Ачтв и протромбиновое время

Коагулограмма (иначе гемостазиограмма) – это особое исследование, которое показывает, насколько хорошо или плохо происходит свертывание крови человек.

Этот анализ играет очень важную роль в определении состояния человека. Его показатели помогают предугадать, как пройдет операция или роды, выживет ли пациент, можно ли остановить кровотечение раненного.

Правда, не все доктора владеют умением читать коагулограмму. Однако, порой, именно это исследование может спасти жизнь человеку.

Немного о свертывании крови

Кровь – это особая жидкость, которая обладает свойством не только циркулировать по сосудам, но и образовывать плотные сгустки (тромбы). Это качество позволяет ей закрывать бреши в средних и мелких артериях и венах, порой даже незаметно для человека. Сохранение жидкого состояния и свертываемость крови регулируется системой гемостаза. Свертывающая система или система гемостаза состоит из трех компонентов:

• клетки сосудов , а конкретно внутренний слой (эндотелий) – при повреждении или разрыве стенки сосуда из эндотелиальных клеток выделяется целый ряд биологически активных веществ (оксид азота, простациклин, тромбомодулин), которые запускают тромбообразование;
• тромбоциты – это кровяные пластинки, которые первыми устремляются к месту повреждения. Они склеиваются между собой и пытаются закрыть ранение (образуя первичную гемостатическую пробку). Если тромбоциты не могут остановить кровотечение, включаются плазменные факторы свертывания крови;
• плазменные факторы – в систему гемостаза входит 15 факторов (многие являются ферментами), которые вследствие ряда химических реакций образуют плотный фибриновый сгусток, окончательно останавливающий кровотечение.

Особенностью факторов свертывания является то, что практически все они образуются в печени при участии витамина К. Гемостаз человека также контролируется противосвертывающей и фибринолитической системами. Главной их функцией является предотвращение самопроизвольного тромбообразования.

Показание к назначению гемостазиограммы

• общая оценка состояния системы гемостаза;
• плановое исследование перед операциями;
• самостоятельные роды или кесарево сечение;
• тяжело протекающие гестозы;
• контроль терапии антикоагулянтами непрямого действия (аспирин, варфарин, трентал), препаратами гепарина (клексан, фраксипарин);
• диагностика геморрагических патологий (гемофилий, тромбоцитопатий и тромбоцитопений, болезни Виллебранта);
• варикозная болезнь вен нижних конечностей (см. лечение варикоза в домашних условиях);
• при высоком риске тромбообразования (мерцательная аритмия, ишемическая болезнь сердца);
• определение ДВС-синдрома;
• прием оральных контрацептивов, глюкокортикостероидов, анаболиков;
• хронические заболевания печени (цирроз);
• острые воспалительные процессы в организме;
• диагностика различных тромбозов – сосудов нижних конечностей, кишечника, ишемического инсульта, тромбоэмболии легочной артерии.

Как подготовиться к коагулограмме?

• материал забирается строго натощак, желательно, чтоб предыдущий прием пищи был не менее 12 часов назад;
• накануне рекомендуется не принимать в пищу острые, жирные, копченые продукты, алкоголь;
• перед забором материала запрещается курить;
• желательно прекратить прием антикоагулянтов прямого и непрямого действия, так как их наличие в крови может исказить показатели коагулограммы;
• если же прием таких медикаментов является жизненно важным для пациента, необходимо обязательно предупредить врача-лаборанта, который будет рассматривать анализ.

Как сдается анализ свертывания крови?

• забор материала производится сухим стерильным шприцом или системой вакуумного взятия крови «Vacutainer»;
• взятие крови должно осуществляться иглой с широким просветом без применения жгута;
• пункция вены должна быть атравматичной, иначе в пробирку попадет много тканевого тромбопластина, который исказит результаты;
• лаборант наполняет материалом 2 пробирки, при этом на обследование отправляет только вторую;
• пробирка должна содержать специальный коагулянт (цитрат натрия).

Где можно сдать анализ?

Данное исследование можно провести в любой частной или государственной клинике или лаборатории, которая обладает необходимыми реагентами. Гемостазиограмма является сложным в выполнении анализом и требует достаточной квалификации врачей-лаборантов. Стоимость обследования варьирует от 1000 до 3000 рублей, цена зависит от количества определяемых факторов.

Сколько дней делается коагулограмма?

Для получения результатов исследования врач-лаборант обычно проводит ряд химических реакций, которые требуют определенного времени. Занимает это обычно 1-2 рабочих суток. Одно многое зависит также и от загруженности лаборатории, наличия реагентов, работы курьера.

Норма коагулограммы

Расшифровка коагулограммы

Протромбиновое время (ПВ)

ПВ – это время формирования тромбинового сгустка, если добавить в плазму кальций и тромбопластин. Показатель отражает 1 и 2 фазу плазменного свертывания и активность работы 2,5,7 и 10 факторов. Нормы протромбинового времени (ПВ) в разном возрасте:

• Новорожденные недоношенные дети – 14-19 сек;
• Новорожденные доношенные дети – 13-17 сек;
• Дети младшего возраста – 13-16 сек;
• Дети старшего возраста – 12-16 сек;
• Взрослые – 11-15 сек.

Терапия антикоагулянтами считается действенной, если ПВ увеличивается хотя бы в 1.5-2 раза.

МНО или протромбиновый коэффициент – это отношение ПВ больного в ПВ контрольной пробирки. Данный показатель ввела Всемирная организация здоровья в 1983 году для упорядочения работы лабораторий, так как каждая лаборатория использует различные реагенты-тромбопластины. Главная цель определения МНО – контроль приема больными непрямых антикоагулянтов.

Причины изменения показателей ПВ и МНО:

Причины удлинения	Причины укорочения
снижение свертываемости крови; врожденная или приобретенная недостаточность факторов свертывания крови (2,5,8,9,10,11,12); фибринолиз; 2-я и 3-я стадии ДВС-синдрома; лечение гепарином и его низкомолекулярными аналогами (клексан, цибор, фраксипарин); аутоиммунные патологии (системная красная волчанка); тяжелые заболевания печени (цирроз, жировая инфильтрация печени).	повышенная свертываемость крови; 1-я фаза ДВС-синдрома; неправильная техника забора крови (загрязнение материала тканевым тромбопластином).

Активированное время рекальцификации

АВР – время, необходимое для образования фибрина в плазме, насыщенной кальцием и тромбоцитами. Показатель отражает, насколько взаимодействуют между собой плазменное и клеточное звенья гемостаза. Величина его может колебаться в зависимости от использованных в лаборатории реактивов. Удлиняется АВР при уменьшении числа тромбоцитов (тромбоцитопениях) и изменении их качества (тромбоцитопатиях), гемофилии. Укорочении АВР говорит о склонности к формированию тромбов.

Протромбиновый индекс

Протромбиновый индекс или ПТИ – это соотношение идеального протромбинового времени к протромбиновому времени пациента, умноженное на 100%. В настоящее время этот показатель считается устаревшим, вместо него врачи рекомендуют определять МНО. Показатель, как и МНО, нивелирует те отличия результатов ПВ, которые встречаются из-за различной активности тромбопластина в разных лабораториях.

При каких патологиях изменяется показатель?

Повышается	Снижается
дефицит факторов свертывания крови; дефицит витамина К (колиты, энтероколиты); лечение антикоагулянтами непрямого действия (варфарин, неодикумарин, синкумар); лечение гепарином и его низкомолекулярными аналогами (фленокс, клексан).	поражение печени (цирроз, хронический гепатит); тромбоз сосудов; повышенная свертываемость у женщин во время беременности и в период родов.

Тромбиновое время

Тромбиновое время показывает конечный этап гемостаза. ТВ характеризует отрезок времени, требуемый для формирования сгустка фибрина в плазме, если добавить к ней тромбин. Определяется всегда вместе с АЧТВ и ПВ для контроля фибринолитической и гепаринотерапии, диагностики врожденных патологий фибриногена.

Какие болезни влияют на тромбиновое время?

Заболевания, удлиняющие тромбиновое время	Заболевания, укорачивающие тромбиновое время
уменьшение концентрации фибриногена (ниже 0,5 г/л) или полное его отсутствие; острый фибринолиз; ДВС-синдром; терапия фибринолитическими препаратами (стрептокиназа, урокиназа); аутоиммунные патологии (образование антител к тромбину); хронические заболевания печени (цирроз, гепатиты).	лечение гепарином и ингибиторами полимеризации фибрина; 1я стадия ДВС-синдрома.

Фибриноген

Фибриноген – это первый фактор свертывания крови. Данный белок образуется в печени и под действие фактора Хагемана превращается в нерастворимый фибрин. Фибриноген относится к белкам острой фазы, его концентрация повышается в плазме при инфекциях, травмах, стрессах.

Почему изменяется уровень фибриногена в крови?

Увеличение содержания

Уменьшение содержания

тяжелые воспалительные патологии (пиелонефрит, перитонит, пневмония); инфаркт миокарда; системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, системная склеродермия); злокачественные опухоли (особенно в легких); беременность; ожоги, ожоговая болезнь; после оперативных вмешательств; амилоидоз; менструация; лечение гепарином и его низкомолекулярными аналогами, эстрогенами, прием пероральных контрацептивов.

врожденный и наследственный дефицит; ДВС-синдром; патологии печени (алкогольная болезнь печени, цирроз); лейкозы, апластическое поражение красного костного мозга; рак простаты с метастазами; состояние после кровотечения; терапия анаболиками, андрогенами, барбитуратами, рыбьим жиром, вальпроевой кислотой, ингибиторами полимеризации фибрина; отравление гепарином (это острое состояние лечится антидотом фибрина — протамином).

РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы) являются промежуточными продуктами распада фибринового сгустка вследствие фибринолиза. РФМК очень быстро выводится из плазмы крови, показатель очень тяжело определить. Диагностическое значение его состоит в ранней диагностике ДВС-синдрома. Также РФМК увеличивается при:

• тромбозах различной локализации (тромбоэмболия легочной артерии, глубоких вен конечностей);
• в послеоперационном периоде;
• осложнении беременности (преэклампсия, гестозы);
• острой и хронической почечной недостаточности;
• сепсисе;
• шоках;
• системных патологиях соединительной ткани и другие.

Антитромбин III

Антитромбин III – это физиологический антикоагулянт. По структуре он является гликопротеидом, который ингибирует тромбин и ряд факторов свертывания (9,10,12). Основное место синтеза его – клетки печени. Показатели антитромбина III в разном возрасте:

• Новорожденные – 40-80%
• Дети до 10 лет – 60-100%
• Дети от 10 до 16 лет – 80-120%
• Взрослые – 75-125%.

Почему изменяется его содержание в крови?

Повышение уровня	Снижение уровня
тяжелые воспалительные патологии (пиелонефрит, перитонит, пневмония); острое поражение печени (гепатит); недостаток витамина К; лечение глюкокортикостероидами, анаболиками.	врожденный и наследственный дефицит; хронические патологии печени (алкогольная болезнь печени, цирроз); ДВС-синдром; ишемическая болезнь сердца; последний триместр беременности; тромбозы и тромбоэмболии; сепсис; лечение гепарином и ингибиторами полимеризации фибрина;

D-димер

D-димер – это остаток расщепленных нитей фибрина. Данный показатель отражает как работу системы свертывания (если в крови много D-димера, значит, расщепилось много фибрина), так и функцию противосвертывающей системы. В крови показатель содержится около 6 часов после образования, поэтому материал нужно сразу исследовать в лаборатории.

Диагностическое значение имеет только повышение уровня показателя, которое встречается при:

• тромбозе и тромбоэмболии артерий и вен;
• заболеваниях печени;
• обширных гематомах;
• ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда;
• в послеоперационном периоде;
• длительном курении;
• ДВС-синдроме;
• серопозитивном ревматоидном артрите.

Время кровотечения

Методика определения: медицинской иглой или скарификатором прокалывает мочку уха. После чего засекаем время, пока кровь не остановится. Врачи оценивают только удлинение показателя, так как его укорочение говорит о неправильно проведенном исследовании. Время кровотечения удлиняется из-за:

• недостатка тромбоцитов в крови (тромбоцитопения);
• гемофилии А, В и С;
• поражение печени алкоголем;
• геморрагические лихорадки (Крым-Конго, лихорадка Эбола, с почечным синдромом);
• тромбоцитопении и тромбоцитопатии;
• передозировка антикоагулянтами непрямого действия и противосвертывающими препаратами.

Время свертывания крови по Ли-Уайту и Масс и Магро

Данное исследование показывает время, необходимое для образования сгустка крови. Метод очень прост в выполнении: производится забор крови из вены. Материал выливается в сухую, стерильную пробирку. Засекается время, пока не появится видимый глазу кровяной сгусток. При нарушении системы гемостаза время свертывания может укорачиваться и удлиняться. При некоторых патологических состояниях (ДВС-синдром, гемофилии) сгусток может вообще не образовываться.

Удлинение времени кровотечения

Укорочение времени кровотечения

тяжелые воспалительные патологии (пиелонефрит, перитонит, пневмония); поздние стадии ДВС-синдрома; системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная склеродермия, системная красная волчанка); гемофилии; злокачественные опухоли; отравление фосфором и его соединениями; беременность; ожоги, ожоговая болезнь; передозировка антикоагулянтами непрямого действия и противосвертывающими препаратами; хронические патологии печени (алкогольная болезнь печени, цирроз);

анафилактический шок; микседема; ранние стадии ДВС-синдрома; геморрагический шок.

Коагулограмма при беременности

Во время беременности в организме женщины происходят колоссальные изменения, которые касаются всех систем, в том числе и системы гемостаза. Эти изменения обусловлены появлением дополнительного круга кровообращения (маточно-плацентарного) и изменением гормонального статуса (превалирование прогестерона над эстрогенами).

В период вынашивания ребенка повышается активность факторов свертывания, особенно 7,8,10 и фибриногена. Происходит откладывание фрагментов фибрина на стенках сосудов плацентарно-маточной системы. Подавляется система фибринолиза. Таким образом организм женщины пытается подстраховаться в случае возникновения маточного кровотечения и выкидыша, препятствует отслойки плаценты и образованию внутрисосудистых тромбов.

Показатели гемостаза в период беременности

При патологической беременности (ранние и поздние гестозы) происходят нарушения в регуляции свертывания крови. Укорачивается жизнь тромбоцитов, повышается фибринолитическая активность. Если женщина не обращается к врачу и не проводится лечение гестозов, возникает очень грозное осложнение – ДВС-синдром.

ДВС-синдром или синдром внутрисосудистого диссеминированного свертывания состоит из 3х этапов:

• гиперкоагуляция – образование множества мелких тромбов, нарушение циркуляции крови между матерью и плодом;
• гипокоагуляция – со временем факторы свертывания истощаются в крови, тромбы распадаются;
• акоагуляция – отсутствие свертывания крови, возникают маточное кровотечение, которое угрожает жизни матери, плод в большинстве случаев погибает.

Тромбоцитопения – снижение количества тромбоцитов в крови, в результате чего наблюдается склонность к кровотечениям, а также проблемы с остановкой кровотечения. В отличие от тромбоцитоза (повышения количества тромбоцитов в крови), тромбоцитопения встречается гораздо чаще. Основными причинами развития тромбоцитопении являются:

• Нарушение (снижение) процесса образования тромбоцитов в костном мозге
• Повышенная скорость разрушения тромбоцитов
• Повышенное использование тромбоцитов

Нарушение процесса образования тромбоцитов приводит к снижению их количества, что может вызвать состояние тяжелой тромбоцитопении (бывают случаи, когда уровень тромбоцитов в крови снижается 9 /л). Тромбоцитопения часто является признаком апластической анемии, острого лейкоза, а также может возникать в результате радиоактивного облучения (при лучевой терапии) или химиотерапии (приема цитостатических препаратов).

Анемия, вызванная дефицитом витамина B₉ (фолиевой кислоты) или B₁₂ (цианокобаламина) – мегалобластная анемия – сопровождается нарушением образования тромбоцитов (при этом тромбоцитопения не всегда сильно выражена). Нарушения образования тромбоцитов может быть признаком запущенного рака, когда метастазы (вторичное распространение злокачественного образования) проникают в костный мозг.

Самой распространенной причиной усиленного разрушения тромбоцитов является Болезнь Верльгофа (иммунная (идиопатическая) тромбоцитопеническая пурпура) – довольно частое заболевание, вызванное аутоиммунным процессом (выработки антител против собственных тромбоцитов). Антитела связываются с тромбоцитами, что приводит к их преждевременному разрушению и удалению ретикулоэндотелиальной системой. Болезнь поражает преимущественно женщин в молодом и среднем возрасте. Причина возникновения болезни Верльгофа неизвестная. Как правило идиопатическая пурпура возникает у абсолютно здоровых людей, однако может развиваться как осложнение при разных заболеваниях (хроническом лимфолейкозе, системной красной волчанке, ВИЧ-инфекции и др). При этой болезни продолжительность жизни тромбоцитов составляет несколько часов, а не 10 дней. костный мозг не способен компенсировать такую потерю, в результате чего развивается тяжелая тромбоцитопения, когда уровень тромбоцитов в крови снижается до 10-50 × 10 9 /л. Подобные нарушения могут осложнять процесс выздоровления у детей после некоторых вирусных заболеваний (паротит, ветряная оспа) и вакцинации.

Повышенное потребление тромбоцитов является признаком ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) крови. ДВС возникает как осложнение при серьезных заболеваниях (инфекционных (сепсис), травматических, онкологических, переливании несовместимой крови и других нарушениях) и характеризуется аномальным свертыванием крови с последующим образованием внутрисосудистых тромбов. Таким образом количество тромбоцитов резко снижается, а каскад свертывания крови истощается (у таких пациентов очень высокий риск возникновения серьезных (даже летальных) кровотечений.

Отметим, что многие распространенные лекарственные препараты (антибиотики, диуретики, противовоспалительные средства и др) могут провоцировать образование антитромбоцитарных антител, что в последствии вызывает повышенное разрушение тромбоцитов.

Тромбоцитоз

Тромбоцитоз – повышение уровня тромбоцитов в крови. Развитие высокого тромбоцитоза может быть признаком злокачественной патологии костного мозга, при которой миелоидные стволовые клетки аномально пролиферируют (делятся). При миелопролиферативных нарушениях возникает тромбоцитоз, что объясняется формированием тромбоцитов из мегакариоцитов, которые развиваются из стволовых клеток. Тромбоцитоз часто развивается при таких миелопролиферативных патологиях, как эссенциальная тромбоцитемия (в 100% случаев), полицитемия (примерно в 50% случаев), хронический миелолейкоз (примерно в 30% случаев).

Легкий и умеренный тромбоцитоз (400-1000 × 10 9 /л) при острых состояниях встречается довольно часто. Повышение уровня тромбоцитов в крови происходит по причине стимуляции функции костного мозга, вызванной кровопотерей, повреждением тканей или инфекцией. Если тробоцитоз возник по этим причинам, его называют вторичный тромбоцитоз, таким образом ограничивая это состояние от описанного выше первичного тромбоцитоза, который возникает при первичном поражении костного мозга.

Вторичный тромбоцитоз может сопровождать серьезные травмы, острые и хронические инфекционные заболевания, аутоиммунные патологии, хроническую анемию, рак. Аномально высокий уровень тромбоцитов в крови наблюдается после удаления селезенки (в этом случае старые тромбоциты секвестрируют).

Последствия нарушения уровня тромбоцитов

Тромбоциты обеспечивают нормальный гемостаз. Поэтому тромбоцитопения сопровождается риском возникновения спонтанных кровотечений (особенно, если уровень тромбоцитов ниже 50 × 10 9 /л). В случае снижения количества тромбоцитов до 5 × 10 9 /л и ниже, летальное кровотечение неизбежно. Склонность к кровотечениям по причине дефицита тромбоцитов чревато тяжелыми клиническими проявлениями: кровоточивость десен, носовые кровотечения, подкожные петехиальные кровоизлияния в виде сыпи, меноррагии, спонтанные и легко образующиеся гематомы. Результатом обильных кровоизлияний в ткани является экхимоз (кожа приобретает фиолетово-коричневый цвет).

При тромбоцитозе свертываемость крови повышается, что несет риск образования тромбов. Реальный риск развития тромбоза возникает, если уровень тромбоцитов в крови достигает 1000 × 10 9 /л и выше.

Увеличение протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени

Повышение хотя бы одного из этих показателей свидетельствует о дефиците одного или нескольких факторов свертывания. Этот дефицит в большинстве случаев приобретенный (возникает в результате разных заболеваний или антикоагулянтной терапии), но может быть и наследственным. Среди наследственных нарушений системы свертывания крови 85% занимает гемофилия, вызванная генетическим дефектом, который отвечает за кодирование антигемофильного фактора (фактор VIII). Антигемофильный фактор – кофактор, участвующий в активации фактора X фактором IXa (см статью «Анализ системы свертывания крови» ). В результате генетического нарушения возникает дефицит или отсутствие антигемофильного фактора, что является причиной серьезных нарушений процесса свертывания крови. Если таким больным не назначить лечение (заместительную терапию), они подвержены серьезным кровотечениям, которые могут привести к летальному исходу. Отметим, что при гемофилии показатели протромбинового и тромбинового времени остаются в пределах нормы, так как внешний и общий пути каскада свертывания крови не страдают; увеличивается только показатель активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Болезнь Кристмаса (Гемофилия B) также обусловлена дефицитом фактора IX, что приводит к увеличению показателя АЧТВ.

Поскольку многие факторы каскада свертывания образуются в печени, многофакторный дефицит является одним из признаков этого органа (цирроз, острый или хронический гепатит). Тяжелые заболевания печени сопровождаются высокими показателями протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени (отметим, что, из всех трех показателей, протромбиновое время является самым чувствительным маркером поражения печени, поэтому его часто назначают с целью определения печеночных функций, в отличие от тромбинового времени, значения которого при патологиях печени повышаются относительно реже).

Процесс образования некоторых факторов внутреннего и внешнего путей каскада свертывания крови зависит от витамина K. Поэтому его дефицит может быть причиной повышения протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени. Дефицит витамина К наблюдается довольно часто у новорожденных. Для предупреждения риска кровотечений, новорожденным назначают профилактические дозы этого витамина.

Дефицит витамина K у взрослых в большинстве случаев возникает по причине патологии пищеварительной системы, например, заболеваний гепатобилиарной системы (например, желчнокаменная болезнь), панкреатит, рак головки поджелудочной железы, а также воспалительных заболеваний, при которых нарушается процесс усвоения пищи в кишечнике (инфекция, отравления, болезнь Крона и др). Дефицит витамина К также возникает из-за неправильного питания, реже – в результате приема антибактериальных препаратов (антибиотики нарушают баланс микрофлоры в кишечнике, в том числе бактерий, которые производят витамин K). В независимости от причин возникновения дефицита витамина, у больного повышается протромбиновое время и АЧТВ. Отметим, что при этом показатель тромбинового времени остается в пределах референсных значений.

Дефицит некоторых факторов свертывание может быть вызвано их усиленным расходом, что является признаком диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). При ДВС повышаются показатели протромбинового времени, АЧТВ и тромбинового времени (особенно повышается ТВ).

В донорской (консервированной) крови факторы свертывания плохо сохраняются. Поэтому больные, которым была проведена массивная гемотрансфузия (например, заместительная), подвержены риску кровотечения, поскольку в перелитой донорской крови содержится очень мало факторов свертывания. В результате массивных переливания крови у пациента могут повышаться протромбиновое время, АЧТВ и тромбиновое время.

Последствия увеличение протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени

Повышение значений результатов хотя бы одного из этих трех анализов означает дефицит факторов свертывания и, как следствие, склонности к кровотечениям.

Причины повышения уровня D-димеров

D-димер – продукт разрушения тромба. Уровень D-димеров в крови значительно увеличивается при тромботической болезни. Также концентрация D-димеров в крови увеличивается, но в меньшей степени, при других патологиях, вызывающих аномалии в системе свертывания крови. Ниже приведен список заболеваний, из которого видно, что концентрация D-димеров повышается у большинства госпитализированных пациентов.

Некоторые патологии, при которых повышается концентрация D-димеров в крови

• Артериальные тромбы: Инфаркт миокарда; Фибрилляция предсердий; Инсульт; Ишемия конечностей
• Венозные тромбы: Тромбоз глубоких вен; Легочная эмболия
• Другие заболевания: Диссеминированное внутрисосудистой свертывание крови; Сепсис (тяжелая инфекция); Тяжелые воспаления; Синдром системного воспалительного ответа; Травма (в том числе после хирургического вмешательства); Серповидноклеточный криз; Рак; Острая почечная недостаточность; Терминальная стадия хронической почечной недостаточности; Расслоение аневризмы аорты; Сердечная недостаточность; Цирроз; Заболевание гепатобилиарной системы; Преэклампсия и эклампсия. Беременность. Терапия тромболитических средств

Анализ концентрации D-димеров имеет огромное клиническое значение при диагностике легочной эмболии и тромбоза глубоких вен; эти патологии объединены в одно общее название – тромбоэмболическая болезни (ТЭБ). Прежде чем обсуждать значение D-димеров в диагностике тромбоэмболической болезни, нужно более детально рассмотреть эту патологию, а также важности ее профилактики (профилактика ТЭБ является одной из первостепенных задач при уходе за пациентами, которым занимается специально подготовленный персонал).

ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

Несмотря на то, что тромбы могут образовываться в любом отделе сосудистой системы, клинически значимые тромбы чаще всего формируются в глубоких венах нижних конечностей (как правило, в венах икроножной мышцы). Образование таких тромбов может проходить бессимптомно, и они самостоятельно растворяются путем фибринолиза (см статью «Анализ системы свертывания крови» ).

Но часто тромбы не поддаются фибринолизу и продолжают расти. При этом больные чувствуют боль, отечность и напряжение в области поражения. Тромбы глубоких вен могут распространяться проксимально – достигать области колена, бедра, таза (вызывая боль и другие симптомы). Чем большего размера тромб и чем больше степень его распространения, тем выше риск опасного для жизни осложнения – легочной эмболии.

Если один или несколько тромбов отрываются от стенки сосуда и с кровотоком достигают сердца, а затем, через легочную артерию, попадают в мелкие сосуды легких, у больного возникает легочная эмболия, в результате чего кровь не может поступать к разным отделам легких. Оторвавшиеся тромбы называются эмболами (точнее – тромбоэмболами), а процесс их перемещения, в результате которого происходит нарушение кровообеспечения конкретного участка ткани или органа – тромбоэмболия.

Последствия легочной эмболии могут быть разными – они зависят от степени блокады и размеров пораженной (лишенной кровообеспечения) области. Самый плохой вариант легочной эмболии – блокада главной легочной артерии тромбом большого размера (в этом случае развивается инфаркт легкого, коллапс и смерть до момента начала лечения). Внезапная смертность в случае легочной эмболии составляет примерно 5%.

Однако, чаще всего при легочной эмболии блокируются мелкие и средние сосуды легких. В этом случае у больного появляется внезапная одышка, боль в груди, цианоз, гипотензия, гемофтиз (кашель с кровью). Возникновение и степень проявления этих симптомов в каждом конкретном случае соответствует размеру пораженной эмболией области легких. Нарушение проходимости (окклюзия) в мелких сосудах легких может протекать без возникновения каких-либо характерных симптомов.

Основные причины возникновения тромбов специалисты описывают, как триада Вирхова:

• Замедление кровотока (медленный кровоток способствует образованию тромбов)
• Повышенная свертываемость крови
• Повреждения или патологии эндотелия (интимы) внутренней поверхности кровеносных сосудов

У каждого отдельного пациента относительное значение факторов формирования тромбов варьируются. Триада Вирхова объясняет основные из многих факторов риска, которые провоцируют или располагают к развитию венозного тромбоза (см таблицу).

ФАКТОРЫ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ИЛИ ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЮ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА

Длительные предрасполагающие факторы

Генетические деффекты повышенной свертываемости крови

– Фактор V Лейден – распространенный наследственный генетический дефект (встречается примерно у 5% населения), при котором поражается ген, отвечающий за кодирование образования фактора V каскада свертывания крови. Аномальный фактор V не разрушается (не нейтрализуется) и продолжает работать при отсутствии необходимости его функции. В результате происходит чрезмерный рост фибринового сгустка.

– Фактор II (мутация G20210A) – генетический дефект (встречается примерно у 2-3% населения), при котором поражается ген, отвечающий за кодирование образование протромбина (фактора II). В этом случае фактор II образуется в чрезмерном количестве, что способствует образованию фибринового сгустка больших размеров.

– Наследственный дефицит естественных антикоагулянтных белков. Основная функция антикоагулянтных белков – регуляция и ингибирование разных стадий каскада свертывания крови и, как следствие, формирования фибринового сгустка. Этот редкий генетический дефект вызывает нарушение процесса регуляции свертывания.

Приобретенные предрасполагающие факторы

– Возраст (пожилые люди больше подвержены риску)

– Ожирение или избыточная масса тела

– Волчаночный антикоагулянт

– Варикозное расширение вен

– Терапия эстрогенами (заместительная гормональная терапия, оральные контрацептивы)

– Хронические заболевания (например, сердечная недостаточность)

– Предшествующие эпизоды венозного тромбоза

Провоцирующие факторы

– Хирургические вмешательства (особенно ортопедические)

– Гиподинамия (особенно при госпитализации, когда при иммобилизации пациента или при строгом постельном режиме)

– Травмы (особенно таза и нижних конечностей)

– Внутривенные катетеры

– Частые иммобилизации (при длительных переездах или перелетах)

– Острые заболевания (инфекционные, инфаркт миокарда, инсульт и др)

– Беременность

Например, один из наиболее распространенных факторов риска – длительный перелет. В этом случае пассажиры должны длительное время находится в сидячем положении, что, по своей сути, является вынужденной иммобилизацией, которая приводит к нарушению кровотока в сосудах нижних конечностей. Так как при замедленном кровотоке повышается риск образования тромбов (первый элемент триады Вирхова), становится очевидным, что авиапассажиры (особенно те, кто часто путешествуют) более подвержены развитию этой патологии, чем другие люди.

Более высокий риск у лиц с генетическим дефектом (например, фактор V Лейден), при котором свертываемость крови повышена (второй элемент триады Вирхова), или у лиц, недавно перенесших травму или страдающих патологией, при которой поражается внутренняя стенка кровеносных сосудов (третий элемент триады Вирхова).

Профилактика венозного тромбоза

Проблема венозного тромбоза неоднократно освещается в разных публикациях. Специалисты постоянно отмечают высокую смертность от легочной эмболии, обусловленной тромбозом. Также отмечается тот факт, что довольно эффективные меры профилактики венозного тромбоза помогли бы предупредить большую часть таких летальных исходов. Многие развитые страны принимают национальные программы профилактики этого заболевания.

В руководствах по профилактике венозного тромбоза приводятся рекомендации, позволяющие провести оценку риска его развития всем стационарным больным. Если у пациента обнаружен такой риск, ему назначается соответствующая фармакологическая и механическая терапия (с целью профилактики).

Фармакологическая профилактика подразумевает использование антикоагулянтов (гепарина и его производных). Отметим, что лицам с высоким риском кровотечения противопоказана антикоагулянтная терапия, поэтому, перед началом профилактики, пациентов с высоким риском развития венозного тромбоза необходимо тщательно обследовать. Механическая профилактика развития венозного тромбоза подразумевает использование компрессионных чулок и других средств, способствующих кровотоку в нижних конечностях. Проведение оценки риска развития венозного тромбоза, а также разные профилактические мероприятия для разных групп больных, как и другие аспекты этой патологии – довольно обширная тема, рассмотрению которой будут посвящены отдельные статьи.

Анализ D-димеров при диагностике венозного тромбоза и легочной эмболии

При венозном тромбозе и легочной эмболии уровень D-димеров в крови увеличивается. Так как концентрация D-димеров повышается и при других патологиях, этот анализ не используют для окончательной постановки диагноза венозного тромбоза или легочной эмболии. Тем не менее, если уровень D-димеров в крови в пределах нормы – это дается возможность исключить диагноз венозный тромбоз или легочная эмболия. Именно с этой целью и назначается это исследование.

Чтобы окончательно установить диагноз венозный тромбоз или легочная эмболия, нужно получить визуальное подтверждение тромбов в глубоких венах. Методы визуализации достаточно трудоемкие и дорогие, поэтому их назначают только пациентам с высокой вероятностью развития этих патологий. И если результат анализа на D-димеры показывают нормальные (референсные) значения, это является веским основанием для исключения и позволяет не проводить визуализирующее исследование глубоких вен. То есть, ценность анализа на D-димеры заключается в том, что он позволяет значительно снизить количество больных, нуждающихся в дорогом обследовании.

Протромбиновое время (PT, ПВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Когда ткань тела повреждается и начинает кровоточить, то инициируется последовательность действия факторов (F) свертывания крови – каскад коагуляции, приводящий к образованию тромба. Этот каскад состоит из трех путей: внешнего, внутреннего и общего (рис.1). Для оценки нарушений свертываемости крови обычно используются Два лабораторных теста: протромбиновое время (PT, ПВ), которое измеряет целостность внешней системы, а также F, общие для обеих систем, и частичное тромбопластиновое время (PTT, ЧТВ), которое измеряет целостность внутренней системы и общие компоненты. Если кровь свертывается в пробирке – это сгусток, кровь свертывается в сосудах – это тромб.

Формирование сгустка крови

Тромб является функцией плазмы. Это зависит от упорядоченного взаимодействия группы белков плазмы (которые последовательно активируются после повреждения сосудов) с некоторым количеством фосфолипидов (из поврежденной ткани или тромбоцитов) и некоторым количеством Са ++. Заключительные стадии включают образование тромбина, который затем преобразует: растворимый белок плазмы фибриноген-в нерастворимый фибрин. XIIIa F превращает фибрин в сшитый полимер, который стабилизирует пробку тромбоцитов и удерживает эритроциты в сетке, образуя фактический кровяной тромб. В зависимости от типа сосудистого повреждения или аномалии свертывание может быть инициировано и протекать по двум различным каскадным путям: внутренний (инициируемый контактом с аномальной / инородной поверхностью) или внешний (инициируемый воздействием тканевого F). Обратите внимание, что два пути сходятся, так что последние шаги являются общими для двух схем, хотя свертывание может быть инициировано либо с помощью более быстрой (15-20 секунд) внешней схемы, либо более медленной (2-6 минут) внутренней схемы, разделение на два пути является лишь артефактом тестирования in vitro: два пути взаимосвязаны на нескольких уровнях. In vivo оба пути должны быть активированы для эффективного гемостаза. Оба пути коагуляции с помощью ряда механизмов обратной связи контролируют свою собственную активность (например, следы тромбина усиливают активность более ранних F в схеме). Помимо F способствующих коагуляции, в крови также есть вещества, которые ингибируют коагуляцию (например, антитромбиновый F который инактивирует тромбин). Активируется свертывание или нет зависит от баланса, который существует между прокоагулянтами и антикоагулянтами.

Во внешнем пути свертывания крови после травмы из поврежденных клеток освобождается тканевый F. Тканевый F взаимодействует с F VIIa и активируют F X в Xa. Фактор Ха затем действует на протромбин в соответствии с общим путем коагуляции. На внутреннем пути: F XII преобразуется в XIIa при контакте с отрицательно заряженными поверхностями (субэндотелиальный коллаген), F XIIa преобразует F XI в XIa, F XIa преобразует F IX в IXa, F IXa преобразует F X в Xa; для этого требуются: ионы кальция и F Ха, затем активируется общий путь коагуляции.

Тест ПВ используется для мониторинга пациентов, принимающих определенные лекарства, а также для диагностики нарушений свертываемости. Образец крови пациента получают венепункцией. Кровь декальцинируют (собирая ее в пробирку с оксалатными или цитрат-ионами), чтобы предотвратить процесс свертывания до начала теста. Клетки крови отделяют от жидкой части крови (плазмы) центрифугированием. PT-тест проводится путем добавления к плазме пациента тромбопластина, который превращает протромбин в тромбин. Затем смесь выдерживают в теплой водяной бане при 37 ° С в течение одной-двух минут. К смеси добавляют избыточное количество хлорида, чтобы нейтрализовать цитрат натрия и инициировать свертывание. Время от добавления хлорида кальция и до сгустка плазмы называется протромбиновым временем.

Тест протромбиновое время определенно отражает уровень факторов VII, V и X, протромбина и фибриногена. Протромбиновое время лежит в диапазоне 11-15 секунд (зависит от источника используемого тромбопластина). Значение протромбинового времени ы диапазоне 11- 15 секунд отражает нормальное количество вышеуказанных факторов свертывания. Удлинение протромбинового времени указывает на дефицит любого из факторов VII, X, V, протромбина или фибриногена. Удлиненное, пролонгированное протромбиновое время может отражать дефицит витамина К (витамин К является ко-фактором в синтезе факторов протромбинового комплекса: II (протромбин), VII, IX и X), или заболевание печени (печень – место синтеза белковые факторов плазмы). Протромбиновое время пациентов, получающих конкурирующий с витамином К препарат варфарин (антикоагулянтная терапия, используемая при тромбофлебите глубоких вен), также будет пролонгировано, обычно в полтора – два раз больше нормального протромбинового времени (PT, ПВ).

Активированное частичное тромболастиновое время (АЧТВ)

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – это тест, проводимый для изучения нарушений свертываемости крови и наблюдения за пациентами, принимающими гепарин, который ингибирует F Х и тромбин, одновременно активируя антитромбин. В тесте АЧТВ (рис. 2) используется кровь, которая декальцинирована для предотвращения свертывания крови до начала теста. Плазма отделяется центрифугированием. Ионизированный кальций и активирующие вещества добавляются в плазму для запуска внутреннего пути коагуляционного каскада – каолин (гидратированный силикат алюминия) и цефалин. Каолин служит для активации контакт-зависимого фактора XII, а цефалин заменяет фосфолипиды тромбоцитов. Активированное частичное тромбопластиновое время – это время, от добавления ионов кальция до образования сгустка, измеренное в секундах. Обычно образец свертывается через 35 секунд.

АЧТВ (aPTT) измеряет целостность внутреннего пути (F XII, XI, VIII, IX) и общего пути свертывания. Удлиненные значения АЧТВ у человека с нарушением свертываемости крови указывают на то, что какой то F свертывания крови может отсутствовать или быть дефектным. На этом этапе необходимы дальнейшие исследования и оправдано использование чувствительных анализов для конкретных факторов свертывания. Заболевание печени снижает синтез F, пролонгируя АЧТВ.