Акроцианоз и цианоз отличия

Что такое цианоз?

Медицинский термин «цианоз» указывает на голубовато-пурпурный цвет кожи и слизистых оболочек, типичное следствие недостаточного количества кислорода в крови. Следовательно, цианоз может возникать из-за нарушений кровообращения или дыхания, которое возникает в результате снижения уровня кислорода в крови, в частности:

• чрезмерной концентрацией дезоксигенированного гемоглобина в кровеносных капиллярах из-за дефицита центральной оксигенации (с уменьшением оксигенированного Hb);
• замедлением периферического кровообращения (венозный стаз) с последующим увеличением выделения кислорода из гемоглобина тканями;
• увеличением концентрации производных гемоглобина (таких как метгемоглобин или сульфоемоглобин) в капиллярном русле.

Цианоз связан с различными состояниями, многие из которых опасны для жизни: гипоксия, сильное охлаждение (переохлаждение), обструкция дыхательных путей, вызванная инородным телом (удушье), сердечная недостаточность, затруднение дыхательной функции и остановка сердечно-легочной системы. У новорожденных это может проявляться в результате врожденных пороков сердца или респираторного дистресс-синдрома.

Гемоглобин, кровоснабжение кожи и цвет кожи.

Цвет кожи определяется не только составом и концентрацией двух пигментов (каротина и меланина), но и кровоснабжением кожи. Красные кровяные тельца содержат гемоглобин (Hb), который связывает кислород для его транспортировки в организм. Окисленный кислородом Hb приобретает ярко-красный цвет, что придает кровеносным сосудам, находящимся под кожей, розоватый цвет, более заметный на объектах со светлым цветом лица.

Во время воспалительного процесса, т.е. при расширении сосудов, этот цвет становится более выраженным. И наоборот, после снижения системной васкуляризации поверхностные сосуды теряют кислород, а восстановленный (или деоксигенированный) гемоглобин меняет цвет, становясь темнее. В результате поверхность кожи и слизистые оболочки приобретают темно-синий цвет и называются цианозом.

Симптомы цианоза

Цианоз проявляется в тканях на поверхности кожи из-за низкого насыщения кислородом. В частности, его легко обнаружить на уровне губ, ногтевого ложа, ушных раковин, скул, слизистых оболочек и других местах, где кожа особенно тонкая. Цианоз может или не может быть связан с другими симптомами, которые варьируются в зависимости от основного состояния.

Сердечные и респираторные симптомы, связанные с цианозом:

• боль в груди;
• затрудненное дыхание, включая учащенное дыхание (тахипноэ) и одышку (диспноэ);
• кашель с темной слизью.

Другие симптомы, которые могут возникнуть при цианозе:

• лихорадка;
• летаргия;
• головная боль;
• изменения в психическом статусе, включая спутанность сознания и потерю сознания, даже на короткое время.

Физиопатологические механизмы

С физио-патогенетической точки зрения цианоз вызывают три механизма:

• Системная десатурация кислорода: проблема с легкими (астма, ХОБЛ, рак легких…) или сердцем (сердечные заболевания различных видов) может привести к недостаточной концентрации оксигемоглобина в артериальной крови (из-за малого кислорода Hb снижается).
• Замедление периферического кровообращения, в связи с проблемами кровообращения (например, варикоз, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность), может возникнуть повышенное выделение кислорода из части периферических тканей.
• Генерализованный цианоз может проявляться во время определенных отравлений (приеме лекарств/токсинов или металлов, таких как серебро или свинец, отравление угарным газом), образуя аномальные соединения гемоглобина, такие как метгемоглобин или сульфоемоглобин.

На основе этих причинных механизмов описаны два основных типа цианоза:

• центральный цианоз (влияет на весь организм);
• периферический цианоз (поражает только конечности или пальцы).

Цианоз может быть ограничен только одним участком тела, например конечностями, и в этом случае он связан с локальными нарушениями кровообращения.

Некоторые дерматологические состояния могут вызвать изменение цвета кожи, имитирующее цианоз, даже при наличии достаточного уровня кислорода в капиллярных ложах.

Цианоз также может быть вызван внешними факторами, такими как большая высота (потому что в воздухе «меньше кислорода») или воздействием холодного воздуха или воды, которые вызывают сужение сосудов.

Центральный цианоз

Центральный цианоз часто возникает из-за проблем с кровообращением или легкими, что приводит к плохому насыщению крови кислородом. Он развивается, когда концентрация дезоксигенированного гемоглобина (пониженный Hb = не оксигенированный) равна или превышает 5 г/100 мл.

У взрослых с нормальными показателями гемоглобина (13,5-17 г/дл у мужчин, 12-16 г/дл у женщин) центральный цианоз проявляется, если насыщение кислородом составляет ≤ 85% (совпадает с недостаточным насыщением O2 в крови).

В норме концентрация дезоксигемоглобина в венозной крови составляет около 3 г/100 мл; это значение варьируется в зависимости от увеличения или уменьшения общего значения Hb. Следовательно, критическая концентрация, которая вызывает цианоз, легче достигается во время полиглобулии, то есть у пациентов с высокой концентрацией гемоглобина (абсолютной) в крови, и с большими трудностями у пациентов с анемией (у этих пациентов насыщение должно падать до около 60%, прежде чем цианоз станет очевидным). В результате, дефицит кислорода может быть более выраженным у пациентов с анемией, у которых нет цианоза, чем у пациентов с цианозом с высоким уровнем гемоглобина в крови.

Возможные причины центрального цианоза включают:

1. Центральная нервная система (нарушение нормальной вентиляции):

• внутричерепное кровоизлияние;
• злоупотребление определенными наркотиками ли передозировка наркотиками (например, героином);
• тонико-клонический кризис (например: эпилептический припадок).

2. Дыхательная система:

3. Сердечно-сосудистая система:

• Врожденные пороки сердца (например, тетралогия Фалло, порок сердца с лево-правым шунтом, дефекты перегородки и т. д.);
• сердечная недостаточность;
• вальвулопатии;
• инфаркт миокарда;
• выраженная гипотензия (шок);
• хронический перикардит.

4. Другие причины:

• тяжелая метгемоглобинемия (перепроизводство аномального гемоглобина);
• полицитемия;
• обструктивное апноэ во сне;
• снижение парциального давления кислорода в атмосфере: на большой высоте цианоз может развиться на высотах> 2400 м;
• гипотермия (длительное воздействие холода);
• синдром Рейно (из-за серьезного ограничения притока крови к пальцам рук и ног);
• акроцианоз (стойкий, безболезненный и симметричный цианоз рук, ног или лица, вызванный спазмом мелких сосудов кожи, в ответ на холод).

Периферический цианоз

В этом случае у пациентов с цианозом происходит нормальное насыщение системного артериального кислорода, но их периферическое кровообращение замедляется (застой крови в тканях). Цианоз может быть результатом артерио-венозной разницы в оксигенации, что может привести к увеличению выделения кислорода периферическими тканями.

Все факторы, которые способствуют центральному цианозу, могут вызывать появление периферических симптомов; тем не менее, периферический цианоз может также возникнуть при отсутствии сердечной или легочной дисфункции.

В причинах периферического цианоза могут быть виноваты:

• все наиболее распространенные причины центрального цианоза;
• венозная гипертензия;
• снижение сердечного выброса (например: сердечная недостаточность, гиповолемия и т. д.);
• артериальная обструкция (например: заболевание периферических сосудов);
• венозная обструкция (например: тромбоз глубоких вен, тромбофлебит и т. д.);
• генерализованная вазоконстрикция из-за воздействия холода (синдром Рейно).

Диагностика цианоза

Оценка состояния пациента с цианозом включает следующие этапы:

• Анамнез: наличие врожденного порока сердца, приема лекарств или воздействия химических веществ (которые приводят к аномалиям гемоглобинам).
• Медицинское обследование для дифференциации центрального цианоза от периферического;
• Если цианоз локализован на одном конце, исследуется наличие периферической сосудистой обструкции;
• Выявление наличия симптомов барабанных палочек (пальцев Гиппократа): иногда сочетание цианоза с пальцами Гиппократа свидетельствует о наличии врожденных пороков сердца и легочных заболеваний;
• Анализы крови, включая: общий анализ крови, спектроскопический и электрофоретический анализ гемоглобина (для измерения аномального гемоглобина);
• Рентгенограмма грудной клетки;
• Электрокардиограмма (ЭКГ) для измерения электрической активности сердца;
• Проверка дыхательных путей и легочной функции.

Лечение цианоза

Цианоз, как правило, указывает на то, что организм не может получить достаточно кислорода. Лечение основного заболевания (например, болезни сердца или легких) или основной причины может восстановить соответствующий цвет кожи.

В некоторых случаях острый цианоз может быть симптомом опасного для жизни состояния или серьезного заболевания, которое должно быть немедленно обследовано в неотложном порядке. В целом, медицинское вмешательство должно быть осуществлено в течение 3-5 минут.

Синеватая окраска конечностей, нередко сопровождающаяся снижением кожной температуры, чувством зябкости, потливостью кожи кистей и стоп, называется акроцианозом. Этот термин образован из двух слов, обозначающих «конечность» и «синий». Акроцианоз кожных покровов выглядит как пятнисто-синеватое или с багровым оттенком окрашивание в области пальцев, запястий, лодыжек. Это состояние описано более века назад, но до сих пор плохо изучено и наблюдается при разных физиологических и патологических состояниях.

Этот симптом вызван сужением мелких артерий в отдаленных (дистальных) участках рук и ног. Он часто наблюдается у новорожденных и детей, а также при различных заболеваниях.

Существует 2 типа акроцианоза:

• первичный: связан со спазмом мелких артерий под действием холода или эмоциональной нагрузки, может возникать у здоровых людей и не вреден для организма;
• вторичный: появляется при различных заболеваниях, в том числе кардиологических, онкологических, неврологических.

Акроцианоз имеет отличия от диффузного цианоза – разлитой синюшности кожи. Последняя форма связана с нарушениями в работе сердца, легких, крови.

Как выглядит акроцианоз

Синюшность и снижение местной кожной температуры обычно возникают на кистях или стопах. В более редких случаях вовлекаются запястья, лодыжки, нос, ушные раковины, губы.

При первичном акроцианозе изменение кожной окраски симметрично. При вторичном варианте симптомы нередко затрагивают только одну конечность, могут сопровождаться болезненностью или образованием язв.

• синюшность пальцев на руках или ногах;
• холодные, покрытые липким потом конечности;
• снижение кожной температуры;
• отечность кожи в области поражения;
• чувство жжения или покалывания;
• нормальные пульсовые волны на крупных артериях.

Эти признаки проявляются сильнее на холоде и уменьшаются в тепле. Цвет кистей нормализуется при опускании рук вниз.

У новорожденных детей акроцианоз наблюдается в течение первых нескольких часов жизни. Также он может появляться во время простудного заболевания или после купания. Но у здорового ребенка синюшная окраска кожи быстро нормализуется.

Причины акроцианоза

Первичный вариант вызван сужением мелких кровеносных сосудов, в результате чего в тканях уменьшается приток артериальной крови, богатой кислородом. Окраску кожи начинают определять мелкие венозные сосуды. Кровь в них темнее, так как содержит соединение гемоглобина с углекислым газом. Поэтому внешне это выглядит как синюшность и «мраморность» кожи.

Основные причины первичного акроцианоза:

• низкая температура окружающей среды;
• пребывание на большой высоте в сочетании с низким атмосферным давлением, ветром и холодным воздухом;
• генетически обусловленный дефект развития кровеносных сосудов;
• низкий вес человека;
• плотная одежда и обувь.

Акроцианоз у новорожденных возникает потому, что ребенок начинает дышать самостоятельно. При этом обогащенная кислородом в легких артериальная кровь сначала направляется к жизненно важным органам – мозгу, почкам и так далее, а уже позднее – к коже.

Вторичный акроцианоз является симптомом какого-то заболевания.

• Наиболее частая причина акроцианоза – феномен Рейно. При этой патологии конечности под действием холода бледнеют, затем приобретают синюшную или багровую окраску.
• При анорексии потеря веса нарушает процессы терморегуляции, что приводит к сосудистым расстройствам. Акроцианоз наблюдается у 20-40% больных с анорексией.
• Акроцианоз могут вызывать препараты на основе спорыньи, используемые для лечения мигрени.
• До 24% людей с раковыми опухолями также имеют этот симптом.

Вторичный акроцианоз развивается при таких состояниях:

Гипоксемия
Инсульт
Инфаркт миокарда
Болезнь Бюргера
Болезни легких	Легочная гипертензия
	Тромбоэмболия ветвей легочной артерии
	Альвеолярный протеиноз
	Артериовенозные мальформации
Атеросклероз сосудов
Болезни соединительной ткани	Гранулематоз Вегенера
	Оверлап синдром
	Ревматоидный артрит
	Красная волчанка
Пищевые расстройства	Нервная анорексия
	Постоянное голодание
Опухоли
Заболевания крови	Лимфопролиферативные
	Миелопролиферативные
	Холодовые агглютинины
	Криофибриногенемия
	Антифосфолипидный синдром
Побочные эффекты лекарств	Трициклические антидепрессанты
Интерфероны
Вазопрессоры (дофамин)
Сиролимус (после пересадки почки)
Клофелин
Амфотерицин В
Бензокаин
Блеомицин
Внутривенный иммуноглобулин
Токсины	Мышьяк
	Бластицидин С
Наследственные болезни	Этилмалоновая ацидурия
	Дефицит цитохром-С-оксидазы
	Митохондриальные болезни (нарушение окислительного фосфорилирования)
	Спондилохондродисплазия
	Ладонно-подошвенная кератодермия
	Фукозидоз
	Синдром Дауна
	Синдром Прадера-Вилли
	Синдром Снеддона
	Синдром Айкарди-Гутьера
	Болезнь Марфана
	Синдром Рили-Дея
	Синдром Элерса-Данло
Психические заболевания	Биполярное расстройство
	Синдром Аспергера
Ортостатическая непереносимость и синдром постуральной тахикардии
Повреждения спинного мозга
Озена
Хронический гипертрофический и атрофический ринит
Атопический дерматит
Инфекции	ВИЧ-инфекция
	Пситтакоз
	Инфекция Чикунгунья
	Мононуклеоз
	Гепатит С

Распространенность патологии

Количество людей, у которых наблюдается акроцианоз, очень сложно оценить. Выраженность этого признака сильно зависит от климата и других условий среды. Считается, что среди городских жителей умеренного пояса акроцианоз наблюдается в 12% случаев. Однако отмечены случаи увеличения распространенности патологии до 36% и более, связанного с повышенным содержанием мышьяка в природе вокруг.

Первичный акроцианоз в основном наблюдается у молодых людей, а впервые диагностируется у подростков (возраст 10-20 лет). У пациентов среднего возраста он практически не регистрируется, а также не наблюдается у пациенток в менопаузе. Это позволяет предположить участие половых гормонов в развитии патологии.

Среди детей младше 10 лет акроцианоз встречается, но довольно редко, и носит доброкачественное течение, то есть с возрастом проходит.

Иногда акроцианоз у детей служит симптомом серьезных заболеваний, в частности, митохондриальных нарушений.

Существует семейная предрасположенность к появлению такого состояния. Женщины болеют в 6-8 раз чаще мужчин.

Распространенность вторичного акроцианоза изучена лучше. Так, при голодании он возникает у 10-75% больных, при нервной анорексии – у 40-80%, а при раковых опухолях – у 24% пациентов.

Патогенез

Пути возникновения акроцианоза до конца не изучены. При первичном варианте голубоватая окраска кожи возможна из-за нарушения сосудистой функции небольших артериол или венул.

При вторичном варианте развитие акроцианоза зависит от его причины. Иногда патология связана с повышенной вязкостью крови. В других случаях механизм ее развития связан с нарушением регуляции сосудистого тонуса и накоплением токсинов, например, метгемоглобина.

Точные механизмы на молекулярном уровне при акроцианозе, так же как, например, при синдроме Рейно, еще предстоит понять. В развитии патологии могут быть задействованы альфа-адренорецепторы сосудистой стенки, серотониновые и другие нервные окончания.

Микроскопическая картина тканей при акроцианозе имеет такие признаки:

• местный отек с расширением поверхностных капилляров;
• иногда – образование новых сосудов;
• незначительные скопления лимфоцитов вокруг сосудов;
• увеличение размеров и количества артериовенозных анастомозов (сообщений) в обход капиллярного русла;
• аномально расположенные волокна коллагена.

Подобные же микроизменения видны в неизмененной коже у больных с синдромом Элерса-Данло. В то же время многие случаи этого синдрома сопровождаются акроцианозом. Таким образом, это расстройство является наследственной сосудистой дисфункцией.

Первичный акроцианоз

Это состояние изучено мало. Считается, что оно связано с нарушением тонуса мельчайших кровеносных сосудов – капилляров. При первичном акроцианозе давление в них снижено, а кровоток замедлен. По сравнению с феноменом Рейно, при согревании конечностей улучшение кровотока почти не происходит. Также при первичной форме обсуждается влияние нейромедиаторов, нарушенного тонуса (расширения) венул, недостаточного обогащения крови кислородом.

Вторичный акроцианоз

Эта патология вызвана разными причинами и механизмами:

• аллергические реакции приводят к стойкому расширению капилляров и венул;
• употребление трициклических антидепрессантов приводит к нарушению равновесия между Н1- и Н2-гистаминовыми и адренорецепторами;
• отравление мышьяком приводит к образованию внутрисосудистых тромбов, которые нередко становятся причиной ампутации конечности;
• акроцианоз при злокачественных опухолях вызван повышенной вязкостью крови и размножением клеточных элементов сосудистой стенки, этим обусловлен специфический «землистый» цвет лица онкобольных;
• при нервной анорексии происходит стойкое нарушение терморегуляции с задержкой реакции на сосудосуживающие и сосудорасширяющие стимулы.

Диагностика

Распознавание акроцианоза не составляет трудностей, так как это состояние не является заболеванием, а служит лишь внешним симптомом какого-либо патологического процесса, о наличии акроцианоза судят по внешним признакам:

• синюшность кистей и стоп;
• безболезненность;
• потливость.

Нередко затрагиваются не только пальцы, но даже области запястий, предплечья, голени, кончик носа, уши.

При поднимании голеней на один уровень с бедрами синюшная окраска кожи исчезает. Также кожный покров приобретает более нормальный цвет при согревании конечности.

Дифференциальный диагноз проводится в основном с синдромом Рейно. Для этого используется холодовая проба. После охлаждения, а затем согревания конечности при синдроме Рейно кожа приобретает исходную окраску, а при акроцианозе остается слегка синюшной.

Вторичный акроцианоз часто поражает пальцы несимметрично и может быть связан с болью и потерей тканей. Ученые до сих пор не выяснили, является ли такое состояние частью так называемого синдрома синего большого пальца, который развивается при атероматозной закупорке мелких сосудов вследствие пероральной антикоагулянтной терапии варфарином, а также при травме атеросклеротических бляшек во время катетеризации сосудов.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, вызывающими диффузный цианоз. Это тяжелая дыхательная и сердечная недостаточность, В12-дефицитная анемия или эритромелалгия. При заболеваниях сердца или легких имеются соответствующие симптомы. В12-дефицитная анемия сопровождается зудом и болезненностью кожи.

Для подтверждения акроцианоза применяется электротермометрия на разных участках кожи, а также плетизмография – изучение скорости кровотока через ткани.

Для исключения заболеваний периферических артерий (например, атеросклероза) и вен (варикозной болезни) назначается допплерография. Также используется капилляроскопия – изучение строения капилляров ногтевого ложа, губ, языка, конъюнктивы.

При акроцианозе во время капилляроскопии определяется значительное увеличение диаметра сосуда – до 40 мкм при норме до 8 мкм. Дополнительно расширяются артериальный и венозный концы капиллярной трубки. Однако эти признаки неспецифичны, поэтому акроцианоз продолжают считать функциональным нарушением с морфологическими изменениями, лишь похожими на какие-то конкретные заболевания.

При подозрении на вторичный акроцианоз врач может назначить разнообразные исследования для выявления основного заболевания – анализы крови, УЗИ внутренних органов, ЭКГ, ЭхоКГ и другие.

Лечение

Стандартов лечения акроцианоза нет. Это состояние само по себе не вредит здоровью. Часто при появлении синюшности необходимо просто согреть конечности. Основное направление лечения – избегание действия холода на конечности.

При акроцианозе, вызывающем косметический дефект, могут использоваться:

• адреноблокаторы (Вегетрокс);
• электрофорез с никотиновой кислотой;
• внутривенные инфузии простагландина Е1;
• УФО кожи конечностей;
• кремы с глюкокортикоидами и другими активными веществами (Акридерм, Белодерм и другие);
• растворы и спреи с миноксидилом (Алерана, Ревасил и другие);
• иммуносупрессивные препараты при ревматологических заболеваниях (ритуксимаб и другие)

Вторичный акроцианоз требует лечения основного заболевания.

Независимо от причины акроцианоза, если он вызывает кожные язвы, их необходимо обрабатывать и закрывать стерильной повязкой.

Из хирургических методов лечения при первичном и вторичном акроцианозе применяется симпатэктомия – удаление нервных узлов, отвечающих за регуляцию сосудистого тонуса в той или иной области. При последствиях травм спинного мозга неплохой эффект дает процедура нейромышечной стимуляции.

Прогноз

У новорожденных акроцианоз является нормальным состоянием и проходит самопроизвольно. Первичный вариант – редкое доброкачественное состояние, не опасное для здоровья. Прогноз при вторичном акроцианозе может быть очень серьезным и зависит от основного заболевания. Поэтому при появлении симптомов такого состояния необходимо обратиться к врачу.

Акроцианоз увеличивает риск развития кожной инфекции и изъязвления тканей. Это связано как с плохим кровоснабжением конечностей, так и с повреждением сосудов при их быстром расширении во время согревания рук или ног. Поэтому улучшать микроциркуляцию при появлении синюшности необходимо постепенно, не допуская перегрева кожи.

Причина – заболевание легких и нарушение оксигенации

Причина – заболевание сердца и снижение скорости кровотока, в результате чего кровь более полно отдает кислород, и увеличивается содержание восстановленного гемоглобина

Кожа холодная, т.к. снижена скорость кровотока и увеличена теплоотдача

При растирании мочки уха цвет меняется следующим образом: цианоз – бледность – цианоз

При растирании мочки уха цвет меняется следующим образом: цианоз – бледность – розовая окраска (из-за увеличения скорости кровотока)- цианоз

Гиперемия кожи. Симптом наблюдается при нейроциркуляторной дистонии и у некоторых больных с артериальной гипертонией, особенно при повышении артериального давления.

3. Состояние подкожно-жировой клетчатки.

Степень выраженности. При нормальной выраженности подкожно-жировой клетчатки толщина складки составляет 2-3 см. При толщине менее 2 см говорят о недостаточной, а при толщине более 3 см – о чрезмерной выраженности подкожного жирового слоя. Чрезмерная выраженность является фактором риска развития ишемической болезни сердца.

Наличие отечности. Выделяют три степени выраженности отеков Незначительные отеки (пастозность) koi датируются тогда, когда при осмотре не обнаруживается внешних признаков отечности, а при надавливании выявляется едва заметная ямка. Выраженные отеки (2 степень) характеризуются появлением внешних признаков отека (припухлость, натяжение и гладкость кожи, сглаженность внешнего контура данной части тела), а также образованием достаточно глубокой ямки при надавливании. Значительные отеки (3 степень) характеризуются заметным увеличением отекшей части тела, наличием внешних признаков отека. При надавливании образуется глубокая ямка.

Сердечные отеки являются признаком хронической сердечной недостаточности. Вначале они образуются на лодыжках, стопах, голенях. Отеки симметричны, появляются или усиливаются к вечеру и за ночь исчезают. Когда процесс прогрессирует, отеки распространяются выше – на бедра, гениталии, брюшную стенку – и становятся постоянными.

Сердечные отеки имеют плотноватую консистенцию, кожа при прогрессировании сердечной недостаточности приобретает синюшный оттенок, становится холодной. В возникновении сердечных отеков играют роль активация симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, избыточная задержка натрия и воды. Имеет значение и повышение гидростатического давления. Если гидростатическое давление становится больше онкотического, происходит выпотевание жидкости за пределы сосуда.

Проведите осмотр лица.

Наибольшее значение имеют следующие патологические «маски» лица:

– facies mitralis – лицо больного с митральным пороком сердца (больной выглядит моложе своего возраста; бледность кожи сочетается с гиперемией и цианозом щек, цианозом слизистой губ);

– лицо Корвизара – обрюзгшее, сонное лицо с цианотичными губами, полуоткрытым ртом, которым больной ловит воздух;

– лицо больного с затяжным септическим эндокардитом — желто-серое лицо (цвета кофе с молоком).

Проведите осмотр шеи.

Редко может выявляться воротник Стокса (отечность лица, шеи, «рхней половины грудной клетки). Воротник Стокса является при-махом тяжелого выпотного перикардита или опухоли средостения.

Осмотрите сосуды шеи.

Пульсация шейных вен выявляется при недостаточности трехстворчатого клапана, набухание шейных вен, не связанное с вдохом и выдохом, наблюдается при легочно-сердечной недостаточности. Резко выраженная пульсация сонных артерий («пляска каротид» наблюдается при недостаточности аортального клапана. Отличить пульсацию шейных вен от пульсации сонной артерии можно пальпаторно (пульсация артерий пальпаторно определяется, пульсация вен – не ощущается).

По набуханию внутренней яремной вены можно определить центральное венозное давление. Кровяной столб между этой веной и правым предсердием почти прямой. При увеличении давления в правом предсердии вена набухает и становится хорошо видна. На шее вена расположена медиальное и глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы и идет от грудино-ключичного сустава до угла нижней челюсти. У здорового человека длина видимой части вены не превышает 3 см. Предсердие находится па 5 см ниже верхнего края грудины. Таким образом, давление в правом предсердии в норме не превышает 8 см рт. ст. Наружная яремная вена видна лучше, чем внутренняя. Она располагается над грудино-ключично-сосцевидной мышцей, пересекая ее по диагонали. Однако наружная яремная вена бывает обычно извитой, поэтому менее точно отражает давление в правом предсердии.

Пульсирующее выпячивание яремной ямки можно наблюдать при аневризме или расширении дуги аорты.