Что такое болезнь столбняк

Описание

Столбняк – острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся появлением судорог скелетной мускулатуры.

Возбудитель заболевания – анаэробная грамположительная палочка Clostridium tetani. Данный микроорганизм способен образовывать споры, что делает его достаточно устойчивым к различным условиям. Так, например, споры клостридии могут сохраняться в почве, испражнениях, различных предметах в течение 2 лет и более. Возбудитель столбняка образует сильнодействующий экзотоксин (тетаноспазмин) и цитотоксин (тетанолизин). Тетаноспазмин оказывает влияние на периферические нервы, в результате чего происходит местное тетаническое сокращение мышц. Тетанолизин способствует разрушению клеток крови, неблагоприятно воздействует на сердечную мышцу, а также вызывает местное разрушение тканей в инфицированной ране.

Резервуаром и источником инфекции являются травоядные животные, птицы, люди. Возбудитель столбняка содержится в кишечнике носителя и выделяется в окружающую среду с фекалиями. Заражение происходит при попадании микроорганизма в организм человека через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Входными воротами инфекции могут быть различные раны, ссадины, проколы, занозы, потертости, размозжения. Также заражение возможно при нарушении правил асептики и антисептики во время обработки участков, подверженных ожогу или отморожению.

Возбудитель в виде спор попадает в организм человека, где при благоприятных условиях происходит развитие и размножение вегетативной формы клостридии. Благоприятными в данном случае являются анаэробные условия, которые создаются в глубоких колотых ранах, ранах с глубокими карманами, размозженных тканях. Далее происходит выделение экзотоксина, который воздействует на периферические нервы, вследствие чего происходит некоординированное поступление нервных импульсов к мышцам. Это приводит к появлению тонических судорог.

Выделяют следующие степени тяжести заболевания:

• легкое течение, которое характеризуется отсутствием тонических судорог или их незначительностью. Симптомы заболевания развиваются в течение 5 – 7 дней;
• среднетяжелое течение, при котором симптомы развиваются в течение 3 – 4 дней. Наблюдаются судороги, которые возникают несколько раз день, повышается температура тела;
• тяжелое течение – характеризуется развитием частых судорог (несколько раз в течение часа), повышением температуры тела, повышенной потливостью, тахикардией;
• очень тяжелое течение. Судороги возникают несколько раз в течение 5 минут, которые сопровождаются выраженной тахикардией, учащенным поверхностным дыханием. Данное состояние очень опасно, в большинстве случаев приводит к летальному исходу.

Постинфекционный иммунитет у людей, перенесших столбняк, не развивается. Важно отметить, что непосредственная передача инфекции от больного человека к здоровому невозможна. Прогноз заболевания зависит от тяжести процесса, но, к сожалению, зачастую столбняк приводит к смерти пациента или развитию осложнений.

Симптомы

Продолжительность инкубационного периода заболевания, во время которого отсутствуют какие-либо признаки заболевания, варьирует от нескольких дней до одного месяца, в среднем составляет 1 или 2 недели. По истечению инкубационного периода могут появиться подергивания и напряжение мышц в месте ранения, общее недомогание, повышенная потливость, головная боль, снижение концентрации внимания, раздражительность. Затем появляются специфические для столбняка симптомы:

• тризм – судорожное сокращение жевательных мышц, приводящее к появлению боли и затрудненному открытию рта;
• «сардоническая улыбка». Возникает вследствие тонических судорог мимической мускулатуры. При этом у человека возникают морщины на лбу, сужаются глазные щели, губы растягиваются в своеобразную улыбку с опущенными уголками рта;
• дисфагия – нарушение акта глотания. Данное явление при столбняке возникает из-за судорожного спазма мышц глотки.

Сочетание перечисленных трех признаков (тризм, «сардоническая улыбка», дисфагия) характерно лишь для столбняка, именно поэтому они являются специфическими для данного заболевания. Кроме того, выявляется ригидность затылочных мышц, обусловленная тоническими судорогами скелетной мускулатуры.

По мере прогрессирования процесса тонические судороги распространяются по всему телу, не затрагивая лишь стопы и кисти. Тоническое напряжение мышц практически постоянно, расслабление мышц не наступает даже во сне, что приносит человеку сильные мучения, так как данное состояние сопровождаются выраженной болью. Выраженное напряжение мышц спины приводит к появлению так называемого опистотонуса, во время которого у человека, лежащего на спине, запрокидывается голова назад и выгибается спина, преимущественно в поясничном отделе. Вовлечение межреберных мышц и диафрагмы приводит к нарушению дыхания, в результате чего оно становится учащенным и поверхностным. При тоническом напряжении мышц промежности происходит затруднения мочеиспускания и дефекации. Как правило, в таком состоянии человек кричит от боли, хватается за окружающие его предметы, кожные покровы покрываются каплями пота, повышается артериальное давление, отмечается гипертермия. При этом сознание человека остается не нарушенным, спутанность сознания возникает лишь незадолго до смерти (не редким является появление бреда и галлюцинаций).

В случае благоприятного исхода заболевания наблюдается постепенное стихание симптомов, которые могут сохраняться в течение 2 – 4 недель. Полное выздоровление человека в таком случае наступает через 1.5 – 2 месяца.

Прогноз столбняка во многом зависит от продолжительности периода между появлением первых признаков заболевания и появлением судорог. Если данный промежуток времени составляет менее 48 часов, то, к сожалению, прогноз заболевания крайне неблагоприятный. В любом случае столбняк является жизни угрожающим заболеванием, которое требует квалифицированной медицинской помощи, поэтому крайне важно незамедлительно обратиться к специалисту.

Диагностика

В первую очередь при диагностике столбняка особое внимание уделяется наличию специфических для данного заболевания симптомов. Таковыми являются: тризм (судорожное сокращение жевательных мышц, приводящее к затрудненному открытию рта), «сардоническая улыбка», которая возникает из-за тонических судорог мимической мускулатуры, и дисфагия (затруднение акта глотания). При развитии такой специфической клинической картины надобность в выделении возбудителя заболевания и его идентификации зачастую отпадает.

Тем не менее в общем анализе крови можно обнаружить следующие изменения: увеличение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (скорости оседания лейкоцитов). Для выявления возбудителя заболевания выполняется бактериологическое исследование. В большинстве случаев бактерии можно обнаружить в месте их проникновения в организм, поэтому рекомендуется использовать для исследования материал, взятый в месте ранения. Для этого необходимо тщательно осмотреть пациента, чтобы выявить ссадины, царапины или участки воспалительного процесса на коже или слизистой оболочке. Стоит отметить, что даже в старых ранах, которые имеют рубцовую ткань, можно выявить возбудителя заболевания, так как он имеет способность длительное время в них сохраняться.

Дифференцировать столбняк в первую очередь следует с теми заболеваниями, которые протекает с судорожным синдромом, например, эпилепсией, истерией, энцефалитами и т. д.

Лечение

Столбняк является опасным заболеванием, которое достаточно стремительно может привести к смерти человека, поэтому лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии. В палате интенсивной терапии, где находится пациент, создаются максимально комфортные условия. В первую очередь необходимо устранить все возможные раздражители, которые неблагоприятно воздействуют на органы чувств, что приводит к усилению тонических судорог (яркий свет, громкие звуки, выраженный неприятный запах и т.д.). Также важно наладить питание пациента. В большинстве случаев используется кормление с помощью желудочного зонда. В некоторых случаях, если имеется парез пищеварительного тракта, назначается парентеральное питание, которое производится с помощью внутривенного введения специальных инфузионных растворов, необходимых для поддержания обменных процессов в организме. При нарушении работы мочевыделительной системы проводят катетеризацию мочевого пузыря. Установка газоотводной трубки производится при затруднительной работе кишечного тракта. В таком случае дополнительно назначаются слабительные средства, которые стимулируют моторику кишечника. При угнетении дыхания пациента переводят на ИВЛ (искусственную вентиляцию легких). Данный метод заместительной терапии позволяет поддерживать на адекватном уровне нарушенные функции дыхания и газообмен. Длительный постельный режим опасен для пациента появлением пролежней, поэтому крайне важно не забывать о профилактических мерах. Следует периодически менять положение пациента, поворачивая его с одного бока на другой, своевременно менять нательное и постельное белье и не забывать о ежедневном туалете кожи.

Инфицированная рана, даже если она зажила, обкалывается противостолбнячной сывороткой. Во время хирургической обработке раны производится удаление инородных тел, загрязненных и некротизированных участков ткани. Так как возбудитель столбняка является анаэробным микроорганизмом, в ране создаются аэробные условия, что является неблагоприятной средой для дальнейшего роста и развития микроорганизма. Это достигается благодаря хирургической обработке раны, выполненной с помощью широких разрезов.

Для нейтрализации в кровотоке столбнячного экзотоксина внутримышечно вводится противостолбнячная сыворотка или специфический иммуноглобулин, при этом предварительно следует произвести проверку на индивидуальную чувствительность к ним. Как известно, столбнячный токсин в течение первых 2 – 3 дней свободно циркулирует в крови, по истечению данного срока он становится связанным. Связанная форма токсина не инактивируется с помощью введения противостолбнячной сыворотки или специфического иммуноглобулина, поэтому крайне важно использовать их в первые 2 дня от попадания возбудителя столбняка в организм человека. Также стоит отметить, что введение данных веществ сопровождается высоким риском развития аллергической реакции различного характера, вплоть до анафилактического шока. Именно поэтому настоятельно рекомендуется тщательно наблюдать за состоянием пациента в течение первого часа после введения противостолбнячной сыворотки или специфического иммуноглобулина.

Симптоматическое лечение заключается в использовании миорелаксантов, нейролептиков, седативных и наркотических средств. Их применение позволяет уменьшить тоническое напряжение мышц, вследствие чего уменьшается степень выраженности болевого синдрома, что приводит к улучшению общего состояния человека.

Лекарства

Для купирования судорожного синдрома используется диазепам (седуксен, реланиум). Данный препарат оказывает седативное, снотворное, противосудорожное и центральное миорелаксирующее действия. Кроме того, диазепам способствует повышению порога болевой чувствительности, что также немаловажно в лечении столбняка. Во время судорожного приступа диазепам вводится внутривенно или внутримышечно, после купирования приступа данный препарат может использоваться в форме таблеток. Препарат противопоказан при почечной и печеночной недостаточностях, миастении, остром приступе глаукомы, в период беременности (1 триместр) лактации.

Использование миорелаксантов позволяет уменьшить тоническое напряжение скелетных мышц. В тяжелых случаях используются курареподобные миорелаксанты, например, панкуроний. Данные средства достигают своего эффекта за счет блокады нервно-мышечного синапса, в результате чего происходит расслабление скелетных мышц.

Аминазин – нейролептик, обладающий антипсихотическим, седативным и противорвотным действиями. Данный препарат устраняет психомоторное возбуждение, снижает ощущение тревоги, беспокойство, снижает двигательную активность. При столбняке может использоваться при прогрессировании процесса, когда наблюдается помрачнение сознания (появляются галлюцинации и бред).

Народные средства

Столбняк является тяжелейшим заболеванием, которое может привести к асфиксии или остановке сердца, в результате чего наступает смерть. Поэтому особенно важно при появлении первых симптомов заболевания незамедлительно обратиться к врачу. Также важно отметить, что не существует никаких средств народной медицины, способных вылечить от столбняка. Однако существуют профилактические меры, соблюдение которых значительно снизит риск развития столбняка.

Специфическая профилактика столбняка осуществляется как в плановом, так и в экстренном порядке. Согласно календарю прививок, начиная с трех месяцев, дети трехкратно вакцинируются вакциной АКДС, после чего через 12 – 18 месяцев производится ревакцинация. Затем через каждые 10 лет производится последующая ревакцинация. Согласно данным, после иммунизации организм человека в течение 10 лет сохраняет способность к выработке антитоксинов, необходимых для нейтрализации токсинов столбняка.

Экстренная профилактика производится в следующих случаях:

• при травмах и ранах различного характера, сопровождающихся повреждением целостности кожного покрова или слизистой оболочки;
• при ожогах и отморожениях 2 – 4 степени;
• при гангрене или некрозе тканей любого вида;
• при укусах животных;
• при родах и абортах, произведенных вне медицинского учреждения.

Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны и специфической иммунопрофилактике, которая заключается в ведении противостолбнячной сыворотки или иммуноглобулина. В зависимости от наличия у пострадавшего своевременной вакцинации против столбняка различают следующие виды экстренной профилактики:

• пассивная иммунизация;
• активно-пассивная иммунизация, которая включает одновременное введение противостолбнячной сыворотки и иммуноглобулина;
• экстренная ревакцинация.

Экстренную профилактику желательно произвести как можно раньше, так как от этого зависит исход мероприятия.

Столбняк («болезнь босых ног») — это инфекционное (бактериальное) заболевание с поражением центральной нервной системы, проявляющееся тоническими и судорожными сокращениями поперечно-полосатых мышц. Это так называемая «раневая» инфекция, так как проникновение возбудителя в организм осуществляется через рану на теле. Болезнь может закончиться летальным исходом. У перенесших заболевание пожизненный иммунитет не формируется, т. е. болеть можно неоднократно. Столбняк распространен по всему земному шару. Для профилактики столбняка повсеместно используется плановая вакцинация, начиная с первых месяцев жизни. В данной статье расскажем о причинах и основных симптомах недуга.

Причины

Причиной столбняка является бактерия Clostridium tetani – анаэробная палочка с утолщениями на концах в виде спор (за что ее называют «теннисной ракеткой» или «барабанной палочкой»). Споры содержатся в почве (излюбленные – чернозем, краснозем), в кишечнике травоядных животных, грызунов, птиц и человека. Среди животных клостридии обнаруживают в фекалиях коров, свиней, лошадей, овец, коз, кроликов, крыс, мышей, среди птиц – у кур, уток, гусей. По некоторым данным, носительство спор в кишечнике человека возможно у 40% населения, главным образом за счет людей, проживающих в сельскохозяйственных регионах и работающих в сфере животноводства. Наличие спор в кишечнике не опасно для человека и не вызывает развития заболевания, но способствует загрязнению почвы. Споры попадают к человеку непосредственно из почвы через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки: при наличии ран, укусов, ожогов, потертостей, проколов, просто трещинок на коже (при ходьбе босиком). Также ветром с пылью клостридии разносятся по воздуху, оседая в жилых домах, операционных, производственных предприятиях, т.е. везде. В медицинских учреждениях, где есть больные с любыми раневыми поверхностями, также существует риск заражения столбняком (при несоблюдении правил асептики и антисептики).

Клостридии столбняка очень устойчивы: в почве, на поверхности мебели, одежде сохраняются десятками лет, не подвергаются воздействию химическими и физическими факторами (например, споры выдерживают температуру 90°С в течение 2 часов). При благоприятных условиях (а это отсутствие доступа кислорода, температура 37°С, хорошая влажность) споры прорастают в вегетативные формы, производящие токсины. Вегетативные формы менее устойчивы: подвергаются разрушению при кипячении, обработке дезинфицирующими средствами. Токсины разрушаются под воздействием солнечных лучей, при нагревании, в щелочной среде.

Повышение частоты заболеваемости столбняком регистрируется в весенне-летний период («дачный» сезон).

Заболевший столбняком человек не опасен для окружающих. Невозможно заразиться, осуществляя уход за больным.

Как развивается болезнь?

Спора попадает в организм через рану и заражает его столбняком. Т. е. если часть почвы с клостридиями попадет в желудочно-кишечный тракт, то это не несет в себе такой опасности, как, например, попадание почвы в рану при порезе стопы. Возбудитель столбняка является анаэробом, т. е. развивается в условиях отсутствия кислорода. Глубокие закрытые раны как раз этому способствуют. Итак, в анаэробных условиях, там, где тепло и влажно, спора превращается в вегетативную форму. Эта форма начинает производить экзотоксины: тетаноспазмин, тетаногемолизин и протеин, усиливающий синтез ацетилхолина. Именно экзотоксины и представляют собой опасность, обусловливают все симптомы столбняка. Экзотоксины, попавшие в кишечник при проглатывании, не опасны, так как не всасываются.

Тетаноспазмин – это очень сильный яд. Разносится с током крови и лимфы по организму. Он проникает в нервные волокна, далее по нервам движется в направлении центральной нервной системы, где плотно фиксируется на поверхности нервных клеток. Тетаноспазмин блокирует тормозные влияния на двигательные нейроны, «раскрепощая» мышечную деятельность. Любые спонтанные импульсы в двигательных нейронах в этом случае заканчиваются сокращением мышц, возникает постоянное тоническое напряжение мышц. Зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные стимулы – источники информации из окружающей среды – также вызывают дополнительное сокращение поперечно-полосатой мускулатуры, провоцируя судороги.

Тетаногемолизин вызывает разрушение эритроцитов, оказывает токсическое влияние на клетки сердца. Играет значительно меньшую роль в развитии симптомов столбняка.

Протеин, усиливающий синтез ацетилхолина, способствует усилению мышечных сокращений, потенцируя действие тетаноспазмина.

Постоянные мышечные сокращения приводят к повышению температуры тела, нарушению обменных процессов (развивается метаболический ацидоз), сердечно-сосудистым нарушениям. Из-за невозможности расслабления диафрагмы и некоординированного сокращения межреберных мышц формируется дыхательная недостаточность. Повышается активность симпатического отдела нервной системы, что сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений, повышением артериального давления, нарушением ритма сердца. Возможно поражение дыхательного и сосудодвигательного центров в головном мозге, что может приводить к остановке дыхания и сердечной деятельности, из-за чего больной может погибнуть.

Симптомы

По распространенности в организме выделяют местный столбняк и общий (генерализованный). Местный столбняк заключается в подергиваниях мышц около раны (места проникновения инфекции), чаще возникает у привитых лиц, может переходить в генерализованный. К разновидности местного столбняка относится столбняк Розе. Он возникает после ранения в область головы или шеи у привитых лиц, сопровождается поражением лицевого нерва, иногда птозом (опущением верхнего века), косоглазием на фоне незначительно выраженных типичных симптомов столбняка, о которых Вы узнаете далее.

В развитии генерализованного столбняка выделяют несколько клинических периодов:

• инкубационный период — составляет 1-60 дней, чаще – до месяца. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание, тем хуже прогноз для больного. Естественно, чем ближе место проникновения к центральной нервной системе (голове), тем короче инкубационный период. К концу этого периода у больного могут возникнуть головная боль, потливость, общее недомогание, ощущение напряжения и подергивания в ране. Начало заболевания может быть неожиданным, без каких-либо предвестников (особенно в случаях, когда входные ворота инфекции неизвестны, например, незамеченная больным царапина на ноге);
• начальный период – длится 1-2 дня. Возникают тупые, ноющие, тянущие боли, жжение в ране (даже если она к этому моменту зажила полностью). Возможно выявление особых симптомов: при массировании мышц выше места ранения возникает их судорожное сокращение; при постукивании по шпателю, положенному на зубы нижней челюсти, или по щеке возникает сокращение жевательных мышц и закрывание приоткрытого рта. Вслед за этим появляются типичные симптомы столбняка: тризм, сардоническая улыбка, дисфагия. Тризм – это тоническое напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что приводит к невозможности открыть рот. Сардоническая улыбка возникает вследствие сокращения мимических мышц лица, при этом глаза прищурены, рот растянут, уголки рта смотрят вниз, лоб наморщен, создается впечатление одновременной улыбки и плача. Дисфагия – это болезненное сокращение мышц глотки, затрудненное болезненное глотание (причем без приема пищи). Эти три симптома являются специфическими, характерными только для столбняка. Вместе с этими симптомами может возникать ригидность затылочных мышц: тоническое напряжение мышц задней поверхности шеи, при котором невозможно голову наклонить к груди;
• период разгара – длится от одной недели до трех. В этот период тоническое напряжение мышц и судорожные сокращения захватывают весь организм, как бы спускаясь от головы вниз к ногам. Кисти и стопы при этом не вовлекаются в процесс. Туловище изгибается дугой (опистотонус), голова запрокидывается назад с опорой на затылок и пятки, живот становится твердым, как доска, ноги вытягиваются струной, руки согнуты в локтях. В таком положении больной находится постоянно, расслабления мышц не происходит. Больные испытывают жуткие боли, оставаясь все время в сознании. Самостоятельное опорожнение мочевого пузыря и кишечника становится затруднительным из-за спазма мышц. Дыхание нарушается за счет неправильного сокращения диафрагмы. На фоне такого постоянного тонического сокращения мышц периодически возникают судороги (сами по себе или под воздействием раздражителей извне, которыми могут быть звуки, свет, запахи, сквозняк, прикосновения и т. д.). Судороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Повторяются по нескольку раз в сутки, в тяжелых случаях – десятки раз в час. Лицо больного при этом выражает страдание, приобретает синий оттенок, человек покрывается потом, усиливается слюноотделение, повышается температура до 41°С, повышается артериальное давление, учащается сердцебиение, пульс напряжен, усиливается одышка. Больные стонут и кричат, скрежещут зубами. На высоте судорог может наступить удушье из-за тетанического сокращения мышц глотки, гортани, диафрагмы. Из-за тризма и дисфагии человек не может есть и пить, развивается мучительная бессонница, на которую не действуют обычные снотворные препараты. Сокращение мышц настолько выраженное, что может привести к разрыву мышц, отрыву их от места прикрепления, к перелому тел позвонков. Нарушение вентиляции легких приводит к присоединению вторичной инфекции и развитию пневмонии. Непосредственное воздействие токсинов на жизненно важные центры в головном мозге может стать причиной смерти больного;
• период выздоровления – наступает к концу 2-й – 3-й недели (в зависимости от тяжести столбняка). Постепенно уменьшается частота судорог, снижается тонус мышц, все симптомы сходят на «нет». Процесс выздоровления длительный, до 2-х месяцев. Напряжение в мышцах живота, спины, жевательных и икроножных мышцах держится достаточно долго. При отсутствии осложнений наступает полное выздоровление.

В зависимости от тяжести течения столбняк может быть:

• легким – имеет длительный инкубационный период (более 20 дней), нерезко выраженные тризм, сардоническую улыбку и дисфагию. Напряжения в других мышцах практически нет, температура тела нормальная или повышена до 37,5°С. Симптомы болезни формируются в течении 5-6 дней. Эта форма болезни развивается у больных, имеющих частичный иммунитет;
• среднетяжелым – инкубационный период 15-20 дней. Полная клиническая картина разворачивается за 3-4 дня. Выражена триада типичных симптомов, судороги возникают несколько раз за сутки, температура тела повышается до 39°С, наблюдаются обильная потливость, тахикардия;
• тяжелым – инкубационный период 7-14 дней, симптомы возникают за 24-48 ч. Резко выраженное мышечное напряжение сопровождается судорожными подергиваниями несколько раз в час. Показатели сердцебиения, давления, температуры резко повышены;
• очень тяжелым – это молниеносная форма столбняка, почти всегда заканчивающаяся летальным исходом. Инкубационный период – меньше недели, симптомы нарастают на глазах, запредельное повышение температуры тела, практически непрекращающиеся судороги. К этой форме относят столбняк Бруннера (бульбарный) – это разновидность столбняка с поражением дыхательного и сосудодвигательного центров в центральной нервной системе. Также очень тяжело протекает столбняк, развившийся в результате криминальных (подпольных) абортов.

Для определения прогноза заболевания имеется особый клинический признак: чем короче промежуток между триадой типичных симптомов и появлением судорог, тем хуже для больного.

Столбняк – это тяжелая инфекция, которую можно предотвратить вакцинацией. В случае, когда заболевание все же возникло, необходима ранняя диагностика. Чем раньше будет заподозрено данное заболевание, тем больше шансов на выживание имеет больной. О возможностях диагностики, лечения и профилактики Вы можете узнать из следующей статьи.

Короткий видео-ролик на тему «Болезнетворные бактерии человека: столбняк»

Телеканал «Россия-1», передача о самом главном на тему « Что такое столбняк и как с ним бороться»:

Столбняк – это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani, с острым характером течения и преимущественным поражением нервной системы. Споры возбудителя столбняка могут длительное время сохраняться в почве, воде и на любых предметах. Заражение человека происходит при проникновении клостридий через поврежденную кожу или слизистые. Основу клинической картины столбняка составляют тонические судороги мышц конечностей и туловища, нарастающее мышечное напряжение, опистатонус. Наиболее критическими считаются 10-14 день заболевания. Высока вероятность смертельного исхода.

Общие сведения

Столбняк – это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani, с острым характером течения и преимущественным поражением нервной системы. Столбняк классифицируют в зависимости от характера входных ворот инфекции (посттравматический, постивоспалительный и криптогенный столбняк), а также от распространенности процесса (генерализованный и местный). Местный столбняк является крайне редкой формой заболевания.

Характеристика возбудителя

Clostridium tetani представляет собой грамположительную, подвижную, облигатно анаэробную и спорообразующую палочковидную бактерию. На вид напоминает барабанные палочки или теннисные ракетки за счет располагающихся на конце спор. Отличается крайней устойчивостью в окружающей среде: в виде спор может сохранять жизнеспособность годами, при температуре 90 °С – около двух часов. Споры преобразуются в вегетативные формы при температуре 37 °С в анаэробных условиях и в присутствии аэробной флоры (к примеру, стафилококковой). Вегетативные формы клостридий чувствительны к кипячению, погибают через несколько минут. Антисептические и дезинфицирующие средства действуют на эти микроорганизмы в течение 3-6 часов.

Clostridium tetani выделяет действующий на нервную систему человека экзотоксин (тетаноспазмин) и цитотоксин (тетанолизин). Тетаноспазмин является сильнейшим токсином, он проникает в отростки нервных клеток и попадает в центральную нервную систему, подавляя сигналы торможения в синапсах (препятствуя высвобождению тормозных медиаторов). Сначала действие токсина распространяется только на периферические синапсы, вызывая тетанические судороги.

Тетанолизин оказывает разрушительное действие на клетки крови, ткань сердечной сумки и оболочек, вызывает местный некроз. Резервуаром и источником распространения столбняка являются грызуны, птицы, травоядные и люди. Возбудитель содержится в кишечнике носителя и выделяется в окружающую среду с фекалиями.

В связи с возможностью продолжительного существования в виде спор в почве, водоемах, на предметах, столбнячный возбудитель может попадать с пылью и грязью практически в любые помещения, находиться на любых материалах (в том числе и на медицинском инструментарии и перевязочных средствах). Путь заражения – контактный. Бактерии попадают в организм через поврежденную кожу или слизистую оболочку (загрязнение ушибов и ссадин, занозы, укусы животных и т. п.).

При несоблюдении необходимых мер асептики и антисептики возможно заражение во время обработки ожогов, отморожений, травм, операционных ран. Непосредственная передача инфекции от больного человека здоровому невозможна. Восприимчивость человека к столбняку высокая, иммунитет не формируется, поскольку для развития заболевания достаточно очень малой дозы тетаноспазмина, неспособной вызвать иммунный ответ.

Симптомы столбняка

Инкубационный период столбняка может составлять от нескольких дней до месяца. Иногда заболевание начинается с продромальных явлений (напряжение и тремор мышц в области проникновения инфекции, головная боль, потливость, раздражительность), но, как правило, первым признаком столбняка является боль тупого, тянущего характера в месте попадания в организм возбудителя, даже если рана полностью зажила. Затем развиваются характерные симптомы столбняка: тризм (судорожное сокращение и напряжение жевательной мускулатуры, затрудняющее отрывание рта), дисфагия (затруднение глотания), ригидность затылочных мышц (не сопровождающаяся другими менингеальными симптомами), «сардоническая улыбка» (специфическое напряжение мимической мускулатуры: наморщенный лоб, суженные глазные щели, губы растянуты, уголки рта опущены).

Сочетания тризма, дисфагии, «сардонической улыбки» и напряженности затылочных мышц является специфическим исключительно для столбняка симптомокомплексом. Разгар заболевания характеризуется тоническими, довольно болезненными судорогами мышц туловища и конечностей. Напряжение мускулатуры становится постоянным (даже во сне). На третий-четвертый день заболевания происходит одеревенение мышц брюшной стенки, движение в конечностях ограничено (ноги вытянуты), дыхание учащенное, приобретает поверхностный характер за счет спазма межреберных мышц и диафрагмы. Дефекация и мочеиспускание затруднены, что также связано с напряжением мышц тазового дна, кишечника и мочевыводящих путей.

В результате тотального болезненного напряжения мышц спины развивается опистотонус: больной выгибается в положении на спине с запрокинутой головой, поясница выгибается таким образом, что между ней и постелью можно просунуть руку. При этом в напряженных мышцах периодически возникают внезапные тетанические судороги, первоначально продолжающиеся несколько секунд, с прогрессированием заболевания удлиняющиеся до нескольких минут. Лицо больного приобретает цианотичный оттенок, контуры мышц четко прорисовываются, опистотонус усиливается. В это время больные испытывают интенсивные боли и затруднение дыхания (одышка), часто стонут, хватаются руками за края кровати. Температура тела повышается (особенно на лице), возникает усиленное потоотделение, слюнотечение.

При физикальном обследовании отмечают тахикардию, иногда артериальную гипертензию. При этом больной все время находится в ясном сознании, нарушения сознания (спутанность и бред) возникают незадолго до летального исхода. Наиболее опасным периодом для жизни больного является 10-14 день болезни. В это время нарастающий метаболический ацидоз вызывает гипертермию, гиперсаливацию и повышенное потоотделение, способствует развитию полиорганной недостаточности. Возникают тяжелые нейрогенные нарушения в связи с глубоким токсическим поражением мозга, высока вероятность паралича сердечной мышцы, асфиксии. В связи с нарушением вентиляции легких нередко присоединение инфекции и развитие вторичных пневмоний. Частые судороги способствуют возникновению изнуряющей бессонницы.

В случае перенесения критической фазы заболевания происходит постепенное стихание клинических признаков и наступает фаза реконвалесценции, продолжающаяся около полутора-двух месяцев до полного исчезновения симптоматики. Столбняк может протекать с различной степенью тяжести, которая определяется по совокупности и выраженности признаков.

Легкое течение характеризуется инкубационным периодом более 20 дней, умеренным опистотонусом и выраженностью мимического спазма, отсутствием тонических судорог (или незначительной их интенсивностью и частотой). Температура при этом сохраняется в нормальных или субфебрильных пределах. Нарастание симптоматики заболевания обычно занимает 5-6 дней. При среднетяжелом течении инкубационный период составляет 15-20 дней, нарастание признаков занимает от 3х до 4х суток, несколько раз в сутки возникают судороги, отмечается субфебрильная температура и умеренная тахикардия.

Тяжелая форма столбняка проявляется укороченным инкубационным периодом (от одной до двух недель), быстрым нарастанием симптомов (в течение одного-двух дней), типичной клиникой с часто возникающими судорогами, выраженной потливостью, тахикардией, лихорадкой. Также встречается очень тяжелая форма столбняка (молниеносная), при которой инкубационный период составляет не более недели, клиника развивается в течение нескольких часов, тонические судороги возникают каждые 3-5 минут, выраженные нарушения со стороны органов и систем, цианоз, угроза асфиксии, паралича сердца и т. д.

Особенно тяжелое течение отмечают при бульбарном, нисходящем столбняке Бруннера, при котором максимальное поражение охватывает мускулатуру лица, шеи, голосовых связок, дыхательные и глотательные группы мышц, диафрагму. При этой форме характерно поражение дыхательного и сосудодвигательного ядер блуждающего нерва, что чревато нейрогенной остановкой сердца и дыхания.

В развивающихся странах столбняк новорожденных (заражение происходит при попадании столбнячной палочки в рану после усечения пуповины) является одной из распространенных причин младенческой смертности. Иногда (в редких случаях) может отмечаться восходящий столбняк, начинающийся с болезненных подергиваний периферических мышц и постепенно генерализующийся с развертыванием типичной симптоматики. Также к редким формам относят местный столбняк, возникающий при ранениях головы и характеризующийся параличом лицевых мышц по типу «сардонической улыбки» с ригидностью затылочных мышц и двусторонним (иногда поражение стороны ранения выражено больше) парезом черепно-мозговых нервов (лицевой паралитический столбняк Розе).

Осложнения столбняка

Тяжелыми осложнениями столбняка с высокой вероятностью летального исхода является асфиксия и остановка сердца. Кроме того столбняк может способствовать возникновению переломов костей, разрывов мышц, компрессионной деформации позвоночного столба. Нередким осложнением столбняка является пневмония, может развиться коронарный спазм и инфаркт миокарда.

Во время выздоровления иногда отмечаются контрактуры, параличи третьей, шестой и седьмой пар черепно-мозговых нервов. У новорожденных столбняк может осложниться сепсисом.

Диагностика столбняка

Клиническая картина столбняка достаточно специфична для постановки диагноза. Исследованию на предмет выявления возбудителя могут подвергаться материалы вскрытия трупа, перевязочный и шовный материал, смывы с хирургического инструментария, пыль, почва, воздух.

Выделение возбудителя обычно возможно из места попадания инфекции (соскоб или отделяемое в месте повреждения кожи). Иногда возникает необходимость мазков из носа и слизистой глотки, влагалища и матки (при послеродовом или послеабортном столбняке). Исследуя полученный биологический материал, производят выделение столбнячного экзотоксина и биологическую пробу на мышах.

Лечение столбняка

Лечение больных столбняком производится в отделениях интенсивной терапии при участии анестезиолога-реаниматолога, поскольку заболевание крайне опасно в отношении летальности. Больным создается максимально возможный в плане раздражителей со стороны органов чувств, покой, кормление осуществляют с помощью желудочного зонда, а при парезе пищеварительного тракта – парентерально.

Производится профилактика пролежней (поворачивание больного, расправление и своевременная смена белья, туалет кожи). Рану, являющуюся входными воротами инфекции, обкалывают противостолбнячной сывороткой (даже если она уже затянулась). Для создания доступа кислорода в область локализации возбудителя, производя вскрытие, ревизию, хирургическую обработку раны, делают широкие надрезы. Имеющиеся инородные тела, загрязнения и очаги некроза удаляются. Обработка раны, во избежание судорог, производится под наркозом. В последующем, при ведении ран применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

Этиологическое лечение подразумевает максимально раннее ведение внутримышечно противостолбнячной сыворотки или специфического иммуноглобулина, после предварительно произведенного теста на чувствительность. Симптоматическое лечение заключается в применении миорелаксантов, нейролептиков, наркотических и седативных препаратов. В частности, в последнее время широкое применение нашел диазепам, который при тяжелом течении назначают внутривенно.

Хороший эффект оказывает смесь хлорпромазина с тримеперидином и дифенгидрамином (иногда с добавлением раствора скополамина гидробромида). Кроме того применяют барбитураты, диазепам, оксибутират натрия. При тяжелом течении – фентанил, дроперидол, периферические миорелаксанты курареподобного действия (панкуроний, d -тубокурарин), а при лабильной нервной системе – а- и ß-блокаторы.

При угнетении дыхания производят интубацию и переводят больного на ИВЛ увлажненным кислородом, дыхательные пути очищают с помощью аспиратора. Есть данные о положительном эффекте применения гипербарической оксигенации.

При затруднениях в работе кишечника и мочевыводящей системы ставят газоотводную трубку и проводят катетеризацию мочевого пузыря у женщин и у мужчин, назначают слабительные. В качестве профилактики присоединения инфекции применяют антибиотикотерапию. Метаболический ацидоз и дегидратацию корректируют инфузионным внутривенным введением растворов декстрана , альбумина, солей, плазмы.

Прогноз

Прогноз столбняка зависит от формы течения, которая тем тяжелее, чем короче инкубационный период и быстрее происходит развертывание клинической симптоматики. Тяжелые и молниеносные формы столбняка характеризуются неблагоприятным прогнозом, при неоказании своевременной помощи возможен летальный исход. Легкие формы столбняка при должной терапии благополучно излечиваются.

Профилактика столбняка

Меры неспецифической профилактики столбняка подразумевают соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту (в особенности в лечебно-профилактических учреждениях), снижении травматизма. Индивидуальная профилактика включает тщательную дезинфекционную обработку травм и своевременное обращение к врачу для осуществления специфической профилактики при загрязнении ран, ссадин и пр. Специфическая профилактика заключается в плановой поэтапной вакцинации детей вакциной АКДС и последующим ревакцинациям каждые 10 лет препаратами АДС, АС и АДС-М.

Экстренная профилактика в случаях вероятности заражения (при травмировании и загрязнении раны, ожогах, отморожениях третьей и четвертой степени, и др.) заключается в обработке раны и введении противостолбнячной сыворотки или иммуноглобулина. Нередко пассивную иммунизацию при экстренной профилактике сочетают с введением препарата АС для стимулирования собственного иммунитета. Экстренную профилактику столбняка желательно произвести в наиболее ранний срок.