Бета блокаторы при ибс

Важную роль в регуляции функций организма имеют катехоламины: адреналин и норадреналин. Они выделяются в кровь и действуют на особые чувствительные нервные окончания – адренорецепторы. Последние делятся на две большие группы: альфа- и бета-адренорецепторы. Бета-адренорецепторы располагаются во многих органах и тканях и делятся на две подгруппы.

При активации β1-адренорецепторов увеличивается частота и сила сердечных сокращений, расширяются коронарные артерии, улучшается проводимость и автоматизм сердца, усиливается распад гликогена в печени и образование энергии.

При возбуждении β2-адренорецепторов происходит расслабление стенок сосудов, мускулатуры бронхов, снижается тонус матки при беременности, усиливается выделение инсулина и распад жира. Таким образом, стимуляция бета-адренорецепторов с помощью катехоламинов приводит к мобилизации всех сил организма для активной жизнедеятельности.

Бета-адреноблокаторы (БАБ) – группа лекарственных веществ, связывающих бета-адренорецепторы и препятствующих действию на них катехоламинов. Эти препараты широко применяются в кардиологии.

Механизм действия

БАБ уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, снижают артериальное давление. В результате уменьшается потребление кислорода сердечной мышцей.

Удлиняется диастола – период отдыха, расслабления сердечной мышцы, во время которого происходит наполнение коронарных сосудов кровью. Улучшению коронарной перфузии (кровоснабжения миокарда) способствует и снижение внутрисердечного диастолического давления.

Происходит перераспределение кровотока от нормально кровоснабжаемых участков к ишемизированным, вследствие этого улучшается переносимость физических нагрузок.

БАБ обладают антиаритмическим действием. Они подавляют кардиотоксическое и аритмогенное действие катехоламинов, а также препятствуют накоплению в клетках сердца ионов кальция, ухудшающих энергетический обмен в миокарде.

Классификация

БАБ – обширная группа лекарственных средств. Они могут быть классифицированы по многим признакам.
Кардиоселективность – способность препарата блокировать лишь β1-адренорецепторы, не влияя на β2-адренорецепторы, которые находятся в стенке бронхов, сосудов, матки. Чем выше селективность БАБ, тем безопаснее его применять при сопутствующих болезнях дыхательных путей и периферических сосудов, а также при сахарном диабете. Однако селективность – понятие относительное. При назначении препарата в больших дозах степень избирательности снижается.

Некоторым БАБ присуща внутренняя симпатомиметическая активность: способность в некоторой степени стимулировать бета-адренорецепторы. По сравнению с обычными БАБ, такие препараты меньше замедляют ритм сердца и силу его сокращений, реже приводят к развитию синдрома отмены, меньше отрицательно влияют на липидный обмен.

Некоторые БАБ способны дополнительно расширять сосуды, то есть имеют вазодилатирующие свойства. Этот механизм реализуется с помощью выраженной внутренней симпатомиметической активности, блокады альфа-адренорецепторов или прямого действия на сосудистые стенки.

Продолжительность действия чаще всего зависит от особенностей химического строения БАБ. Липофильные средства (пропранолол) действуют несколько часов и быстро выводятся из организма. Гидрофильные препараты (атенолол) эффективны в течение более длительного времени, могут назначаться реже. В настоящее время созданы и липофильные вещества длительного действия (метопролол ретард). Кроме того, существуют БАБ с очень малой продолжительностью действия – до 30 минут (эсмолол).

Перечень

1. Некардиоселективные БАБ:

А. Без внутренней симпатомиметической активности:

• пропранолол (анаприлин, обзидан);
• надолол (коргард);
• соталол (сотагексал, тензол);
• тимолол (блокарден);
• нипрадилол;
• флестролол.

Б. С внутренней симпатомиметической активностью:

• окспренолол (тразикор);
• пиндолол (вискен);
• алпренолол (аптин);
• пенбутолол (бетапрессин, леватол) ;
• бопиндолол (сандонорм);
• буциндолол;
• дилевалол;
• картеолол;
• лабеталол.

2. Кардиоселективные БАБ:

А. Без внутренней симпатомиметической активности:

• метопролол (беталок, беталок зок, корвитол, метозок, метокард, метокор, сердол, эгилок);
• атенолол (бетакард, тенормин);
• бетаксолол (бетак, локрен, керлон);
• эсмолол (бревиблок);
• бисопролол (арител, бидоп, биол, бипрол, бисогамма, бисомор, конкор, корбис, кординорм, коронал, нипертен, тирез);
• карведилол (акридилол, багодилол, ведикардол, дилатренд, карведигамма, карвенал, кориол, рекардиум, таллитон);
• небиволол (бинелол, небиватор, небикор, небилан, небилет, небилонг, невотенз, од-неб).

Б. С внутренней симпатомиметической активностью:

• ацебуталол (ацекор, сектраль);
• талинолол (корданум);
• целипролол;
• эпанолол (вазакор).

3. БАБ с вазодилатирующими свойствами:

• амозулалол;
• буциндолол;
• дилевалол;
• лабетолол;
• медроксалол;
• нипрадилол;
• пиндолол.

4. БАБ длительного действия:

Б. Кардиоселективные:

5. БАБ сверхкороткого действия, кардиоселективные:

Применение при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Стенокардия напряжения

Во многих случаях БАБ являются одними из ведущих средств для лечения стенокардии напряжения и предотвращения приступов. В отличие от нитратов, эти средства не вызывают толерантности (лекарственной устойчивости) при длительном использовании. БАБ способны кумулироваться (накапливаться) в организме, что позволяет через некоторое время уменьшить дозировку препарата. Кроме того, эти средства защищают саму сердечную мышцу, улучшая прогноз за счет снижения риска повторного инфаркта миокарда.

Антиангинальная активность всех БАБ примерно одинакова. Их выбор основывается на длительности эффекта, выраженности побочных эффектов, стоимости и других факторах.

Начинают лечение с небольшой дозы, постепенно ее увеличивая до эффективной. Дозировка подбирается таким образом, чтобы частота сокращений сердца в покое была не ниже 50 в минуту, а уровень систолического артериального давления – не менее 100 мм рт. ст. После наступления лечебного эффекта (прекращение приступов стенокардии, улучшение переносимости физической нагрузки) дозу постепенно снижают до минимально эффективной.

Длительное использование высоких доз БАБ нецелесообразно, так как при этом значительно повышается риск развития побочных эффектов. При недостаточной эффективности этих средств лучше комбинировать их с другими группами препаратов.

БАБ нельзя резко отменять, так как при этом может возникнуть синдром отмены.

БАБ особенно показаны, если стенокардия напряжения сочетается с синусовой тахикардией, артериальной гипертензией, глаукомой, запорами и желудочно-пищеводным рефлюксом.

Инфаркт миокарда

Раннее использование БАБ при инфаркте миокарда способствует ограничению зоны некроза сердечной мышцы. При этом снижается смертность, уменьшается риск повторного инфаркта миокарда и остановки сердца.

Такой эффект оказывают БАБ без внутренней симпатомиметической активности, предпочтительнее использовать кардиоселективные средства. Особенно они полезны при сочетании инфаркта миокарда с артериальной гипертензией, синусовой тахикардией, постинфарктной стенокардией и тахисистолической формой фибрилляции предсердий.

БАБ можно назначать сразу при поступлении больного в стационар всем больным при отсутствии противопоказаний. При отсутствии побочных эффектов лечение ими продолжается не менее года после перенесенного инфаркта миокарда.

Хроническая сердечная недостаточность

Применение БАБ при сердечной недостаточности изучается. Считается, что их можно применять при сочетании сердечной недостаточности (особенно диастолической) и стенокардии напряжения. Нарушения ритма, артериальная гипертензия, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий в комбинации с хронической сердечной недостаточностью также являются основаниями для назначения этой группы препаратов.

Гипертоническая болезнь

БАБ показаны в лечении гипертонической болезни, осложнившейся гипертрофией левого желудочка. Они широко применяются также у молодых пациентов, ведущих активный образ жизни. Эта группа препаратов назначается при сочетании артериальной гипертензии со стенокардией напряжения или нарушениями ритма сердца, а также после перенесенного инфаркта миокарда.

Нарушения сердечного ритма

БАБ применяются при таких нарушениях сердечного ритма, как фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярные аритмии, плохо переносимая синусовая тахикардия. Они могут назначаться и при желудочковых нарушениях ритма, но их эффективность в этом случае обычно менее выражена. БАБ в сочетании с препаратами калия используются для лечения аритмий, вызванных гликозидной интоксикацией.

Побочные эффекты

Сердечно-сосудистая система

БАБ угнетают способность синусового узла вырабатывать импульсы, вызывающие сокращения сердца, и вызывают синусовую брадикардию – замедление пульса до значений менее 50 в минуту. Этот побочный эффект значительно менее выражен у БАБ с внутренней симпатомиметической активностью.

Препараты этой группы могут вызвать атриовентрикулярную блокаду разной степени. Они снижают и силу сердечных сокращений. Последний побочный эффект менее выражен у БАБ с вазодилатирующими свойствами. БАБ снижают артериальное давление.

Медикаменты этой группы вызывают спазм периферических сосудов. Может появиться похолодание конечностей, ухудшается течение синдрома Рейно. Этих побочных эффектов почти лишены препараты с вазодилатирующими свойствами.

БАБ уменьшают почечный кровоток (кроме надолола). Из-за ухудшения периферического кровообращения при лечении этими средствами иногда возникает выраженная общая слабость.

Органы дыхания

БАБ вызывают спазм бронхов из-за сопутствующей блокады β2-адренорецепторов. Это побочное действие менее выражено у кардиоселективных средств. Однако их дозы, эффективные в отношении стенокардии или гипертензии, часто достаточно высоки, при этом кардиоселективность значительно уменьшается.
Применение высоких доз БАБ может спровоцировать апноэ, или временную остановку дыхания.

БАБ ухудшают течение аллергических реакций на укусы насекомых, лекарственные и пищевые аллергены.

Нервная система

Пропранолол, метопролол и другие липофильные БАБ проникают из крови в клетки головного мозга через гематоэнцефалический барьер. Поэтому они могут вызывать головную боль, нарушения сна, головокружение, ухудшение памяти и депрессию. В тяжелых случаях возникают галлюцинации, судороги, кома. Эти побочные эффекты значительно менее выражены у гидрофильных БАБ, в частности, атенолола.

Лечение БАБ может сопровождаться нарушением нервно-мышечной проводимости. Это приводит к появлению мышечной слабости, снижению выносливости и быстрой утомляемости.

Обмен веществ

Неселективные БАБ подавляют выработку инсулина в поджелудочной железе. С другой стороны, эти препараты тормозят мобилизацию глюкозы из печени, способствуя развитию затяжной гипогликемии у больных с сахарным диабетом. Гипогликемия способствует выделению в кровь адреналина, действующего на альфа-адренорецепторы. Это ведет к значительному подъему артериального давления.

Поэтому, при необходимости назначения БАБ больным с сопутствующим сахарным диабетом, нужно отдать предпочтение кардиоселективным препаратам или заменить их на антагонисты кальция или средства других групп.

Многие БАБ, особенно неселективные, уменьшают содержание в крови «хорошего» холестерина (альфа-липопротеинов высокой плотности) и повышают уровень «плохого» (триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности). Этого недостатка лишены препараты с β1-внутренней симпатомиметической и α-блокирующей активностью (карведилол, лабетолол, пиндолол, дилевалол, целипролол).

Другие побочные эффекты

Лечение БАБ в некоторых случаях сопровождается сексуальной дисфункцией: нарушением эрекции и потерей полового влечения. Механизм такого эффекта неясен.

БАБ могут вызвать изменения кожи: сыпь, зуд, эритему, симптомы псориаза. В редких случаях регистрируется выпадение волос и стоматит.

Одним из серьезных побочных эффектов является угнетение кроветворения с развитием агранулоцитоза и тромбоцитопенической пурпуры.

Синдром отмены

Если БАБ применяются длительно в высокой дозировке, то внезапное прекращение лечения может спровоцировать так называемый синдром отмены. Он проявляется учащением приступов стенокардии, возникновением желудочковых нарушений ритма, развитием инфаркта миокарда. В более легких случаях синдром отмены сопровождается тахикардией и повышением артериального давления. Синдром отмены проявляется обычно спустя несколько дней после прекращения приема БАБ.

Чтобы избежать развития синдрома отмены, нужно соблюдать следующие правила:

• отменять БАБ медленно, в течение двух недель, постепенно уменьшая дозировку на один прием;
• во время и после отмены БАБ необходимо ограничить физические нагрузки, при необходимости увеличить дозировку нитратов и других антиангинальных средств, а также лекарств, снижающих артериальное давление.

Противопоказания

БАБ абсолютно противопоказаны в следующих ситуациях:

• отек легких и кардиогенный шок;
• тяжелая сердечная недостаточность;
• бронхиальная астма;
• синдром слабости синусового узла;
• атриовентрикулярная блокада II – III степени;
• уровень систолического артериального давления 100 мм рт. ст. и ниже;
• частота сердечных сокращений менее 50 в минуту;
• плохо контролируемый инсулинзависимый сахарный диабет.

Относительное противопоказание к назначению БАБ – синдром Рейно и атеросклероз периферических артерий с развитием перемежающейся хромоты.

Применение β-адреноблокаторов при ишемической болезни сердца

В. В. Попов, Е. В. Коваленко, Л. В. Деримедведь, Московский государственный медико-стоматологический университет; Национальный фармацевтический университет (г. Харьков)

Ишемической болезнь сердца (ИБС) — патологическое состояние, развивающееся при нарушении соответствия между потребностью в кровоснабжении сердца и его реальным осуществлением. Это несоответствие может возникать при сохраняющемся на определенном уровне кровоснабжении миокарда, но резко возросшей потребности в нем, при сохраняющейся потребности, но упавшем кровоснабжении.

Более 80% пациентов, умирающих от ИБС, старше 65 лет. У мужчин ИБС появляется примерно на 10 лет раньше, чем у женщин. Вероятность развития ИБС после 40 лет составляет 49% у мужчин и 32% у женщин. Женщины после менопаузы страдают ИБС в 2–3 раза чаще, чем женщины того же возраста, у которых менопауза еще не наступила. В течение шести лет после подтвержденного инфаркта миокарда: 18% мужчин и 35% женщин переносят повторный инфаркт; 7% мужчин и 6% женщин умирают; 22% мужчин и 46% женщин лишаются трудоспособности в результате сердечной недостаточности. За последние 30 лет частота возникновения ИБС увеличилась в 2 раза. Лица физического труда болеют реже, чем люди умственного труда. По данным ВОЗ в конце 90-х гг. в странах СНГ смертность от ИБС среди лиц указанной возрастной категории увеличилась почти в 4 раза. ИБС является частой причиной инвалидизации трудоспособного населения.

Течение заболевания может быть различным, поэтому выделяют следующие клинические формы ИБС, которые могут проявляться изолированно или в сочетании друг с другом:

• стенокардия (стенокардия напряжения, стабильная стенокардия, спонтанная или вариантная стенокардия);
• острая форма ИБС: инфаркт миокарда (крупноочаговый, мелкоочаговый);
• постинфарктный кардиосклероз; немая форма ишемической болезни сердца;
• внезапная смерть; согласно международной классификации сюда относятся случаи внезапного прекращения сердечной деятельности, возможно, из-за фибрилляции желудочков или асистолии (исчезновении сердечных сокращений) при отсутствии данных, позволяющих поставить другой диагноз;
• нарушения ритма и проводимости.

В подавляющем большинстве (97– 98%) случаев ИБС является следствием атеросклероза артерий сердца. Основной патогенетический фактор ИБС — нарушение кровотока в коронарных артериях, приводящее к дисбалансу между перфузией и метаболическими потребностями миокарда.

Снабжение миокарда кислородом напрямую связано с состоянием коронарного кровотока. Величина последнего зависит от коронарного сопротивления, активности симпатической нервной системы, уровня перфузионного давления и гемореологических свойств крови, в частности от уровня агрегации тромбоцитов.

Поэтому объектом фармакологического воздействия при ИБС в первую очередь является механизм регуляции тонуса крупных и мелких сосудов сердца, обеспечивающих коронарный кровоток, а также другие факторы патогенеза ИБС:

• метаболический (нарушение метаболизма в миокарде из-за дефицита кислорода);
• нервно-спастический (нарушение способности сосудов активно изменять свою емкость при длительном спазме и атеросклерозе);
• кровяной (повышение уров-
• ня фибриногена, протромбина в плазме крови и обратимая внутрисосудистая агрегация тромбоцитов).

Подход к лечению больных ИБС обязательно должен включать:

1. улучшение гемодинамики на всех уровнях;
2. первичную или вторичную профилактику пароксизмальных нарушений ритма сердца и внезапной сердечной смерти.

В настоящее время для достижения данных целей используются современные возможности фармакотерапии: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ); β-адреноблокаторы (БАБ); тромболитики и антикоагулянты. Реже используется немедикаментозная терапия ИБС: чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), аортокоронарное шунтирование (АКШ), имплантируемые кардиовертеры дефибрилляторы (ИКД).

Для лечения ИБС в Украине используются свыше 300 препаратов в различных лекарственных формах и дозировках. Однако на практике применяются в среднем 75–80 препаратов (23–25%).

При выборе препаратов преимущественно используется ступенчатая схема назначения антиангинальных препаратов. После индивидуально подобранного препарата на первом этапе проводят монотерапию. При этом используют наиболее эффективную дозу препарата. Если достигнут максимальный порог эффективности с помощь монотерапии, то переходят ко второму этапу — комбинированной терапии. При этом больным, получавшим при монотерапии нитраты, на второй ступени для усиления эффекта назначают БАБ, при необходимости на третьей ступене — антагонисты кальция. Больным, получившим при монотерапии БАБ, при частичном эффекте назначают на второй ступени нитраты, а при необходимости на третьей ступене добавляют антагонисты кальция. Больным, получавшим при монотерапии антагонисты кальция, при частичном эффекте на второй ступени присоединяют β-адреноблокаторы, а на третьей ступени — добавляют нитраты. Комбинация БАБ с нитратами обоснована, так как БАБ устраняют рефлекторную тахикардию, которая может развиться при лечении нитратами, а нитраты предупреждают возможное увеличение объема левого желудочка и конечного диастолического давления при снижении ЧСС.

Таблица 1 : : Классификация β-адреноблокаторов (Bristow M. R., 1998)

Последовательность присоединения препаратов на II и III ступенях может меняться. Например, больным, принимающим БАБ на первой ступени, можно на II ступени назначить антагонисты кальция, а на III ступени — нитраты и т. д.

Схема ступенчатого назначения препаратов позволяет быстрее подобрать эффективное лечение по сравнению с распространенной на практике эмпирической полипрагмазией.

БАБ в первую очередь рекомендуются при наличии стенокардии напряжения, нестабильной стенокардии, артериальной гипертонии, нарушений сердечного ритма, в остром периоде инфаркта миокарда, а также у больных, перенесших инфаркт миокарда.

В зависимости от способности блокировать оба основных типа β-адренорецепторов (β 1 – и β 2 -) или блокировать преимущественно β 1 -рецепторы, преобладающие в сердце, выделяют кардионеселективные (т. е. неизбирательные) и кардиоселективные (избирательные в отношении β 1 -адренорецепторов сердца) препараты.

Кардиоселективные БАБ блокируют β 1 -рецепторы миокарда, что уменьшает симпатико-адреналовые влияния на миокард, т. е. уменьшается работа сердца. В основе механизма действия препаратов данной группы лежит конкурентный антагонизм с эндогенными катехоламинами. Препараты, блокируя β 1 -адренорецепторы миокарда, устраняют влияние катехоламинов на мембранную аденилатциклазу, вследствие чего задерживается образование цАМФ. Это приводит к блокаде транспорта ионов кальция в эндоплазматический ретикулум кардиомиоцитов.

С практической точки зрения БАБ удобно разделять на группы в зависимости от наличия или отсутствия вазодилатирующих свойств, внутренней симпатомиметической активности (BCA), β 1 -адреноселективности, жиро- или водорастворимости:

1. БАБ без вазодилатирующих свойств:

1. неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.);
2. β 1 -селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).

Для длительной терапии немаловажное значение имеет лучшая переносимость селективных β 1 -блокаторов. В частности, частота развития таких побочных эффектов, как усталость, слабость, повышенная утомляемость, при лечении β 1 -селективными блокаторами ниже, чем при лечении неселективными БАБами. Однако следует помнить, что кардиоселективность — понятие относительное. Она проявляется только при применении малых доз указанных препаратов, тогда как в средних и высоких дозах селективные БАБ так же, как и неселективные, блокируют β-адренорецепторы, расположенные в других органах.

В зависимости от степени растворимости в жирах и воде, БАБ подразделяют на три группы:

• липофильные (бетаксолол, метопролол, пропранолол и др.);
• гидрофильные (атенолол, надолол, соталол и др.);
• амфофильные (бисопролол, ацебутолол).

Липофильные БАБ проникают в ЦНС и могут вызывать сонливость, вялость, заторможенность, а метаболизируются печенью, поэтому их не следует назначать больным с нарушением функции печени. Гидрофильные БАБ почти не проникают в головной мозг и практически не вызывают побочных эффектов со стороны ЦНС, а выделяются почками, поэтому их не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью. Пиндолол, бисопролол, ацебутолол занимают промежуточное положение.

С точки зрения первичной профилактики ВКС предпочтительным является использование липофильных БАБ, которые, проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывают влияние на вагусную активность. При приеме этих препаратов снижение частоты ВКС достигало от 40% до 55%.

Некоторые из БАБ обладают внутренней симпатомиметической активностью (ВСМА), т. е. вместо антагонистической они обладают частичной агонистической активностью, за счет чего некоторые эффекты классических БАБ ослабевают. К таким БАБ относят ацебутолол, карведилол, лабетолол, окспренолол, пенбутолол и пиндолол.

Антиангинальное и антиишемическое действие БАБ заключается в их способности снижать потребление кислорода миокардом. Однако БАБ уменьшают секрецию инсулина в поджелудочной железе, повышают тонус бронхов, увеличивают содержание в крови атерогенных фракций липопротеидов (низкой и очень низкой плотности). Эти свойства лежат в основе побочных эффектов.

К основным положительным эффектам терапии БАБ относятся: уменьшение ЧСС, антиаритмическое и антифибрилляторное действие, уменьшение электрической нестабильности миокарда, блокирование процессов ремоделирования сердца, нормализация диастолической функции, уменьшение ишемии и гипоксии миокарда, восстановление чувствительности β-адренорецепторов, уменьшение гибели кардиомиоцитов (пути некроза и апоптоза), фиброза миокарда и деградации коллагенового матрикса.

Антиишемическое действие БАБ опосредуется снижением потребности миокарда в кислороде (за счет урежения ЧСС и уменьшения силы сердечных сокращений) и улучшением перфузии миокарда в фазу диастолы.

Противопоказания к применению БАБ: выраженная сердечная недостаточность, брадикардия, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада, артериальная гипотензия, бронхиальная астма, обструктивный бронхит, нарушения периферического кровообращения (болезнь или синдром Рейно, облитерирующий эндартериит, атеросклероз сосудов нижних конечностей), сахарный диабет I и II типов.

Установлено, что применение БАБ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, приблизительно на 25% уменьшает риск повторного инфаркта и внезапной сердечной смерти. В настоящее время доказанным является тот факт, что среди всех антиаритмических средств только БАБ и, возможно, амиодарон способны снижать частоту ВКС.

Суммарные данные многих рандомизированных исследований показали, что применение БАБ при остром инфаркте миокарда и после него способствует снижению смертности на 20%, частоты внезапной смерти — на 30%, повторного инфаркта миокарда — на 25%. При этом применение БАБ в первые сутки ИМ приводит к снижению летальности за первую неделю на 13–15%.

Так, в плацебоконтролируемом исследовании BHAT назначение пропранолола с 5–21-го дня после острого инфаркта миокарда и прием препарата в течение последующих 2 лет привело к снижению летальности на 25%.

В исследовании П. Рочон и соавт., проведенных на 13623 больных в возрасте 66 лет и старше, выписавшихся из больницы после ИМ, установлено, что у 8232 пациентов без СН в анамнезе применение БАБ означало 43% сокращение частоты последующей госпитализации по поводу СН, по сравнению с пациентами, которым эти лекарственные средства не назначали.

Исходя из результатов научных исследований последних 15-ти лет, для лечения ИБС рекомендовано использовать метопролол пролонгированного действия, бисопролол или карведилол. Данные БАБ достоверно снижают общую смертность, частоту ВСС, смертность от прогрессирования ХСН, частоту повторных госпитализаций.

Одним из первых БАБ в качестве основного средства лечения ИБС был карведилол. Кроме этого, у карведилола имеется ряд дополнительных преимуществ: вазодилатация, антипролиферативные и антиоксидантные эффекты. Однако за счет вазодилатации карведилол может быть потенциально опасен в плане снижения АД, поэтому его не следует рекомендовать пациентам с гипотонией. Так, в исследовании PRECISE назначение карведилола у 278 больных с умеренной и тяжелой сердечной недостаточностью на 39% снижало риск смерти и госпитализации независимо от причины и на 46% — число случаев госпитализации в связи с сердечно-сосудистой патологией.

Относительно новым, но, как показали исследования, весьма эффективным БАБ является небиволол, эффективность которого при СН была показана в многоцентровом исследовании SENIORS, завершившемся в 2004 г. Препарат обладает не только β-блокирующими свойствами, но и стимулирует синтез сосудистого релаксирующего фактора — оксида азота (NO) эндотелием сосудов, что предупреждает развитие эндотелиальной дисфункции. Последнее нарушение заключается в снижении выработки NO или его химическом связывании свободными радикалами и в итоге приводит к нарушению вазодилататорной функции и повышению риска тромбообразования.

Хотелось бы обратить внимание, что, хотя результаты клинических исследований, безусловно, являются доказательной базой медицины и необходимы для определения стандартов лечения, в каждом конкретном случае врач должен осуществлять выбор препарата на основе тщательного анализа состояния пациента и свойств препарата.

При применении БАБ следует помнить, что такие препараты, как пропранолол, окспренолол, действуют относительно недолго (около 8 часов), их назначают 3 раза в сутки. Метопролол, пиндолол, талинолол применяют 2 раза в день, а атенолол, ацебутолол — 1 раз в день.

Начинать терапию следует с минимальной дозы БАБ и далее медленно (иногда требуется около 6 мес.) увеличивать дозу до максимально эффективной. При этом увеличение дозировок происходит 1 раз в 2 нед. при полностью стабильном состоянии больного, отсутствии угрожающей гипотонии и брадикардии. Индикатор эффективности — сокращение ЧСС до 52–60 уд./мин. при отсутствии отрицательных симптомов, связанных с брадикардией.

Оптимальные дозы для карведилола — 25 мг дважды в сутки, бисопролола — 10 мг/сут., можно 5 мг дважды в сутки, для метопролола медленного высвобождения — до 200 мг однократно в сутки; для соталола — до 160 мг дважды в сутки (табл. 2).

Препарат	Средние дозы, мг/сут.	Кратность приема
Атенолол	25–100	1–2
Ацебутолол	200–800	1
Бетаксолол	5–20	1
Бисопролол	5–10	1
Карведилол	25–50	1
Метопролол	50–200	2
надолол	80–240	1–2
небиволол	2,5–5	1
Окспренолол	80–480	2–3
Пиндолол	10–30	2
Пропранолол	40–320	2
Соталол	80–160	1–2
Целипролол	200–500	1–2

Внезапное прекращение приема больших доз БАБ может сопровождаться ухудшением течения ИБС (усиление симптомов ишемии миокарда): учащение приступов стенокардии, отрицательная динамика на ЭКГ, иногда развивается инфаркт миокарда. Синдром отмены не всегда возникает только при длительном применении БАБ и в больших дозах, иногда он развивается при малых дозах в период очень короткого срока при резком прекращении приема препарата.

Если проанализировать стоимость лекарств внутри каждой фармакологической группы, то среди БАБ пропранолол является наименее дорогостоящим: в сутки требуется — 0,12 грн для получения ожидаемого эффекта, далее следует атенолол — 0,20 грн, бисопролол — 2,0 грн/ сут., метопролол — 0,91 грн/ сут., небиволол — 3,57 грн/сут., карведиол 5,1 рн/сут. Таким образом, применение БАБ у больных ИБС является не только клинически, но и экономически оправданным.

( Л И Т Е Р А Т У Р А )

(1) Агеев Ф. Т. β-блокаторы и кардиологический континуум. Новая концепция активного вмешательства // Сердечная недостаточность.— 2003.— Т. 4.— № 1.

(2) Бабак О. Я., Князькова И. И. Клиническая эффективность бета-адреноблокаторов // Український терапевтичний журнал. — 2005. — №1. — С. 84–92.

(3) Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Арутюнов Г. П., Агеев Ф. Т. Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 года) // Сердечная недостаточность. — 2003. — Т. 4. — № 6. — С. 276–297.

(4) Гаевый М. Д., Галенко-Ярошевский П. А., Петров В. И. и др. Фармакотерапия с основами клинической фармакологии / Под ред. В. И. Петрова.— Волгоград, 1998.— 451 с.

(5) Дослідження ринку антиангінальних і антиаритмічних лікарських засобів в Україні / М. В. Подколзіна, А. С. Немченко, Д. І. Дмитрієвський // Фармацевтичний журнал.— 1999.— № 3.— С. 7–11.

(6) Карпов Ю. А., Сорокин Е. В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. — М.: Реафарм, 2003. — 256 с.

(7) Лопатин Ю.М. Как правильно выбрать самый нужный β-блокатор среди лучших? // Сердечная недостаточность.— 2003.— Т. 4.— № 1.— С. 41–42.

(8) Михайлов И. Б. Клиническая фармакология.— СПб.: Фолиант, 1998.— 496 с.

(9) Определение страхового перечня препаратов (основного и дополнительного) специальной терапии стенокардии / М. В. Подколзина, А. С. Немченко, Д. И. Дмитриевский // Провизор.— 1999.— № 13.— С. 24–27.

(10) Оптимальное применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и бетаадреноблокаторов при лечении больных хронической сердечной недостаточностью. Пособие для врачей. — СПб., 2005. — 45 с.

(11) Принципы использования β-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности: Методические рекомендации/ Л. Т. Малая, В. И. Мальцев, М. И. Лутай, С. Н. Пивовар, Ю. С. Рудык, А. Ф. Лысенко, Т. К. Ефимцева — К.: Авиценна, 2003. — 39 с.

(12) Староверов И. И. β-блокаторы при лечении больных с острыми коронарными синдромами // Сердце.—2002.— Т. 1.— № 1.— С. 42–43.

(13) Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). — Вып. 2. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001. — С. 10–125.

(14) Чазов Е. И., Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. и др. Информационное письмо. ВНОК. Результаты исследования EUROPA: периндоприл показан больным стабильной ИБС // Фарматека. — 2004. — № 2. — С. 14–15.

(15) Штрыголь C. Ю. Бета-адреноблокаторы: фармакологические свойства и клиническое применение // Провизор. — 2003. — № 13.

(16) ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation; Endorsed by the Heart Failure Society of America // Circulation 2001. — Vol. 11. — P. 2996–3007.

(17) ESC Guidelines on Diagnosis and Treatment of CHF // European Heart Journal. — 2001. — Vol. 22. — P. 1527–1560.

(18) Borchard U. Clinical pharmacology of new vasodillating beta-blockers/ In: Role of beta-blockers in cardiovascular therapy – focus on new betablockers. — Van Zuiden Comm. B.V. — 1998. — P. 3–5.

(19) Cleland JG, Thygesen K, Uretsky BF, Armstrong P, Horowitz JD, Massie B, Packer M, Poole-Wilson PA, Ryden L. Cardiovascular critical event pathways for the progression of heart failure; a report from the ATLAS study. Eur Heart J 2001;22(17):1601–12.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, развивающееся на фоне недостаточного снабжения сердечной мышцы (миокарда) кислородом.

Сужение просвета и атеросклероз коронарных артерий, нарушают процесс циркуляции крови, что и является причиной кислородного голодания сердца. В этой статье мы рассмотрим, как проходит лечение ИБС, препараты какого типа используются и какую роль они играют.

Формы течения ИБС

• скрытая (бессимптомная);
• стенокардическая;
• аритмическая.

Основные методы лечения ИБС

• медикаментозное (лечение ИБС препаратами);
• не медикаментозное (хирургическое лечение);
• устранение факторов риска, способствующих развитию заболевания.

Медикаментозное лечение ИБС — общие принципы

Комплексное медикаментозное лечение ИБС направлено на приостановку развития патологии, смягчение негативной симптоматики, повышение длительности и качества жизни пациента.

Препараты при ишемии сердца назначаются кардиологом.

В качестве препаратов для лечения ИБС, улучшающих прогноз:

• антиагреганты — блокируют образование тромбов в сосудах;
• статины — способствуют снижению уровня холестерина в крови;
• блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — предотвращают повышение артериального давления.

Лекарства при ишемии сердца для снятия симптомов:

• бета-адреноблокаторы;
• ингибиторы синусового узла;
• антагонисты кальция;
• активаторы калиевых каналов;
• нитраты;
• антигипертензивные препараты.

Препараты для лечения ИБС не панацея: выздоровление невозможно без соблюдения диеты, разумной физической активности, нормализации режима сна, отказа от сигарет и других вредных привычек.

Антиагреганты

Антитромбоцитные препараты (антиагреганты) — класс лекарственных препаратов, разжижающих кровь (воздействующих на сворачиваемость). Они предотвращают объединение (агрегацию) тромбоцитов или эритроцитов, снижают риск образования тромбов. Антиагреганты для лечения ИБС — важная составляющая комплексного лечения заболевания.

• Аспирин (ацетилсалициловая кислота) — при отсутствии противопоказаний (язвы желудка, заболеваний кроветворной системы) является основным средством профилактики тромбоза. Аспирин эффективен при ИБС, имеет сбалансированное сочетание полезных свойств и побочных эффектов, отличается бюджетной стоимостью.
• Клопидогрел — лекарство аналогичного действия, которое назначается при непереносимости больными аспирина.
• Варфарин — оказывает более интенсивное воздействие, способствует растворению тромбов, поддерживает уровень сворачиваемости крови. Варфарин для лечения ИБС назначают после всестороннего обследования при регулярном мониторинге крови на показатель МНО (может вызывать кровотечение).

Гиполипидемические препараты (статины)

Статины, активно понижающие уровень холестерина в крови, в комплексе со специальной диетой — это обязательный элемент терапии ИБС. Гиполипидемические средства для лечения ишемической болезни сердца эффективны в случае постоянного приема:

Сужение коронарных артерий при ИБС

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Перечень способов лечения заболевания обязательно включает таблетки от ишемии сердца, нормализующие артериальное давление. Его повышение негативно влияет на состояние коронарных сосудов. Возможный результат — прогрессирование ИБС, риск развития инсульта, а также хронической формы сердечной недостаточности.

Препараты этой группы принимают строго под наблюдением врача в длительном периоде.

Ингибиторы АПФ — выступают в роли блокаторов деятельности фермента ангиотензин-2, который и является причиной повышения артериального давления. Выявлено отрицательное воздействие фермента на сердечные ткани и кровеносные сосуды. Положительная динамика отмечается при применении следующих препаратов, относящихся группе АПФ:

Лечение ИБС препаратами БРА (блокаторами рецепторов ангиотензина-II):

• Лозартан (Лозап, Козаар, Лориста);
• Кандесартан (Атаканд);
• Телмисартан (Микардис).

Группы препаратов для симптоматического лечения ИБС

В составе комплекса терапевтических мер назначают препараты от ишемии сердца, купирующие симптоматику заболевания. У больных с риском неблагоприятного течения заболевания, рассмотренные в статье препараты назначают при ишемии сердца в/в (внутривенно).

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы (БАБ) — центральная группа препаратов, способствующих улучшению работы сердца. Их действие направлено на снижение частоты сердечных сокращений, и урегулирование среднесуточных показателей кровяного давления. Показаны к применению при аритмиях — как ингибиторы рецепторов гормонов стресса. Бета-адреноблокаторы устраняют симптомы стенокардии и рекомендованы к приему пациентам, которые перенесли инфаркт миокарда. Список таких препаратов для лечения ИБС, как БАБ включает:

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция — средства, предотвращающие приступы стенокардии. Целесообразность их применения сопоставима с бета-адреноблокаторами: способствуют уменьшению числа сердечных сокращений, нивелируют проявление аритмии, понижают число сокращений миокарда. Эффективны в применении для профилактики ИБС, а также при вазоспастической форме стенокардии. Также можно ознакомится со списком препаратов для лечения мерцательной аритмии.

Самые эффективные лекарства от ишемии сердца:

Нитраты и нитратоподобные средства

Купируют приступы стенокардии и предотвращают осложнения при острой ишемии миокарда. Нитраты снимают болевые ощущения, расширяют коронарные артерии, уменьшают приток крови к сердцу, что уменьшает его потребность в кислороде.

Препараты при ишемии сердца (нитраты):

• Нитроглицерин (Нитроминт) — ингаляции или по язык;
• Нитроглицерин в форме мази, дисков или пластырей;
• Изосорбида динитрат (Изосорбида динитрат длительного действия);
• Изосорбида мононитрат (Изосорбида мононитрат длительного действия);
• Мононитрат (Моночинкве);
• Молсидомин (молсидомин пролонгированного действия) — назначают при непереносимости нитратов.

Ингибитор синусового узла

Ингибитор синусового узла (Ивабрадин) — снижает частоту сокращений сердца, но не оказывает влияние на сократимость миокарда и показатели кровяного давления. Ивабрадин эффективен, когда лечат стабильную синусовую стенокардию при непереносимости бета-блокаторов. В некоторых случаях прием ивабрадина в комплексе с бета-блокаторами благотворно сказывается на прогнозе заболевания.

Активатор калиевых каналов

Активатор калиевых каналов — Никорандил (препарат антиишемичесого воздействия). Лекарственное средство расширяет коронарные сосуды и противодействует оседанию тромбоцитов на стенках артерий (образованию атеросклеротических бляшек). Действие Никорандила не сказывается на количестве сердечных сокращений, показателях артериального давления. Препарат показан при лечении микроваскулярной стенокардии, предотвращает и купирует приступы заболевания.

Антигипертензивные препараты

Антигипертензивные препараты — лекарственные средства, обладающие свойством понижать повышенное артериальное давление. В эту группу входят медикаменты, относящиеся к разным фармакологическим классам, и различные по механизму воздействия.

К антигипертензивным препаратам при ишемической болезни относятся диуретики. Диуретики (мочегонные) — в небольших дозировках снижают давление, при более значительных дозировках выводят из организма избыточную жидкость. К диуретикам относятся:

Понижению кровяного давления способствуют ранее описанные бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента):

Лечение вазоспастической формы стенокардии

Вазоспастическая форма стенокардии — это особая форма заболевания с характерными болезненными ощущениями и дискомфортом в области загрудины, даже в спокойном состоянии. Причиной служат спастические патологии сосудов, снабжающих сердечную мышцу, сужение просвета правой коронарной артерии, затрудненное поступление крови к миокарду.

В качестве профилактики приступов рекомендованы антагонисты кальция, в период обострения — Нитроглицерин и нитраты пролонгированного действия. Иногда, показано комбинирование препаратов-антагонистов кальция с небольшими дозами бета-адреноблокаторов. Кроме того, следует избегать таких неблагоприятных факторов, как стресс, курение, переохлаждение.

Сосуды сердца во время приступа стенокардии

Лечение микрососудистой стенокардии

Симптомы заболевания проявляются характерными при стенокардии болевыми ощущениями за грудиной без изменений в коронарных сосудах. К числу пациентов с таким диагнозом относятся больные сахарным диабетом, либо страдающие артериальной гипертензией. При патологических изменениях в микрососудах сердца прописывают прием:

• статинов;
• антиагрегантов;
• ингибиторов АПФ;
• ранолазина.

Для снятия болевых ощущений рекомендованы:

• бета-блокаторы;
• антагонисты кальция;
• нитраты длительного воздействия.

Препараты первой помощи

Оказание первой помощи при ИБС заключается в снятии или купировании болевого синдрома.

Действия и препараты для оказания первой помощи при ИБС:

1. Нитроглицерин — основное средство первой помощи для пациентов с характерными болями за грудиной. Вместо нитроглицерина можно использовать единичную дозу Изокета или Нитролингвала. Препарат желательно принимать в сидячем положении, во избежание обморока (при снижении артериального давления).
2. Если состояние не улучшается, следует до приезда бригады медиков дать больному измельченную таблетку Аспирина, Баралгина или Анальгина.
3. Лекарственные средства можно принимать не более 3-х раз подряд с небольшим интервалом, т. к. большинство из них снижают артериальное давление.

При проявлении симптомов ИБС желательно принять препараты калия (Панангин и аналоги).

Полезное видео

О причинах возникновения ишемической болезни сердца и современных методах диагностики и лечения узнайте из следующего видео: