Аневризма аорты на рентгене

Рентгенография
При проведении обычного рентгенологического исследования органов грудной клетки можно выявить аневризму грудной аорты. В случае аневризмы аорты в восходящем отделе рентген грудной клетки может показать расширенное средостение, выступающую тень направо от кардиального силуэта и выпуклость в правом переднем средостении. Рентгенограммы в боковой проекции демонстрируют исчезновение загрудинного воздушного пространства.

При аневризмах дуги аорты тень расширенной аорты располагается по средней линии или больше выступает влево, весь сосудистый пучок резко расширен.

Аневризмы нисходящего отдела аорты выбухают в левое легочное поле и хорошо выявляются при многоосевом исследовании.

Особенно хорошо они видны во II косой проекции. У большинства больных имеется смещение аневризмой коитрастированного пищевода.

При аневризме брюшной аорты на рентгенограмме выявляется тень аневризматического мешка (только в случаях кальциноза ее стенки).

Эхокардиография
При УЗИ можно целиком отобразить аорту с использованием трансторакального, супрастернального, подреберного и брюшного доступа обычно одновременно с цветным дуплексным УЗИ. Однако восходящую часть дуги аорты невозможно отобразить даже с помощью чреспищеводной ЭхоКГ вследствие расположения в этом месте трахеи и правого главного бронха между пищеводом и аортой.

Разрешающая способность у данной методики высокая, но ограничена возможность определения четкого пространственного расположения исследуемых образований. Можно обнаружить аневризмы, но трудно оценить их размер и протяженность. Однако внутрисосудистое УЗИ и чреспищеводная ЭхоКГ чрезвычайно важны при проведении внутрисосудистых операций.

Компьютерная томография
Компьютерная томография, особенно с контрастным усилением изображения, способствует определению местоположения, размера, а также любых осложнений аневризмы аорты. При этом можно определить толщину стенки аорты, отложение кальция в венечных артериях и стенке аорты, а также строение отходящих крупных сосудов.

Использование стандартизированных методик дает высокую воспроизводимость в отношении последующих исследований для оценки происходящих со временем изменений. Они позволяют выявлять осложнения (перфорацию с гематомой средостения, плевральный выпот, выпот в полость перикарда и признаки аортального синдрома). К недостаткам этих методов относят необходимость использования контрастных веществ, которые могут оказывать токсическое действие, и невозможность выявления недостаточности АК, а также очаговых нарушений сократимости ЛЖ.

Спиральная КТ
Спиральная КТ представляет гораздо больше возможностей для трехмерных реконструкций. Изображений с перекрывающимися срезами позволяют получать трехмерные реконструкции несравненно более высокого качества.

Аортография
Аневризмы восходящей аорты выявляются над луковицей аорты и достигают максимального увеличения в средней трети, затем размер аневризмы постепенно уменьшается по направлению к плечеголовному стволу. Мешковидные аневризмы чаще всего локализуются по правой стенке восходящей аорты (направление удара крови при выбросе из левого желудочка).

Аневризмы дуги аорты лучше выявляются в боковой проекции. При аневризмах дуги в нее обычно вовлечены устья и начальные сегменты брахицефальных артерий.

Аневризмы нисходящей аорты обычно начинаются на 2-4 см дистальнее левой подключичной артерии и заканчиваются над диафрагмой.

При торакоабдоминальных аневризмах аортография должна производиться в двух проекциях для выяснения состояния начальных сегментов висцеральных артерий.

Аортографию брюшной аорты проводят в неясных случаях, когда ультразвуковое исследование не дает четких данных, и, главное, при I типе аневризмы брюшной аорты, когда подозревается поражение висцеральных ветвей аорты. Аортография ценна при выявлении сопутствующих стенозирующих поражений чревной, брыжеечной и почечных артерий, при наличии у больного смптомов вазоренальной гипертензии и абдоминальной ишемии. Аортография полезна также с целью уточнения состояния дистального сосудистого русла.

Аорта — это самый крупный, мощный кровеносный сосуд человеческого тела. Мощный, посему, казалось, его ничего «не берет». Тем не менее, аневризма аорты — бич современной кардиоваскулярной хирургии. В нормальном состоянии у взрослых женщин и мужчин диаметр просвета восходящей части аорты составляет около 3 см, нисходящей — 2,5 см, брюшного сегмента этого крупного сосуда еще меньше — 2 см. Диагноз аневризмы оглашают только в том случае, если диаметр пораженной аорты увеличивается в 2 и больше раза в сравнении с нормой.

Аневризма — это аномальная выпуклость, возникающая на стенках артерии. Стенки артерий достаточно толстые и прочные, мышечные волокна, из которых они состоят, позволяют выдерживать интенсивное давление крови. Однако при наличии слабого участка в стенке артерии давление вызывает распирание этого участка, таким образом формируется аневризма.

Аневризма аорты может развиваться в двух частях этой артерии:

• брюшная часть, проходящая через нижнюю часть брюшной полости — аневризма брюшной аорты;
• аневризма грудной аорты, развивающаяся в области грудной полости. Этот вид аневризмы встречается реже, однако оба вида одинаково опасны для здоровья и жизни человека.

В зависимости от внешнего вида аневризма может быть:
1. веретенообразной
2. мешковидной.

Небольшие аневризмы обычно не представляют никакой угрозы. Тем не менее, они способны увеличить риск: образования атеросклеротических бляшек в месте аневризмы, которые вызывают дальнейшее ослабление стенок артерии; образования и отрыва тромба, следовательно, повышения риска инсульта; увеличения размеров аневризмы, а значит, сжатия близлежащих органов, что вызывает болевые ощущения; разрыва аневризмы.
Основным осложнением аневризм любой локализации является их расслоение с последующим возможным разрывом (летальность — 90%).

Причины и факторы риска

Основными причинами аневризмы являются заболевания и состояния, способствующие снижению прочности и эластичности сосудистой стенки:

• атеросклероз стенки аорты (по различным данным, от 70 до 90%); воспаление аорты (аортит) сифилитического, гигантоклеточного, микотического характера;
• травматическое повреждение;
• врожденные системные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана или Элерса — Данлоса);
• аутоиммунные заболевания (неспецифическийаортоартериит);
• ятрогенные причины, обусловленные лечебными манипуляциями (реконструктивные операции на аорте и ее ветвях, катетеризация сердца, аортография).

Факторы риска развития атеросклероза и образования аневризмы:

• мужской пол (частота встречаемости аневризм у мужчин в 2–14 раз выше, чем у женщин);
• курение (при скрининговой диагностике 455 человек в возрасте от 50 до 89 лет в отделении сосудистой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института были выявлено, что 100% пациентов с аневризмами абдоминального отдела аорты имели стаж курения более 25 лет, а в результате Уайтхолльского исследования доказано, что жизнеугрожающие осложнения аневризм у курильщиков возникают в 4 раза чаще, чем у некурящих);
• возраст старше 55 лет;
• отягощенный семейный анамнез;
• длительная артериальная гипертензия (АД выше 140/90 мм рт. ст.);
• гиподинамия;
• избыточная масса тела;
• повышение уровня холестерина крови.

Также говорят о расслаивающей аневризме, формирующейся вследствие разрыва внутренней оболочки с последующим ее расслоением и образованием второго ложного канала для кровотока.

В зависимости от локализации и протяженности расслоения выделяют 3 типа патологии:
1. Расслоение начинается в восходящей части аорты, продвигается по дуге (50%).
2. Расслоение происходит только в восходящей части аорты (35%).
3. Расслоение начинается в нисходящей части аорты, продвигается вниз (чаще) или вверх (реже) по дуге (15%).
В зависимости от давности процесса расслаивающая аневризма может быть:
острой (1–2 дня от момента появления дефекта эндотелия);
подострой (2–4 недели);
хронической (4–8 недель и более, до нескольких лет).

СИМПТОМЫ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ

Аневризма аорты проявляется по-разному — главным образом это зависит от размеров аневризматического мешочка и его местонахождения (ниже — наглядная клиническая картина на примере аневризмы синуса Вальсальвы). В ряде случаев никаких симптомов не наблюдается вообще (в частности, до разрыва аневризмы, но это уже будет другой диагноз), что затрудняет заблаговременную диагностику.
Самые частые жалобы со стороны больных при аневризме восходящего фрагмента аорты:
боль в грудной клетке (в области сердца или за грудиной) — из-за того, что аневризматическое выпячивание надавливает на близко расположенные органы и ткани, а также из-за давления тока крови на истонченную и немощную стенку; одышка, усиливающаяся со временем; ощущение сердцебиения («Словно что-то колотится в груди» — комментарий пациентов); головокружение; при больших размерах аневризмы беспокоят атаки головных болей, отечность мягких тканей лица и верхней половины туловища — из-за развития так называемого синдрома верхней полой вены (потому как аневризма давит на верхнюю полую вену).

Для аневризмы дуги аорты характерны:

• затруднение глотания (из-за давления на пищевод);
• сиплость голоса, иногда покашливание — в случае, если аневризма давит на возвратный нерв, который «отвечает» за голос;
• внезапно увеличенное слюноотделение и редкий пульс — если давление распространяется на блуждающий нерв, контролирующий слюноотделение и частоту пульса;
• натужное дыхание, а позже и одышка в случае сдавливания трахеи и бронхов огромной аневризмой;
• односторонние пневмонии — если аневризма, давя на корень легкого, мешает его нормальной вентиляции, то, как следствие, возникает застой в легких, при присоединении инфекции перетекающий в воспаление легких.

При аневризме нисходящей части аорты появляются:

• боли в левой руке (иногда до самих пальцев) и лопатке;
• при давлении на межреберные артерии может развиться недостаточность кислородного питания спинного мозга, из-за этого неминуемы парезы и параличи;
• в случае постоянного длительного давления большой аневризмы на позвонки возможно даже их смещение;
• в более легких случаях из-за давления на межреберные нервы и артерии — боли, как при радикулите или невралгиях.

Самые частые жалобы при аневризме брюшного сегмента аорты:

• ощущение переполнения желудка и тяжести в эпигастрии (верхнем этаже живота), которое больной поначалу пытается объяснить перееданием или патологией желудка;
• отрыжка;
• в ряде случаев — рвота рефлекторного характера (появляется как реакция на давление аневризмы аорты на близко расположенные органы и ткани);
• при пальпировании прощупывается напряженное, похожее на опухоль пульсирующее образование. Иногда больные самостоятельно могут выявить у себя эту пульсацию.

ДИАГНОСТИКА АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И ЕЕ УСЛОЖНЕНИЙ

Аневризма аорты в период до разрыва имеет довольно скудные клинические проявления: шумы, которые слышны при аускультации; врач выслушивает не только грудную клетку, но и брюшную полость; опухолевидное пульсирующее образование, которое находят при глубокой, но осторожной пальпации (иногда в самом деле расценивается как опухоль, так как довольно плотное на ощупь); непонятный дискомфорт в месте образования аневризматического выпячивания.
Поэтому для уточнения патологии, пока она не «разродилась» опасными усложнениями, применяют инструментальные методы диагностики: рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки и брюшной полости — при них визуализируется опухолевидное образование (его пульсацию видно при рентгеноскопии); эхокардиография — при подозрении на аневризму восходящей аорты; ультразвуковая допплерография (УЗДГ) — при признаках аневризмы других участков аорты; КТ и МРТ.

ЛЕЧЕНИЕ И ОПЕРАЦИЯ ПРИ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ

Если поставлен диагноз аневризмы, но не наблюдается ее прогрессирования — врачи берут на вооружение консервативную тактику: дальнейшее внимательное наблюдение сосудистого хирурга и кардиолога — контролирование общего состояния, артериального давления, пульса, повторное выполнение электрокардиографии и других более информативных методов, чтобы уследить за возможным прогрессированием аневризмы и вовремя заметить предпосылки для осложнений аневризмы; гипотензивная терапия — для того, чтобы уменьшить давление крови на истонченную стенку аневризмы; антикоагулянтное лечение — чтобы профилактировать образование кровяных сгустков и возможной последующей тромбоэмболии средних и мелких сосудов; снижение количества холестерина в крови (с помощью как медикаментозной терапии, так и диеты). К хирургическому вмешательству прибегают в таких случаях: большие по размеру аневризмы (не менее 4 см в диаметре) или при быстром увеличении размеров (на полсантиметра за полгода); осложнения, которые угрожают жизни пациента — разрыв аневризмы и другие; осложнения, которые хоть и не критичны с точки зрения летального исхода, но резко понижают качество жизни больного — например, надавливание на близлежащие органы и ткани, что вызывает болевой синдром, чувство одышки, рвоту, отрыжку и тому подобные симптомы.

ПРОГНОЗ ПРИ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ

Аневризма аорты — нозология, которая должна постоянно находиться под усиленным контролем со стороны врачей. Причина — возможные осложнения, которые в большинстве случаев угрожают жизни человека. Со временем морфологически аневризма прогрессирует (измененная стенка становится все тоньше и тоньше, выпячивание увеличивается). Жизнь и здоровье больному можно сберечь только благодаря тщательнейшему наблюдению за течением болезни и в случае необходимости — безотлагательному оперативному вмешательству.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ

Профилактика, благодаря которой можно предупредить возникновение аневризмы аорты у здоровых людей, неспецифическая (то есть, действенны не только в случае этой патологии) и включает в себя: полный отказ от курения; снижение норм алкоголя до уровня «только на праздники», а лучше полный отказ; занятия физкультурой и спортом; устранение факторов, вызывающих подъем артериального давления (стрессы, заболевания почек); излечение и предупреждение патологии, которая способствует образованию аневризмы аорты (атеросклероз); моментальная настороженность при внезапном, на первый взгляд необъяснимом появлении перебоев в работе сердца, ЖКТ и дыхательной системы и незамедлительное обследование у профильных специалистов, чтобы исключить аневризму аорты; регулярные качественные, а не для «галочки», профосмотры у сосудистого хирурга и кардиолога. Если аневризма аорты уже имеется в наличии, профилактические мероприятия показаны для того, чтобы предупредить усложнения этого заболевания: грамотно подобранная антикоагулянтная терапия, чтобы предотвратить образование тромбов в просвете аневризмы; значительное снижение физнагрузок — иначе они могут вызвать перенапряжение истонченной стенки аневризмы, что обернется ее разрывом; иногда необходим полный отказ от физических нагрузок до того момента, пока врач уточнит диагноз и оценит риск; антигипертензивное лечение — благодаря ему удается избежать нарастания давления тока крови на истонченную стенку аневризмы, которая может разорваться в любой момент; тщательный психологический контроль — у некоторых пациентов к разрыву аневризмы аорты подталкивали даже незначительные стрессовые ситуации.

Осложнением аортитов различной этиологии являются аневризмы аорты. Главной причиной их возникновения в грудном отделе аорты служит сифилис, в брюшной аорте – атеросклероз и гипертоническая болезнь.

По внешнему виду аневризмы аорты разделяются на отграниченные и диффузные. К отграниченным (наиболее часто встречающимися) относятся мешковидная, к диффузным – веретенообразная. Реже наблюдаются расслаивающие и дочерние аневризмы.

При мешковидной аневризме стенки аорты асимметрично выпячиваются наподобие мешка, диаметр которого колеблется от 1 до 2,5 – 3 см. Между этим выпячиванием и аортой имеется отверстие различной величины. Если это отверстие узко, полость аневризмы заполняется тромботической массой.

При веретенообразной аневризме происходит циркулярное или симметричное расширение стенки аорты на определенном участке без четких границ (иногда оно достигает больших размеров). В иных случаях спустя некоторое время после разрыва интимы аорты разрывается и наружная оболочка аневризмы. Это может служить причиной внезапной смерти.

Дочерние аневризмы располагаются на мешетчатой или веретенообразной аневризмах в виде мелких проступающих аневризм образующих цикличность контура аорты.

Гемодинамические нарушения при аневризме аорты заключаются в том, что часть крови постоянно задерживается в мешковидной аневризме. Здесь образуются тромбы, затрудняющие кровоток; создается опасность возникновения эмболии.

Мы наблюдали за 74 больными с аневризмой грудной аорты, в возрасте от 35 до 63 лет. У 48 из них аневризма была мешковидной, у 24 – веретенообразной, у двух – расслаивающей формы. Если аневризмы располагались в восходящем отделе аорты, больные жаловались на боли в груди стенокардитического характера.

Аускультативно нередко выслушивались систолический шум и акцент второго тона на проекции аорты. При аневризме брюшной аорты, которая находилась под диафрагмой, обследуемые испытывали приступ болей в животе. При расслаивающей аневризме, в зависимости от ее локализации, возникали резкие боли за грудиной, в эпигастральной области и области спины.

Рентгеноморфологические критерии. Для распознавания аневризм аорты рентгенологическое исследование имеет решающее значение. Оно дает возможность определить как их локализацию, так и величину.

У 62 наших больных мешковидные и веретенообразные аневризмы локализовывались в восходящем отделе аорты. Иногда в прямой проекции мешковидная аневризма проступала вправо (рис. 87). Ее наружный контур обычно был выпуклым, четким и ровным; тень аневризмы представлялась однородноё, дугообразной или овальной.

Известные трудности вызывает распознавание гигантских и малых аневризм, которое производится при многоосевом исследовании больного. Дистальнее и проксимальнее аневризмы аорта обычно расширена. В некоторых случаях происходит изолированное обызвествление стенки восходящего отдела аневризмы, которое имеет вид отдельных или прерывистых известковых вкраплений. Иногда обызвествление распространяется и на дугу аорты что служит характерным признаком ее сифилитического поражения. При сочетании аневризмы восходящего отдела с распространенным аортитом дуги и нисходящего отдела тень сосудистого пучка расширяется в обе стороны.

Выраженные аневризмы восходящего отдела аорты могут оказывать давление на соседние органы и смещать их в ту или иную сторону (контрастированный пищевод и трахею – вправо). Сдавление правого бронха приводит иногда к ателектазу целой доли легкого, сдавление диафрагмального нерва – к его параличу и высокому стоянию диафрагмы. Сдавление V. azygos вызывает плохо рассасывающийся и затрудняющий диагностику выпот в синусе, который достигает порой больших размеров. Рекомендуется удалить его и повторить рентгенологическое исследование.

Довольно редко давление аневризмы на позвонки, ребра и грудину вызывает узурацию и их разрушение, что подтверждается рентгенограммами.

С помощью рентгенологического исследования могут быть выявлены аневризмы безымянной артерии (обычно сифилитической этиологии). В норме в прямой проекции эта артерия не образует контура сосудистой тени и поэтому ее не видно. При аневризме безымянной артерии правый контур верхнего отдела сосудистой тени представляет собой полукруглую тень над верхним отделом дуги аорты. Трахея смещается влево и кзади; в некоторых случаях она сужена.

Струму и аневризму безымянной артерии различают следующим образом: при покашливании струма смещается кверху, в то время как аневризма практически остается на месте.

Аневризма безымянной артерии может сочетаться с мешетчатой или веретенообразной аневризмами дуги аорты. Мешетчатая аневризма, имеющая ровные контуры, обычно занимает большую часть этой дуги и распространяется влево, на уровне 1 – 3 ребер. Во второй косой проекции аневризма затемняет аортальное окно. Случается, когда все стенки дуги обызвествляются (это хорошо видно на рентгенограмме); происходит смещение трахеи вправо (последняя образует правый контур сосудистого пучка). При аневризме дуги аорты наблюдается также сдавление левого бронха с последующим ателектазом левого легкого, смещение контрастированного пищевода вправо и развитие при его сдавлении дисфагии. Если аневризма располагается между позвоночником и трахеей, контрастированный пищевод тоже смещается вправо, а трахея – вправо и вперед. Если аневризма находится между позвоночником и пищеводом, последний смещается вправо; при расположении аневризмы между трахеей и пищеводом – трахея смещается вправо и вперед, а контрастированный пищевод – кзади и влево.

Аневризмы нисходящего отдела аорты обычно бывают веретенообразной формы и достигают больших размеров. Выявляются они лучше всего в задней левой косой проекции. Если аневризмы находятся ближе к дуге аорты, верхний полюс их достигает уровня 2 – 3 ребер. Обызвествляются такие аневризмы довольно часто. При этом контрастированный пищевод смещается вправо и кпереди; в некоторых случаях происходит узурация передней поверхности нижних грудных позвонков.

Рентгенофункциональные критерии. Важным диагностическим рентгенофункциональным признаком аневризмы аорты является ее пульсация, нередко увеличенная. Отсутствие пульсации наблюдается в результате тромбоза, обызвествления и потери стенками аневризмы эластичности, при узком отверстии между аневризмой и аортой и при поражении миокарда. Быстрое нарастание амплитуды пульсации свидетельствует об истонченности стенки аневризмы и возможном ее разрыве.

Рентгенокимографическое исследование по контуру аневризмы аорты обнаруживает иногда увеличенные (деформированные) сосудистого характера зубцы, особенно в восходящем отделе аорты; в других случаях они значительно уменьшены, а при небольшой аневризме соответствуют норме. При дифференциальной диагностике аневризмы аорты с опухолью по контуру аневризмы отмечаются аортальные деформированные зубцы, в то время как по контуру опухоли они или совсем отсутствуют, или же бывают передаточными. Форма последних зависит от того, какой отдел сердца находится ближе к опухоли. Кроме того, передаточные зубцы всегда меньше сосудистых, деформированы и не поддаются никакой систематизации.

Особую трудность вызывает дифференциальная диагностика аневризмы аорты с опухолью в случае тромбоза аневризмы. Во время рентгенографии следует делать жесткие снимки, на которых выявляется неизмененная аорта. Тень аневризмы можно отделить от опухоли и при томографии. Применяются также контрастная аортография, электрокимографический и другие сложные методы.

Аневризмы брюшной аорты также бывают мешковидными и веретенообразными. Для того, чтобы обнаружить аневризму брюшной аорты, снимки производятся в прямой и боковой проекциях. Диагностика аневризмы брюшной аорты при обызвествлении аневризмы затруднений не вызывает. В остальных случаях прибегают к контрастной аортографии.

Кривая веретенообразной аневризмы несколько отличается от кривых нормальной аорты. Ее систолический подъем замедлен, вершина острая, диастолическое снижение ускорено, инцизура и дикротический зубец отсутствуют. Кривая мешетчатой аневризмы при ее широком сообщении с просветом аорты соответствует нормальной. При узком сообщении амплитуда ее уменьшается. Части опухоли, не прилежащие к аневризме, на электрокимограмме обусловливают бесформенные кривые.