти признаки исчезают или существенно сглаживаются.

Экспертиза нетрудоспособности

По судебно-медицинским критериям сотрясение головного мозга относится к легкому вреду здоровью и процент утраты трудоспособности как правило не определяется.

При врачебно-трудовой экспертизе определяется временная нетрудоспособность от 7 до 14 дней. Длительная и стойкая нетрудоспособность обычно не наступает.

Однако у 3% больных после сотрясения мозга вследствие обострения и декомпенсации уже имевшихся хронических заболеваний, а также при множественных повторных травмах возникает умеренная инвалидизация особенно при несоблюдении рекомендуемого режима лечения и поведения.

Черепно-мозговая травма
МКБ-10	S 06 06.
МКБ-9	800.0 800.0 – 801.9 801.9 , 803.0 803.0 – 804.9 804.9 , 850.0 850.0 – 854.1 854.1
DiseasesDB	5671
MedlinePlus	000028
eMedicine	med/2820 neuro/153 neuro/153 ped/929 ped/929
MeSH	D001930

Че́репно-мозгова́я тра́вма (ЧМТ) — комплекс контактных повреждений (мягких тканей лица и головы, костей черепа и лицевого скелета) и внутричерепных повреждений (повреждений вещества головного мозга и его оболочек), имеющих единый механизм и давность образования.

Содержание

Классификация [ править | править код ]

По тяжести поражения различают лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую ЧМТ [1] . Для определения степени тяжести используют шкалу комы Глазго. При этом пациент получает от 3 до 15 баллов в зависимости от уровня нарушения сознания, который оценивают по открыванию глаз, речевой и двигательной реакциям на стимулы [2] . Лёгкая ЧМТ оценивается в 13—15 баллов, среднетяжёлая — в 9—12, тяжёлая — в 3—8 [3] [4] [5] .

Также различают изолированную, сочетанную (травма сопровождается повреждением других органов) и комбинированную (на организм действуют различные травмирующие факторы) ЧМТ.

ЧМТ разделяют на закрытую и открытую. При открытой черепно-мозговой травме повреждены кожный покров, апоневроз и дном раны является кость или более глубоколежащие ткани. При этом, если повреждена твёрдая мозговая оболочка, то открытую рану считают проникающей. Частный случай проникающей травмы — истечение спинномозговой жидкости из носа или уха в результате перелома костей основания черепа. При закрытой черепно-мозговой травме апоневроз не поврежден, хотя кожа может быть повреждена.

Клинические формы ЧМТ:

• Перелом костей черепа — Переломы чаще являются костно-линейными.
• Сотрясение головного мозга — вызванное травмой нарушение неврологических функций. Все симптомы, возникающие после сотрясения, обычно со временем (в течение нескольких дней — 7-10 дней) исчезают. Стойкое сохранение симптоматики является признаком более серьёзного повреждения головного мозга. Сотрясение головного мозга может сопровождаться или не сопровождаться потерей сознания. Основными критериями тяжести сотрясения мозга являются продолжительность (от нескольких секунд до 5 (в некоторых источниках до 20) минут [6] ) и последующая глубина потери сознания и состояния амнезии. Неспецифические симптомы — тошнота, рвота, бледность кожных покровов, нарушения сердечной деятельности. Неврологическое исследование, как правило, не выявляет отклонений, но могут отмечаться соматические симптомы (головная боль), физикальные признаки (потеря сознания, амнезия), изменение поведения, когнитивные нарушения или нарушение сна. Некоторые из этих последствий могут продолжаться несколько месяцев после травмы.
• Ушиб головного мозга: лёгкой, средней и тяжёлой степени (клинически). Ушиб головного мозга проявляется в ушибленной ране ткани мозга. Ушиб удар-противоудар наносится когда мозг ударяется о стенку черепа в месте непосредственного воздействия внешнего объекта на голову, получает одну ушибленную рану и затем ушибленная рана наносится на противоположную сторону мозга при резком замедлении движения ткани мозга. Клинические проявления зависят от расположения ушиба, и включают изменение психического состояния, повышенную сонливость, спутанность сознания, тревожное возбуждение. Небольшие интрапаренхиматозные кровоизлияния и припухлость окружающей ткани часто можно определить при компьютерной томографии.

• Диффузное аксональное повреждение — сильное повреждение аксонального белого вещества мозга в результате действия силы срезывания, вызываемой сильным ускорением или торможением мозга
• Сдавление головного мозга
• Внутричерепное кровоизлияние (кровоизлияние в полости черепа: Субарахноидальное кровоизлияние, Субдуральная гематома, Эпидуральная гематома, Внутримозговое кровоизлияние, Вентрикулярное кровоизлияние)

Сочетание [ править | править код ]

Одновременно могут наблюдаться различные сочетания видов черепно-мозговой травмы: ушиб и сдавление гематомой, ушиб и субарахноидальное кровоизлияние, диффузное аксональное повреждение и ушиб, ушиб головного мозга со сдавлением гематомой и субарахноидальным кровоизлиянием.

Симптомы [ править | править код ]

• поражение черепных нервов, указывают на сдавление и ушиб головного мозга.
• очаговые поражения мозга говорят о повреждении определенной области головного мозга, бывают при ушибе, сдавлении головного мозга.
• стволовые симптомы — являются признаком сдавления и ушиба головного мозга.
• менингеальные симптомы — их наличие указывает на наличие ушиба головного мозга, либо субарахноидального кровоизлияния. Спустя несколько дней после травмы могут быть признаком развившегося менингита.

Клиническая картина [7] [ править | править код ]

• наружные гематомы, разрывы ткани
• бледность;
• рвота, тошнота;
• раздражимость;
• заторможенность, сонливость;
• слабость;
• парестезия;
• головная боль;
• нарушение сознания — потеря сознания, сомноленция, сопор, кома, амнезия, спутанность сознания;
• неврологические признаки — конвульсии, атаксия;
• могут изменяться основные показатели состояния организма — глубокое или аритмичное дыхание, гипертензия, брадикардия — что может свидетельствовать о повышенном внутричерепном давлении

Патофизиология в педиатрии [7] [ править | править код ]

Выступающий затылок, увеличенная пропорция головы по отношению к телу, слабые мышцы шеи, более высокий центр тяжести предрасполагают детей к травмам головы. Более тонкие кости черепа и в меньшей степени миелинизированный мозг обуславливают большую серьезность травм головы, предрасположенность к интрапаренхиматозным повреждениям. Поэтому тогда когда у взрослого чаще наблюдается очаговая внутричерепная гематома у ребёнка повышается вероятность диффузного отека мозга.

В нормальном состоянии кровообращение поддерживается на постоянном уровне посредством ауторегуляции (См. Гемодинамика#Головной мозг). При тяжелых черепно-мозговых травмах ауторегуляция нарушается и кровоток в мозг начинает определяться давлением перфузии головного мозга которое равно артериальному среднему давлению минус внутричерепное давление. Таким образом мозговой кровоток нарушается если артериальное среднее давление слишком маленькое (при гипотензии) или если внутричерепное давление слишком высокое (при отеке мозга). Некоторые приемы помощи детям с черепно-мозговыми травмами делают акцент на поддержании артериального среднего давления и понижении внутричерепного давления, однако, контроль давления перфузии головного мозга при травмах может быть затруднен. Дети имеют большие возможности восстановления чем взрослые, особенно это касается новорожденных и детей младшего возраста у которых открытые швы черепа и родничок позволяют черепу расширятся при отеке или кровотечении.

При травме головы выделяют первичные и вторичные повреждения головного мозга. Первичные повреждения это структурное повреждение черепа и его содержимого происходящее в момент травмирования. Вторичные повреждения это поражение ткани головного мозга происходящее после события травмирования. Такие повреждения могут быть результатом гипоксии, недостаточной перфузии, гиперкапнии, гипертермии, изменения метаболизма глюкозы и натриевого обмена. Лечение должно быть направлено прежде всего на предотвращение вторичных повреждений.

Физикальное обследование у детей [7] [ править | править код ]

Гипертензия, брадикардия и аритмичное дыхание (Триада Кушинга) свидетельствуют о существенном внутричерепном повреждении, сопровождающемся повышенным внутричерепным давлением. Вторичное обследование включает пальпацию и обследование волосистой части кожи головы на предмет припухлости мягких тканей, смещений, разрывов, припухлость родничка. Лицевой череп должен быть обследован на предмет стабильности и деформаций. Также рекомендуется проверить другие признаки черепно-мозговой травмы — гематомы носовой перегородки, истечение крови или жидкостей из носа и ушей, стоматологические травмы, аномалии прикуса. Барабанные перепонки должна быть изучена на наличие гемотимпанума (кровоизлияния в среднее ухо) или отореи цереброспинальной жидкости, которые вместе с кровоподтеком непосредственно за ушной раковиной, окологлазным экхимозом (кровоподтеком) (Симптом очков), парезом черепно-мозгового нерва, могут указывать на перелом основания черепа. Обследование офтальмоскопом может потребоваться для выявления отёка диска зрительного нерва, связанного с повышением внутричерепного давления или ретинального кровоизлияния.

Важной составляющей вторичного обследования является неврологическое исследование. Оно включает оценку психического состояния, обследование черепно-мозгового нерва, анализ наличия и качества сухожильного рефлекса, мышечного тонуса, мышечной силы, чувствительности церебеллярной функции. Для оценки уровня сознания применяют шкала комы Глазго.

Инструментальное обследование [7] [ править | править код ]

При проникающих и тупых черепно-мозговых травмах чаще применяется бесконтрастная КТ. Она обладает достаточной чувствительностью для обнаружения острого кровотечения и переломов черепа. КТ также позволяет оценить серьёзность травмы по показателю увеличенного внутричерепного давления, отёка мозга, дислокации мозга. Об угрожающем характере травмы могут свидетельствовать следующие данные КТ: смещение срединной структуры, сглаживание борозды, увеличенные или сжатые желудочки, потеря нормальной дифференциации серого и белого вещества. Все дети с нарушением сознания, с показателем по шкале комы Глазго ниже 14, с проникающей травмой, с фокальным неврологическим дефицитом должны быть немедленно подвергнуты КТ-сканированию. Для оценки неочевидных для показания к КТ случаев травмы головы у детей применяются критерии малого риска черепно-мозговой травмы.

Возраст до 2-х лет	Возраст свыше 2-х лет
Нормальное психическое состояние Отсутствие гематом скальпа за исключением передней части Нет потери сознания или потеря сознания продолжительностью менее 5 сек Не тяжелый механизм травмирования Перелом черепа не пальпируется Поведение не изменилось со слов родителей	Нормальное психическое состояние Нет потери сознания Нет рвоты Не тяжелый механизм травмирования Нет признаков перелома основания черепа Нет сильных головных болей

При удовлетворении этим критериям ребенок как правило не нуждается в госпитализации и проведении КТ.

Рентгенография информативна с точки зрения выявления переломов черепа, но не дает информации о внутричерепных травмах, которые возможны у детей и при отсутствии переломов черепа.

Важно учитывать вероятность травмы шейного отдела позвоночника. Несмотря на то, что травма шейного отдела позвоночника у детей сравнительно редкий случай, она должна предполагаться у детей с серьезной травмой головы, особенно если ее причиной явилась автомобильная авария, с нефиксированным положением. Дети с изменением психического состояния; сильными, болезненными повреждениями; с нарушенной способностью общения; очаговой неврологической недостаточностью; с локализованной болью, припухлостью, экхимозом в районе шейного отдела позвоночника требуют тщательного осмотра и диагностической визуализации шейного отдела позвоночника. Дети до 8 лет имеют повышенную пропорцию затылок-тело и следовательно вышерасположенный центр тяжести, поэтому большинство повреждений шейного отдела позвоночника в этой возрастной группе чаще происходят на более высоких уровнях (С1,С2,С3). Благодаря эластичности и несформировавшегося окостенения дети имеют больший риск повреждения связок, при отсутствия повреждения костей.

Лабораторное исследование [ править | править код ]

При черепно-мозговых травмах проводятся общий анализ крови, анализ электролитов. Контроль уровня глюкозы необходимо проводить у детей с нарушением сознания. У пациентов с внутричерепным кровотечением должна быть проведена коагулограмма (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время).

Лечение [ править | править код ]

Обследование и лечение при серьезной травме должны производится одновременно. Лечение черепно мозговых травм можно разделить на 2 этапа. Этап оказания первой медицинской помощи и этап оказания квалифицированной медицинской помощи в стационаре.

Первичное обследование осуществляется с особым вниманием к проходимости дыхательных путей, дыханию, иммобилизации шейного отдела позвоночника.

При наличии эпизода с потерей сознания больной независимо от его текущего состояния нуждается в транспортировке в стационар. Это обусловлено высоким потенциальным риском развития тяжелых опасных для жизни осложнений.

После поступления в стационар больному проводится клиническое обследование, собирается при возможности анамнез, уточняется у него или у сопровождающих характер травмы. Затем выполняется комплекс диагностических мероприятий направленных на проверку целостности костного каркаса черепа и наличия внутричерепных гематом и других повреждений тканей мозга.

После того как в ходе обследования устанавливается тип черепно-мозговой травмы, врач-нейрохирург, а при его отсутствии в клинике травматолог принимает решение о необходимости оперативного вмешательства и контроля внутричерепного давления. Целью первичных этапов лечения — предотвращение вторичных повреждений мозга, для чего максимизируется оксигенация и газообмен, поддерживается кровообращение для максимизации перфузии головного мозга, уменьшается повышенное внутричерепное давление, уменьшаются метаболические потребности головного мозга.

Пациенты со значительными внутричерепными повреждениями часто нуждаются в интубации для защиты дыхательных путей. Такие пациенты с показателем шкалы комы Глазго 8 и меньше должны быть подвергнуты быстрой последовательной интубации для контроля дыхательных путей.

В некоторых случаях для предотвращения поражения тканей головного мозга, и для поддержания нормального внутричерепного давления и защиты коры головного мозга от гипоксии выполняются трепанации и дренирования внутричерепных гематом. При отсутствии кровотечения в полость черепа больные ведутся как правило на консервативной терапии. При проведении премедикации может применяться этомидат, седативное средство нейтральное для сердечно-сосудистой системы и имеющее минимальное воздействие на кровяное давление. Большинство других седативных средств приводят к гипотензии, и следовательно к понижению артериального среднего давления и понижению давления перфузии головного мозга. Несмотря на неочевидный эффект, лидокаин может сглаживать транзиторное повышение внутричерепного давления сопровождающее оротрахеальную интубацию.

В прошлом считалось, что для понижения внутричерепного давления необходимо осуществлять гипервентиляцию. Гипервентиляция понижает артериальное парциальное давление углекислого газа и приводит к вазоконстирикции и понижению кровотока головного мозга, что в конечном итоге приводит к понижению внутричерепного давления. Однако такая практика имеет нежелательные последствия — нарушение церебрального метаболизма и вероятно обострение ишемии. В современной практике лечения рекомендуется нормальный газообмен (вентиляция) для поддержания уровня артериального парциального давления углекислого газа не ниже 34 мм рт. ст.

Для того чтобы предупредить недостаточную перфузию в мозг требуется агрессивная поддержка кровообращения и артериального среднего давления с использованием растворов. Причинами гиповолемии и гипотензии могут быть другие повреждения. Поэтому необходим тщательное обследование на наличие других травм. Требуется контроль центрального венозного давления для оценки степени дегидрации. Возможна необходимость вазопрессоров для поддержки артериального среднего давления у нормоволемических пациентов.

Повышение внутричерепного давления создает препятствия для мозгового кровотока и усугубляет ишемические повреждения. Применение гипертонических растворов рекомендуется при лечении повышенного внутричерепного давления, особенно с признаками дислокации мозга. Гипертонический солевой раствор (3 %) это препарат первой линии в противоположность маннитолу. Кроме того методом понижения внутричерепного давления может служить приподнятие головы над кроватью на 30 градусов способствующее венозному оттоку. Использование маннитола и других диуретиков противопоказано пациентам с артериальным пограничным давлением, поскольку могут вызвать артериальную гипотензию, что приводит к уменьшению артериального среднего давления и ухудшает перфузию в мозг. Также для предупреждения возбуждения, которое может вести к повышению внутричерепного давления и повышению метаболических потребностей могут потребоваться мышечные релаксанты, седативные и анальгезирующие средства. Болезненные процедуры (например отсасывание) должны получить надлежащую премедикацию седативными и анальгезирующими средствами. Катетер внутрижелудочкового давления важен для контроля внутричерепного давления. Он также может использоваться для дренирования цереброспинальной жидкости, чтобы способствовать понижению внутричерепного давления.

Необходимо агрессивное лечение гипертермии и пароксизмов, поскольку они увеличивают метаболические потребности. При гипертермии применяют жаропонижающие средства, а также применяются активные охлаждающие процедуры. Антиконвульсивная профилактика может потребоваться у детей в течение первых 7 дней. Следует учитывать, что пароксическую активность трудно определить, если ребенок парализован.

Пациентам с большими эпидуральными и субдуральными гематомами требуется хирургическое вмешательство для их удаления. Пациентам с вдавленными фракциями черепа требуется оперативное вмешательство для их поднятия от мозга. В отношении пациентов со значительной проникающей травмой головы осуществляется профилактика антибиотиками и противоэпилептическая профилактика и может потребоваться ангиография для оценки васкулярных повреждений.

Дети с незначительными травмами головы (показатель по шкале комы Глазго 14-15) без потери сознания или с кратковременной потерей сознания, без очаговых нарушений выявляемых при неврологическом обследовании, без переломов черепа, без упорной рвоты, с положительной динамикой и проявлением нормального психического состояния после 4-6 часов наблюдения могут быть выписаны при условии достаточного наблюдения со стороны родителей. Дети с отсутствующей положительной динамикой, с постоянной тошнотой, даже с незначительными повреждениями и нормальными результатами сканирования КТ должны оставаться под наблюдением.

Дети с умеренными травмами головы (первоначальный показатель по шкале комы Глазго — 9-12) требуют более продолжительного периода наблюдения и нейрохирургической консультации. Тяжелые травмы головы (показатель по шкале комы Глазго Прогноз [ править | править код ]

Прогноз заболевания во многом зависит от характера и тяжести травмы. При легких травмах прогноз условно благоприятный, в некоторых случаях происходит полное выздоровление без медицинской помощи. При тяжелых повреждениях прогноз неблагоприятный, без немедленной адекватной медицинской помощи больной умирает.

Для детей более младшего возраста, как правило, предполагается более благоприятный прогноз. Скальпированные раны головы, большинство переломов черепа, сотрясения мозга являются травмами малого риска. Внутричерепное кровоизлияние, некоторые виды переломов черепа, вторичные повреждения мозга, травмы сопровождающиеся диффузным отёком мозга считаются травмами высокого риска. Не оказание медицинской помощи в случае травм высокого риска может повлечь смертельный исход от дислокации мозга.

К осложнениям, связанным с тяжелыми травмами головы, относят посттравматические приступы, требующие прием в течение всей жизни антиконвульсантов; гидроцефалия требующая использования вентрикулоперитонеального шунтирующего катетера; вегитирующее или нарушенное психическое состояние. Проникающие травмы могут повлечь инфекции (менингит, абсцесс) и сосудистые повреждения (аневризма, артериовенозная мальформация). Последствием лёгких травм головы могут быть головокружение, головная боль, раздражимость, дефицит памяти, нарушения поведения, нарушение психического развития. Такие последствия могут наблюдаться в течение месяцев, но могут иметь и необратимый характер.

В современном обществе огромное внимание уделяется проблемам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, онкопатологии, но удельный рост травм продолжает неуклонно расти и семимильными шагами догоняет распространенные заболевания. В погоне за цивилизацией и урбанизацией человечество теряет своих лучших представителей – молодежь, так как количество дорожно-транспортных происшествий носит просто характер какой-то эпидемии двадцать первого века. Первое место среди травм занимает черепно-мозговая травма (ЧМТ).

Классификация ЧМТ

Черепно-мозговую травму классифицируют по многим параметрам, но в клинической практике она не всегда востребована. В зависимости от типа повреждения выделяют следующие травмы:

• сочетанная (кроме приложения механической энергии и присутствия травмы головы имеются еще и внечерепные травмы – брюшной, грудной полости, скелета);
• комбинированная (для этих травм характерно наличие нескольких повреждающих факторов, которые действуют одновременно, например ЧМТ и ожоги).

Все нейротравмы по характеру повреждения делятся на следующие группы:

• закрытые (травмы, при которых возможно сохранение целостности кожных покровов, а если есть их повреждение, то оно не достигает уровня апоневроза);
• открытые (повреждение распространяется за пределы апоневроза и часто сочетается с переломами основания и свода черепа);
• проникающие (в этом случае имеет место нарушение целостности твердой мозговой оболочки и повреждением самого вещества головного мозга, которое пролабирует через рану).

• острый (начинается с момента самой травмы и длится до момента стабилизации (если больной выживает) нейрофункций головного мозга. Длительность этого периода составляет до 10 недель).
• промежуточный (в этом периоде происходит лизис и реструктаризация повреждений с полным или частичным восстановлением функций нервной системы. При нейротравме средней степени тяжести составляет 6 месяцев, а при тяжелой – до одного года.)
• отдаленный (в этом периоде происходит завершение восстановительных процессов или формирование дегенеративных. Продолжительность этих процессов занимает несколько лет.)

Симптоматика нейротравмы

Сотрясение головного мозга. Главной особенностью этой нозологической единицы является обратимость процесса и отсутствие патологических повреждений. Потеря сознания кратковременна в течение нескольких минут с развитием ретроградной амнезии. Больной может находиться в легком оглушении, эмоционально лабилен, беспокоит тошнота, рвота, головная боль. При неврологическом осмотре обнаруживается неспецифическая симптоматика – мозжечковая атаксия, угнетение брюшных рефлексов, не резко выраженные пирамидные знаки, симптомы орального автоматизма. Но процесс потому и считается обратимым, что все симптомы исчезают через трое суток.

Ушиб мозга легкой степени. При этой патологии возможны переломы костей черепной коробки и травматические кровоизлияния. Потеря сознания возможна до получаса. Неврологический статус сходен с сотрясением головного мозга, но симптомы более выражены и сохраняются в течение трех недель.

Ушиб мозга средней степени. Больной может находиться без сознания в течение нескольких часов, амнезия выраженная. Интенсивная головная боль, повторная многократная рвота, двигательное беспокойство указывают на значительное субарахноидальное кровоизлияние. Появляются признаки расстройства витальных функций: брадикардия, гипертензия, тахипноэ. В неврологическом статусе присутствует менингеальный синдром, нистагм, асимметричность мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, патологические стопные знаки, парезы конечностей, нарушения зрачковых и глазодвигательных рефлексов. Такая органическая симптоматика сохраняется в течение месяца, а восстановление возможно неполное.

Ушиб мозга тяжелой степени. После травмы больной не приходит в сознание, если выживает, то прогноз зависит от характера и объема повреждения. В неврологическом статусе преобладает стволовая симптоматика с нарастанием отека мозга и грубыми жизнеугрожающими нарушениями витальных функций, частые генерализованные эпилептические припадки, которые усугубляют состояние больного. Без своевременной неотложной помощи такие больные не выживают. Если в результате лечения больной и приходит в сознание, то остается грубый неврологический дефицит в виде параличей и парезов, нарушений в психической сфере.

Сдавление головного мозга. Клиника сдавления головного мозга может быть как на фоне ушиба головного мозга, так и без него. Лидирующее место принадлежит гематомам, затем вдавленным переломам, гигромам, пневмоэнцефалии. Клинически проявляется как тяжелый ушиб, но есть так называемый светлый промежуток – когда больному на короткое время становится легче, а затем резко ухудшается его состояние. Без своевременной декомпрессии жизнь больного «висит на волоске».

Перелом основания черепа. При переломах основания черепа существует своя специфическая клиника, так как кроме ушиба мозга, излившаяся кровь проникает в носоглотку, в полость среднего уха, периорбитальную клетчатку. Поэтому необходимо четко дифференцировать, что периорбитальные гематомы (то, что в народе называется «фингал под глазом») могут быть не только следствием местной травмы, но и еще грозным симптомом краниальной травмы, так называемый «симптом очков». К такой же специфической клинике относится наличие кровотечения или ликвореи из носовых ходов и наружного слухового прохода. В подтверждение вышесказанного, в литературе описан «симптом чайника»: усиление выделений из носа при наклоне головы вперед. Несмотря на то, что больной может находиться в сознании и есть ушибы мягких тканей лица, черепно-мозговую травму необходимо заподозрить в первую очередь.

Диагностика нейротравмы

Диагностика нейротравмы в некоторых случаях может быть затруднительной, так как очень часто сопровождается алкогольным опьянением. В этом случае трудно бывает оценить характер коматозного состояния. Трудности также возникают при дифференциальной диагностике с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), особенно с вопросом, что было первично: травма или ОНМК. Общие признаки диагностики таковы:

• анамнез заболевания (при условии, что больной находится в сознании);
• клинический, биохимический анализ крови и мочи;
• исследование крови на алкоголь и другие токсины при необходимости;
• определение группы крови и резус фактора;
• осмотр невролога, нейрохирурга и смежных специалистов;
• ЭКГ;
• КТ и МРТ исследование;
• рентгенография черепа в двух проекциях (при необходимости и других областей тела).

Лечение нейротравмы

Лечение нейротравмы должно быть комплексным. Легкая степень ЧМТ лечится в условиях травматологического отделения, а тяжелые – в реанимационном отделении. Средние сроки госпитализации при сотрясении головного мозга составляют 7-10 дней, а обязательным условием является соблюдение постельного режима.

При тяжелой травме приоритетными и первоочередными мероприятиями являются поддержание витальных функций (дыхание и кровообращение) у пострадавшего с целью спасения ему жизни. В целом, можно отметить следующие принципы ведения такой категории больных:

• восстановление проходимости дыхательных путей. Абсолютно все больные, находящиеся в коматозном состоянии (по шкале ком Глазго – 8 баллов и ниже), должны быть заинтубированы и переведены на аппарат ИВЛ (искусственной вентиляции легких) с целью обеспечения адекватной оксигенации;
• предупреждение артериальной гипотонии. Среднее артериальное давление должно быть не ниже 90 мм.рт.ст. Инфузионная терапия осуществляется растворами коллоидов и кристаллоидов. Если эффект от инфузионной терапии недостаточный, к лечению добавляют симпатомиметики;
• борьба с внутричерепным давлением. Для снижения повышенного внутричерепного давления применяют маннитол, приподнятое положение головы на 30 градусов, выведение вентрикулярного ликвора, умеренную гипервентиляцию. Гормоны не используются для лечения отека мозга, так как ухудшают выживаемость у этой категории больных;
• противосудорожная терапия. В связи с развитием посттравматической эпилепсии в обязательном порядке назначаются противосудорожные препараты, так как судороги значительно ухудшают прогноз для выздоровления у таких больных;
• борьба с септическими осложнениями. С этой целью назначаются антибиотики широкого спектра действия с последующей их ротацией по результатам микробиологического исследования;
• назначение раннего питания больных. Преимущество отводится энтеральному питанию, а при невозможности такового назначается парентеральное, к которому необходимо приступить не позднее 3 суток;
• хирургическое лечение. Эпидуральные гематомы более 30 кубических сантиметров, субдуральные гематомы толщиной более 1 сантиметра при наличии смещения срединных структур, очаги ушиба мозга более 50 кубических сантиметров обязательно подлежат хирургическому лечению. Консервативное лечение гематом и ушибов назначается согласно рекомендациям нейрохирурга, который в динамике наблюдает за такой категорией больных, и при необходимости будет предложено хирургическое лечение.

Прогноз при нейротравме не всегда благоприятный, но своевременно оказанная помощь пострадавшему существенно влияет на исход заболевания.