Av блокада i iii степени

Атриовентрикулярные блокады (AV-блокады)

AV-блокады характеризуются задержкой или прекрашением проведения импульсов из предсердий через AV узел, пучек Гиса и его ножки к желудочкам.

AV-блокады подразделяются на 2 большие группы: неполные и полные, а также преходящие и постоянные.

1. Частичная Av-блокада 1 степени.

Характеризуется замедлением прохождения импульса от предсердий к желудочкам. На ЭКГ это проявляется удлинением интервала PQ, который более 0.20 с. В большинстве случаев интервал PQ составляет 0.21-0.35 с. и является постоянным во всех комплексах. Так как распространение импульса по предсердиям не нарушено, зубец P и комплекс QRS не изменены. Расстояние Р – Р ( R – R ) одинаковы, если нет синусовой аритмии. При большом удлинении PQ зубей Р может наслаиваться на предыдущий желудочковый комплекс и быть плохо заметным. ( См. ЭКГ )

AV-блокада 1 степени является самым частым нарушением AV проводимости и регистрируется у 0ю5 – 2.0 % практически здоровых людей, особенно в пожилом возрасте, однако в осовном наблюдается при поражении мышцы сердца – кардиосклерозе, миокардите, пороках сердца, передозировке сердечных гликозидов.

2. Частичная AV-блокада II степени

При такой блокаде наблюдаются более глубокие нарушения проводимости и не все импульсы проводятся к желудочкам. Количество предсердны зубцов, при этом, превышает количество желудочковых комплексов.

Выделяются 4 типа AV-блокады II степени.

1. Частичная Av блокада II степени с периодами Венкебаха ( первый тип Мебитца). 2. Частичная блокала II степени 2 типа (второй тип Мебитца). 3. Частичная блокада II степени 2:1. 4. Прогрессирующая AV-блокада.

1. Частичная блокада II степени 1 типа (с периодами Венкебаха).

Связана с удлинением абсолютного и относительного рефрактерного периода в AV соединении. При такой блокаде проводимость в AV узле прогрессивно ухудшается от сокращения к сокращению до тех пор, пока AV соединение становится не в состоянии провести очередной импульс к желудочкам. Это приводит к периодическому выпадению сокращений желудочков. В овремя длительной паузы проводимость в узле восстанавливается, после чего весь цикл повторяется. На ЭКГ это проявляется прогрессирующим удлинением интервала PQ от комплекса к комплексу, затем регистрируется только зубец Р, а желудочковый комплекс QRS выпадает. В первом комплексе после выпадения интервал PQ наименьший, но затем цикл повторяется (период Венкебаха). Так как выпадение желудочковых комплексов закономерно, то наблюдается AV-блокада с соотношение 3:2, 4:3 и т.д. ( отмечают в числителе число предсердных комплексов, а в знаменателе число желудочковых комплексов). Во время выпадения желудочковых комплексов могут быть выскакивающие сокращения. ( См. ЭКГ )

Нередко такая блокада возникает при передозировке сердечных гликозидов, противоаритмических средвств, при инфаркте миокарда.

2. Частичная AV-блокада II степени 2 типа (второй тип Мебитца).

Для нее характерно периодическое выпадение желудочковых сокращений без цикла изменений интервала PQ, который может быть удлинен или нормальным. Выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным ( каждое 3, или 4, или 5) или нерегулярным, хаотическим.Диагностика таких случаев иногда затрудняется наслоением выскакивающих вокращений, экстрасистол. ( См. ЭКГ )

AV-блокада Мебитца всегда указывает на глубокие нарушения мышцы сердца, она нередко переходит в полную блокаду.

3. Частичная блокада II степени 2:1.

При этом типе блокируется каждый второй импульс и регулярно выпадает каждое второе сокращение желудочков. На ЭКГ на каждые зубца Р приходится один желудочковый комплекс QRS. При отсутствии синусовой аритмии расстояние Р – Р одинаковы и расстояния QRS одинаковы, но вдвое большие. Развивается брадикардия. Такая блокада обычно бывает при тяжелых поражениях сердца. ( См. ЭКГ )

4. Прогрессирующая Av-блокада.

При такой блокаде AV проводимость нарушена так резко, что блокируются 2 и более желудочковых сокращения подряд (3:1, 4:1, 5:1), причем такое блокирование может следовать ритмично и неритмично. У больногомогут появлятсся приступы Адамса-Стокса_Морганьи. ( См. ЭКГ )

Полная поперечная блокада(AV- блокада III степени).

При этом отсутствует проведение импульсов через атриовентрикулярное соединение от предсердий к желудочкам. Предсердия возбуждаются из синусового узла, а желудочки из атриовентрикулярного узла или эктопических очагов автоматизма II или III порядка. Может развится выраженная брадикардия с неэффективной гемодинамикой. На ЭКГ наблюдается полная диссоциация между зубцами Р и комплексамиQRS. Полная блокада нередко сочетается с блокадой ножек пучка Гиса, экстрасистолией. ( См. ЭКГ )

Классификация атриовентрикулярной блокады зависит от степени ее тяжести: первая, вторая и третья степень. Каждая имеет свою клиническую картину и особенности лечения.

Вылечить это состояние нельзя, но можно сделать жизнь больного максимального комфортной и продолжительной за счет вживления кардиостимулятора и приема определенных лекарственных средств.

АВ блокада первой степени выраженности диагностируется у здоровых юношей и девушек, это физиологическое состояние, не требующее лечения.

Если начальная стадия нарушения проведения импульса встречается у людей старшего возраста, то чаще всего как последствие болезни Ленегра.

Неполная блокада второй степени обычно развивается на уровне системы пучка Гиса, передача электрического импульса может прекратиться полностью.

Блокада третьей степени бывает врожденной и приобретенной. Поражает чаще всего женщин после шестидесяти лет и в меньшей степени мужчин пожилого возраста.

Клиническая картина

Нарушение проводимости первой степени признаков не имеет, также редко нарушает состояние и блокада на второй стадии, однако она может перерастать в полную.

Симптомы совершенного прекращения передачи электрического сигнала: постоянная усталость, обмороки, слабость, аритмии. При внешнем осмотре могут быть заметны пульсации яремных вен.

При прослушивании для первой стадии нарушения характерен негромкий первый тон. На второй слышна громкость первого тона, она становится тише с каждым циклом, при полной блокаде тональность неравномерна, также при полной степени слышен мезосистолический тон.

Причины нарушения

Основанием чаще всего служит болезнь Ленегра или инфаркт миокарда, но существуют и другие причины, например, передозировка бета-адреноблокаторов, антиаритмиков, дигоксина или препаратов антогонистов кальция.

Еще несколько факторов:

• инфаркт;
• ишемия;
• болезнь Лева;
• врожденная полная атриовентрикулярная блокада;
• неправильное строение магистральных артерий;
• пороки сердца;
• кардиомиопатия;
• саркоидоз;
• амилоидоз;
• гемохроматоз;
• ангина;
• туберкулез;
• болезнь Лайма;
• ревматизм;
• волчанка;
• эндокринные заболевания;
• онкология.

Диагностические мероприятия

Для обследования при атриовентрикулярной блокаде применяют как аппаратные, так и лабораторные методы осмотра пациентов.

Стандартные аппаратные методы диагностического исследования:

Для диагностики больного могут применяться и такие методы, как мониторирование Холтеровское, электрофизическое обследование через пищевод.

Если на кардиограмме при анализе нарушения электрической проводимости, ритм прослеживается неодинаковыми интервалами PQ и периодами Венкебаха, то кардиологи ставят диагноз: ав блокада второй степени Мобитц I.

Нарушение проводимости второй степени Мобитц I характеризуется узкими комплексами QRS, так как передача импульса прекращается на уроне узла ав. В этом случае для уточнения диагноза применяют электрограмму пучка Гиса.

Медикаментозное лечение АВ блокад

При отсутствии симптомов лечения не назначают, но пациент находится на учете у кардиолога.

При явном нарушении состояния больного проводят консервативную терапию холинолитиками и симпатомиметиками, при тяжелых изменениях устанавливают кардиостимулятор.

Некоторые нюансы терапии ав блокад разной степени

Первая степень

Проксимальная ав блокада первой степени имеет хороший прогноз, однако, существует риск усложнения состояния. При явной дисфункции левого желудочка временно вживляется кардиостимулятор, улучшающий самочувствие больного.

Вторая степень, первый тип

Такое состояние еще не требует проведения врачебных мероприятий. При нарушении гемодинамики врачи для лечения могут использовать холинолитики, в особенности, если изменение проведения электрического импульса имеет проксимальный характер.

Вторая степень, тип второй

На этой стадии заболевания при проявлениях брадикардии устанавливают кардиостимулятор, так как возникает риск развития полного прекращения передачи электрического сигнала, осложненного припадками Адамса-Стокса в некоторых случаях.

Вторая степень тип 2-1 или 3-1

Возникают стойкие нарушения гемодинамики, требующие установки экс. Если симптомы отсутствуют, как при проксимальном типе нарушения, то больного ставят на учет к кардиологу для наблюдения.

Третья степень, полная блокада

Здесь обязательна оперативная имплантация кардиостимулятора, перед его установкой больной должен принимать холинолитики для снятия тяжелых симптомов.

Полная блокада. Срочная помощь

Приступ Морганьи-Адамса-Стокса – осложнение, требующее немедленной реанимационной помощи в стационаре.

Перед госпитализацией больному дают атропин и адреналин внутрисердечно. В карете скорой помощи капельно вводят новодрин с глюкозой.

До прихода медиков человеку нужно дать андипал-в для снятия боли и изодрин. При необходимости пациенту делают искусственное дыхание «рот в рот».

Если все попытки не привели к восстановлению деятельности сердца, бригада скорой помощи использует фибриллятор.

В стационаре больным проводят этиотропное лечение. Если диагностирован острый воспалительный процесс в сердечной мышце, выписывают глюкокортикоиды. Гиперкалиемия потребует приема фуросемила и гипоазида.

При крупноочаговом инфаркте прогноз неблагоприятен и медикаментозная терапия неэффективна, поэтому больным имплантируют временный кардиостимулятор.

Способы самопомощи при симптомах одышки, замирания сердца и аритмии:

• искусственно вызвать рвоту;
• сделать массаж глазных яблок;
• напрячь мышцы брюшного пресса;
• провести дыхательную гимнастику.

Народные методы лечения

Дополнительно исцелять нарушения проводимости электрического импульса можно и народными средствами, предварительно получив консультацию кардиолога.

Корень валерианы

Помогает справиться с аритмией и блокадой первой степени. Для лечения готовится отвар из двух чайных ложек измельченного корня, залитого стаканом воды. Отвар кипятиться на небольшом огне пятнадцать минут, затем процеженное и остуженное средство пьется по четверть стакана четыре раза в день.

Отвар из мелиссы

Хорошо справляется с симптомами блокад на начальном этапе. Для приготовления отвара нужно взять две ложки сухой травы, залить двумя стаканами кипящей воды, закипевший настой процедить и принимать по половине стакана три раза в день.

Отвар из плодов боярышника

Средство обезболивает и успокаивает.

Для приготовления отвара понадобятся две ложки сухих ягод.

Сырье заливаем стаканом кипятка и оставляем на водяной бане на десять минут. Отвар пьется за полчаса до еды, по половине стакана.

Репчатый лук и яблоки

Для приготовления целебного средства, избавляющего от симптомов блокады, нужно взять по одному большому яблоку и головке лука, пропустить их через мясорубку, полученную смесь разделить на сутки и съесть в три приема, на пустой желудок.

Мята перечная

Настой из травы успокаивает сердечные боли и снимает неприятные ощущения в грудине. Для приготовления настоя берется одна столовая ложка сухой мяты и заливается стаканом кипятка, затем настаивается около часа. Пить маленькими глотками в течение дня.

Траволечение неэффективно при несоблюдении определенных правил питания, на этом особенно настаивают народные целители. Проходя курс траволечения, из рациона необходимо полностью исключить острые, жирны и жареные блюда, а также кондитерские сладости.

Категорически запрещены алкоголь и курение. Не рекомендуется заниматься спортом и вовлекаться в стрессовые ситуации.

АВ-блокада представляет собой нарушение проводимости импуль­сов из предсердий в желудочки, которое может быть замедленным или прерванным из-за патологически удлиненного рефракторного периода предсердий, АВ-соединения и (или) обеих ножек пучка Гиса.

Неполная (частичная): Полная:

I степень. III степень.

а) 1-й тип Мобитца или Самойлова–Венкебаха;

б) 2-й тип Мобитца;

г) 3-й тип Мобитца или высокостепенная.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады I степени (рис. 113):

1) PQ больше 0,20 с;

2) вслед за каждой волной Р следует желудочковый комплекс.

Рис. 113. АВ-блокада I степени.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады II степени 1 типа (рис. 114):

1) в последовательно идущих комплексах наблюдается постепенное удлинение интервала PQ и укорочение Р–Р перед паузой;

2) выпадение очередного желудочкового комплекса после наиболее удлиненного PQ;

3) исходный PQ может быть нормальным.

Рис. 114. АВ-блокада II степени 1 типа Мобитца (Самойлова–Венкебаха).

Соотношение атриовентрикулярной проводимости чаще всего 3:2 или 4:3. Соотношение может быть постоянным или же время от времени меняться.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады II степени 2 типа (рис. 115):

выпадение очередного желудочкового комплекса без предвари­тельного удлинения интервала PQ или PR, который изна

чально либо нормален, либо больше 0,20 с.

Рис. 115. АВ-блокада II степени 2 тип Мобитца.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады II степени 2:1 (рис. 116):

1) при этом типе блокируется каждый 2-й импульс, т. е. регулярно выпадает каждое второе сокращение желудочков. Эта блокада занимает промежуточное положение между 1-м и 2-м типом АВ-блокады II степени.

Рис. 116. АВ-блокада II степени 2:1.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады 3 типа (рис. 117):

для нее характерно блокирование подряд нескольких желудочковых комплексов (3:1, 4:1, 5:1 и т. д.), т. е. на 3, 4, 5 и т. д. число Р приходится I комплекс QRS.

Рис. 117. АВ-блокада II степени 3 тип Мобитца.

Электрокардиографические критерии полной АВ-блокады (рис. 118):

1) регистрируется два водителя ритма; при этом Р имеет синусовое происхождение, а QRS генерируется из центров автоматизма 2-го или 3-го порядка;

2) расстояние Р–Р меньше R–R;

3) волны Р идут независимо от комплекса QRS;

4) при проксимальном типе QRS имеет нормальную длительность (водитель ритма находится в АВ-соединении или пучке Гиса до разветвления на ножки), ЧСС больше 40 в 1 мин; при дистальном типе QRS широкий (водитель ритма в желудочках), ЧСС меньше 40 в 1 мин.

Рис. 118. Полная АВ-блокада.

Сочетание мерцательной аритмии с полной АВ-блокадой называется синдромом Фредерика (рис. 119).

Рис. 119. Синдром Фредерика.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости

К этим блокадам относят блокаду ножек ПГ, а также неспецифи­ческую внутрижелудочковую блокаду.

Топическая классификация блокад ножек ПГ.

1. Монофасцикулярные блокады (неполная и полная):

б) блокада п.в.в. ЛНПГ;

в) блокада з.н.в. ЛНПГ.

2. Бифасцикулярные блокады (неполная и полная):

б) блокада ПНПГ и п.в.в. ЛНПГ;

в) блокада ПНПГ и з.н.в. ЛНПГ.

3. Трифасцикулярная блокада:

а) неполная — электрокардиографические признаки АВ-блокады I или II степени в сочетании с бифасцикулярными блокадами;

б) полная — соответствует полной дистальной АВ-блокаде.