26-07-2019
0 Просмотров
0 комментариев
0 Рейтинг(артериит Такаясу)
Болезнь Такаясу – неспецифический аортоартериит – относится к числу редких. Она встречается в различных регионах мира, но наиболее часто, по-видимому, в Японии, где, по данным патологоанатомических исследований, его признаки установлены в 0,03% случаев. Именно редкость патологии становится одним из факторов, определяющих ее неузнаваемость, несвоевременность и неадекватность лечения, раннюю инвалидизацию больных.
Названий у этой болезни много – болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты, неспецифический аортоартериит, по автору болезнь Такаясу – относится к группе системных васкулитов, представляет собой хронический гранулематозный артериит с преимущественным поражением аорты и ее основных ветвей и гигантоклеточной гранулематозной реакцией. Сущность заболевания в том, что дуга аорты (см. рисунок) и ее основные ветви – сонная артерия, подключичная артерия поражаются воспалительным процессом, причина которого не выяснена. В результате длительного течения просвет дуги аорты и/или ее ветвей суживается, кровь не идет на периферию, поэтому на плечевой, локтевой и лучевой артериях не прощупывается пульс. Отсюда и название – болезнь отсутствия пульса. Благодаря резервным сосудам (коллатералям) длительно нет субъективных признаков нарушенного кровотока.
Этиология большинства первичных васкулитов практически неизвестна. В ряде случаев можно связать их с переохлаждениями, перенесенными инфекциями, приемом лекарственных средств, профессиональными вредностями. Эту группу болезней можно считать полиэтиологичными. Патогенез связан с иммунными реакциями замедленного типа. При гиперчувствительности данного типа сенсибилизированные лимфоциты при “встрече” с тканевым антигеном высвобождают фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, что приводит к скоплению в просвете и в стенке артерий моноцитарных клеток с последующей их трансформацией в макрофаги. Последние, выделяя лизосомальные ферменты, вызывают повреждение артериальной стенки. Сами макрофаги превращаются в эпителиоидные и гигантские клетки, что лежит в основе образования гранулем.
Макроскопическая аорта и ее ветви носят следы перенесенного воспаления—спаяние с периаортальной клетчаткой, наличие плотной фиброзной капсулы, увеличение парааортальных лимфатических узлов. Диаметр аорты может быть даже увеличен за счет утолщения наружных слоев стенки аорты. Просвет аорты на разрезе, напротив, сужен. Внутренняя оболочка бугристая, толстая, имеются наплывы оболочки белесоватой окраски. Характерна четкая граница измененной и неизмененной зон. Гистологически наружная оболочка представлена соединительнотканной муфтой в виде гиалинизированных пучков коллагена. Имеются очаги клеточного скопления, располагающиеся вокруг мелких сосудов и состоящие из лимфоидных, плазматических круглых клеток и полинуклеаров. Клеточные инфильтраты выявляются на границе наружной и средней оболочек. В vasa vasorum утолщен мышечный слой, отмечаются пролиферация и гиперэластоз средней оболочки. В ней также отмечается воспалительный процесс с клеточными инфильтратами из таких же клеток, реже встречаются гигантские клетки типа Лангханса и клетки инородных тел. Клеточные элементы богаты рибонуклеопротеидами. Гладкие мышцы и эластические мембраны фрагментированы, между ними выявляется грануляционная ткань. В местах отсутствия эластической мембраны видны участки фиброза с накоплением кислых и нейтральных мукополисахаридов.
Прежние предположения о прямом влиянии инфекции и наличии антител к артериальной ткани не подтвердились. В настоящее время большое внимание уделяется генетической предрасположенности. Имеются указания на более частое сочетание болезни Такаясу с HLA-DR4 и с антигеном В-клеток MВ3. D. Scоtt и соавторы на основании своих исследований сделали предположение, что в возникновении патологических изменений артерий при данном заболевании непосредственное участие принимают цитотоксические Т-лимфоциты. В основе патогенеза заболевания ведущее место занимают аутоиммунные процессы. Воспалительные изменения сосудистой стенки приводят к нарушению внутрисосудистой гемодинамики, развитию тромбоза с последующей облитерацией просвета.
Патофизиология: любой коарктационный синдром характеризуется наличием шлюза в супра- или интерренальном сегменте аорты, проявляющегося развитием режима артериальной гипертензии проксимальнее участка сужения и артериальной гипотензии дистальнее него с развитием комплекса присущих данному синдрому определенных патофизиологических изменений.
Стенозированный сегмент может иметь различную локализацию. Различают стенозы среднегрудной, диафрагмальной, интервисцеральной, интерренальной и инфраренальной локализации. Компенсация кровотока осуществляется через висцеральные и париетальные пути. При этом окольное кровообращение получает такое мощное развитие, какое никогда не наблюдается при атеросклерозе. Это обусловлено хорошими адаптационными пластическими возможностями молодого организма и длительным течением процесса. При всех локализациях стенозирующего процесса в аорте, кроме инфраренального, развивается артериальная гипертензия. Генез гипергензии обусловлен изменением характера магистрального почечного кровотока. Наряду с этим коарктационный синдром нисходящей части аорты дополняется новыми клиническими симптомами, обусловленными хронической ишемией органов пищеварения, почек, тазовых органов, нижних конечностей. Злокачественней становится артериальная гипертензия. В отличие от типичной коарктации аорты отмечается значительное повышение диастолического давления. При аортите, как правило, присоединяется общее воспаление.
В клинической картине можно выделить две стадии: острую и хроническую. Вначале болезнь проявляется такими признаками как недомогание, слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры, повышенная потливость ночью, снижение веса. Примерно у половины больных эти признаки выражены незначительно. В хронической стадии болезни ее признаки обусловлены изменениями сосудов. Нередко сами больные замечают, что у них нет пульса на лучевой артерии, там, где он обычно прощупывается. Это заставляет их обратится к врачу. Если процесс задевает сонные артерии, у больных появляются обмороки, головокружения, нарушения зрения. Для поражения подключичной артерии характерны слабость в руках, иногда боли. Когда затронуты почечные артерии, у больного возникает тяжелая гипертония. Наблюдается перемежающаяся хромота (мышечные боли при движении как минимум в одной конечности, особенно в руке), появление шумов над пораженными артериями; регионарные симптомы ишемии, разница систолического давления на обеих руках более чем на 10 мм рт. ст.
При осмотре нет выраженной гипертрофии плечевого пояса и гипотрофии мышц нижних конечностей. Пульсация сонных артерий усилена, как у гипертоников. Видимой на глаз пульсации межреберных артерий нет.
Пульс на руках—отчетливый, напряжен, на бедренных артериях—резко ослаблен, реже не определяется. При сочетанных вариантах аортита с поражением ветвей дуги аорты выявляется асимметрия пульса на сонных артериях и на руках. Патологический градиент артериального давления на руках и ногах при гипоплазии обычно составляет в среднем около 70 мм рт. ст. При аортите артериальное давление на ногах часто не определяется.
Перкуторно определяется увеличение границ относительной тупости сердца влево с расширением границ сосудистого пучка во втором межреберье с обеих сторон.
При аускультации определяется акцент II тона над аортой. Над областью сердца выслушивается систолический шум малой интенсивности. Эпицентр шума фиксируется со спины на уровне тел восьмого—одиннадцатого грудных позвонков паравертебрально слева, а спереди—в области эпигастрия. Аускультативные данные подтверждаются на ФКГ: фиксируется веретенообразный или ромбовидный систолический шум в эпигастрии и паравертебральной области. На ЭКГ отмечается отклонение электрической оси сердца влево, обусловленное перегрузкой и гипертрофией миокарда левого желудочка сердца. При аортите наблюдается выраженная гипертрофия миокарда практически у всех больных наряду с явлениями относительной коронарной недостаточности. Истинная – коронарная недостаточность, обусловленная у 25% больных.
Методы функциональной диагностики (объемная сфигмография, осциллография, реография и допплерография конечностей) отражают особенности гемодинамики, т. е. два режима кровообращения: на руках—магистральный характер кровотока с большой амплитудой колебаний, на ногах—пологие, запаздывающие волны, свидетельствующие о снижении магистрального или коллатерального кровотока.
При рентгенологическом исследовании определяется гипертрофия левого желудочка сердца. Сердце аортальной конфигурации, восходящая часть, дуга и начальный отдел нисходящей части аорты расширены, пульсация их усилена. ‘ “Клюв аорты” по левому контуру сохранен, “симптома , тройки” нет. Во второй косой проекции контрастированный пищевод имеет прямолинейный ход. При аортите вяде случаев фиксируется кальциноз стенок аорты. Узурация ребер встречается при аортите крайне редко, напротив, при врожденной гипоплазии часто видна узурация восьмого—десятого ребер с обеих сторон.
Ангиографическое исследование в отличие от типичной коарктации аорты при аортите обязательно. Детальный неинвазивный этап обследования определяет “заинтересованность” различных артериальных бассейнов при аортите. Тщательное изучение ангиографии позволяет выбрать оптимальный вариант хирургического лечения. При сохраненном сниженном магистральном кровотоке на бедренных артериях показана трансфеморальная ангиография по Сельдингеру с обязательной записью артериального давления и его градиента с целью выявления функционально значимого стеноза. Ангиография брюшной части аорты производится обязательно в двух проекциях для выявления стенозирования висцеральных ветвей. При окклюзии терминальной части аорты показана ангиография. Доступ к ней осуществляется через подмышечные артерии.
Ангиографическая картина врожденной гипоплазии позволяет выделять следующие два варианта патологии аорты: фокальный, или сегментарный (менее 3 см по протяженности); тубулярный, или пролонгированный . Чаще встречается тубулярная форма, причем длина сужения может достигать 20 см и более. Ангиографическое исследование выявляет типичные сосудистые изменения аорты, ее ветвей или больших артерий в проксимальных отделах верхних или нижних конечностей (чаще всего фокально-сегментарные, стенозирующие или окклюзирующие изменения), которые нельзя объяснить атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией или подобными причинами. Ангиографическая картина изолированного торакоабдоминального поражения аорты при неспецифическом аортоартериите в значительной степени отличается от картины врожденной гипоплазии. При гипоплазии переход от нормального диаметра аорты к стенозированному происходит более плавно, стенки аорты ровные. При аортите отмечается диффузная неровность контуров аорты с дефектами наполнения. Нередко поражается торакоабдоминальный сегмент нисходящей части аорты с ее ветвями; изолированного поражения аорты практически не бывает. При гипоплазии в 40% случаев выявляется изолированный стеноз аорты в грудном и диафрагмальном сегментах без вовлечения в процесс ее ветвей. При аортите в 1/4 случаев отмечается полная окклюзия инфраренального сегмента аорты, почечные артерии стенозируются при аортите в 85% случаев, имеется обычно поражение ветвей дуги аорты, коронарных артерий и артерий малого круга кровообращения, чего не бывает при врожденной гипоплазии.
Известно, что определение активности неспецифического аортоартериита не всегда является легко решаемой проблемой. Как показывают данные литературы, наиболее информативным в этом плане из всех острофазовых показателей является С-реактивный белок (СРБ). Однако и этот показатель не всегда четко коррелирует с морфологическими изменениями в артериях. В связи с этим особое значение имеет динамическое наблюдение за состоянием сосудов с помощью дуплексного исследования, позволяющее в значительной степени облегчить решение всех диагностических вопросов. Однако отсутствие унифицированной формы регистрации результатов делает зачастую невозможным их сопоставление, что во многом снижает информативность полученных данных
Лабораторные показатели активности воспалительного процесса: повышение СОЭ, лейкоцитоз, анемия, увеличение концентрации иммуноглобулинов. У больных повышена активность химотрипсиноподобных протеиназ плазмы, клеточных коллагеназ и снижена антитриптическая активность плазмы.
Без адекватного лечения болезнь принимает прогрессирующее течение с периодическими обострениями и ухудшением кровообращения в пораженных областях. Основные причины смерти — сердечная декомпенсация и расстройства мозгового кровообращения. Критериями этого системного васкулита являются: начало заболевания в возрасте до 40 лет (свыше 80% всех заболевших составляют женщины, в основном в возрасте от 15 до 25 лет).
Острый период аортита развивается обычно в возрасте 6—20 лет, а сосудистые проявления—в третьей декаде жизни—к 25—30 годам. К 15-му году заболевания, несмотря на лекарственное лечение, от мозговых и почечных осложнений умирают 82% больных. Врожденная гипоплазия в связи с отсутствием сочетанных поражений коронарных артерий и ветвей дуги аорты—заболевание менее злокачественное. И аортит, и гипоплазия нисходящей части аорты— процессы прогрессирующие и их основной клинический симптом — артериальная гипертензия — неизбежно приводит к типичным осложнениям со стороны мозга и миокарда. Поэтому наличие коарктационного синдрома является показанием к операции. При поражении ветвей брюшной части аорты необходима одновременная реваскуляризация ишемизированных органов.
Базисная терапия — цитостатики в сочетании с глюкокортикоидами. В активную фазу процесса назначают преднизолон в начальной дозе 30-40 мг/сутки с постепенным снижением дозы. Если процесс неактивен, можно ограничиться применением нестероидных противовоспалительных средств в обычных терапевтических дозах. В качестве вспомогательных средств применяют сосудистые препараты, антикоагулянты, по конкретным показаниям — сердечные гликозиды и гипотензивные средства.
Показано назначение ангиопротекторов – тиклида, трентала и др.
В комплексной терапии для усиления противовоспалительного действия базисных средств, а также для достижения длительного положительного иммуномодулирующего и антимикробного эффекта используется в/в иммуноглобулин, в частности обогащенный IgМ-пентаглобин, применение которого позволяет значительно улучшить прогноз заболевания, снизить риск инвалидизации и летального исхода.
В отдельных случаях необходимо хирургическое вмешательство с пластическим замещением резко суженных участков артерий или созданием искусственного обходного пути кровотока.
Оперативные доступы зависят от локализации стеноза, его протяженности и сопутствующих процессов. При изолированном поражении среднегрудного отдела аорты показана левосторонняя боковая торакотомия в пятом—шестом межреберье. При диафрагмальной локализации процесса показана заднебоковая торакотомия в восьмом межреберье. При сужении верхнего сегмента брюшной части аорты показана левосторонняя торакофренолюмботомия в девятом межреберье. Этот же доступ целесообразно использовать при интерренальном поражении аорты. При инфраренальной локализации поражения можно сделать операцию, используя метод полной срединной лапаротомии или косой забрюшинный доступ. При диффузном поражении всей нисходящей части аорты в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР разработан и применяется единый доступ—левосторонняя торакотомия в пятом— седьмом межреберье с пересечением реберной дуги и переходом разреза в параректальный вплоть до лобковой области. Не следует оперировать больных аортитом в стадии острого воспаления или при подостром течении процесса.
Таким образом, поздняя диагностика неспецифического аортоартериита определяются редкостью данной патологии, латентным течением, а также недостаточной осведомленностью врачей о путях выявления симптомов этого заболевания (измерение артериального давления и определение пульса на всех конечностях, аускультация сосудов и др.). Риск развития распространенного поражения аорты нарастает по мере увеличения продолжительности заболевания и активности процесса. С-реактивный белок является наиболее информативным из всех острофазовых показателей в оценке неспецифического аортоартериита.
В целях улучшения диагностики поражения сосудов и активности процесса необходимо использование унифицированной карты дуплексного исследования сосудов. Это позволит объективизировать имеющиеся данные, получить наиболее полную и сопоставимую информацию о состоянии сосудов, обеспечить преемственность в ведении больных.
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ
В основе заболевания лежит дистрофическое поражение артерий, преимущественно дистальных отделов нижних конечностей, приводящее к стенозу и облитерации сосудов с развитием ишемического симптомокомплекса. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20-30 лет. Соотношение мужчин и женщин при облитерирующем эндартериите составляет 99:1.
Этиология и патогенез: развитию эндартериита способствуют длительные переохлаждения, отморожения, травмы нижних конечностей, курение, авитаминозы, тяжелые эмоциональные потрясения, психические расстройства, инфекции, нарушения аутоиммунных процессов и другие факторы, вызывающие стойкий спазм сосудов. Ряд авторов считает, что спазм сосудов поддерживается гиперадреналинемией, обусловленной повышенной функцией коры надпочечника. Длительно существующий спазм артерий и сопровождающих их vasa vasorum ведет к хронической ишемии сосудистой стенки, вследствие чего наступают гиперплазия интимы, фиброз адвентиции и дегенеративные изменения собственного нервного аппарата сосудистой стенки. На фоне изменений интимы образуется тромб, происходит сужение и облитерация просвета сосуда. Если в начале заболевания поражаются преимущественно дистальные отделы сосудов нижних конечностей, в частности артерии голени и стопы, то впоследствии в патологический процесс вовлекаются и более крупные артерии (подколенная, бедренная, подвздошные) .
Резкое ослабление кровотока по артериям ухудшает кровообращение в сосудах микроциркуляторного русла, обеспечивающего тканевой обмен, снижается доставка кислорода тканям и развивается тканевая гипоксия, которая усиливается благодаря раскрытию артериоло-венулярных анастомозов. Уменьшение напряжения кислорода в тканях ведет к накоплению недоокисленных продуктов и метаболическому ацидозу. В этих условиях возрастают вязкость крови и её коагуляционная активность, усиливается агрегация эритроцитов, повышаются адгезивно-агрегационные и снижаются дезагрегационные свойства тромбоцитов. Образуются тромбоцитарные агрегаты, которые, блокируя микроциркуляторное русло, усугубляют степень ишемии пораженной конечности и могут стать причиной, дессиминированного внутрисосудистого тромбообразования. Прогрессирование местных нарушений метаболизма вызывает дистрофические изменения в тканях. В них увеличивается содержание гистамина, серотонина, кининов, простагландинов обладающих мембранотоксическим действием. Повышается проницаемость оболочек клеток и внутриклеточных мембран. Хроническая гипоксия ведет к распаду лизосом с освобождением гидролаз, лизирующих клетки и ткани. Происходит некроз тканей, накопление протеолитических ферментов. Организм сенсибилизируется к продуктам распада белков. Возникают патологические аутоиммунные процессы, усугубляющие нарушения микроциркуляции и усиливающие местную гипоксию и некроз тканей.
Клиника и диагностика: в зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конечности различают четыре стадии облитерирующего эндартериита.
I стадия – стадия функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенную утомляемость усталость. При охлаждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При прохождении со скоростью 4-5 км/ч расстояния более 1000 м. у больных возникает перемежающаяся хромота. Она заключается в том, что больной начинает испытывать боли в икроножных мышцах голени или стопе, заставляющие его останавливаться В патогенезе данного симптома имеет значение ряд факторов и, в частности, недостаточное кровоснабжение мышц, нарушение утилизации кислорода, накопление в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ. Пульс на артериях стоп в этой стадии ослаблен или не определяется.
II стадия – стадия субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает и при указанном темпе ходьбы она возникает уже после прохождения 200-1000 м. (Па стадия) или 25-200 м. (Пб стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. Замедляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пораженной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы. Пульсация на артериях стоп не определяется.
III стадия- стадия декомпенсации. Появляются боли в поражённой конечности в покое, ходьба становится возможной на расстояние
Рубрика МКБ-10: M31.4
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Аортоартериит (болезнь Такаясу) — воспалительный процесс, избирательно поражающий медию и адвентицию больших эластических артерий и аорты. В пораженных участках сосудов образуется диффузное утолщение, иногда — аневризмы.
Артериит Такаясу распространен повсеместно, но более часто встречается у лиц, не относящихся к белой расе (в основном у азиатов). Артериит Такаясу заболевание очень редко встречается среди европейцев. Девочки (как правило, в подростковом возрасте) страдают чаще, чем мальчики.
Этиология и патогенез [ править ]
Этиология неизвестна; предполагается участие аутоиммунных механизмов.
Клинические проявления [ править ]
Клиническая картина. Встречается обычно у лиц моложе 40 лет, в 80% случаев — у женщин. В 70% случаев имеются продромальные симптомы: недомогание, лихорадка, артралгия, миалгия, потеря аппетита, похудание. Проявления сосудистой патологии зависят от локализации процесса и могут включать недостаточность мозгового кровотока, ИБС (стеноз устьев коронарных артерий), перемежающуюся хромоту, артериальную гипертонию (сужение аорты или стеноз почечных артерий), сердечную недостаточность, мезентериальный ишемический синдром. Разработаны критерии диагностики аортоартериита (J. Am. Coll. Cardiol. 1988; 12:964).
Синдром дуги аорты (Такаясу): Диагностика [ править ]
Физикальное исследование. Как правило, обнаруживают артериальную гипертонию и отсутствие пульса на одной или нескольких периферических артериях. Изредка встречается аортальная недостаточность.
Лабораторные исследования. В остром периоде: повышение СОЭ, небольшая анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня альфа2-глобулина, положительная реакция на C-реактивный белок. На ангиограммах пораженных артерий — утолщения сосудистой стенки с сегментарными стенозами, нередко в области устьев коронарных артерий.
Ультразвуковое обследование с помощью допплеровского анализа (для оценки кровотока) можно использовать для скрининга или впоследствии для обнаружения поражения основных артериальных стволов, близких к сердцу, хотя этим методом часто не удается выявить поражение более периферических артерий.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) структуры кровеносных сосудов и кровотока (МР-ангиография, МРА) является наиболее подходящим методом для визуализации крупных артерий, таких как аорта и ее основные ветви. Для того чтобы увидеть более мелкие кровеносные сосуды, может использоваться ангиография.
Может также использоваться компьютерная томография (КТ-ангиография) и ПЭT (позитронно-эмиссионная томография).
Дифференциальный диагноз [ править ]
Синдром дуги аорты (Такаясу): Лечение [ править ]
Кортикостероиды остаются основным средством лечения артериита Такаясу у детей. Способ введения этих препаратов, а также доза и длительность лечения подбираются индивидуально на основании тщательной оценки степени распространенности и тяжести заболевания. Другие средства, подавляющие иммунные функции, часто используются на ранних стадиях заболевания, с тем чтобы свести к минимуму необходимость кортикостероидов. К числу часто используемых препаратов относятся азатиоприн, метотрексат и микофенолата мофетил. При тяжелых формах в целях достижения контроля над заболеванием (так называемая индукционная терапия) используется циклофосфамид. В случаях при тяжелом и плохо поддающемся лечению заболевании иногда используются другие препараты, включая биологические средства (такие как ингибиторы ФНО или тоцилизумаб), но их эффективность при артериите Такаясу в официальных исследованиях не изучалась.
Дополнительные методы лечения, используемые на индивидуальной основе, включают препараты, которые расширяют кровеносные сосуды (вазодилататоры), средства, снижающие артериальное давление, средства, предотвращающие образование тромбов (аспирин или антикоагулянты) и болеутоляющие препараты (нестероидные противовоспалительные средства).
После наступления ремиссии (стихание или исчезновение общих симптомов, нормализация СОЭ) показано эндоваскулярное или оперативное восстановление кровотока, особенно если страдает кровоснабжение жизненно важных органов или конечностей.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Течение. Весьма вариабельно, зависит от локализации поражения.
*Аортальная регургитация вторична и связана к расширением корня аорты
Все виды повреждения почек можно разделить на три группы: ишемическая нефропатия, гломерулонефрит и гломерулопатия, амилоидоз.
В основе поражения ЖКТ при артериите Такаясу лежит хроническая мезентериальная ишемия. Благодаря развитой системе коллатерального кровотока (между чревным стволом, верхней и нижней брыжеечными артериями) клиническая манифестация мезентериальной ишемии развивается только в случае окклюзии или субтотального стеноза двух из трёх артериальных стволов, кровоснабжающих кишечник. Клинически поражение ЖКТ проявляется абдоминальной ангиной: диффузными постпрандиальными болями, похуданием, снижением аппетита; в то время как нарушения стула и тошнота встречаются редко.
Диагностика
Анамнез и физикальное обследование
При сборе анамнеза и физикальном обследовании особое внимание следует уделить клиническим симптомам описанным выше в разделе «Клиническая картина».
Лабораторная диагностика
Инструментальная диагностика
Диагностические критерии
Для диагностики артериита Такаясу используются критерии Ишикавой (1988), усовершенствованные Шарма (1996).
Наличие 2 больших критериев, или 1 большого и 2 малых, или 4 малых критериев, позволяет диагностировать артериит Такаясу (чувствительность и специфичность более 85%).
Определение активности заболевания
Определение активности заболевания чрезвычайно важно для определения тактики ведения при артериите Такаясу. Наиболее распространена так называемая «американская модель» (табл. 5).
Таблица 5. Определение активности артериита Такаясу
| Активный процесс — возникновение или ухудшение по меньшей мере двух критериев |
|
| Ремиссия |
|
В качестве возможной альтернативы могут быть использованы позитронная эмисионная томография, определения концентрации в сыворотке ИЛ-6, RANTES, металлопротеиназ 3 и 9.
Дифференциальная диагностика
В первую очередь артериит Такаясу следует дифференцировать от врождённых аномалий сосудистого русла (гипоплазии магистральных артерий, гипоплазии аорты и др.), дисплазии сонных и почечных артерий. Реже возникает необходимость в дифференциации от других системных васкулитов, например, узелкового полиартериита. У пожилых больных (старше 50 лет) весьма вероятны распространённый атеросклероз, артериит Хортона (височный артериит).
Показания к консультации других специалистов
Лечение
Цели лечения
Показания к госпитализации
Немедикаментозное лечение
Показано прекращение курения для замедления прогрессирования атеросклероза и снижения риска вазоспастических реакций.
Медикаментозное лечение
Базисное лечение
На сегодняшний день существует две ведущих модели лечения: японская и американская.
Японская модель терапии предусмативает назначение всем больным в активную фазу (СОЭ постоянно больше 20 мм/ч) преднизолона в дозе 30–50 мг/сут (инициальная терапия). Доза преднизолона сохраняется в течение 1–3 мес, а затем за 3–12 мес она снижается до 15–25 мг/сут. Необходимое условие для дальнейшего снижения дозы преднизолона — СОЭ меньше 20 мм/ч. В первые 2 года после установления диагноза не рекомендуется снижать дозу преднизолона до уровня менее 15 мг/сут. Дальнейшее снижение дозы преднизолона до 5–7,5 мг/сут возможно лишь при СОЭ постоянно меньше 10 мм/ч в течение 3–6 мес. Отмена преднизолона возможна только при отсутствии клинических признаков обострения в случае длительного периода нормального СОЭ. Данный подход позволяет у 1/3 пациентов улучшить перфузию ишемизированных конечностей.
Американская модель лечения подразумевает назначение преднизолона в дозе 1 мг/кг (до 60 мг/сут). Доза сохраняется в течение месяца. При сохранение симптомов более 1 меся или невозможности уменьшить дозу в течение 3 мес добавляют один из следующих препаратов: метотрексат, азатиоприн, циклофосфан. Эффективность цитотоксического препарата определяется по снижению дозы преднизолона и возможности его отмены. Продолжительность приёма цитотоксического препарата составляет год с момента достижения ремиссии. После достижения ремиссии на фоне приёма цитотоксического препарата доза преднизолона постепенно снижается в течение 6 мес, в течение последующих 6 мес преднизолон должен быть отменён.
При неэффективности преднизолона препаратом выбора является метотрексат. Рекомендуемая стартовая доза — до 15 мг/нед. В последующем препарат назначается из расчёта 0,3 мг/кг×нед, но не более 25 мг/нед. При непереносимости приёма всей дозы однократно, рекомендуется разбить дозу на 2–3 части с приёмом через 12 ч. Увеличение дозы необходимо проводить через 1–2 нед на 2,5 мг до дозы 25 мг/нед или максимальной переносимой дозы.
Если благодаря такой терапии (преднизолон + метотрексат) удаётся достигнуть клинической ремиссии и нормализации СОЭ, то спустя месяц после назначения метотрексата рекомендуется начать снижение дозы преднизолона на 5 мг каждые 4 дня до 20 мг/сут. В последующем скорость снижения уменьшается (по 2,5 мг в 4 дня вплоть до отмены препарата). При возникновении рецидива назначают преднизолон в дозе, принимаемой до развития рецидива.
Если после 12 мес терапии дозу преднизолона не удаётся снизить, необходимо индивидуально подбирать альтернативную схему лечения.
В единичных наблюдениях показана возможность успешного использования микофенолата мофетила.
Циклофосфамид не рекомендуется использовать (ни внутривенно, ни внутрь) в связи с токсичностью данного лекарственного средства при необходимости длительной иммуносупрессии.
Для рефрактерных к стандартной иммуносупрессивной терапии, а также для снижения суммарной дозы преднизолона могут быть использованы биологические препараты, в первую очередь инфликсимаб и этанерсепт. Только в англоязычной литературе к сегодняшнему дню описано более 20 успешных случаев использования инфликсимаба. Максимальное время использования данного препарата составило 40 месяцев. Тем не менее, к сожалению, до настоящего времени не разработан общепринятый протокол лечения артериита Такаясу с помощью биологических препаратов. Исходная дозировка инфликсимаба (от 3 до 5 мг/кг и даже 10 мг/кг) и режим введения (через 4–6–8 недель) сильно варьируют от наблюдения к наблюдению, что с одной стороны подчёркивает разнородность тяжести течения болезни, а с другой стороны, возможно, может быть связано с различиями в базовой иммуносупрессивной терапии (различные дозы и продолжительность лечения преднизолоном и/или метотрексатом или азатиоприном). С учётом хронического течения болезни при артериите Такаясу, как правило, нет необходимости в быстром достижении ремиссии с использованием высоких доз инфликсимаба. Большая стоимость лечения и возможные побочные эффекты вынуждают осуществлять тактику подбора минимальной эффективной дозы. Инициальный режим дозирования в данном случае (на фоне имеющихся иммуносупрессивных препаратов) может выглядеть следующим образом: 3 мг/кг с интервалами введения 0–2–6–14–22–30 недель и так далее. При необходимости возможно обсуждать увеличение дозы (до 5–10 мг/кг) и/или сокращение интервала между введениями инфликсимаба (до 6–4 недель). Необходимо помнить, что всем пациентам перед применением инфликсимаба следует провести пробу Манту и рентгенографию органов грудной клетки для исключения туберкулёза.
С целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений обсуждается целесообразность рутинного назначения (при отсутствие абсолютных противопоказаний) небольших доз ацетилсалициловой кислоты (75–100 мг/сут). В первую очередь антиагрегантная терапия наиболее актуальна в группе больных перенесших ишемический инсульт или страдающих транзиторными ишемическими атаками.
Лечение гипертензии и мониторирование АД у ряда пациентов может представлять существенную проблему. Во-первых, в связи с частым стенозированием подключичных артерий измерение АД на руках не всегда отражает истинные показатели артериального давления, которые могут быть занижеными вследствие гипоперфузии плечевой артерии. Выходом из подобной ситуации может служить контроль АД на нижних конечностях. В таких ситуациях следует использовать широкую манжетку диаметром достаточными, чтобы охватить нижнюю треть бедра пациента, головка фонэндоскопа располагается в проекции подколенной артерии в области подколенной ямки. Любые показатели АД выше 160/90 мм рт.ст. следует расценивать как гипертензию. Исследование глазного дна на предмет гипертонической ретинопатии и ЭХО-КГ с целью выявления гипертрофии левого желудочка (при отсутствии аортальной недостаточности) могут свидетельствовать о длительном повышении АД. Необходимо помнить, что снижение АД у больных со значительным стенозом сонных и позвоночных артерий создает опасность неврологических осложнений. В ситуациях, когда причиной гипертонии является стеноз почечных артерий хирургическое вмешательство нередко является наилучшим решением проблемы.
Назначение статинов может быть актуальным для лиц обоих полов, которые имеют длительный анамнез болезни и факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Симптоматическое лечение
Показано положительное влияние β-адреноблокаторов на гипертрофированный миокард при умеренной и тяжёлой аортальной регургитации. Вместе с иммуносупрессивной терапией обязательно должно проводиться лечение артериальной гипертензии. Если используются ингибиторы АПФ, то необходимо учитывать возможность двустороннего стеноза почечных артерий. При возникновении лёгочной гипертензии и неврологических осложнений, связанных с ишемией головного мозга, необходима коррекция этих состояний.
Оценка эффективности лечения
