Билирубиновый обмен в норме

Билирубин (от латинского слова – Bilis – желчь + ruber – красный) – производное гема со структурой тетрапирона и желтой окраской. Известно, что гемовое кольцо входит в состав молекулы гемоглобина, цитохромов, пероксидазы и каталазы. У взрослых лиц 80% суточной продукции билирубина, который находится в печени, селезенке или костном мозге, возникает вследствие расщепления гемоглобина, который высвобождается при распаде эритроцитов. Остальные 20% продукции биллирубина обеспечивает печеночный катаболизм гемопротеинов и свободного гема неэффективного эритропоэза в костном мозге. Билирубин плохо растворяется в воде, но хорошо в жирах. Метаболизм или обмен билирубина исследуют с использованием предшественников гемового кольца, таких как глицин и аминолевулиновая кислота. Глицин входит в состав белковой части молекулы гемоглобина или гемового кольца, тогда как аминолевулиновая кислота оказывается главным образом в соединениях, отличных от гемоглобина.

Обмен билирубина

Начальная фаза образования молекулы биллирубина длится от нескольких часов до 2 суток и зависит от печеночного метаболизма цитохрома, которые имеют многочасовой период биологического полувыведения. Незначительное количество билирубина, которое образуется таким образом, является следствием неэффективного эритропоэза (распад незрелых эритроцитов в костном мозге) и происходит из свободного гема. Первым этапом контроля синтеза биллирубина реакция окисления межуглеродных связей в молекуле гема при участии специальных ферментов. Реакция катализируется микросомальной гемоксидазой с образованием биливердина IX. Окисления гема является основным источником образования окиси углерода (СО2) в организме. Поэтому определение продукции СО2 может использоваться для количественной оценки образования билирубина или расщепления гема. Однако лишь немногие лаборатории используют анализы такого типа с научной целью. Освобожденный при этом атом железа накапливается и служит в организме как резерв этого элемента. Биливердин восстанавливается до свободного билирубина в реакции с участием цитозольной биливердин-редуктазы. Гемоксидаза и биливердин-редуктаза при нормальных условиях содержатся только в клетках ретикуло-гистиоцитарных системы. Свободный билирубин высвобождается из ретикулярных клеток, где он производится. Появляется в крови, с которой транспортируется в связанной с альбумином форме (комплекс, нерастворимый в воде). Способность белков плазмы крови связывать биллирубин оценивается как 420 мкмоль/л. Билирубин является анионом и поэтому другие анионы, имеющиеся в крови, например, тироксин или сульфамиды могут конкурировать за места связывания. Это явление особенно важно у новорожденных, у которых билирубин проходит через гематоэнцефалический барьер и повреждает нервные клетки. Свободный билирубин растворим в жирах и может проникать в каждую клетку организма, хотя практически он весь поглощается гепатоцитами. В печени происходит немедленное связывание билирубина и его выделение в виде растворимых в воде желчных пигментов. Предшествует печеночному поглощению биллирубина диссоциация его комплекса с альбумином. Этот процесс обусловлен высокой проницаемостью мембран клеток синусоидальной поверхности, что позволяет билирубину, связанному с альбумином, проникать в паренхимные клетки. Транспорт билирубина к клеткам паренхимы происходит в 2 направлениях, что позволяет билирубину возвращаться в кровоток.

Клетки паренхимы содержат ряд цитозольных белков с высоким сродством к билирубину. Таким образом содержится градиент между билирубином плазмы крови и билирубином гепатоцитов, а его транспорт не имеет определенного направления. Считают, что указанные белки связываются с билирубином непосредственно в цитозоле клеток паренхимы. Биллирубин становится растворимым в воде после его взаимодействия с диглюкуронатом и в таком виде он чаще всего выделяется в желчь. UDPG-глюкуронилтрансфераза (энзим, который катализирует присоединение глюкуроновой кислоты к билирубину) локализуется в эндоплазматической сети гепатоцитов. Во время этой реакции образуются как моно-, так и диглюкуронаты, которые выделяются в желчь в соотношении 1:3. В желчь попадает также незначительное количество свободного билирубина или билирубина, связанного с другими веществами, например, глюкозой. В сумме эти соединения составляют 1-3% общего количества билирубина. Связанный билирубин секретируется через желчный выход печеночных клеток к желчным канальцам, где попадает в желчь. Механизм этого выделение до конца невыясненный, но правдоподобно, что он является ключевым явлением, которое определяет скорость обмена билирубина в печени. Связанный билирубин не реабсорбируется из тонкой кишки и не участвует в внутрипеченочном обмене. В кишечнике происходит бактериальное и энзиматическое расщепления биллирубина, а в случае редукционного обмена образуются непигментированных соединения с тетрапирольной структурой и эти соединения (названные стеркобилиногеном) выделяются с калом. Определенная часть стеркобилиногена реабсорбируется из кишечника и выделяется с желчью или мочой.

Нарушение обмена билирубина при различных заболеваниях печени проявляются в виде желтухи. Повышение уровня билирубина в крови может возникать под влиянием многих лекарственных препаратов. Такие вещества, как глюкокортикостероиды, аминокапроновая кислота, пиндолол, снижают уровень билирубина в крови. Фенобарбитал способствует конъюгации билирубина с помощью индукции соответствующего фермента и поэтому используется при негемолитической желтухе (синдромах Жильбера, Криглера – Найяра).

Показатель билирубин – важный тест биохимического исследования функционального состояния печени и гепатобилиарной системы.

Пластическое вещество гем эритроцита играет ключевую роль в пигментном обмене организма

Полезно знать

© VetConsult+, 2015. Все права защищены. Использование любых материалов, размещённых на сайте, разрешается при условии ссылки на ресурс. При копировании либо частичном использовании материалов со страниц сайта обязательно размещать прямую открытую для поисковых систем гиперссылку, расположенную в подзаголовке или в первом абзаце статьи.

Процесс обновления красной крови за счет гемопоэза – постоянный в течение всей жизни. За сутки у человека распадается примерно 1% циркулирующих эритроцитов. Освободившийся при этом гемоглобин – основной источник билирубина. Гемоглобин состоит из молекулы белка (глобина) и четырех молекул тема. Гем, пигментная часть гемоглобина, служит «сырьем», из которого образуется свободный (или непрямой) билирубин. Подчеркнем значение слова «свободный» – билирубин, свободный от глюкуроновой кислоты.

Образование свободного билирубина представляет собой сложный процесс, состоящий из последовательного цикла окислительно-восстановительных реакций. Промежуточные продукты этих реакций – гемоглобин, холеглобин, вердоглобин, биливердин. Однако основное клиническое значение имеет конечный продукт – билирубин. Именно его содержание в крови определяется в биохимических лабораториях лечебных учреждений.

Свободный (несвязанный) билирубин – это токсическое соединение нерастворимое в воде. Оно не выводится почками, его молекулярный вес – 584 у.е. Свободный билирубин практически нерастворим в жидких средах организма, поэтому для его транспорта необходим носитель – альбумин. В виде комплекса с альбумином он циркулирует в крови, нормальное содержание билирубина в крови 5,1-17,1 мкмоль/л в системе СИ, верхняя граница нормы общего билирубина – 20,5 мкмоль/л.

Общим кровотоком свободный билирубин транспортируется в печень (схема). Гепатоциты осуществляют захват билирубина из крови, с помощью фермента глюкуронтрансферазы в них происходит соединение свободного билирубина с одной или двумя молекулами глюкуроновой кислоты. В результате образуется связанный (прямой) билирубин, который передвигается в желчные капилляры, и здесь его уже называют «желчный пигмент». Связанный (прямой) билирубин почти нетоксичен, он легко растворим в воде, проникнет через почки и способен выводиться с мочой. Этот билирубин в составе желчи по внутри-и внепеченочным желчным протокам попадает в двенадцатиперстную, тонкую, затем толстую кишку. Здесь под влиянием ферментов кишечных бактерий желчный пигмент восстанавливается до уробилиногена.

Одна часть уробилиногена всасывается в кишечнике, через систему воротной вены вновь возвращается в печень, улавливается ею, реутилизируется и выводится с желчью обратно в кишечник. Другая часть уробилиногена из кишечника выделяется во внешнюю среду с калом и окисляется до стеркобилина. В нормальных условиях только 1% уробилиногена попадает в большой круг кровообращения, выделяется с мочой и окисляется на воздухе до уробилина.

Исходя из основных физиологических моментов, повышенное содержание билирубина в крови (гипербилирубинемия) может возникнуть:

• 1) при чрезмерном увеличении его образования (при массивном гемолизе эритроцитов);
• 2) при поражениях паренхимы печени нарушается связывание билирубина с глюкуроновой кислотой (паренхиматозный фактор);
• 3) при затруднениях выведения билирубина из печени в результате механических препятствий.

1. Гемолитическая желтуха наблюдается, как уже отмечалось, при массивном распаде эритроцитов, их гемолизе. Все новые и новые порции свободного билирубина поступают в печень. На каком-то этапе количество билирубина превышает возможности печеночной клетки по переводу его в связанный. В силу этого в крови нарастает уровень свободного билирубина. Понятно, что в этом случае гипербилирубинемия обусловлена высоким содержанием в крови несвязанного с глюкуроновой кислотой билирубина.

Печень при массивном распаде эритроцитов работает с большой нагрузкой, в повышенном количестве преобразует билирубин в связанный. В составе темной, вязкой желчи связанный (прямой) билирубин поступает в кишечник. Там из билирубина образуются большие количества уробилиногена. Последний попадает в общий кровоток и в мочу.

Таким образом, при надпеченочной желтухе (как иногда называют гемолитическую желтуху) повышается уровень билирубина в крови за счет свободной (несвязанной) фракции, нарастает уробилин в моче, в кале отмечается большое количество стеркобилина.

2. Паренхиматозная желтуха, обусловленная поражением печеночных клеток. При ней нарушатся процесс захвата билирубина гепатоцитами и связывания его с глюкуроновои кислотой. При глубоких нарушениях структуры печеночной паренхимы, дискомилексации печеночных балок часть связанного билирубина попадает и общий кровоток. В крови повышается уровень как свободного, так и связанного билирубина. Причем соотношение этих фракций зависит от тяжести поражения печеночной паренхимы.

В биохимическом анализе при этой желтухе определяется повышение билирубина за счет обеих фракций. В моче обнаруживается билирубинурия (вспомним, что связанный билирубин проходит через почечный барьер) и уробилинурия, т. к. нарушается реутилизация уробилиногена «больным» гепатоцитом.

1. Желтуха, обусловленная обтурацией желчевыводящих протоков. Данный вид желтухи развивается тогда, когда имеется механическое препятствие отведению желчи в кишечник. Иногда эту желтуху еще называют подпеченочной. Она считается «хирургической», поскольку устранять препятствия чаще всего приходится оперативным путем. Остановимся на ней несколько подробнее. Желчевыводящую протоковую систему составляют правый и левый печеночные протоки. Сливаясь, они образуют общий печеночный проток (d. hepaticus), после впадения в него пузырного протока начинается общий желчный проток (d. choledochus), который имеет свои отделы. Учитывая анатомию гепатобилиарной зоны, представим себе, объемные процессы каких органов могут сдавливать протоки и создавать препятствия для отведения желчи из печени в двенадцатиперстную кишку.

Создавать механические препятствия могут и другие причины. Они могут располагаться на различном уровне, что зависит от локализации опухоли или камня в протоках:

• – на уровне внутрипеченочных протоков;
• – в месте слияния левого и правого печеночных протоков;
• – в области общего печеночного протока (гепатикуса);
• – на уровне общего желчного протока (холедоха), супра- или ретродуо-денальной его части, в панкреатическом (или в интрамуральном) отделе, что чаще всего бывает при раке головки поджелудочной железы.

Обтурация просвета желчных протоков чаще всего вызывается камнем при холедохолитеазе. Полная непроходимость развивается при ущемлении камня в узкой части, например, в дистальном отделе ходедоха, в области Фате-рова соска. Иногда этому способствует воспалительное набухание слизистой оболочки протоков и присоединение спазма. Камни могут вызывать в суженных участках протока изъязвления, затем развиваются рубцовые сужения. Реже желчный проток закрывают круглые гельминты – аскариды, эхинококковые пузыри, инородные тела.

Иногда при холедохолетиазе желтуха может быть перемежающейся. ‘ >т наблюдается при вентильном (клапанном) камне холедоха.

Второй механизм обтурации – сужение протоков (стенозирование), кою рое развивается при таких воспалительных заболеваниях, как стенозируюшпм папиллит, стенозирующий холангит, посттравматические рубцовые структуры и т. д.

Таким образом, различают следующие механизмы нарушения проходи мости желчных протоков:

• 1) закупорка (обтурация) протоков каким-либо элементом (камнем, инородным телом, гельминтом и т. д.);
• 2) сужение (стенозирование) в результате различных процессов рубцово-воспалительного характера;
• 3) сдавление извне (компрессия) объемным процессом доброкачественного или злокачественного происхождения.

Патогенез обтурационной желтухи: все этапы билирубинового обмена, вплоть до образования связанного (прямого) билирубина, при данной желтухе протекают нормально. Но появление препятствия оттоку желчи по протокам в двенадцатиперстную кишку влечет за собой повышение давления в желчных путях – желчную гипертензию. Это сопровождается расширением желчных протоков выше препятствия. С течением времени расширяются междоль-ковые ходы в паренхиме, затем происходят разрывы стенки желчных капилляров. В виду близости концевых отделов желчных капилляров к стенкам лимфатических пространств желчь начинает уклонятся в лимфатические пространства, а затем по печеночным венам в общий кровоток. Это и приводит к повышенному содержанию билирубина в крови.

Понятно, что при механической желтухе в крови накапливаются все составные части желчи: билирубин, холестерин, желчные кислоты. Билирубин достигает высокого уровня, в основном, за счет связанной (прямой) фракции. С нарастанием гипербилирубинемии этот пигмент появляется в моче, которая приобретает цвет пива. Уробилин в моче отсутствует и появляется лишь в том случае, если желчь начинает поступать в кишечник. При полной обтурации желчных путей кал становится ахоличным, бесцветным, стеркобилин в нем отсутствует. При длительном существовании желчной гипертензии нарушается внутрипеченочное кровообращение, появляются участки некроза печеночных долек. К механическому присоединяется паренхиматозный компонент желтухи, возникает недостаточность функции гепатоцитов. Это может привести к тяжелой печеночной недостаточности и коме.

Нередко в условиях застоя желчи присоединяется инфекция внутрипеченочных желчных путей и развивается гнойный холангит с множественными мелкими абсцессами вокруг желчных ходов. При бактериологическом исследовании желчи у таких больных наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, клебсиеллы, синегнойную палочку, протей, реже стафилококк. Это необходимо учитывать при назначении антибактериальной терапии.

Полное или частичное отсутствие желчи в кишечнике приводит к нарушению пищеварения, особенно всасывания жира и жирорастворимых витаминов. В opiaimiMc понижает дефицит витамина К. Это ведет к нарушению синтеза витамин-К-зависимых факторов свертывания крови: протромбина, проконвернина, фактором IX и X. Возникает гипокоагуляция, приводящая к повышенной кровоточивости тканей (холемические кровотечения). Нередко они настолько выражены, что больные могут погибнуть во время операции от кровопотери. Это также нужно принимать во внимание при проведении предоперационной подготовки.

Накопление в кропи желчных кислот и их солей повышает тонус блуждающего нерва, что может обусловить брадикардию.

Классификация желтух . 13 ходе разбора патогенеза было выделено три основных вида желтух. В основе этого разделения лежал патогенетический фактор, однако это не единственно возможный подход. Существуют классификации по анатомическому, биохимическому или клиническому принципу. Например, известный гепатолог З.А. Бондарь (1970) предложила следующую классификацию желтух:

• 1) надпеченочную (гемолитическую);
• 2) печеночную (гепатоцеллюлярную);
• 3) подпеченочную (механическую).

Однако в хирургии в настоящее время применяется клиническая классификация, по которой выделены:

• – гемолитическая;
• – паренхиматозная;
• – обтурационная желтухи.

По выраженности желтухи подразделяют на три степени:

I степень – начальная (или латентная), когда нет явного окрашивания кожи в желтый цвет, но в крови уже отмечается повышение билирубина до 40-50 мкмоль/л.

II степень – явная желтуха, имеется желтое окрашивание кожи, слизистых оболочек, склер. В моче билирубин еще не определяется, а в крови он достигает 100-120 мкмоль/л.

III степень – резко выраженная желтуха, интенсивное окрашивание кожи. В моче желчные пигменты, билирубин. В крови содержание билирубина достигает 300-400 мкмоль/л.

Под желтухой понимают желтушное окрашивание тканей (кожи, склер) и тканевой жидкости (плазмы) вследствие повышения уровня билирубина. Желтушное окрашивание склер появляется при увеличении содержания билирубина в крови выше 2-2,5 мг/дл (больше 34-42 мкмоль/л; при нормальном содержании 0,3-1,0 мг/дл [5-7 мкмоль/л]), желтушное окрашивание кожи – при уровне билирубина выше 3,0-4,0 мг/дл (больше 51-68 мкмоль/л). При искусственном освещении, дающем желтоватый оттенок, можно не распознать желтуху даже при более высоком уровне билирубина. Желтуха не является специфичным симптомом заболеваний печени, однако позволяет сделать важное заключение о их тяжести и прогнозе.

Процесс обмена билирубина

Билирубин образуется из гема, который содержится в организме в виде простетической группы гемопротеинов и лишь в незначительном количестве – в свободной форме. Из всех гемопротеинов наиболее значимым источником билирубина является гемоглобин, который освобождается при распаде зрелых эритроцитов (70-80% билирубина образуется этим путем). Остальная часть билирубина образуется (приблизительно в равной мере) из гемоглобина незрелых, преждевременно разрушающихся эритроцитов и их предшественников в костном мозге и из гемсодержащих ферментов (цитохрома, каталазы и др.) в печени. Доля билирубина, источником которого служит свободный гем, минимальна.

Количество билирубина, ежедневно образующегося у взрослых, составляет 250 – 400 мг.

Образование билирубина из гема происходит в два этапа. Вначале тетрапиррольное кольцо гема расщепляется в определенном месте (а-метеновый мостик между кольцами А и D) с помощью фермента гемоксигеназы. При этом освобождаются железо и монооксид углерода. В результате указанной реакции в качестве промежуточного продукта образуется биливердин. На втором этапе биливердин восстанавливается в билирубин с помощью фермента биливердинредуктазы. Ферменты, способствующие превращению гема в билирубин, обнаруживаются в различных типах клеток и в различных органах. В печени способностью образовывать билирубин обладают гепатоциты и купферовские клетки. Вне печени высокая активность ферментов для синтеза билирубина обнаруживается в клетках мононуклеарной фагоцитарной системы (МФС) селезенки.

Билирубин, образовавшийся вне печени, циркулирует в крови в нековалентной связи с альбумином. Это препятствует обратной диффузии билирубина в ткани и, возможно, способствует его целенаправлен ному поступлению в печень. Способность альбумина связывать билирубин нарушается при концентрации билирубина более 68-86 мкмоль/л (>4-5 мг/дл). Некоторые эндогенные и экзогенные вещества способны вытеснять билирубин из его связи с альбумином.

Ранний меченный билирубин

После введения меченного предшественника гемма 65% меченного билирубина обнаруживается в крови через 40 – 80 дней (продолжительность жизни эритроцитов). Однако 10% меченного билирубина определяется через 1-3 дня. Билирубин, связанный с альбумином, попадает в печень через поры эндотелиальных клеток в пространство Диссе и непосредственно контактирует с синусоидальной мембраной гепатоцитов. В мембрану встроены транспортные белки для билирубина, которые облегчают его поступление в клетку путем диффузии.

Транспортная функция самого важного в количественном отношении транспортного белка за висит как от ионов Na, так и от ионов CL. Для данного белка характерна кинетика насыщения, и он обеспечивает транспорт как непрямого, так и прямого билирубина. За этот транспортный белок конкурируют лекарственные препараты и другие экзогенные вещества. Билирубин, поступивший внутрь клетки, связывается с белками. Таким образом, может обеспечиваться его накопление в нетоксичной форме и предотвращаться его обратная диффузия в кровь. Самым важным внутриклеточным белком связывания является лигандин – изофермент или субъединица глутатиона-S-трансферазы.

Конъюгация билирубина в печеночных клетках представляет собой главный этап в обмене билирубина и служит предпосылкой его последующей экскреции с желчью. При конъюгации оба остатка пропионовой кислоты билирубина подвергаются этерификации с глюкуроновой кислотой. При этом вначале возникает моноглюкуронид, а затем – билирубин-диглюкуронид. Перенос глюкуроновой кислоты, «активированной» посредством связывания с УДФ, к билирубину катализируется ферментом УДФ-глюкуронилтрансферазой (обычно сокращенно обозначаемой УГТ).

УДФ-глюкуронилтрансферазы печени образуют большую группу (семейство) изоферментов, отдельные представители которой катализируют глюкуронирование веществ, поступающих в организм извне (лекарственных препаратов), гормонов (кортикостероидов, катехоламинов) и эндогенных веществ (желчных кислот и билирубина). Для глюкуронирования билирубина большое значение имеют два изофермента, которые образуются из общего гена путем различного сплайсинга. Глюкуронилтрансферазы локализованы в эндоплазматической сети. В обеспечении их функции важную роль играют специфические липиды мембран. С помощью глюкуронирования в молекуле билирубина разрываются водородные мостики, вследствие чего билирубин становится менее «застывшим» и, в отличие от неконъюгированного билирубина, водорастворимым.

Экскреция конъюгированного билирубина из гепатоцитов в желчные канальцы представляет собой важный шаг, определяющий скорость обмена билирубина. Выделение билирубина осуществляется против высокого градиента концентрации. Оно обеспечивается транспортной АТФазой, которая транспортирует глюкуронид и производные глутатиона через каналикулярную мембрану. Энергия, необходимая для транспорта против градиента концентрации, поступает за счет гидролиза АТФ. Транспортная АТФаза для билирубинглюкуронида и производных глутатиона (MRP2) делает возможным также транспорт и других различных органических анионов через каналикулярную мембрану. Поэтому данный белок обозначался раньше сМОАТ (canalicular multispecific organic anion transporter – каналикулярный мультиспецифичный транспортер органических анионов). Конъюгированный билирубин не может всасываться в кишечнике. Под влиянием кишечных бактерий в терминальном отделе подвздошной кишки и толстой кишке происходит расщепление этерифицированных соединений глюкуроновой кислоты (деконъюгация билирубина). При этом с помощью бактериальных редуктаз образуются тетрапиррольные соединения (уробилиногены), а после их окисления – уробилин и стеркобилин.

Небольшая часть неконъюгированного билирубина может солюбилизироваться в толстой кишке желчными кислотами, затем всасываться и поступать через воротную вену в печень. При нарушении всасывания желчных кислот (например, при болезни Крона или после резекции терминального отдела подвздошной кишки с последующим повышением концентрации желчных кислот в просвете толстой кишки) количество всасывающегося и поступающего затем в энтерогепатическую циркуляцию билирубина возрастает, что ведет к образованию пигментных камней. Установлено, что уробилиногены и другие продукты превращения билирубина могут всасываться в кишечнике, поступать затем по воротной вене в печень и выделяться с желчью (энтерогепатическая циркуляция продуктов превращения билирубина).

Небольшое количество желчных пигментов, поступивших в воротную вену, может попасть, минуя печень, в большой круг кровообращения и выделиться почками. Однако выделение уробилиногена с мочой не является надежным индикатором обмена билирубина, поскольку уробилиноген в определенной мере может всасываться в почечных канальцах и, кроме того, оказывается нестабильным в кислой моче. Тем не менее, если уробилиноген в кале и моче не определяется вообще, то это указывает на полное препятствие оттоку желчи. Билирубин может выделяться с мочой только в том случае, если он присутствует в конъюгированной нестойко связанно с альбумином водорастворимой форме. Урсобилиногены бесцветны. Коричневая окраска кала обусловлена наличием в нем полимеров дипирролена и других метаболитов билирубина.

Таким образом, билирубин присутствует в крови в двух формах:

• Неконъюгированный билирубин. Характеризуется нестойкой связью с aльбумином. Эта фракция билирубина не может выделяться через почки. Ее определение с помощью диазореакции возможно лишь после предварительного применения ацетона или метанола (поэтому он обозначается как непрямой билирубин);
• Конъюгированный билирубин. Он поступает из гепатоцитов; возможно также его попадание из желчных капилляров и кровеносное русло. Конъюгированный билирубин циркулирует в свободной форме или в рыхлой, нестойкой связи с альбумином крови и выделяется через почки. Его определение с помощью диазореакции не требует дополнительного применения ацетона или метанола (поэтому он называется «прямой билирубин»). При длительно существующем (например, при холестазе) повышенном уровне гонъюгированного билирубина в крови возможно возникавшие ковалентной связи части конъюгирванного билирубина с альбумином. В такой форме билирубин не может выделяться через печень, ни через почки.

Абсолютное и относительное содержание конъюгированного и неконъюгированного билирубина с помощью обычно применяюшейся прямой и непрямой реакции оценивается в количественном отношении лишь приблизительно. Чувствительные аналититнческие методы показали, что в плазме крови здорового человека конъюгированный билирубин содержится в минимальном количестве, почти недоступном для измерения.

Вольфганг Герок, Хуберт Е.Блюм «Заболевания печени и желчевыделительной системы». 2009 г.