Биомаркеры инфаркта миокарда

Biochemical Markers of Myocardial Necrosis. Part 1. General characterization of biomarkers. Their use for diagnosis of myocardial infarction: review of current guidelines

Лаборатория клинической кардиологии и Центр атеросклероза НИИ физико-химической медицины Минздрава Российской Федерации, Москва
119828 Москва, Малая Пироговская, la (Institute Physical-Chemical Medicine, Laboratory of Clinical Cardiology, Malaya Pirogovskaya, la, 119828 Moscow, Russia).

Ежедневно кардиологи и врачи приемного отделения оценивают состояние больных с болью в грудной клетке, выделяя среди них пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), причиной которого наиболее часто является остро возникший тромбоз в коронарных артериях. Диагностика базируется на выяснении жалоб, данных анамнеза и интерпретации ЭКГ покоя в 12 отведениях. Только 1/3 больных с ОКС описывают боль как типичную: локализованную за грудиной, имеющую характер жжения или сдавления [1, 2]. В остальных случаях больные сообщают о дискомфорте, тяжести в груди, сильной слабости, ноющей боли слева от грудины. Иногда у ряда пациентов с ОКС, особенно часто у больных сахарным диабетом, женщин, молодых пациентов (25—40 лет) и стариков (старше 75 лет), отсутствует ощущение боли или боль носит нетипичный характер [З]. Кроме того, согласно результатам крупных эпидемиологических исследований, около 50% пациентов с подозрением на ОКС в момент госпитализации не имеют диагностически значимых изменений ЭКГ [4]. Это больные со "старой" полной блокадой левой ножки пучка Гиса, с перенесенным ранее крупноочаговым инфарктом миокарда (ИМ), аневризмой левого желудочка (при отсутствии предшествующих ЭКГ для сравнения), больные с изменениями сегмента ST, не достигающими достаточной для постановки диагноза степени. В случаях, когда диагностика затруднена в связи с перечисленными выше обстоятельствами, существенную помощь оказывает определение ъ крови маркеров некроза миокарда [5, б].

Выявление повышенного уровня маркеров некроза миокарда помогает среди больных с ОКС без подъема сегмента 5Т выделить группу больных с максимальным риском неблагоприятных исходов (ИМ или смерть), максимально нуждающихся в современном антитромботическом лечении, реваскуляризации миокарда и тщательном наблюдении [3, 6—8].

II. Краткая характеристика биохимических маркеров некроза миокарда

1. Современные требования к маркеру некроза миокарда

Идеальный биохимический маркер должен обладать наивысшей специфичностью и чувствительностью в отношении некроза миокарда, в течение короткого времени после начала симптомов ИМ достигать в крови диагностически значимого уровня, этот уровень должен сохраняться в течение многих дней. В настоящее время маркера, полностью отвечающего всем этим требованиям, не существует [б], поэтому для диагностики ИМ рекомендуется параллельно использовать два маркера — "ранний" и "поздний". Содержание "раннего" маркера при ИМ диагностически значимо повышается в крови в первые часы заболевания, "поздний" —достигает диагностически значимого уровня только через 6—9 ч, но обладает высокой специфичностью в отношении некроза миокарда [6, 9]. Кривые, иллюстрирующие изменение содержания в крови больных ИМ большинства маркеров некроза миокарда, представлены на рисунке.

Время с момента начала симптомов ИМ, ч

Рисунок, Кривые "концентрация — время" для большинства известных биохимических маркеров некроза миокарда (F. Hartmann и соавт., 1998).

1. Ранние маркеры некроза миокарда

Миоглобин — дыхательный пигмент, широко представленный в мышечной ткани человека [11]. Молекулярная масса его составляет 18 кДа [10, 11]. Содержание миоглобина при ИМ повышается в сыворотке крови наиболее рано — в пределах 2 ч после возникновения симптомов. Он в неизмененном виде выводится мочой и к 24-му часу с момента начала симптомов исчезает из кровотока [11]. Существуют методики, позволяющие определить концентрацию миоглобина в крови в течение 10 мин [6]. Большое содержание миоглобина в скелетной мускулатуре и зависимость его концентрации от функции почек делают его неспецифичным в отношении некроза миокарда и ограничивают его применение для диагностики ИМ [6, 9, 12, 13]. Наиболее целесообразно применение миоглобина для суждения об успехе тромболитической терапии. У больных с успешной реканализацией артерии, кровоснабжающей зону ИМ, концентрация миоглобина в сыворотке крови нарастает уже через 60—90 мин после начала введения фибринолитика [6, 11].

МВ-КФК (сердечная форма креатинфосфокиназы — КФК)

КФК — фермент, широко представленный в мышечной ткани человека [14, 15]. Изолированное определение в крови общей КФК в .настоящее время большинством экспертов признано нецелесообразным для диагностики ИМ из-за высокого содержания этого фермента в скелетной мускулатуре и низкой специфичности в отношении некроза миокарда [15]. MB-изоформа КФК — это гетеродимер с молекулярной массой 86 кДа. Скелетные мышцы содержат мышечную форму КФК (ММ-КФК) и менее 3% сердечной формы (МВ-КФК) [16, 17]. МД-КФК при ИМ появляется в сыворотке крови через 3—4 ч после начала симптомов и достигает диагностически значимого уровня к 4—6-му часу. Повышенный ее уровень сохраняется 48—72 ч. Доля МВ-КФК среди общей КФК, превышающая 5—6%, является специфичным признаком некроза миокарда [17]. Однако хроническая почечная недостаточность, травматичные операции, гипотиреоз, некоторые онкологические заболевания, инсульты, миастении могут привести к повышенному уровню МВ-КФК в крови и гипердиагностике ИМ [13]. При использовании MB-КФК для диагностики ИМ необходимо повторно определять концентрацию этого маркера в крови [15]. Экспертами Европейского кардиологического общества (ЕКО) в настоящее время считается предпочтительным для диагностики ИМ определять массу МВ-КФК, а не активность этого фермента в крови [15].

Сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты

В последние десятилетия внимание исследователей обращено на сердечную форму белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК). Впервые предложение использовать сБСЖК в качестве маркера ИМ было высказано J. Glatz и соавт. 10 лет назад [18].

сБСЖК по последовательности аминокислот идентичен БСЖК, содержащемуся в поперечнополосатой мышечной ткани скелетных мышц, однако представлен в скелетной мускулатуре в минимальном количестве [19—26]. Максимальное количество сБСЖК находится в ткани миокарда — 0,5 мг/г [26]. Единственная мышца, в которой имеется относительно большое количество сБСЖК, — это диафрагма (примерно 25% от содержания в ткани миокарда) [26]. Некоторое количество сБСЖК содержится в тканях аорты [26], и можно предположить, что содержание его повышается, в крови при расслаивающей аневризме аорты. Согласно данным Т. Borhers и соавт. [27], в цитоплазме содержится 3,18 мкг сБСЖК на 1 мг белка, в митохондриях — 0,18 мкг, а в ядре — 0,03 мкг. Так как сБСЖК в основном свободно расположен в цитоплазме клеток, в случае повреждения клеточной мембраны кардиомиоцита он быстро попадает в кровоток [28, 29]. В крови здоровых людей циркулирует небольшое количество сБСЖК. Было выявлено, что в крови у женщин уровень сБСЖК достоверно ниже, чем у мужчин (0,7 мкг/л против 1,2 мкг/л; p

Таблица 1. Биохимические маркеры некроза миокарда

Биохимические маркеры некроза миокарда следующие: максимальная концентрация тропонина I или Т, превышающая установленный уровень (99-й персентиль эталонной контрольной группы) хотя бы в одном случае в течение 24 ч, следующих за клиническим событием; максимальное значение МВ-КФК (предпочтительно определение массы МB-КФК), превышающее 99-й персентиль эталонной контрольной группы при двух последовательных определениях, или однократное значение, превышающее верхнюю границу нормы в 2 раза в течение первых часов после начала клинического события. Уровень МВ-КФК. должен повышаться, а затем снижаться;уровень, остающийся без изменения, не связан с ИМ. При недоступности тропонина или МВ-КФК могут быть использованы общая КФК (в значении, в 2 раза превышающем контрольный уровень) или B-фракция КФК, но эти два последних биомаркера значительно менее пригодны, чем МД-КФК.

Примечание. J Am Coll Cardiol 2000;36:3:959-969.

IV. Применение биохимических маркеров для диагностики и оценки состояния у больных с подозрением на ИМ в конкретных клинических ситуациях:
обобщение современных рекомендаций

Очевидно, что при длительной боли в грудной клетке в сочетании со стойкими диагностически значимыми подъемами сегмента SТ на ЭКГ нет необходимости ожидать результата определения маркеров некроза миокарда в крови [б]. В этом случае информации для принятия решения о лечебной тактике достаточно: скорее всего у больного имеется окклюзия крупной эпикардиальной коронарной артерии. Необходимо немедленно, если это возможно, предпринять попытку восстановления ее проходимости (тромболитическая терапия — ТЛТ или ангиопластика) [47]. Определение концентрации биохимических маркеров в этой ситуации не влияет на лечебную тактику, однако для подтверждения диагноза ИМ необходимо повторное определение маркеров некроза миокарда [6, 9].

При ОКС с подъемами сегмента ST использование биохимических маркеров является целесообразным также для суждения об успехе ТЛТ [6, 9, 48]. С этой целью рекомендуют взять кровь для оценки уровня маркера некроза до начала ТЛТ и через 90 мин после ее начала [9, 48]. Некоторые исследователи считают необходимым дополнительное взятие крови через 120 мин после начала ТЛТ <б]. Полагают, что многократное повышение содержания в крови маркера некроза миокарда к 90-й минуте по сравнению с исходным содержанием является чувствительным признаком успешной реканализации инфарктсвязанной артерии [6, 9, 13, 48]. Это явление обозначается в литературе как wash-out-феномен — феномен быстрого вымывания биомаркера в кровоток через открытый в результате реканализации сосуд [6, 9].

Если же по каким-либо причинам ТЛТ не проводится, для подтверждения диагноза целесообразно повторно определить содержание маркера некроза миокарда в крови через 8—12 ч после поступления больного [6, 9].

В "дотромболитическую эру" было выполнено большое количество работ, показывающих, что уровень биохимических маркеров при крупноочаговом ИМ характеризует размеры некроза и, следовательно, связан и с фракцией выброса левого желудочка и прогнозом заболевания [49, 50,52]. Так как лечение, направленное на коронарную реперфузию, в последние годы стало обычной практикой, использование биохимических маркеров для определения размера ИМ и оценки прогноза заболевания становится сложным из-за "феномена вымывания" в случае медикаментозной, механической или спонтанной реперфузии. Высокое содержание маркера некроза миокарда в крови в этих случаях скорее свидетельствует не о размерах очага некроза, а о быстро наступившей реканализации коронарной артерии [6, 9]. В настоящее время считается нецелесообразным использовать широко распространенные маркеры для определения размера ИМ [6, 9]. Наиболее перспективным для оценки объема некроза представляется определение в крови содержания легких цепей миозина, так как на их содержание в крови мало влияет наличие реперфузии миокарда [44,46]. Однако в настоящее время еще не разработан недорогой и удобный для применения в клинической практике диагностикум [6, 14, 44].

В случае неинформативной ЭКГ у больного с подозрением на ИМ рекомендуют определять маркеры некроза (как ранние, так и поздние) при поступлении, а также через 2-4, 6-9 и 12-24 ч [6, 9]. При следовании этой схеме эксперты Национальной академии клинической биохимии США рекомендуют ориентироваться на время поступления больного, а не на время начала болевого приступа [б]. Ориентироваться на результат определения поздних маркеров следует если взятие крови осуществлялось не ранее чем через 6 ч после начала болевого приступа [6, 9, 53]. Обнаружения диагностически значимого повышения маркеров в двух последовательных анализах достаточно для диагностики ИМ. При использовании сердечньк тропонинов для постановки диагноза ИМ достаточно однократного выявления их повышения [15]. В некоторых центрах США у таких больных взятие крови для исследования концентрации маркеров некроза миокарда осуществляется в 1-е сутки каждые 3—4 ч. Эта методика позволяет с большей точностью судить о возможном расширении зоны некроза в миокарде, выявить большее количество ИМ без зубца Q, однако стоимость ее высока [6, 9]. Национальная академия клинической биохимии США рекомендует для диагностики ИМ у больных с неинформативной ЭКГ придерживаться схемы определения маркеров некроза миокарда, представленной в табл.2.

Таблица 2. Рекомендуемая частота определения содержания биомаркеров в крови для выявления некроза миокарда у больных с неинформативной ЭКГ

Рекомендации: для диагностики ИМ с помощью ферментных и белковых маркеров в случае отсутствия диагностических изменений ЭКГ рекомендуется следующая частота определения маркеров.
Маркер	При поступлении	2-4 ч	6-9 ч	12-24 ч
Ранний ( 6 ч)	X	X	X	(X)
Примечание. (X) — указаны дополнительные определения. Allan H.W. Wu, Fred S. Apple et al. Clinical Chemistry 1999;45:7:1104—1121.

Для диагностики ИМ у больных, перенесших оперативное вмешательство, нецелесообразно использовать ни КФК, ни МB-КФК, ни миоглобин, ни фракции ЛДГ из-за их низкой специфичности [6„ 9, 15]. С этой целью необходимо применять высокоспецифичные маркеры — сердечные тропонины [6, 9, 15]. Точная биохимическая диагностика ИМ у больных, перенесших операцию на сердце, связана с большими трудностями из-за повышенного содержания сердечных тропонинов в крови у этих больных вследствие повреждения миокарда в ходе вмешательства. При вьывлении в послеоперационном периоде уровня биохимического маркера, значительно превышающего обычный для такого вмешательства ожидаемый уровень, следует думать об ИМ [15].

Для ранней диагностики ИМ (менее 6 ч после начала боли) целесообразно использовать миоглобин из-за его высокой чувствительности (91% в 1-й час после поступления) [II]. Определение содержания миоглобина с высокой точностью исключает ИМ, однако низкая специфичность этого теста требует в дальнейшем определения у больных с повышенной концентрацией миоглобина содержания более специфичного маркера ИМ (MB-КФК или сердечного тропонина) для подтверждения наличия некроза миокарда [6, 9, 11, 15].

Для поздней диагностики ИМ много лет использовалось определение в крови концентрации изофермента ЛДГ-1 [38,39]. В настоящее время из-за низкой кардиоспецифичности определение этого маркера, как было отмечено вьпле, не рекомендовано для диагностики ИМ [6, 9, 15]. Более специфично в отношении некроза миокарда определение сердечных тропонинов. Поскольку значение сердечных тропонинов может оставаться повышенным после некроза миокарда в течение 7—10 дней и более, повышенное содержание сердечных тропонинов рекомендуют отнести к последнему (наиболее недавнему) клиническому событию [15].

Выявление рецидива ИМ может представлять специфические диагностические трудности, поскольку повышение уровня тропонинов может быть длительным и в том случае время начального повреждения миокарда сложно выяснить. При подозрении на рецидив ИМ следует определять ранние маркеры некроза миокарда (миоглобин и МД-КФК) [6, 9, 15, 54].

Повышение в крови больного уровня биохимических маркеров отражает наличие повреждения миокарда, но не указывает на его механизм [15, 54]. По этой причине повышенное содержание биохимического маркера в крови при отсутствии других данных о наличии ишемии миокарда побуждает к поиску другой причины повреждения сердца, такой как, например, миокардит [15].

Статьи по теме

Заболевания сердца и сосудов являются ведущей причиной смертности в развитых странах всего мира. Развитие лабораторной медицины позволило разработать и внедрить в практику новые тесты, имеющие высокое диагностическое и прогностическое значение при сердечно-сосудистых заболеваниях, позволяющие диагностировать развитие острого коронарного синдрома и нарушения функции сердца, оценить факторы их риска.

Заболевания сердца и сосудов являются ведущей причиной смертности в развитых странах всего мира. Развитие лабораторной медицины позволило разработать и внедрить в практику новые тесты, имеющие высокое диагностическое и прогностическое значение при сердечно-сосудистых заболеваниях, позволяющие диагностировать развитие острого коронарного синдрома и нарушения функции сердца, оценить факторы их риска (табл. 1). В области сердечно-сосудистой патологии наибольших успехов клиническая биохимия достигла в диагностике инфаркта миокарда (ИМ).

Биохимические маркеры при сердечно-сосудистых заболеваниях (по Panteghini M. с добавлениями и изменениями)

Выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

Холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов низкой плотности, С-реактивный белок

Диагностика некроза миокарда

Тропонины, миоглобин, креатинкиназа МВ

Диагностика сердечной недостаточности

Мозговой натрийуретический пептид (BNP, NT- proBNP)

Выявление ишемии миокарда

Жирные кислоты, не связанные с альбумином (FFAu), альбумин модифицированный ишемией (IMA)

Выявление нестабильности или повреждения атеросклеротических бляшек

Холин, ассоциированный с беременностью белок А (PAPP-A)

Биохимические маркеры некроза кардиомиоцитов (кардиомаркеры) – белки, высвобождающиеся при потере целостности клеток миокарда. Свойствами кардиомаркеров являются:

• высокая концентрация в миокарде при низкой концентрации в других тканях;
• характерная динамика нарастания и убывания их концентрации в крови после гибели кардиомиоцитов.

При нарушении целостности клеток миокарда белковые молекулы попадают в межклеточную жидкость, затем в лимфу и кровь. Скорость выхода маркера из поврежденных кардиомиоцитов в кровь определяется преимущественно двумя факторами: размером молекулы белка и его локализацией в клетке. Маркеры с малым размером молекулы поступают в кровь быстрее, чем с большим, а локализованные в цитоплазме кардиомиоцитов – быстрее, чем структурированные на внутриклеточных мембранах. Изменение концентрации кардиомаркеров в крови зависит от скорости их элиминации из кровотока, которая определяется главным образом размерами молекул.

Лабораторная диагностика ИМ имеет долгую историю. Первыми ее тестами были неспецифические маркеры воспаления – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, возрастание СРБ. В 1950-х гг. для диагностики ИМ был предложен первый биохимический маркер – активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови.

Вслед за первым в качестве маркеров гибели кардиомиоцитов использовали увеличение активности креатинкиназы (КК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и их изоферментов КК-МВ и ЛДГ1 (а-гидроксибутиратдегидро- геназы), гликогенфосфорила- зы (ГФ) и ее изофермента ВВ, повышение в крови содержания миоглобина. Результаты многочисленных исследований по оценке чувствительности и специфичности разных тестов диагностики ИМ способствовали широкому применению миоглобина в качестве раннего маркера, а определение активности КК-МВ долгое время было “золотым стандартом” лабораторной диагностики ИМ. В последние годы в клинике все более широко используется определение в сыворотке (плазме) компонентов тропонинового комплекса кардиомиоцитов – тропонинов I и Т, отвечающих критериям практически абсолютной миокардиальной специфичности при высокой диагностической чувствительности.

Миоглобин (МГ) – хромопротеин низкой молекулярной массы (18 кДа) – транспортирует кислород в миоцитах скелетной мускулатуры и кардиомиоцитах. При повреждении миокарда и скелетных мышц

МГ, присутствующий в цитозоле клеток, быстро попадает в кровь. Локализация МГ в цитозоле клеток и малый размер молекулы определяют характер изменений его содержания в крови при повреждении миокарда и скелетных мышц: оно быстро повышается и быстро снижается (вследствие свободного прохождения молекулы через гломерулярный фильтр и экскреции с мочой). МГ присутствует в плазме крови у здоровых лиц в концентрации менее 80-100 нг/мл, при ИМ может повышаться в 4-10 и более раз, степень повышения зависит от площади повреждения миокарда. Нормализация уровня МГ отмечается у больных с ИМ на 1-2-е сутки.

Повторные повышения уровня МГ в крови на фоне уже начавшейся нормализации могут свидетельствовать о расширении зоны ИМ или образовании новых некротических очагов.

Повышение уровня МГ в крови может быть связано с повреждением не только кардиомиоцитов, но и клеток скелетной мускулатуры; он также увеличивается при тяжелом электрошоке, термических ожогах, вторичной токсической миоглобинурии, травмах, артериальной окклюзии с ишемией мышечной массы.

Определение концентрации МГ в крови в настоящее время проводят иммунохимическими методами. Разработаны многочисленные наборы реагентов для определения уровня МГ при использовании иммунотурбидиметрии (ИТ), иммунохемилюминесценции, метода ELISA. В некоторых лабораториях нашей страны продолжают использовать метод радиальной иммунодиффузии, существенными недостатками которого являются длительность выполнения, невысокая воспроизводимость, невозможность автоматизации.

Креатинкиназа (КК, АТФ: креатин N-фосфотрансфераза, КФ 2.7.3.2) катализирует обратимый перенос фосфатного остатка между АТФ и креатином с образованием АДФ и креатинфосфата.

Креатин + АТФ КК ► креатинфосфат + АДФ

КК является димером; в цитозоле клеток тканей человека присутствуют две субъединицы: М – мышечный тип и В – мозговой тип. Субъединицы, соединяясь, образуют изоферменты КК: КК-ММ (преобладает в скелетной мускулатуре), КК- МВ (преобладает в миокарде), КК-ВВ (преобладает в мозговой ткани). У здоровых лиц общая активность КК в крови представлена в основном КК-ММ (94-96%), активность других изоферментов присутствует в следовых количествах.

Определение общей активности КК ранее имело большое значение при диагностике ИМ. Однако увеличение общей активности КК в крови отмечают не только при ИМ, но и при травмах, переохлаждении или перегревании, голодании и бактериальной интоксикации, дегидратации, поражении электрическим током. Активность КК-ММ в сыворотке крови повышается при прогрессирующей мышечной дистрофии, дерматомиозите, полимиозите, ИМ, гипотериоидизме, некоторых заболеваниях нервной системы, после физической нагрузки, внутримышечных инъекций, хирургических операций.

Поскольку увеличение общей активности КК в крови очевидно может быть следствием поражения не только миокарда, но и скелетных мышц, для диагностики ИМ были разработаны и внедрены в практику методы определения активности изофермента КК-МВ. В кардиомиоцитах активность КК-МВ составляет 15-42% от общей активности КК, в то время как в ткани скелетных мышц его содержание

не превышает 4%. Следовательно, активность КК может быть повышена в одинаковой степени при поражении миокарда и скелетной мускулатуры, но доля активности КК-МВ в этих случаях будет существенно отличаться. Принято считать, что активность КК-МВ, превышающая 6% активности КК, свидетельствует о наличии острого ИМ, меньшая доля изофермента КК-МВ – о поражении скелетных мышц. Активность КК-МВ, превышающая 2%, отмечена при мышечной дистрофии разной этиологии, ишемическом рабдомиолизе с миоглобинурией, отравлении угарным газом.

Величина активности КК-МВ, и особенно ее соотношение с суммарной активностью КК, долгое время была ведущим биохимическим маркером ИМ. В настоящее время для диагностики ИМ предпочтительным является определение не активности, а массы КК-МВ.

Для определения общей активности КК практически повсеместно используют кинетический спектрофотометрический метод, основанный на рекомендациях Международной федерации по клинической химии (IFCC) и Немецкого общества клинической химии (DGKC).

Первыми методами для разделения изоферментов КК были электрофорез и ионообменная хроматография. В настоящее время наиболее распространенный метод определения активности КК-МВ – метод иммуноингибирования. В ходе исследования образцы сыворотки крови инкубируют с антителами к М-субъединице КК, которые блокируют ее активность; в результате при выполнении определения активности КК выбранным методом оценивается только активность субъединицы В. Поскольку фракция КК-ВВ в сыворотке крови практически отсутствует, всю обнаруживаемую активность субъединицы В относят на счет активности изофермента КК-МВ.

Для определения массы КК-МВ компаниями-производителями разработаны наборы реагентов с использованием методов иммунофлуоресценции, иммунохемилюминесценции, электрохемилюминесценции. При установлении референсных лимитов рекомендуется учитывать пол, возраст и этническую (расовую) принадлежность пациента.

Тропонины. Комплекс тропонинов, обеспечивающий регуляцию сократительной системы клеток скелетной мускулатуры и кардиомиоцитов, включает три белка: тропонин Т, тропонин I, тропонин С. Как тропонин I, так и тропонин Т представлены тремя изоформами, каждая из которых локализована в разных видах мышечной ткани, в т. ч. в кардиомиоцитах. Значительные отличия в структуре и аминокислотном составе тропонинов I и Т кардиомиоцитов (сердечные, кардиальные тропонины) от других изоформ позволили разработать иммунохимические методы их определения и использовать эти тесты в диагностике. Молекулы тропонина С, присутствующие в кардиомиоцитах и клетках скелетной мускулатуры, идентичны по структуре, поэтому тропонин С не имеет значения как кардиомаркер.

Тропонины содержатся в клетках преимущественно в структурно-организованной форме, однако их небольшое количество находится в цитоплазме – примерно 6-8% тропонина Т и 2,8-4,1% тропонина I. Особенности внутриклеточного распределения тропонинов определяют особенности их выхода в кровь из поврежденных кардиомиоцитов. Повышение уровня тропонинов в крови начинается через 4-6 ч после приступа и достигает максимума на 2-е сутки. Увеличение уровня тропонинов определяется до 8-10 дней после начала ИМ, что предоставляет возможность высокоспецифичной поздней диагностики ИМ. Длительное присутствие тро- понинов в крови (у здоровых лиц тропонины в крови не обнаруживаются) некоторые эксперты считают недостатком – в отличие от “быстрых” кардиомаркеров КК-МВ и миоглобина, определение тропонинов не позволяет диагностировать повторный ИМ.

Для определения тропонинов разработаны наборы реагентов с использованием иммунохимических методов: иммунофлуоресценции, иммунохемилюминесценции, электрохемилюминесценции.

Наборы для определения тропонина Т выпускает единственный производитель, что позволяет сопоставлять результаты исследования, полученные в разных лабораториях.

Наборы для определения тропонина I выпускают несколько компаний-произ- водителей. Использование разных стандартных материалов и антител к разным эпитопам белковой молекулы препятствует стандартизации исследований и является источником несовпадения результатов, полученных при использовании реагентов разных производителей. Cпециальные комитеты IFCC и Американской ассоциации клинический химии (ААСС) провели работу по подготовке первичного референтного материала тропонина I и разрабатывают вторичный референтный материал на основе сыворотки крови человека. Использование единого референтного материала всеми производителями реагентов позволит минимизировать специфичность антител и будет способствовать установлению единых значений (“cut-off”) для выявления повреждения миокарда при использовании разных реагентов. В настоящее время референсные лимиты для тропонина I и их клиническая интерпретация должны быть установлены отдельно для реагентов разных производителей.

В 1999 г. Национальная академия Клинической биохимии США (NACB) опубликовала первый стандарт, содержащий рекомендации по методам определения тропонинов и их использованию в клинической практике. Вскоре определение тропонинов для диагностики ИМ было оценено и клиницистами. Группами экспертов Европейского общества кардиологов и Американского колледжа кардиологов разработаны и опубликованы “консенсусные” рекомендации по выявлению ИМ, где характерное возрастание и падение концентрации кардиомаркеров названо основными критериями выявления ИМ наряду с характерными изменениями ЭКГ и клинической симптоматикой. Основным маркером повреждения кардиомиоцитов названы тропонины, а в случае невозможности их определения рекомендуется исследование массы КК-МВ.

Названные документы способствовали проведению широкомасштабных исследований, позволивших обосновать прогностическое значение определения тро- понинов, уточнить характер изменений их концентрации при заболеваниях, не связанных с ИМ. Большое внимание исследователей было уделено методическим аспектам определения кардиомаркеров: изучена сопоставимость результатов, полученных разными методами и при использовании реагентов разных производителей, определены требования к референтным значениям показателей.

Значительный объем данных, полученных в последние годы, явился основанием для предложения специалистами по лабораторной диагностике обновленного варианта рекомендаций по использованию биохимических маркеров для диагностики ИМ в клинической практике (табл. 2.) и методах их исследования. Документ, содержащий рекомендации по использованию биохимических маркеров в диагностике (разработан группой экспертов NACB), в разделе, посвященном диагнозу “Инфаркт миокарда”, содержит, среди прочих, следующие рекомендации:

Рекомендации экспертов по использованию биохимических маркеров для диагностики инфаркта миокарда (по Kemp M^ соавт. с дополнениями)

Маркер ранней диагностики ИМ Маркер повторных некрозов миокарда

Допустимо в случае недоступности основных маркеров

Альтернатива при недоступности тропонинов Дополнение к исследованию тропонинов Маркер повторных некрозов миокарда 3

Допустимо в случае недоступности основных маркеров

Дополнение к исследованию тропонинов Маркер повторных некрозов миокарда 3

Основной маркер для диагностики ИМ

Основной маркер для диагностики ИМ

Невысокая клиническая специфичность

Невысокая клиническая специфичность

Невысокая клиническая специфичность

Невысокая клиническая специфичность

Невозможность ранней диагностики ИМ, диагностики повторного ИМ

Невозможность ранней диагностики ИМ, диагностики повторного ИМ. Отсутствие единого стандарта

Высокая чувствительность Возможность ранней диагностики ИМ и диагностики повторного ИМ

Большой клинический опыт

Возможность диагностики повторного ИМ

Большой клинический опыт

Высокая специфичность Возможность “поздней” диагностики ИМ

Высокая специфичность Возможность “поздней” диагностики ИМ

Инфаркт миокарда – опасное сердечное заболевание, возникающее вследствие тромба, образующегося из погибших клеток, перекрывающего кровоток в коронарных артериях. Некроз клеток может появиться, как в их группах, так и на целых участках ткани сердечной мышцы. В ряде случаев нарушения кровообращения могут быть вызваны спазмом в коронарной артерии. Для выявления недуга применяются различные методы, в том числе маркеры инфаркта миокарда. Но очень важно знать причины, способствующие появлению болезни.

Кровь на кардиоспецифические маркеры является обязательным анализом в диагностике инфаркта

Основными из них являются следующие факторы:

• генетика и наследственная предрасположенность;
• атеросклероз и ишемическая болезнь сердца;
• злоупотребление табакокурением и алкоголем;
• ожирение и наличие избыточного веса;
• сахарный диабет;
• сидячий образ жизни и отсутствие физических нагрузок;
• регулярные волнения и стрессы;
• постоянно повышенное артериальное давление.

Симптомы болезни

Первым, и самым значимым симптомом болезни является жгучая или давящая боль в области сердца, которая не прекращается более двадцати – тридцати минут. Боль может отдавать в другие части тела, например, в голову, шею или левую руку. На болевые ощущения при патологии не действуют специальные сердечные обезболивающие препараты. У некоторых пациентов появляется одышка, а в ряде случаев возникает отек легких, тошнота и позывы к рвоте. Изменения пульса, сильная тахикардия, внезапная слабость в ногах и руках также могут быть признаками болезни.

Диагностика заболевания

Для того чтобы у больного появился шанс на скорейшее выздоровление, очень важно провести правильное диагностирование болезни. Одним из ее методов является электрокардиограмма, которая показывает изменения в мышце сердца. Но этот метод не всегда является однозначно действенным. Вследствие гибели части клеток миокарда возникает повышенное содержание белков – лактатдегидрогеназы, тропонинов, миоглобина и других. Диагноз «инфаркт» устанавливается, если уровень биомаркеров повреждения миокарда в крови больного существенно повышается.

Основным биомеркером является тропонин, обладающий очень повышенной чувствительностью, позволяющей определить даже самые микроскопические некрозные зоны. После того, как повреждаются кардиомиоциты, высвобождение в кровеносную систему сердечных тропонинов происходит в течение — от двух до шести часов, поэтому данный маркер инфаркта миокарда по времени может проявиться достаточно быстро. Существенное значение имеет выявление уровня креатинкиназы в сердце. Если он составляет больше, чем 10 мкг/л, то это является важным критерием постановки диагноза.

К биохимическим маркерам инфаркта миокарда относится и миоглобин, который увеличивается всего через один — два часа после возникновения инфаркта, и считается одним из наиболее ранних маркеров. К тому же, при помощи наблюдения за уровнем миоглобина осуществляется контроль повторения патологии и реперфузии. Также одним из биохимических маркеров некроза миокарда, используемых для ранней диагностики болезни, является БСЖК – белок, способный связывать жирные кислоты. Его максимальный выброс в кровеносную систему происходит в среднем через полтора – три часа после того, как миокард был поврежден. При этом показатели данного белка могут повыситься до 200- 500 нг/мл, а бывает и выше.

Маркер	Появление от начала заболевания,ч	Период, в течение которого концентрация маркера повышена	Чувствительность/специфичность через 6 ч после ИМ,%	Режим определения
Миоглабин	1-4	24 ч	78-91/59-100	Каждые 30-60 минут
МВ-КФК	4-6	72-96 ч	48-75/90-99	Каждые 8 ч в первые сутки, затем 1 раз в день до нормализации
Кардиотропин-Т	4-12	7-14 сут	67-89/84-95		Кардиотропин-I	4-12	7-10 сут	63-82/98-99

Сравнительная характеристика биохимических маркеров ИМ

После того, как пациент поступил в стационар, образцы его крови на выявление маркеров некроза миокарда следует брать и отправлять на анализ через семь – девять часов. Одновременно с анализами следует применять иные методы диагностики. К тому же, врачи постоянно следят за общим состояние пациента. Если первые образцы маркеров инфаркта миокарда в норме, а состояние больного показывает при этом полную клиническую картину заболевания, то повторный анализ следует сделать через двенадцать – двадцать четыре часа после первого. После проведения всех диагностических мероприятий устанавливается окончательный диагноз и назначается соответствующее лечение.

Лечение и профилактика болезни

Чаще всего при диагнозе «инфаркт», пациента определяют в палату интенсивной терапии и назначают тромболитики, восстанавливающие кровоток в коронарной артерии и растворяющие тромб. После нескольких дней реанимации больному предписываются медикаментозные препараты, которые замедляют свертываемость крови и предотвращают появление новых тромбов. В ряде случаев применяются бета-блокады, способствующие понижению потребности клеток в кислороде и предотвращающие их некроз. Пациент обязан строго соблюдать постельный режим, избегать волнений и любых физических нагрузок.

Временные характеристики появления биохимических маркеров

Кроме этого, очень важным является соблюдение специальной диеты, предполагающей употребление в пищу только полезных для сердечной мышцы продуктов. Больному категорически запрещается пить крепкий кофе и чай, алкогольные и газированные напитки, есть жирные, острые, слишком соленые или сладкие продукты. По мере восстановления пациента, ему предписывается курс лечебной физкультуры. При этом нагрузки начинаются с самых минимальных и возрастают по мере выздоровления. Жизнь пациента в течение нескольких месяцев после инфаркта должна проходить под постоянным наблюдением врачей во избежание повторной патологии и возможным осложнений.

Как известно, любую болезнь проще предотвратить, чем потом лечить. Ведь любой недуг чреват самыми негативными последствиями для человека и его организма. Особенно это актуально при таких серьезных недугах, как заболевания сердца. Для этого нужно соблюдать несколько простых правил:

1. вести здоровый образ жизни, отказавшись от курения и злоупотребления алкоголем;
2. соблюдать режим дня, правильно распределяя время работы и отдыха, и оставляя не менее семи часов на полноценный сон;
3. больше гулять на свежем воздухе и заниматься спортом;
4. избегать нервных перенапряжений, волнений и стрессов;
5. питаться здоровой пищей, включающей в себя много овощей и фруктов, кисломолочных продуктов, отварного мяса и каш, сократив до минимума употребление жирных, острых, чрезмерно соленых или сладких блюд.

“>