Атропин при инфаркте

Атропин
Химическое соединение
ИЮПАК	(8-метил-8-азабицикло[3.2.1]окт-3-ила) 3-гидрокси-2-фенилпропаноат
Брутто-формула	C17H23NO3
Молярная масса	289,369
CAS	51-55-8
PubChem	174174
DrugBank	APRD00807
Классификация
АТХ	A03BA01 S01FA01
Фармакокинетика
Биодоступн.	25%
Метаболизм	50% гидролизируется до тропина и троповой кислоты
Период полувывед.	2 ч
Экскреция	50% с мочой
Способ введения
перорально, внутривенно, ректально, подкожно
Медиафайлы на Викискладе

Атропи́н (лат. Atropinum ) — антихолинергический (м-холиноблокатор), растительный алкалоид. Химически представляет собой рацемическую смесь тропинового эфира D – и L -троповой кислоты. L -стереоизомер атропина — гиосциамин.

Алкалоид, содержащийся в различных растениях семейства паслёновых: например, в красавке (Atropa belladonna) [1] , белене (Hyoscyamus niger), разных видах дурмана (Datura stramonium) и др. Средняя летальная доза 400 мг/кг.

Содержание

Физико-химические свойства [ править | править код ]

Белый кристаллический или зернистый порошок без запаха. Легко растворим в воде и спирте. Растворы имеют нейтральную реакцию; для стабилизации инъекционных растворов добавляют раствор хлористоводородной кислоты рН 3,0—4,5, стерилизуют при +100 °C в течение 30 мин.

Атропин оптически неактивен: смесь физиологически активного левовращающего и физиологически малоактивного правовращающего изомеров. Левовращающий изомер носит название гиосциамина и примерно в 2 раза активнее атропина. Естественным алкалоидом содержащимся в растениях, является гиосциамин; при химическом выделении алкалоида он, в основном, превращается в рацемическую форму — атропин.

Медицинское применение [ править | править код ]

В медицинской практике применяют атропина сульфат (Atropini sulfas).

Влияние на организм [ править | править код ]

По современным представлениям, атропин является экзогенным антагонистом холинорецепторов. Способность атропина связываться с холинорецепторами объясняется наличием в его структуре фрагмента, роднящего его с молекулой эндогенного агониста — ацетилхолина.

Основной фармакологической особенностью атропина является его способность блокировать м-холинорецепторы; он действует также (хотя значительно слабее) на н-холинорецепторы. Атропин относится, таким образом, к неизбирательным блокаторам м-холинорецепторов.

Блокируя м-холинорецепторы, он делает их нечувствительными к ацетилхолину, в области окончаний постганглионарных парасимпатических (холинергических) нервов. Эффекты действия атропина противоположны эффектам, наблюдающимся при возбуждении парасимпатических нервов.

Введение атропина в организм сопровождается уменьшением секреции слюнных, желудочных, бронхиальных, потовых желёз (последние получают симпатическую холинергическую иннервацию), поджелудочной железы, учащением сердечных сокращений (вследствие уменьшения тормозящего действия на сердце блуждающего нерва), понижением тонуса гладкомышечных органов (бронхи, органы брюшной полости и др.). Действие атропина выражено сильнее при повышенном тонусе блуждающего нерва.

Под влиянием атропина происходит сильное расширение зрачков. Мидриатический эффект зависит от расслабления волокон круговой мышцы радужной оболочки, которая иннервируется парасимпатическими волокнами. Одновременно с расширением зрачка в связи с нарушением оттока жидкости из камер возможно повышение внутриглазного давления. Расслабление ресничной мышцы цилиарного тела ведёт к параличу аккомодации.

Атропин проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает сложное влияние на ЦНС. Он оказывает центральное холинолитическое действие и вызывает у больных паркинсонизмом уменьшение дрожания и мышечного напряжения. Он, однако, недостаточно эффективен; вместе с тем его сильное влияние на периферические м-холинорецепторы приводит к ряду осложнений (сухость во рту, сердцебиение и др.), затрудняющих его длительное применение для этих целей. В больших дозах атропин стимулирует кору головного мозга и может вызвать двигательное и психическое возбуждение, сильное беспокойство, судороги, галлюцинаторные явления. По психотропному эффекту его, как и другие м-холинолитики, относят к делириантам — веществам, способным вызывать истинный делирий с нарушением памяти. В терапевтических дозах атропин возбуждает дыхание; большие дозы могут, однако, вызвать паралич дыхания.

Применение [ править | править код ]

Применяют атропин при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, холецистите, желчнокаменной болезни, при спазмах кишечника и мочевых путей, бронхиальной астме, для уменьшения секреции слюнных, желудочных и бронхиальных желез, при брадикардии, развившейся в результате повышения тонуса блуждающего нерва.

При болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры, атропин часто вводят вместе с анальгезирующими средствами (анальгин, промедол, морфин и др.).

В анестезиологической практике атропин применяют перед наркозом и операцией и во время операции для предупреждения бронхиоло- и ларингоспазма, ограничения секреции слюнных и бронхиальных желез и уменьшения других рефлекторных реакций и побочных явлений, связанных с возбуждением блуждающего нерва.

Применяют также атропин для рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта при необходимости уменьшить тонус и двигательную активность желудка и кишечника.

В связи со способностью уменьшать секрецию потовых желез атропин употребляют иногда при повышенной потливости.

Атропин является эффективным антидотом при отравлениях холиномиметическими и антихолинэстеразными веществами, в том числе ФОС.

Офтальмология [ править | править код ]

В глазной практике атропин применяют для расширения зрачка с диагностической целью (при исследовании глазного дна, определении истинной рефракции и др.), а также для терапевтических целей при острых воспалительных заболеваниях (ирите, иридоциклите, кератите и др.) и травмах глаза; вызываемое атропином расслабление мышц глаза способствует его функциональному покою и ускоряет ликвидацию патологического процесса.

Для лечебных целей целесообразно применять атропин как длительно действующее мидриатическое средство; для диагностических целей более целесообразно использовать менее длительно действующие мидриатики. Атропин вызывает максимальное расширение зрачка через 30—40 мин после инстилляции, эффект сохраняется до 7—10 дней. Паралич аккомодации наступает через 1—3 ч и длится до 8—12 дней.

В то же время гоматропин вызывает максимальный мидриаз через 40—60 мин; мидриатический эффект и паралич аккомодации сохраняются 1—2 дня. Мидриатический эффект и парез аккомодации при применении платифиллина сохраняются 5—6 ч.

По современным данным (на начало XXI века) для исследования рефракции и для подбора очков детям могут быть использованы циклоплегические средства кратковременного действия (препаратом первого выбора является циклопентолат), позволяющие успешно решить обе эти задачи при однократном визите к врачу более чем 85 % детей; атропин целесообразно использовать для экспертных и сомнительных случаев. [2]

Психиатрия [ править | править код ]

В связи с влиянием, оказываемым атропином на холинергические системы мозга, было предложено использовать его в психиатрической практике для лечения психозов (аффективных, параноидных, кататонических и других состояний). Так называемая атропинокоматозная терапия предусматривает применение больших доз атропина.

Атропиновая кома сопровождается резко выраженными неврологическими и соматическими расстройствами, что требует исключительно большой осторожности при этом методе лечения. В связи с нерешённостью вопроса о степени эффективности атропинокоматозной терапии и побочными эффектами метод практически не применяется с конца 1970-х [3] .

При отравлениях ФОС [ править | править код ]

При отсутствии более современных средств, например афина или апрофена (тарена), атропин может быть использован в порядке первой помощи как антидот от действия ФОС (фосфорорганических соединений) (зарин, зоман, VX, хлорофос, карбофос и т. д.), с обязательным приёмом в ближайшие часы реактиваторов холинэстеразы (изонитрозин, 2-ПАМ).

Противопоказания и побочные действия [ править | править код ]

При применении атропина следует соблюдать осторожность в дозировке и учитывать возможность повышенной индивидуальной чувствительности больных. Небольшая передозировка может вызвать сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, тахикардию, затруднение мочеиспускания, атонию кишечника, головокружение. При введении атропина в конъюнктивальный мешок в виде капель следует сдавить область слёзных путей (во избежание попадания раствора в слёзный канал и последующего всасывания). Атропин противопоказан при глаукоме, аденоме предстательной железы [4] .

Отравление и атропиновый делирий [ править | править код ]

При отравлении атропином возникает делирий, длящийся примерно 2—3 дня [5] . Кроме обычных для делирия признаков, наблюдаются тремор всего тела, тикообразные подёргивания, атаксия, дизартрия, мидриаз, паралич аккомодации, учащение пульса, дыхания, сухость слизистых оболочек [5] . В тяжёлых случаях — кома [5] .

Опубликовано в журнале:
В мире лекарств »» №1 1999 Н.М.ШЕВЧЕНКО, ПРОФЕССОР КАФЕДРЫ ТЕРАПИИ ФАКУЛЬТЕТА УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ РОССИЙСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Аритмии – самое частое осложнение инфаркта миокарда (ИМ) и самая частая причина смерти на догоспитальном этапе. Половина летальных исходов при ИМ происходит в первые два часа, в большинстве случаев вследствие фибрилляции желудочков. На госпитальном этапе аритмии являются второй по частоте (после острой сердечной недостаточности) причиной летальных исходов больных с ИМ. Нарушения ритма являются отражением обширного поражения миокарда и часто вызывают появление или усиление нарушений гемодинамики и клинических проявлений недостаточности кровообращения. В последние годы произошли заметные изменения многих представлений о лечении аритмий у больных с острым ИМ.

Чаще всего при ИМ отмечается желудочковая экстрасистолия. До недавнего времени желудочковой экстрасистолии при ИМ придавали очень большое значение. Популярной была концепция так называемых "предупреждающих аритмий", согласно которой желудочковые экстрасистолы высоких градаций (частые, полиморфные, групповые и ранние – типа "R на Т") являются предвестниками фибрилляции желудочков, а лечение желудочковых экстрасистол должно способствовать снижению частоты возникновения фибрилляции. Концепция "предупреждающих аритмий" не подтвердилась. В настоящее время установлено, что экстрасистолы, возникающие в первые 1-1,5 суток ИМ, сами по себе безопасны (их даже называют "косметическими аритмиями") и не являются предвестниками фибрилляции желудочков. А самое главное – лечение экстрасистолии не влияет на частоту возникновения фибрилляции желудочков. В рекомендациях Американской Кардиологической Ассоциации по лечению острого ИМ (1996 г.) специально подчеркивается, что регистрация желудочковых экстрасистол и даже неустойчивой желудочковой тахикардии (включая полиморфную желудочковую тахикардию продолжительностью до 5 комплексов) не является показанием для назначения антиаритмических препаратов (!). Отрицательное прогностическое значение имеет выявление частых желудочковых экстрасистол через 1-1,5 суток от начала ИМ, т.к. в этих случаях желудочковые экстрасистолы являются "вторичными" и, как правило, возникают вследствие выраженной дисфункции левого желудочка ("маркеры дисфункции левого желудочка").

Эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, продолжительностью менее 30 сек., не сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, многие авторы так же, как и желудочковую экстрасистолию, относят к "косметическим аритмиям" (их называют "энтузиастическими" выскальзывающими ритмами). Антиаритмические препараты назначают только при очень частых, обычно групповых экстрасистолах (вплоть до так называемых "пробежек" неустойчивой желудочковой тахикардии), если они вызывают нарушения гемодинамики с возникновением клинических симптомов или субъективно очень плохо переносятся больными. Клиническая ситуация при ИМ очень динамична, аритмии часто носят преходящий характер, и очень трудно провести оценку эффективности лечебных мероприятий. Тем не менее в настоящее время рекомендуется избегать применения антиаритмических препаратов класса I (за исключением лидокаина), а при наличии показаний для антиаритмической терапии предпочтение отдается бета-блокаторам, амиодарону и соталолу. Следует также подчеркнуть, что показаний для назначения так называемых метаболических препаратов и манипуляций типа лазерного облучения при аритмиях у больных ИМ не существует. Препаратом выбора для лечения желудочковых аритмий при ИМ по-прежнему остается лидокаин. Лидокаин вводят внутривенно – 200 мг в течение 20 мин. (обычно повторными болюсами по 50 мг). При необходимости проводят инфузию со скоростью 1-4 мг/мин. При отсутствии эффекта от лидокаина раньше, как правило, назначали новокаинамид внутривенно 1 г в течение 30-50 мин., скорость введения новокаинамида при длительной инфузии составляет 1-4 мг/мин. Однако в последние годы при отсутствии эффекта от лидокаина чаще применяют бета-блокаторы или амиодарон. Удобнее использовать внутривенное введение короткодействующих бета-блокаторов, например, эсмолола. Однако в нашей стране в настоящее время наиболее доступным препаратом этой группы для внутривенного введения янляется пропранолол (обзидан). Обзидан при ИМ вводят со скоростью 1 мг в течение 5 минут. Доза обзидана при внутривенном введении составляет от 1 до 5 мг. При наличии эффекта переходят на прием бета-блокаторов внутрь. Амиодарон (кордарон) вводят внутривенно медленно в дозе 150-450 мг. Скорость введения амиодарона при длительной инфузии составляет 0,5-1,0 мг/мин. Следует отметить, что профилактическое назначение лидокаина больным с острым инфарктом миокарда не показано. Для предупреждения возникновения фибрилляции желудочков наиболее эффективным является возможно более раннее назначение бета-блокаторов. В настоящее время проводятся исследования целесообразности профилактического применения амиодарона.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Частота возникновения устойчивой желудочковой тахикардии в остром периоде ИМ достигает 15%. В случае возникновения выраженных нарушений гемодинамики (сердечная астма, гипотония, потеря сознания) методом выбора является проведение электрической кардиоверсии разрядом 75-100 Дж (около 3 кВ). При более стабильном состоянии гемодинамики прежде всего применяют лидокаин, при отсутствии эффекта – обычно используют новокаинамид. Третьим препаратом (при неэффективности первых двух) является амиодарон – внутривенно от 150 до 450 мг. Если желудочковая тахикардия продолжается, то при стабильной гемодинамике можно продолжить эмпирический подбор терапии, например, оценить эффект внутривенного введения обзидана, соталола, гилуритмала, магния сульфата или провести электрическую кардиоверсию (начинают с разряда 50 Дж, на фоне внутривенного введения реланиума). Интервал между введением различных препаратов зависит от состояния больного и при хорошей переносимости, отсутствии признаков ишемии и относительно стабильной гемодинамике составляет от 20-30 минут до нескольких часов. Имеются сообщения, что при рефракторной или рецидивирующей устойчивой желудочковой тахикардии, сопровождающейся выраженными нарушениями гемодинамики или переходом в фибрилляцию желудочков, может быть эффективным прием внутрь больших доз амиодарона – до 4 г в сутки (т.е. 20 таблеток) в течение 3 дней.

Для лечения полиморфной желудочковой тахикардии (включая тахикардию типа "пируэт") препаратом выбора является сульфат магния – внутривенное введение 1-2 г в течение 5 минут и последующая инфузия со скоростью 10-50 мг/мин. При отсутствии эффекта от сульфата магния у больных без удлинения интервала QT оценивают действие бета-блокаторов и амиодарона. При наличии удлинения интервала QT используют электрокардиостимуляцию с частотой около 100 в минуту. Следует отметить, что у больных с острым ИМ даже при удлинении интервала QT в лечении тахикардии типа "пируэт" может быть эффективным применение бета-блокаторов и амиодарона.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Примерно 60% всех случаев фибрилляции желудочков происходят в первые 4 часа. "80% – в первые 12 часов ИМ. Частота возникновения фибрилляции желудочков после поступления больного в блок интенсивной терапии составляет 4,5-7%. В основном это так называемая первичная фибрилляция желудочков (не связанная с рецидивированием ИМ, ишемией и недостаточностью кровообращения).

Единственным эффективным методом лечения фибрилляции желудочков является немедленное проведение электрической дефибрилляции. При отсутствии дефибриллятора реанимационные мероприятия при фибрилляции желудочков практически всегда безуспешны, более того, с каждой минутой снижается вероятность успешной электрической дефибрилляции. Эффективность немедленной электрической дефибрилляции при ИМ составляет около 90%. Сначала используют разряд в 200 Дж (5 кВ), при отсутствии эффекта максимально быстро проводят повторные попытки, увеличивая мощность разрядов до 300-400 Дж (6-7 кВ). Если после нескольких попыток дефибрилляции ритм не восстанавливается, на фоне продолжения общих реанимационных мероприятий и повторных попыток дефибрилляции через каждые 5 минут вводят адреналин (внутривенно по 1 мг). При рефрактерной фибрилляции кроме адреналина повторно вводят лидокаин (по 100 мг), а при отсутствии эффекта – бретилий, амиодарон или сульфат магния. После восстановления синусового ритма назначают инфузию эффективного антифибрилляторного препарата (лидокаина, бретилия, амиодарона или сульфата магния). При наличии признаков активации симпатической нервной системы, например, при синусовой тахикардии, не связанной с сердечной недостаточностью, дополнительно применяют бета-блокаторы.

Прогноз у больных, перенесших первичную фибрилляцию желудочков, как правило, вполне благоприятный и по некоторым данным практически не отличается от прогноза у больных с неосложненным ИМ. Фибрилляция желудочков, возникающая в более поздние сроки (после первых суток), в большинстве случаев является вторичной и обычно возникает у больных с выраженным поражением миокарда, рецидивирующими ИМ, ишемией миокарда или признаками сердечной недостаточности. Следует отметить, что вторичная фибрилляция желудочков может наблюдаться и в течение первых суток ИМ. Неблагоприятный прогноз при этом определяется тяжестью поражения миокарда. Частота возникновения вторичной фибрилляции желудочков составляет 2,2-7%, в том числе у 60% в первые 12 часов. У 25% больных вторичная фибрилляция желудочков отмечается на фоне мерцания предсердий. Эффективность дефибрилляции при вторичной фибрилляции составляет от 20 до 50%, повторные эпизоды возникают у 50% больных, летальность больных в стационаре составляет 40-50%.

Имеются сообщения, что после выписки из стационара наличие в анамнезе даже вторичной фибрилляции желудочков уже не оказывает дополнительного влияния на прогноз.

Проведение тромболитической терапии позволяет резко (в десятки раз) снизить частоту возникновения устойчивой желудочковой тахикардии и вторичной фибрилляции желудочков. Реперфузионные аритмии не представляют проблемы, в основном это частые желудочковые экстрасистолы и ускоренный идиовентрикулярный ритм ("косметические аритмии") – показатель успешного тромболизиса. Редко возникающие более серьезные аритмии, как правило, хорошо поддаются стандартной терапии.

АСИСТОЛИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ И ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКАЯ ДИССОЦИАЦИЯ

Эти причины остановки сердца, как правило, являются следствием тяжелого, часто необратимого повреждения миокарда с длительным периодом выраженной ишемии.

Даже при своевременно начатых и правильно проводимых реанимационных мероприятиях летальность составляет 85-100%. Попытка применения электрокардиостимуляции при асистолии нередко выявляет электромеханическую диссоциацию – регистрацию стимулируемой электрической активности на ЭКГ без механических сокращений сердца. Стандартная последовательность реанимационных мероприятий при асистолии и электромеханической диссоциации включает проведение закрытого массажа сердца, искусственной вентиляции легких, повторное введение адреналина и атропина (по 1 мг), оправдана попытка применения ранней электрокардиостимуляции. Имеются данные об эффективности внутривенного введения аминофиллина (250 мг) при асистолии. Популярное в прошлом назначение препаратов кальция считается не только бесполезным, но и потенциально опасным. Есть сообщения, что эффективность реанимационных мероприятий можно повысить, если использовать гораздо более высокие дозы адреналина, например, при увеличении дозы адреналина в 2 раза при повторных введениях через каждые 3-5 минут.

Очень важно исключить наличие вторичной электромеханической диссоциации, основными причинами которой являются гиповолемия, гиперкалиемия, тампонада сердца, массивная тромбоэмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс. Всегда показано введение плазмозамещающих растворов, т.к. гиповолемия является одной из самых частых причин электромеханической диссоциации.

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИАРИТМИИ

Из наджелудочковых тахиаритмий (если не учитывать синусовую тахикардию) в остром периоде ИМ чаще всего наблюдается мерцание предсердий – у 15-20% больных. Все остальные варианты наджелудочковых тахикардий при ИМ встречаются очень редко и обычно прекращаются самостоятельно. При необходимости проводятся стандартные лечебные мероприятия. Ранняя мерцательная аритмия (в первые сутки ИМ), как правило, носит преходящий характер, ее возникновение связывают с ишемией предсердий и эпистенокардическим перикардитом. Возникновение мерцательной аритмии в более поздние сроки в большинстве случаев является следствием растяжения левого предсердия у больных с дисфункцией левого желудочка. При отсутствии заметных нарушений гемодинамики мерцание предсердий не требует проведения лечебных мероприятий. При наличии выраженных нарушений гемодинамики методом выбора является проведение неотложной электрической кардиоверсии.

При более стабильном состоянии возможны 2 варианта ведения больных: 1) урежение ЧСС при тахисистолической форме в среднем до 70 в минуту с помощью внутривенного введения дигоксина, бета-блокаторов, верапамила или дилтиазема; 2) восстановление синусового ритма с помощью внутривенного введения амиодарона или соталола. Преимуществом второго варианта является возможность достижения восстановления синусового ритма и одновременно быстрое урежение ЧСС в случае сохранения мерцания предсердий. У больных с явной сердечной недостаточностью выбор проводится между двумя препаратами: дигоксин (внутривенное введение около 1 мг дробными дозами) или амиодарон (внутривенно 150-450 мг). Всем больным с мерцанием предсердий показано внутривенное введение гепарина.

БРАДИАРИТМИИ

Нарушение функции синусового узла и атриовентрикулярные (АВ) блокады чаще наблюдаются при ИМ нижней локализации, особенно в первые часы. Синусовая брадикардия редко представляет какие-либо проблемы. При сочетании синусовой брадикардии с выраженной гипотонией (синдром "брадикардии-гипотонии") используют внутривенное введение атропина

Атриовентрикулярные блокады также чаще регистрируются у больных с нижним ИМ. Частота возникновения АВ-блокады II-III степени при нижнем ИМ достигает 20%, а если имеется сопутствующий ИМ правого желудочка – АВ-блокада отмечается у 45-75% больных. АВ-блокада при ИМ нижней локализации, как правило, развивается постепенно: сначала удлинение интервала PR, затем АВ-блокада II степени типа I (Мобитц-I, периодика Самойлова-Венкебаха) и только после этого – полная АВ-блокада. Даже полная АВ-блокада при нижнем ИМ почти всегда носит преходящий характер и продолжается от нескольких часов до 3-7 суток (у 60% больных – менее суток).

Однако возникновение АВ-блокады является признаком более выраженного поражения: госпитальная летальность при неосложненном нижнем ИМ составляет 2-10%, а при возникновении АВ-блокады достигает 20% и более. Причиной смерти при этом является не сама АВ-блокада, а сердечная недостаточность, вследствие более обширного поражения миокарда.

У больных с нижним ИМ при возникновении полной АВ-блокады выскальзывающий ритм из АВ-соединения, как правило, обеспечивает полную компенсацию, существенных нарушений гемодинамики обычно не отмечается. Поэтому лечения в большинстве случаев не требуется. При резком снижении ЧСС (менее 40 в минуту) и возникновении признаков недостаточности кровообращения используют внутривенное введение атропина (по 0,75-1,0 мг, при необходимости повторно, максимальная доза составляет 2-3 мг). Представляют интерес сообщения об эффективности внутривенного введения аминофиллина (эуфиллина) при АВ-блокадах, резистентных к атропину ("атропин-резистентные" АВ-блокады). В редких случаях может потребоваться инфузия адреналина, изопротеренола, алупента или астмопента, ингаляции бета2-стимуляторов. Необходимость в проведении электро-кардиостимуляции возникает крайне редко. Исключение представляют случаи нижнего ИМ с вовлечением правого желудочка, когда при правожелудочковой недостаточности в сочетании с выраженной гипотонией для стабилизации гемодинамики может потребоваться проведение двухкамерной АВ-стимуляции, т.к. при ИМ правого желудочка очень важно сохранение систолы правого предсердия.

При ИМ передней локализации АВ-блокада II-III степени развивается только у больных с очень массивным поражением миокарда. При этом АВ-блокада происходит на уровне системы Гиса-Пуркинье. Прогноз у таких больных очень плохой – смертность достигает 80-90% (как при кардиогенном шоке). Причиной смерти является сердечная недостаточность, вплоть до развития кардиогенного шока, или вторичная фибрилляция желудочков.

Предвестниками возникновения АВ-блокады при переднем ИМ являются: внезапное появление блокады правой ножки пучка Гиса, отклонение электрической оси и удлинение интервала PR. При наличии всех трех признаков вероятность возникновения полной АВ-блокады составляет около 40%. В случаях возникновения этих признаков или регистрации АВ-блокады II степени типа II (Мобитц-II) показано профилактическое введение стимуляционного зонда-электрода в правый желудочек. Средством выбора для лечения полной АВ-блокады на уровне ветвей пучка Гиса с медленным идиовентрикулярным ритмом и гипотонией является временная электрокардиостимуляция. При отсутствии кардиостимулятора используют инфузию адреналина (2-10 мкг/мин), возможно применение инфузии изадрина, алупента или астмопента со скоростью, обеспечивающей достаточное увеличение ЧСС. К сожалению, даже в случаях восстановления АВ-проводимости прогноз у таких больных остается неблагоприятным, летальность значительно повышена как во время пребывания в стационаре, так и после выписки (по некоторым данным летальность в течение первого года достигает 65%). Правда, в последние годы появились сообщения, что после выписки из стационара факт преходящей полной АВ-блокады уже не влияет на отдаленный прогноз больных с передним ИМ.

В заключение необходимо подчеркнуть, что при аритмиях, сопровождающихся гипотонией, прежде всего необходимо восстановить синусовый ритм или нормальную ЧСС. В этих случаях даже внутривенное введение препаратов типа верапамила (например, при тахисистолической форме мерцания предсердий) или новокаинамида (при желудочковой тахикардии) может улучшить гемодинамику, в частности, повысить АД. Полезно помнить о предложенной рабочей группой Американской Кардиологической Ассоциации "кардиоваскулярной триаде": ЧСС, объем крови и насосная функция сердца. Если у больного с отеком легких, выраженной гипотонией или шоком имеется тахикардия или брадикардия, коррекция ЧСС является первой целью лечебных мероприятий. При отсутствии отека легких, а тем более при наличии признаков гиповолемии, у больных с коллапсом или шоком проводят пробу с жидкостью: болюсное введение 250-500 мл физиологического раствора. При хорошей реакции на введение жидкости продолжают инфузию плазмозамещающих растворов со скоростью, достаточной для поддержания АД на уровне около 90-100 мм. Если реакция на введение жидкости отсутствует или появляются признаки застоя в легких, начинают внутривенную инфузию мощных инотропных и вазопрессорных препаратов: норадреналина, допамина, добутамина, амринона.

JAMA. 268:2220-2221, 1992

1. Надо ориентироваться на состояние больного, а не только на монитор ЭКГ.

2. Традиционно термином брадикардия обозначают ритм с ЧСС менее 60 мин -1 . Однако ценность этого показателя относительна. Например, ЧСС в покое у многих здоровых людей (особенно спортсменов) не превышает 60/мин. Напротив, если при выраженной артериальной гипотонии ЧСС равна 70 мин -1 , то речь идет об “относительной брадикардии”.

3. При лечении гемодинамически значимой брадикардии рекомендуется следующая очередность мероприятий:

– атропин, 0,5-1,0 мг в/в струйно (1 или IIа класс);

– наружная электрокардиостимуляция (1 класс);

– дофамин, в/в инфузия 5-20 мкг/кг/мин (III) класс);

– адреналин, в/в инфузия 2-10 мкг/мин (IIb класс).

Угроза остановки кровообращения заставляет выполнять сразу несколько мероприятий. Так, подготовку к наружной кардиостимуляции начинают вместе с введением атропинам одновременно готовятся к в/в введению адреналина (на случай неэффективности или задержки кардиостимуляции).

4. Необходимо оценить объем циркулирующей крови. Гиповолемия обычно сопровождается тахикардией, а не брадикардией, однако при выраженной ваготонии (обусловленной, например, острым инфарктом миокарда нижней локализации) ЧСС снижается и возникает периферическая вазодилатация (с сопутствующей артериальной гипотонией).

5. Об использовании атропина при гемодинамически значимой брадикардии:

– при умеренных нарушениях гемодинамики начальная доза атропина – 0,5-1,0 мг в/в; введение той же дозы повторяют каждые 3-5 мин (до общей дозы 0,03 мг/кг, или приблизительно до 2 мг). При тяжелой брадикардии или асистолии допускается увеличение максимальной дозы до 0,04 мг/кг, или приблизительно до 3 мг;

– выбор интервала между вводимыми дозами (от 3 до 5 мин) зависит от состояния больного: при тяжелом состоянии интервалы сокращают;

– следует учитывать, что атропин не безвреден. Так, при инфаркте миокарда он может усугубить ишемию, спровоцировать ЖТ и ФЖ;

– особая осторожность необходима в случаях тяжелой АВ блокады (2 степени типа Мобитц II и 3 степени) при замещающем желудочковом ритме. Такие нарушения проводимости нередко возникают при переднем инфаркте миокарда. Хотя атропин при этом иногда улучшает АВ проведение, он нередко оказывает и побочное действие, увеличивая частоту предсердных сокращений, что может приводить к парадоксальному снижению частоты замещающего желудочкового ритма (АСС/АДА Task Роке, 1990). В подобных случаях предпочтительнее использовать наружную электрокардиостимуляцию, дофамин и адреналин. Напротив, атропин показан при АВ блокаде 3 степени с замещающим узловым ритмом (что характерно для нижнего инфаркта миокарда);

– пересаженное сердце, будучи денервированным, не реагирует на атропин. Лечение гемодинамически значимой брадикардии у больных с пересаженным сердцем заключается в применении наружной электрокардиостимуляции и инфузии катехоламинов.

6. Об использовании наружной кардиостимуляции при гемодинамически значимой брадикардии:

– наружная кардиостимуляция при всех брадиаритмиях относится к мероприятиям 1 класса;

– при выраженной брадикардии и нестабильном состоянии наружную кардиостимуляцию необходимо начать как можно раньше. В дальнейшем может потребоваться эндокардиальная стимуляция;

– наружная кардиостимуляция не всегда эффективна. У находящихся в сознании она вызывает неприятные ощущения. Электрические импульсы не всегда захватываются желудочками. Кроме того, в ряде случаев устранение брадикардии не улучшает общего состояния;

– в/в введение анальгетиков и транквилизаторов (например короткодействующих производных бензодиазепина) позволяет переносить стимуляцию легче.

7. Об использовании дофамина и адреналина в лечении гемодинамически значимой брадикардии:

– если брадикардия сопровождается артериальной гипотонией, в качестве вазопрессорных средств используют дофамин и адреналин;

– начальная скорость инфузии дофамина – 2-5 мкг/кг/мин, ее увеличивают до 5-20 мкг/кг/мин;

– если артериальная гипотония сохраняется несмотря на введение дофамина или АД с самого начала очень низкое, лечение начинают прямо с введения адреналина, вначале со скоростью 1 мкг/мин; в дальнейшем скорость увеличивают (обычно до 2-10 мкг/мин) (см. с. 69-70).

8. Изопротеренол при брадикардии не назначают. Он обладает положительным хронотропным действием (что может быть полезным), однако оказывает и отрицательное действие, увеличивая потребность миокарда в кислороде и вызывая периферическую вазадилатацию. Использование изопротеренола требует большой осторожности и возможно только в условиях блока интенсивной терапии и при наличии соответствующего опыта. Если есть пульс, то применение изопротеренола в небольших дозах относится к мероприятиям IIb класса (может быть полезным). Во всех других случаях применение изопротеренола относится к мероприятиям III класса (вредно).

9. Лидокаин противопоказан при брадикардии с замещающим желудочковым ритмом; препарат способен подавить замещающий ритм, что крайне опасно.

Адреналин не следует вводить в/в струйно, если определяется пульс, поскольку при струйном введении любые проявления побочного действия сохраняются надолго, а непрерывная инфузия позволяет корректировать дозу, ориентируясь на эффект.

Литература

American College of Cardiology/American Heart Association task fore: guidelines for the early management of patients with acute myocardial infarction emulation 82:664-707, 1990.

Алгоритм лечения тахикардий

JAMA. 268:2222-2226, 1992

1. При высокой ЧСС ключом к лечению служит оценка гемодинамики. Важно установить, в какой мере симптоматика обусловлена повышением ЧСС. Тахикардия может проявляться как жалобами (боль в грудной клетке, одышка, снижение уровня сознания), так и объективными признаками (артериальная гипотония, сердечная надостаточность).

2. При нестабильной гемодинамике антиаритмической терапии должна предшествовать кардиоверсия, хотя во время подготовки к кардиоверсии иногда успевают ввести антиаритмические средства. Если ЧСС превышает 150/мин (речь не идет о синусовой тахикардии), а гемодинамика нестабильна, кардиоверсия носит экстренный характер. Необходимость в экстренной кардиоверсии при ЧСС ниже 150/мин возникает редко.

Подготовка к кардиоверсии:

– наладить мониторинг ЭКГ и ингаляцию кислорода;

– обеспечить венозный доступ;

– подготовить оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей и интубации трахеи; если больной в сознании, нужна премедикация; желательно, чтобы в процедуре принимал участие анестезиолог.

Используют стандартную для синхронизированной кардноверсии последовательность разрядов:

– ЖТ или мерцательная аритмия: начинают со 100 Дж, последовательно увеличивают энергию импульса до 200-300360 Дж;

– трепетание предсердий или НЖТ: начинают с 50 Дж, последовательно увеличивают энергию импульса до 100-200300-360 Дж;

– полиморфная ЖТ: начинают с 200 Дж, последовательно увеличивают энергию импульса до 300-360 Дж.

Надо помнить, что после каждой попытки кардиоверсии, если сохраняется тахиаритмия, может потребоваться повторная синхронизация. Если синхронизация затруднена, а состояние больного критическое, без промедления наносят несинхронизированный разряд.

3. Тактика лечения мерцания/трепетания предсердий

– При появлении серьезных жалоб или тревожных объективных признаков, нужно подготовиться к кардиоверсии. Если же темодинамика стабильна, то лучшая тактика – наблюдение, хотя высокая ЧСС сама по себе вызывает настороженность.

– Следует вспомнить такие возможные причины мерцания/трепетания предсердий, как острый инфаркт миокарда (он может быть и безболевым), гипоксия, тромбоэмболия легочной артерии, электролитные нарушения, токсическое действие лекарственных средств и тиреотоксикоз.

– Трепетание предсердий – менее стабильный ритм, чем мерцательная аритмия, поэтому оно требует большего внимания, особенно при ишемической болезни сердца.

– Первоочередная задача в лечении мерцания/трепетания предсердий – снижение ЧСС (добиваться восстановления синусового ритма поначалу не обязательно). Снижение ЧСС иногда само по себе приводит к восстановлению синусового ритма. Если этого не произошло, вводят препараты, предназначенные для медикаментозной кардиоверсии (прокаинамид, хинидин).

– Для снижения ЧСС при тахисистолической форме мерцания/трепетания используют следующие средства:

– Бета-адреноблокаторы (эсмолол, метопролол, пропраналол);

– антагонисты кальция (дилгиазем и верапамил); В-адреноблокаторы вводят не ранее чем через 30 мин после антагонистов кальция, иначе возможна выраженная брадикардия и даже асистолия;

– дигоксин, хотя роль этого средства в неотложном лечении мерцания/трепетания предсердий в последнее время ставят под сомнение.

– При длительном (несколько суток) пароксизме мерцательной аритмии перед проведением плановой медикаментозной или электрической кардиоверсии назначают антикоагулянты.

4. Тактика лечения пароксизмальной НЖТ

– При появлении серьезных жалоб или тревожных объективных признаков, нужно подготовиться к кардиоверсии. Если же гемодинамика стабильна, то начинают с вагусных проб.

О применении вагусных проб:

– механизм действия вагусных проб заключается в повышении тонуса блуждающего нерва и замедлении проведения через АВ узел;

– к вагусным пробам относятся: массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы, погружение лица в ледяную воду, кашель, введение назогастрального зонда, стимуляция рвотного рефлекса (раздражение корня языка шпателем или пальцами), надавливание на глазные яблоки, приседание на корточки, использование компрессионных штанов, положение Тренделенбурга, пальцевой массаж прямой кишки.

Вагусные пробы при отдельных видах аритмий:

– трепетание предсердий: пробы помогают диагностике, вызывая преходящее снижение ЧСС (во время пробы), что нередко способствует выявлению не определявшихся до этого волн трепетания на ЭКГ;

– НЖТ: пробы или восстанавливают синусовый ритм, или не вызывают никаких изменений;

– ЖТ: пробы не вызывают никаких изменений;

– мерцательная аритмия: преходящее снижение ЧСС во время пробы;

– синусовая тахикардия: преходящее снижение ЧСС во время пробы (с постепенным возвращением к тахикардии после ее окончания).

– Массаж каротидного синуса небезопасен, его нельзя делать всем подряд. Пробу проводят под контролем ЭКГ. Наготове надо иметь атропин, лидокаин и венозный катетер. Техника массажа каротидного синуса:

– повернуть голову больного налево, затем кратковременно надавливать на область бифуркации правой сонной артерии (около угла нижней челюсти);

– при неэффективности повторить массаж вращательными движениями продолжительностью 5-10 с. Эти вращательные движения можно возобновлять несколько раз с короткими интервалами. Если синусовый ритм не восстановился, проводят массаж в области бифуркации левой сонной артерии (около угла нижней челюсти);

– избегать массажа каротидного синуса у пожилых, особенно если выслушивается шум над сонной артерией;

– нельзя массировать оба каротидных синуса одновременно.

– Если НЖТ сохраняется несмотря на проведение вагусных проб, быстро (не более чем за 1-3 с) вводят 6 мг аденозина в/в, через 1-2 мин вводят вторую дозу – 12 мг. Третью дозу аденозина (12 мг) можно ввести еще через 1-2 мин после второй (общая доза – 30 мг). Если НЖТ сохраняется, еще раз оценивают состояние больного и характер нарушения ритма, обращая особое внимание на ширину комплексов QRS.

Если комплексы QRS широкие и нет реакции на введение аденозина, то имеющаяся аритмия – это с большой вероятностью ЖТ. В этом случае:

– вводят лидокаин, 1,0-1,5 мг/кг в/в струйно;

– при неэффективности лидокаина в/в вводят прокаинамид, 20-30 мг/мин (до общей дозы 17 мг/кг).

– Если комплексы QRS узкие, нет реакции на введение аденозина, а АД низкое или нестабильное:

– подготовиться к синхронизированной кардиоверсии.

– Если комплексы QRS узкие, нет реакции на введение аденозина, но АД нормальное:

– в/в вводят 2,5-5 мг верапамила (в течение 2 мин);

– людям пожилого возраста и тем, у кого АД на нижней границе нормы, вводят меньшие дозы препарата (2-3 мг) и более медленно (в течение 3-4 мин);

– вторую дозу верапамила (5-10 мг) вводят через 15-30 мин после первой, если пароксизм сохраняется или рецидивирует (при условии, что АД остается нормальным); необходимо учесть, что верапамил может вызвать резкое падение АД. В таких случаях с целью нормализации АД вводят хлорид кальция (0,5-1 г, в/в медленно). Инфузию хлорида кальция иногда проводят за 5-10 мин до введения верапамила, чтобы предотвратить гипотензивный эффект. Однако накопленных данных недостаточно, чтобы рекомендовать введение хлорида кальция с этой целью;

-если аритмия рефрактерна к аденозину и верапамилу, можно использовать дигоксин, В-адреноблокаторы, седативные средства, учащающую электрокардиостимуляцию, плановую кардиоверсию, а также другие антиаритмические средства, включая дилгиазем;

– при появлении нарушений гемодинамики немедленно производят кардиоверсию.

Сопоставление свойств аденозина и верапамила: аденозин – средство выбора (I класс) в лечении гемодинамически стабильных больных с НЖТ,

– на начальной стадии лечения НЖТ аденозин и верапамил одинаково эффективны. Однако аденозин, обладая очень коротким периодом полужизни, не вызывает выраженной артериальной гипотонии и других побочных эффектов, а потому считается более безопасным, чем верапамил;

– если ввести верапамил при ЖТ, то возможна ее трансформация в ФЖ. При использовании аденозина этого не происходит;

– когда лечение НЖТ начинают с введения аденозина, рецидивы аритмии возникают в 50-60% случаев. Поэтому при пароксизмальной НЖТ верапамил нельзя полностью заменить аденозином.

5. Лечение тахикардии неустановленной природы с широкими комплексами QRS.

При тахиаритмии с широкими комплексами QRS не всегда ясно, что это: ЖТ или одна из наджелудочковых тахиаритмий (реципрокная НЖТ, мерцание/трепетание предсердий) с аберрантным проведением или блокадой ножек пучка Гиса.

– Использовать клинические критерии (общее состояние, АД, ЧСС) для дифференциальной диагностики настоятельно не рекомендуется. Больные с ЖТ не всегда предъявляют жалобы. Более того, у них не всегда отмечается артериальная гипотония, а ЧСС при тахиаритмии с широкими комплексами QRS не может служить способом установления ее природы.

– Не рекомендуется использовать ЭКГ-критерии для дифференциальной диагностики между НЖТ с аберрантным проведением и ЖТ; вообще, в экстренной ситуации интерпретировать ЭКГ бывает сложно.

– При тахикардии с широкими комплексами QRS (вследствие ЖТ или проявления предсердного импульса по дополнительным путям при мерцании/трепетании предсердий у больных с синдромом WPW) верапамил противопоказан, поскольку может привести к ФЖ. Он ускоряет антероградное проведение по дополнительным проводящим путям при синдроме WPW (в результате при мерцании/трепетании предсердий к желудочкам проводится значительно большее число импульсов, что приводит к ФЖ). Кроме того, верапамил в таких случаях вызывает вазодилатацию и угнетает сократимость, ухудшая перфузию жизненно важных органов. Поэтому при тахикардии с широкими комплексами QRS верапамил не применяют, за исключением случаев, когда есть полная уверенность, что тахикардия имеет наджелудочковое происхождение, нет синдрома WPW и АД нормальное.

– Поскольку для определения природы тахикардии нужны дополнительные электрофизиологические исследования, некоторые специалисты предпочитают никогда не вводить верапамил при тахикардии с широкими комплексами QRS.

– Лечение тахикардии неустановленной природы с широкими комплексами QRS и стабильной гемодинамикой.

– Лидокаин – первое лекарственное средство при ЖТ и всех тахиаритмиях с широкими комплексами QRS, если не известно наверняка, что это НЖТ. Допустимо также применение прокаинамида, но он в большей степени снижает АД и позже, чем лидокаин, начинает действовать.

– Дозы: вначале вводят в/в струйно насыщающую дозу (1,0-1,5 мг/кг, или приблизительно 75-100 мг), затем через 5-10 мин – вторую дозу (0,5-0,75 мг/кг, или приблизительно 50-75 мг).

– Если происходит восстановление ритма, переходят на непрерывную инфузию со скоростью 2-4 мг/мин.

Максимальная общая насыщающая доза для лидокаина составляет 3 мг/кг (или приблизительно 225 мг).

– Если тахикардия с широкими комплексами QRS сохраняется после насыщения лидокаином (одна или две дозы препарата):

– вводят аденозин (в тех же дозах, что при НЖТ); затем вводят прокаинамид в виде в/в инфузии со скоростью 20-30 мг/мин (до общей дозы 17 мг/кг);

– далее можно ввести бретилий;

При появлении гемодинамических нарушений – немедленная кардиоверсия.